首次病程记录模板

乐安县妇幼保健院病程记录 姓名:乐剑华 性别：女 年龄：36岁 科别：妇产科 床号：205床 住院号1500292015-01-1101:10首次病程记录一、病例特点：1、停经38+3周，下腹阵痛5小时。2、自述平素月经规则，末次月经2014年4月15日，停经6周出现早孕反应，4个多月出现胎动并一直持续至今。孕期平顺，无药物、射线及毒物接触史,无头晕、头痛及视物模糊，无胸闷、气促、心慌史，双下肢无水肿。于5小时前出现下腹不规律疼痛而入院。孕期精神、睡眠、食欲可，大小便正常。3、平素健康，否认有传染病史，无输血史，家族中无任何遗传病史。4、查体：体温℃呼吸19次／分脉搏80次／分,血压108／60mmHg。一般情况可，头颅五官无异常，神志清楚，双肺未闻及干湿性罗音,心率80次／分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹隆、软，肝脾肋下未触及肿大,肠鸣音正常，肛门外生殖器无异常,脊柱四肢无畸形,活动自如,双下肢无水肿。5、专科情况：子宫轮廓清楚，宫高35ｃm、腹围93ｃm,宫缩弱,15－20″／7-10′,胎心142次／分,内诊骨盆内测量未发现异常,宫颈管消退,宫口容1ｃm,头先露,已入盆，Ｓ-2，胎膜未破、羊水未见。6、辅助检查：暂缺。二、拟诊讨论1、初步诊断：孕1产0孕38+3周头位临产2、诊断依据：（1）已婚育龄妇女有停经史，下腹痛5小时；（2）体检：宫缩弱，内诊宫颈管消退，宫口容1ｃm，头先露，未破膜。3、鉴别诊断：诊断明确，无须鉴别。三、诊疗1、行医患沟通。2、完善相关检查，严密观察。3、请示上级医师，助产,必要时剖宫产。上级医师签名：经治医师签名：罗玉平时间：2015/1/11