神内青年医师迅速成长之我见

神内青年医师迅速成长之我见——转自丁香园叩诊锤工作室2008.3.15（1）学习方式前辈们告诉我，勤于实践、思考，一头拥抱图书馆，一头拥抱病案室。这些经验一直到现在都有很大意义。但是，形式已经有所改变。神经内科已经改变了以定位为主要任务的时代，医生的培养也已经改变了重复劳动的一些机制。（1）学习方式首先，神经影像有了极大的发展，老一辈人几乎和年轻人几乎同时开始学习它们。根据我的接触范围，一些全国最知名的教授也并没有非常有效的掌握之。这使年轻医师有了自己的杀手锏，因为他们的接受能力非常强，完全可以跟的上快速的发展步伐。定位查体永远重要，但是许多尴尬的事情总是出现在临床定位后，影像给予否定。现在，许多定性也依赖于影像，基本上它越来越接近大体病理。所以，年轻医师应该重点研究神经影像。举个例子，一位住院医朋友和他的老师一起出门诊，他老师是全国数一二的教授，但是，一个头痛病人的影像是全脑膜增强，年轻人的诊断是低颅压，老医生的诊断是脑膜癌，但是病史还是支持了年轻人的诊断，最后确诊。原来老医生没有见过低颅压的神经影像，而年轻人见过。（1）学习方式第二，知识更新的渠道已经发生变化，网络已经进入所有年轻人的生活。只要能够持之以恒，年轻人完全可以走在最前沿。我们知道，医学是经验科学。老医生的许多高明处在于多年积累的病例和总结和所看到的书籍。现在网络病例可以将病人的所有资料全球共享，罕见病例不在靠年资才能看到，只要注意收集，你可以诊断出老医生没有见过的罕见病。你掌握的信息可以是老医生所没有看到的。因为根据我的接触范围，55岁以上的老医生常上网的不多，他们往往通过审稿和开国际会议了解行情，所以，只要努力，年轻医生可以有老医生一样的信息源。而且，我深信，会比老医生的信息更灵通。（1）学习方式第三，回过头来，注意老医生的经验仍然十分重要。病人不是文献，许多感性的东西离不开具体的实践。笔者的体会是，要真正体会老医生的零言碎语还需要功夫的。许多当年的病例现在回想起来，常让我对一些上级医生钦佩不已，但当时觉得很普通。事情就是这样，螺旋型的上升。总之，一个年青医师的成长很漫长，但是完全有理由相信，通过努力可以缩短成才年限，不是靠实验室，而是踏踏实实的临床工作，因为医生的本事还是看病，这是根本。（2）辅助检查我曾经讨论过神经影像的重要性，值得百分之百的钻研，并有可能达到比老专家还要专家。这里要讨论一些别的东西。我们可以发现，众多知名的神经科学者都有一项专长，往往与实验室相关，郭玉璞和朱克的病理，汤晓芙的肌电图，吴立文的脑电图，黄一宁的TCD，吕传真和许贤豪的免疫实验室等等。对于一个临床医生这意味着什么？专业方向是一方面，方便积累相应病例是一方面，但是深层次的东西，我们要理解，就是通过实验室的研究来加深临床的理解，从而产生专长。青年医生并不一定急于定专业，但是对各项实验室的自学钻研不可缺少，至少要了解一个大概，目的不是干这一行，而是是为了理解疾病。（2）辅助检查我看到了一些关于涉及临床实验的帖子，许多人的理解值得商榷。比如说TCD关于动脉硬化和血管痉挛的诊断，如果你真正了解TCD,决不会这样诊断,因为TCD根本就不能诊断动脉硬化，也没有诊断的必要，因为大多数老年人都有动脉硬化；只有少见的情况如SAH才能诊断血管痉挛。当你了解了TCD的操作原理和使用范围，特异度和敏感度，你自然会了解MRA,DSA,CTA的一些优缺点和使用技巧，也自然提高了你阅读血管影像的能力。因为这些东西是相通的，你阅读的文献必然将它们进行比较。你也自然会知道脑血管应该从哪个方向去分型，而不是来了就给丹参这么简单。（2）辅助检查神经病理是住院医师必学的栏目。当你看到髓鞘被巨噬细胞撕裂的电镜图像，你会深刻的理解格林巴利的机制；看到肌细胞间浸润的淋巴细胞，和血管壁浸润的淋巴细胞，你会理解同样是免疫炎症，病生却是不同的，当你看到慢性神经元性损害和慢性肌源性都有的的成角细胞，你会知道原来其实病理学家也有时很难终审的，你以后就不会被病理报告签着走。