登革热诊断与治疗原则

登革热诊断与治疗原则 一、概述 二、病原学 三、流行病学 四、发病机制与病理变化 五、临床表现 六、诊断与鉴别诊断、预后 七、治疗提要一、概述 登革热是由登革病毒引起的，由伊蚊传播的急性传染病。 在《中华人民共和国传染病防治法》中列为乙类传染病 临床以高热、肌肉骨关节痛、极度乏力、皮疹、出血倾向淋巴结肿大及白细胞减少为特征 登革(dengue):西班牙语,意指装腔作势。描写本病急性期由于关节疼痛、其步态好像装腔作势的样子。登革病毒—骑在蚊子身上的火枪手登革病毒DENGUEVIRUS二、病原学(1)登革病毒的三维结构图样登革病毒RNA：科：黄病毒科属：黄病毒属二、病原学(3) 病原体：登革披盖病毒，为Ｂ组虫媒病毒，披盖病毒科，黄病毒属； 病毒颗粒呈哑铃状（700×20--40nm）、棒状或球形（直径为20--50nm）； 核心为单股RNA分DEN-1,DEN-2DEN-3DEN-4四个血清型；与其他B组虫媒病毒如乙型脑炎病毒可交叉免疫反应。二、病原学(4) 登革病毒对寒冷的抵抗力强，在人血清贮存于普通冰箱可保持传染性数周，-70℃可存活8年之久 但不耐热，50℃30min或100℃2min皆能使之灭活 不耐酸、不耐醚 用乙醚、紫外线或0.05%福尔马林可以灭活三、流行病学(1) 传染源 患者和隐性感染者、低等灵长类动物为主要传染源 未发现病毒携带者自然宿主是人、低等灵长类动物和蚊●丛林型疫源地地区－－猴类动物●城市型疫源地地区－－隐性感染者和病人传染源三、流行病学(2)三、流行病学(3) 传染期：患者在发病前6~18小时至起病3天之内可使叮咬的伊蚊受感染。少数患者在病程第6天还可在血液中分离出登革病毒。 在流行期间，轻型患者数量为典型患者的10倍，隐性感染者为人群的1/3，隐性感染者多,可能是重要的传染源三、流行病学(4) 传播媒介：伊蚊 海南、东南亚诸国----埃及伊蚊 广东、太平洋岛屿----白纹伊蚊 在32℃时病毒在蚊体内复制8-14天后即具有传染性（病毒分布到蚊体全身：唾液腺、肌肉和细胞），传染期长者可达174日。具有传染性的伊蚊叮咬人体时，即将病毒传播给人 有学者在捕获的伊蚊卵巢中检出登革病毒颗粒，可经卵将病毒传给下一代（意见不一），推测伊蚊可能是病毒的储存宿主。传播媒介埃及伊蚊和白纹伊蚊最有效埃及伊蚊白纹伊蚊（雌）白纹伊蚊（雄）白纹伊蚊（卵）白纹伊蚊孳生场所白纹伊蚊 登革热通过雌蚊传播 主要在白天进食 生活在房屋周围 在清洁的小积水容器中产卵和孵幼虫9三、流行病学(5) 易感性与免疫力:新流行区:人群普遍易感,以青壮年为主 地方性流行区:以儿童为多 感染后对同型病毒有免疫力，并可维持多年，对异型病毒也有1年以上免疫力 感染登革病毒后，对其它B组虫媒病毒，也产生一定程度的交叉免疫，如登革热流行后，乙型脑炎发病率随之降低人群易感性儿童第二次感染登革2型病毒时，较易发生登革出血热。人群普遍易感感染后产生的同型免疫抗体保持终生三、流行病学(6) 流行特征地理：伊蚊孳生的热带地区，东南亚、太平洋岛屿和加勒比海。