山东省护士执业注册申请审核表

附件1山东省护士执业注册申请审核表姓名：执业证编号：填表时间：年月日山东省卫生健康委员会制填表说明本表仅供申请护士执业注册使用。用钢笔或签字笔填写，内容具体真实，字迹端正清楚。表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。学历应当填写护理或者助产专业最高学历。健康状况填写良好、一般或者有慢性病。工作类别填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。技术职称填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师或者未评定。首次注册人员现工作单位相关信息可不填写。首次注册、变更注册等需拟执业机构填写，延续注册、重新注册需执业机构填写意见。使用的照片为近期小二寸免冠正面半身照。姓名性别照片（近期小2寸）出生日期民族国籍健康状况通过护士执业资格考试时间是否首次注册□是□否证件类型证件号码毕业时间毕业学校专业学制学历学位参加工作时间手机号码现执业机构联系电话单位登记号邮政编码行政区划省（自治区/直辖市）市（地区）区（县）现工作科室技术职称现工作类别职务拟执业机构联系电话单位登记号邮政编码行政区划省（自治区/直辖市）市（地区）区（县）拟工作科室技术职称拟工作类别职务何时何地因何种原因受过何种奖励或表彰何时何地因何种原因受过何种处罚或处分其他需要说明的问题个人学习经历（与护理或者助产专业相关）开始时间结束时间学校名称专业学历/学位个人工作经历（与护理或者助产专业相关）开始时间结束时间工作单位职务职称申请人签字：签字时间：年月日（拟）执业机构意见意见：□同意□不同意负责人签字：印章年月日注册机关意见意见：□准予首次注册护士执业证书编号：□准予变更注册□准予延续注册□准予注销注册□不准予注册不准予注册理由：印章年月日