如果你多动脑，你会在下意识里用病理机制研究临床征候，看一看新英格兰杂志的病历讨论，你就知道你可能走对路了。（2）辅助检查脑电图有一大堆的图谱给你看，但是如果你不操作，你永远也辨别不了伪差，但是不要着急，我们不是要干脑电图行当。你看到失神癫痫的波形和一般颞叶癫痫的波形的不同，你会理解除临床外癫痫分型的潜在内涵。当你看到许多儿童良性癫痫的儿童非常聪明时，你又会产生一些对脑电放电的遐想。你也不会被许多外院的脑电报告牵着走，哪些时间不够，哪些有可能是伪差……如果你看到典型的癫痫患者没有在脑电图上发现迹象（很少见），你会理解癫痫临床病史询问其实是多么重要。（3）读书肌电图是最难的了，如果没有机会轮转权威的实验室，可能不容易理解或者有偏差。但是至少上面的检查我们要学习，因为从网络上就可以看到大量的相关教育网站。只要我们努力，会初步了解的。我们上一代的人能否达到这一条呢？有的能，但有的却不能，所以我们又多了一招。终了重申一句话：通过（自学）学习实验室检查来加深疾病的理解。（3）读书刚当住院医的时候，总是虔诚的问一些高年资的医生，该读什么书。有三个回答让我印象深刻。一位主治医生说，读handbookofneurology吧，图书馆有。一位年轻的教授说：读merritt吧，可能贵了一点。一位老教授说：读专著，不要读泛泛神经病学。我没有听他们的，因为我连专业英文都没有过关，怎么读啊。现在回想起来，这些年我看的书有好多变化。我曾经买了3个不同中国作者的临床神经病学，和实用神经病学，现在尽管我对作者充满尊敬，但根本就不看他们的书了。他们的书也没有看完。我曾经帮着我的老板编书，任务是总结所有的具有划时代意义的中风临床试验。结果让我大吃一惊，几乎都在新英格兰杂志和lancet上，少部分在jama上。而我曾经笃信不疑的一些临床理论也发生了变化，甚至背道而驰。一些时候读的书完全过时了。（3）读书所以看来，读书必然要经历个过程，循序的读，而且要有选择。1.读中文的神经解剖和神经病学，主要是了解大概情况。2.开始阅读merrit和principle3.开始阅读neurology,stroke,annalofneurology.4.开始阅读nejm,lancet,jama5.进入专业阅读，主要是关于自己专项的阅读。6.通过current系列，neurologist等更新专项以外的知识。（3）读书我一直喜欢读病例报道，并且深信它对低年资医生的帮助，因为各种论著都是探索性的，只有病例对临床的思维最有帮助。年资高了一些以后，需要看论著了，还是偏爱nejm,lancet和jama,他们的结论可信度最大。但思维的活跃还要靠neurology等一些杂志。有了丁香园以后，读书更加方便了，可以足不出户了，呵呵。（4）定位、定性定了好多年的位，发现查房时大家的定位越来越粗，这是现代影像发展的结果，以前那种看定位识本事的历史已经不再了。但这只是针对于中枢神经系统，有各种各样的核磁发展着，以前看不到的东西现在都看到了；以前认为没病灶的区域现在也都发现了异常。以前教科书说MS是白质脱髓鞘病变，现在看来灰质核团的累及不见的少，轴索的损害不见的少，利用mritransfer甚至发现在视神经脊髓炎的颅脑组织潜在结构异常；以前说TIA没有病灶，现在用DWI发现不仅有，而且比例可以达到50％。我们对于中枢神经系统的定位看起来一片光明，因为我们有了越来越强有力的武器。（4）定位但是，对于周围神经肌肉，我们的进步还有限，许多结论还要靠有创检查，尽管现在MRI可以观查肌肉，增强像可以看到神经损伤，但是在切实的临床实践中，大家还不大能体会到。所以，我们的周围定位要更加细而不是粗。如果我们仔细研究哈佛、牛津、霍布金斯提供的病例，我们会发现，他们的周围定位细到了髓鞘，轴索，神经节，细到了有髓纤维和无髓纤维，决不是八股文似的罗列：定位于周围神经。这种定位有赖于医生对神经病理的理解，也直接有助于定性，因为疾病的病损范围有助于对病因的找寻。（4）定性1.常规：教科书讲的很多了，起病，病程，病情变化，治疗反应等。这里还是要强调病史，这也是我的老板总跟我强调的，他曾经问我：”你观查我的查房时间没有？