我国海南、广东和广西等季节：雨季，海南为3-11月，广东为5-10月其他：多首发于市镇，后向农村蔓延，有一定地方性 流行区有隔年发病率升高的趋势 地方性-多首发于市镇，后向农村蔓延，有一定地方性-凡有伊蚊孳生的自然条件及人口密度高的地区-城镇的发病率高于农村 季节性-发病季节与伊蚊密度、雨量相关-广东、广西为5～10月，海南省3～10月 突然性-流行多突然发生 传播迅速-1978年5月广东省佛山市石湾镇，1980年3月海南省流行,本病可通过现代化交通工具远距离传播，故多发生在交通沿线及对外开放的城镇三、流行病学(7)四、发病机制与病理变化(1)带登革病毒伊蚊↓叮咬人↓(增殖)单核-吞噬细胞系统↓(入血,第一次病毒血症)单核-吞噬细胞系统、淋巴组织↓(增殖、入血、第二次病毒血症)毛细血管内皮损害↓皮疹登革病毒通过伊蚊叮咬进入人体，在单核-吞噬细胞系统增殖至一定数量后，即入血(第一次病毒血症)，然后再定位于单核-吞噬细胞系统和淋巴组织。病毒再复制至一定程度，释出于血流中，引起第二次病毒血症。 二次感染学说：第二次感染Ⅱ型病毒后，机体大量产IgG，形成抗原抗体复合物，激活大量补体，使血通透性增高而出血、休克；另外抗原抗体复合物激活补体，再激活PLT导致DIC。 病毒变异学说：病毒变异使毒力改变。 免疫调节缺陷学说：登革病毒与寄生物双重感染，使抑制性T细胞减少，IgG和IgE大量产生，导致免疫复合物反应和速发超敏反应同时出现，血管活性介质释放和休克综合征的形成。 全身微血管功能损害，导致血浆蛋白渗出及出血。消化道、心内膜下胃肠粘膜、心包、心内膜、胸膜、腹膜、充血或瘀斑状出血。四、发病机制与病理变化(2) DHF/DSS的病理生理改变血管通透性增加，无毛细血管内皮损伤 患者出现白细胞数量和功能改变 红细胞压积增加 血小板减少及凝血障碍血浆渗漏是DHF的主要临床表现 在热退期间，血浆大量进入腔隙中，血容量减少 血液浓缩，血压降低 最终导致休克，引起DSS四、发病机制与病理变化(3) 病理变化：肝、肾、心、脑退行性，心内膜、胸膜、胃肠粘膜、肌肉、皮肤、CNS不同程度出血。 皮疹内小血管内皮肿胀，血管周围水肿及单核细胞浸润，瘀斑中有广泛性血管外溢血。 重症患者可有肝小叶中央坏死及淤胆，小叶性肺炎，肺小脓肿形成等 登革出血热病理变化为全身微血管损害，导致血浆蛋白渗出及出血。消化道、心内膜下、皮下、肝包膜下、肺及软组织均有渗出和出血，内脏小血管及微血管周围水肿、出血和淋巴细胞浸润。 脑病患者尸检可见蛛网膜下腔及脑实质灶性出血，脑水肿及脑软化四、发病机制与病理变化（4）五、临床表现（1） 潜伏期：3-14天，通常5-8天。 分型： WHO：典型登革热 登革出血热：登革出血热(无休克) 登革休克综合征 我国分型：典型登革热 轻型登革热 重型登革热五、临床表现（2）(一)典型登革热（DF) 1、发热： 成人起病急骤，24小时内体温可高达40℃， 持续2-7天，体温下降至正常，1天后又再上升，称双峰热或马鞍热； 面潮红、结膜充血、浅表淋巴结肿大 儿童起病较慢，症状较轻，体温也较低。 2、疼痛： 头、眼球后、腰背部，周身骨、肌肉、关节疼痛；登革热病例体温曲线五、临床表现（3） 3、皮疹：大部分于病程的第3-6天出现，持续3-5天，为多样性皮疹皮疹先是充血性，如颜面、颈、胸及四肢皮肤潮红，1～3天后变点状出血疹多为针尖样出血性皮疹（出血点）、红斑疹、麻疹样皮疹、猩红热样皮疹等多样性皮疹或“皮岛”样表现（特征性皮疹为典型的斑疹或斑丘疹发生融合，中间有少量正常皮肤，称为红色海洋中的岛屿—皮岛）在同一患者身上可同时出现两种或多种皮疹皮疹多先见于四肢，然后逐渐蔓延，最后可分布于全身皮肤皮疹可有痒感，持续3～5天后逐渐消退，部分可持续2周，疹退后大部分不脱屑及无色素沉着皮疹五、临床表现（4） 4、出血 多发生于病程的第5-8天,25%-50%的病例有不同程度的出血现象，如皮下、牙龈、鼻、消化道、泌尿系、阴道出血、注射部位的瘀点等 皮肤、粘膜下出血的范围大小与疾病的严重程度呈正相关 出血点—皮肤或粘膜下的出血范围不超过2mm时 紫癜——直径为3～5mm 瘀斑——直径为5mm以上 血肿——当出血灶的皮肤明显隆起时，可见于严重的病例皮下出血胰腺组织切片束臂试验 束臂试验（毛细血管脆性试验）-原理是通过压迫静脉，增高毛细血管中的压力。