查体时间越来越少，问病史时间越来越长？”定性的信息决大多数来自于病史，一个神经科医生的思路也体现在问病史上。很难想象没有病史就大谈特谈定性的。2.还是要注意常见病和多发病。如果大家仔细看principles，会发现其中有一条很重要的定律：常见病的少见类型要多于少见病的常见类型。至于少见病的少见类型，就更加要罕见了。事实上，哪位医生能自信的说可以鉴别所有的常见病的少见类型呢？这就是我们的误区，尽管提出怪病会一鸣惊人，但决大多数情况下并无意义。我们的掌握重点也是常见病。（4）定性3.注意积累“收缩圈”。定性时有一大堆鉴别诊断，这个可能，那个可能，到底那一个最可能？balor大学的神经科学系最终诊断要求只有一个，最多两个，这体现出了医生对病情的把握。我最反感的就是八股文似的说一大堆，全无重点倾向、味同嚼蜡。何谓“收缩圈”？它可以是一个特殊体征，可以是一个特殊影像，可以是一个特殊病史。。。。。记得zhaochob兄曾经发过一个贴子，就是有关小脑中脚对称病变的影像，实际上这就是一个“收缩圈”，一旦我们见到这样的影像，我们就会缩小我们的探索范围。建议大家看一看英文期刊的一些病例查房，他们一开始会提出几十条的鉴别诊断，但缩来缩去只剩下一两个，再决定下一步诊疗。（4）定性4.重视内科学习。许多神经科疑难杂症到最后都是内科系统病在神经系统的表现，谁的内科功底深，谁的思路就广。脑中风跟着心脏病走，多发硬化跟着免疫病走，多学内科知识有益无害。5.重视神经影像，以前提过了，不再说了。（5）浅论科研首先肯定的讲，优良的临床技能是立足于医院的根本。但是，科研是要搞的。搞科研的过程可以加深临床的理解，同时也会教会我们自己怎样看待别人的文章和报道。文章水平和篇数也是绝大多数医院考核人才的指标。我们青年医生往往顾及临床工作而不暇，谈及科研往往觉得是以后的事情。不然，许多德国的临床医生，在35岁以前完成了sci20分的文章发表，而他们的毕业年龄平均为28岁。当然，他们都有背后老板的经济支撑。我们没有科研经费，怎么办？除了研究生期间有由实验出文章机会，是否还有其他机会？我有一些初步的看法，和战友们一起讨论。（5）浅论科研1.不久的将来，中国将可以在实验室论文方面达到一定水准，但总体差距很大，因为经济上无法跟一些科技强国相比。在研究生期间要确实根据经费水平争取发表高水平的文章，但有时不得不巧妇难为无米之炊。2.我们的优势仍然存在：大量的病人。绝大多数国外医院不能达到我们的病例数水平。我们的人种迥异于西方，所以在人种学上，有一些优势吸引西方杂志编辑的眼球。一些临床资料的收集不需要花费大量的金钱，只需要病人做一些常规检查；资料总结只需要人力，而我们有人力。所以，我认为我们的方向在于临床研究。（5）浅论科研3.论文的发表有很多种形式，不见得一定是大规模的随机双盲试验才能发表，也不见得一定是论著，许多briefcommunication，shortreport,observations可以作为我们的开山之作，而这些同样对于我们有效，文章的发表主要取决于idea，此外对于杂志题材的熟悉也很重要.4.归根到底，临床科研的基础来源于我们的阅读，因为对于杂志栏目的熟悉，idea的来源都来自阅读，丁香园有着丰富的资源，可以起到很好的作用。有了idea,有了对于杂志栏目的了解，我们就可以尝试开始进行临床科研：从idea开始，从辛苦的收集，整理临床资料开始。（5）浅论科研5.文献的阅读应该从中文起步，但迅速转为英文文献阅读，未来肯定要与国际接轨，我这里的德国医生很少发表德语文章，基本都锁定英文期刊。建议大家去丁香园的科研和文章发表栏目访问一下。（6）跳出文献来看病曾几何时，我一直痴迷于阅读各种期刊，从各种专家集体的指南到总编的社论，从论著到到各种临床病例的报道。我很愿意在查房时和别的同事分享、讨论这些新进展，直到现在也一样。但是随即而来的是一连串的尴尬，因为，当我引用了某权威期刊的最新研究结果以后，会在后来出现另一个权威期刊的有相反结论的结果。在临床上，我热情地将所读到的收获用于实践，发现在一部分文献应验的时候，另一部分的文献内容完全没有可行性，或者无效。我逐渐发现，在我的思维体系中崇尚国外权威的根扎得如此之深，以至于当实践与这些权威相抵触时，我还会很执着的严守这些guideline或expertopinion。（6）跳出文献来看病一次查房后，在我高谈阔论所读到的权威文献时，一位高年资同事和我专门讨论了文献阅读的方法，让我受益非浅。她说到，其实国外发表这些文献的医生和我们是一样的，对临床的理解也都相似，我们这么多年和国外的交流，发现我们认为疑难的病例绝大部分他们也是没有idea的。为什么一落到文字上，我们立刻就比别人矮一头呢？2003年我去德国学习，我发现国外的临床医生很多方面和我们都是类似的，由于人种和疾病谱的不同，我们会在鉴别诊断的先后顺序上有所不同，但是对于绝大部分疾病的临床判断本身，我们并没有差异。不同的是，我们没有条件开展那么多的检查，而他们有，比如脑脊液、血液的各种遗传学检查和感染学检查，即使在协和医院，也很难做到和欧美一样的齐全；而他们的医生所做的只是在相应栏目上画一个勾而已。（6）跳出文献来看病前一阵子，有个老外来我院交流，给我留下很深刻的印象的是他的一些话：研究者总是要把最完美的、尽量无懈可击的东西发表，这样才能获得通过。这一点上，国内、外是一样的，它自然而然造成了偏倚。我们在各种期刊上看到的影像和病例描述常常都是那么的完美、典型，以至于它们有可能混淆我们的概念，以为疾病就是这个样子的。但是在实际的临床工作中，千变万化的情况接踵而来，如果我们过于坚守教条，我们就有可能得不出正确的诊断。我们教科书乐于把某些疾病归于若干条来诊断，这是很让大家省事的方法，换言之，这就是“傻瓜”标准，可以让不太懂看病的人都能做出判断。但是，这些标准的来源就是现实生活中的临床医生们开会制定的，它不是绝对真理。应该说，这些标准很有用，但是如果完全按照这些标准来诊治疾病，就会落入教条主义的桎捁。（6）跳出文献来看病我曾经是“指南”的捍卫者，但我发现我德国的同事对指南只是一个参考的态度，他们仍然坚持根据自己的临床观察来确定治疗方案，比如脑梗死的抗凝治疗。当我好奇的问他们，你们自己制定的指南，为什么你们自己不遵守？他们说，我们总体上是要遵守的，但是等几年，这些指南还会修订，还会改变，我们不能等别人变了我们再变。美国哈佛大学的Caplan教授曾经抨击循证医学的教条捍卫者，提出把疾病的治疗当作菜单，是极为不妥当的。循证永远是“相对落后”的医学，在治疗上，它的地位是无可替代的，但是决不能把循证当作圣经，不敢有所思考的违反循证医学，本身就是教条。吸收老外的循证医学证据没错，盲目照搬和崇拜确是绝无必要。（6）跳出文献来看病我以前看文献时，只喜欢看论著和病例的正文部分。但是，千万不能忽视“给编辑的信”，和对论著的“争论”这一部分，因为往往在争论中，我们才能发现不完美的存在，才能更加可观的看待文章的可信度。国内写综述的医生往往是青年医生，而在国外，则往往是资深的约稿人。看文献并不难，难的是在浩如烟海的文献中找出动向来，找出精华和瑕疵来，做出评论和判断，若没有深厚的功力，这绝非易事。（7）背景知识、病理生理和诊断标准首先讲几个小故事。协和医院呼吸科是个大牛云集的地方，一些著名医学家如罗慰慈等都出自这里。一次疑难病讨论中，一个大牛教授将一个患者诊断为某某疾病，并且得到了全科医生的多数赞同。一个年轻的医生勇敢的站出来，拿着一本书说：“这个病人不符合某某疾病的诊断标准……书上写的很清楚！”这位大牛教授笑容可掬的把这本书合上，递到年轻医生手中，说：“别信它，这本书是我编的，我当时错了！现在我已经不这样看这个病了。”免疫科还有个大牛教授，名字就不说了，大家都会知道的。有一次查房，他很经典的说了一句话，令我终生难忘：……病人符合诊断标准，但最终诊断不是这个病。……病人不符合诊断标准，最后诊断是这个病……。“（7）背景知识、病理生理和诊断标准临床上的变化可谓五花八门，患者来到我们面前时，对同一症候可以有不同的主诉，体征也可以根据患者的个体差异和病程有很大的变异。