检查方法是在前臂屈侧面肘弯下4cm处画一直径5cm的圆圈，仔细观察圆圈皮肤有无出血点，如果发现出血点则用墨水笔标出。然后用血压计的袖带束于该侧上臂，先测血压，再使其保持于收缩压与舒张压之间维持8分钟后解除压力。待皮肤颜色恢复正常（约2分钟）后，则计算圆圈内皮肤出血点的数目，减去原有出血点的数目，若两者之差大于10则为阳性。 DF患者的束臂试验常呈阳性。 注意： 由于束臂试验有可使存在严重出血倾向病人的试验前臂出现瘀斑的可能性，因此，本试验不宜过多施行。 测定时间不一定要维持8分钟。 束臂试验阳性，可见于登革热、登革出血热、血小板减少性紫癜、维生素C缺乏造成的坏血病，由于毛细血管脆性过大，束臂试验阳性。 单纯凝血因子缺乏的患者，束臂试验常阴性。 束臂试验对出血性疾病的鉴别诊断有一定的帮助 5、其它症状纳差恶心呕吐，腹痛、腹泻或便秘等胃肠道症状 约1/4病例有轻度肝肿大，个别病例有黄疸，脾肿大相对少见 五、临床表现（5）(二)轻型登革热 症状和体征较典型登革热轻，表现为发热较低、全身疼痛较轻、皮疹稀少或不出疹 无出血倾向，但浅表淋巴结肿大，病程短天5天，常1-4天，似流感与急性上呼吸道炎。 在流行期多见，因症状较轻，易被忽视。五、临床表现（6）(三)重型登革热 早期如典型登革热，3-5天时突然加重； 表现为剧烈头痛、呕吐、谵妄、昏迷、抽搐、大汗、血压骤降、颈强直、瞳孔散大等脑膜脑炎表现。 有些病例表现为消化道大出血和出血性休克。 罕见，但病死率高。五、临床表现（7） 登革出血热分为两型 较轻的登革出血热 较重的登革休克综合征登革出血热（DHF) 开始表现为典型登革热 常在发热过程中或热退时，常于病程的第5-8天病情突然加重，表现为皮肤变冷、脉速，昏睡或烦燥，出汗，肝肿大 有严重出血倾向，如束臂试验阳性、皮肤瘀斑、鼻衄； 严重者呕血、咯血、尿血、便血，阴道出血或胸腔、腹腔出血等。常有两个以上器官大量出血，出血量大于100ml； 血液浓缩，CMV增加20%以上，PLT＜100×109/L，WBC增高，有的病例出血量虽小，但出血部位位于脑、心脏、肾上腺等重要脏器而危及生命。 如治疗不当，不及时，即进入休克，可于4-24H内死亡 多见于青少年患者，病死率高 具有典型登革热的表现； 在病程中或退热后，病情突然加重，有明显出血倾向伴周围循环衰竭 出现休克表现：可出现寒战、皮肤湿冷，烦燥不安、口唇紫绀、脉快而弱，脉压差进行性缩小，小于20mmHg，血压下降甚至测不到，烦燥、昏睡、昏迷等 早期病人神志仍可清醒，休克期一般很短，病程中还可出现脑水肿，预后严重 如不及时抢救可于4～6小时内死亡 死亡原因主要是多脏器功能衰竭。 如能够及时行抗休克、止血治疗，可迅速恢复登革休克综合征(DSS)并发症 急性血管内溶血 多发生于G6PD(6-磷酸葡萄糖脱氢酶）缺陷患者 精神异常 心肌炎 中毒性肝炎 尿毒症 其它：颅内高压、急性播散性脑脊髓炎、格林-巴利综合征和眼葡萄膜炎等。