如果符合教科书上的列出的诊断标准，那固然省事的，但是多数情况下，患者的情况都是有个体特异性的，除非医生把患者的病历写成教科书的内容——这是目前最令人痛心的事情，一些医生刻意的把病人的状况用所谓的专业词汇描述成贴近教科书的病历，千篇一律，好像每个人都一样。这也是现在很多临床病理讨论会的缺点：仅仅看病历，大家都能诊断对，唾沫星直飞；一见病人，都傻眼了。（7）背景知识、病理生理和诊断标准我们在看国内中文教科书的时候要明确一件事情：这些内容都是精简过的，为的是让大家一目了然，便于青年医生粗浅的理解。所有的争议都被省略掉了，大量的内涵被省略掉了，按照中国的习惯，要给大家一个结论性的东西，大家好去掌握，“易于记忆“。但是西医的精髓绝不是四书五经，让大家几个朝代背背同样的经典书就可以参加科考。西医的科学性、实践性、与时俱进性是很明显的。在看一些著名的英文专著时，你会发现，作者很注意把一个现象的历史交代清楚，最初谁发现，是怎么描述的，多少例患者，怎样的百分率；后来谁发现了类似的结果，有哪些纠正，再后来谁提出了争议，或者提出了反面的看法。这是背景知识，不是结论，但它是疾病的原貌，不是教科书教给我门，而是病人教给我们的。在这一体系下培养的医学生本身就会具有抗争性，不惧怕权威，敢于创新。而这是我们应该学习的。（7）背景知识、病理生理和诊断标准有个上级医生一次问我：格林巴利综合征为什么总强调细胞-蛋白分离？我不以为然：病人就是这个样子啊，有什么好问的？“这位大夫语重心长的跟我说：“你去看看格林巴利的发现史就知道了。”原来，最开始格林巴利发现时还没有现在的什么免疫的成熟概念，病人腹泻或前驱感染后出现瘫痪，第一个要鉴别的就是神经系统感染，所以医生看的也就是这个。而最终提出格林巴利是个新的疾病的，也重要的靠这一条。神经科医生每天都去划巴彬斯基征，很多人甚至麻木到理所当然的认为那是规定的锥体束表现。实际上，巴彬斯基征的发现不是为锥体束而生。许多战争中吓出的癔症性瘫没有这个表现，而真正的器质性损害则会出现这个征象，这就是巴彬斯基征的来由。所以，还不能天经地义的把病理征当成锥体束的代名词。2003年非典发生的时候，全中国人都吓的够呛。但是，这个病作为新病提出来不是我们，我们的医生仍然在往西医教科书上找病，看看符合那个病，而人家却已经提出来：历史上没有任何一个呼吸系统感染能够让大量的医务人员患病并且没办法抢救就迅速牺牲，凭这一点，它一定是个新病。对于临床知识教条的学习，不掌握疾病的背景知识是永远不能理解西医的真正的脉络的。（7）背景知识、病理生理和诊断标准前两天有个神经肌病的患者，曾被诊断的五花八门，最后来协和的时候已经赤贫了。肌电图可以看到广泛的神经源性损害，但是患者的肌酶谱有升高，并且部分肌肉的肌电图确实表现为短时限、低波幅的肌源性损害。主治医生讨教主任，教授很干脆的说，宽时限、高波幅的神经源性损害是在失神经之后一定时间代偿形成的，如果是快速病程中的严重的失神经，就可能在来不急形成这个代偿过程情况下出现类似肌源性损害的肌电图表现。原来肌电图报告几句话，里面有这么多来由。神经疾病的病理生理是目前国内医生最忽视的东西。许多人只重视患者临床什么症状，什么体征，什么影像；少部分医生理解病史是至关重要的。但是更深一步，则是对各种疾病病理生理的认识以及和患者临床相的鉴别。急性起病的不一定是脑血管病，可以仅仅是血管机制致病；慢性起病也可能是脑血管病，临床下的缺血病灶的长期累积足可以形成类神经系统变性病的血管病。血管高度狭窄不意味着它一定比轻度狭窄安全，血管闭塞不意味着一定会发生梗死，血管病变的重塑、稳定性、侧枝循环、脑组织耐受性的综合才是最终决定血管生理转归和相应分布区命运的条件。上述神经肌病患者的肌电图理解，反应的也是一个对神经肌肉病的病理生理的深刻理解，而不是教条背出：什么神经源性或是肌源性肌电图表现。（7）背景知识、病理生理和诊断标准作为我们青年医生，注意挖掘疾病的背景知识，深刻理解疾病的病理生理，要比熟记疾病的诊断标准更重要!更多精彩