登革热血清学检测方法 ELISA法检测DFIgM抗体 血凝抑制(HI)试验检测DF血凝抑制抗体 补体结合(CF)试验 用免疫荧光法(FA/IFA)检测双份血清IgG抗体 免疫斑点(dengueblot)试验检测DV-IgG抗体 中和试验(NT)登革热病原学检测方法 单克隆抗体免疫荧光法(mbAb-IFA)检测DV抗原 C6/36(白纹伊蚊纯系细胞株)白纹伊蚊细胞分离DV 乳小白鼠分离DV RT-PCR技术检测DF病毒基因及基因分型六、诊断 依据患者的流行病学资料、临床表现及实验室的检查结果综合判断进行临床诊断 确诊须有血清学或病原学检查结果 登革病毒感染表现有较大的差异，因此强调实验室确诊依据是心要的。疑似病例（1） 流行病学史 登革热在东南亚呈地方性流行，有到东南亚或其它流行地区旅游返回后两周内出现发热应警惕发生本病的可能性 生活在DF流行区或发病前15天内运过DF流行区，发病于夏秋季，发病前5～9天有伊蚊叮咬史 特别是当某地短时间内出现大量发高热、头痛、皮疹的病例时，更应想到DF暴发流行的可能性疑似病例（2） 临床表现 突然起病，畏寒、发热(24～36h内达39～40℃，少数患者表现为双峰热)，伴疲乏、恶心、呕吐等症状。 伴有较剧烈的头痛、眼眶痛以及肌肉、关节和骨骼痛，加上以下之一或以上者： 伴面部、颈部、胸部潮红，结膜充血 表浅淋巴结肿大 皮疹：于病程3～6天出现多样性皮疹、皮下出血点等。皮疹分布于四肢、躯干或头面部，多有痒感，不脱屑，持续3～5天 少数患者可表现为脑炎样脑病症状和体征 有出血倾向（束臂试验阳性），一般在病程5～8天牙龈出血、鼻衄、消化道出血、皮下出血、咯血、血尿、阴道出血或胸腔出血。临床诊断病例 疑似病例 末梢血检查 （1）白细胞总数减少，从第2天起开始下降，第4～5天降至最低，至退热后一周内恢复正常 （2）血小板减少（低于100×109/L） （3）单份血清特异性IgM/IgG抗体阳性。IgM抗体可在发病后第2天出现，具有早期诊断价值。IgG多在3～5天出现。 登革热流行已经确实时，疑似病例加上（1）+（2），就可诊断为登革热临床诊断病例 如为散发病例或流行尚未确定时，须再加（3）。实验确诊病例 登革热:临床诊断病例加登革热流行已经确定时，单份血清特异性IgM/IgG抗体阳性；恢复期血清特异性IgG抗体比急性期有4倍及以上增长；从急性期病人血清、血浆、脑脊液、血细胞层或尸解脏器中分离到DV或检测到DV抗原；应用RT-PCR检出登革热病毒RNA和/或基因序列 登革热出血热： 登革热确诊病例加以下三项多器官大量出血肝肿大血红细胞容积增加20%以上，或增扩容治疗后血细胞比容较治疗前下降20%以上 登革休克综合征：登革出血热伴有休克。实验确诊病例WHO登革出血热的4个等级 DHFI级：有发热、皮疹、束臂试验阳性、血小板减少、血液浓缩的表现 DHFII级：除I级表现外，通常还有皮肤或其他脏器的自发性出血 DHFIII级：除II级表现外，还有轻、中度休克：有脉搏快速，细弱，脉压差变窄或低血压，以及皮肤湿冷、烦燥不安等循环衰竭表现 DHFIV级：除III级表现外，深度休克，血压、脉搏测不到。 III级及IV级相当于DSS。鉴别诊断 1、登革热:流感、麻疹、猩红热 2、登革出血热:钩体病、败血症、流行性出血热预后 DF是一种自限性传染病，无并发症病人的病程约为5～7天 本病通常预后良好，病死率约为0.3‰ 死亡病例多为重型患者，主要死因为中枢性呼吸衰竭 DHF的病死率为1%～5% 登革休克综合征（DSS）的预后不良，病死率可高达10%，主要死因是多器官功能衰竭（MOF）七、治疗原则（1）治疗原则 早发现、早隔离、早就地治疗 目前结本病尚无确切有效的病原治疗药物，主要采取支持和对症治疗 一般治疗 预防性治疗(预防出血、休克出现)七、治疗原则（2） 一般治疗及隔离急性期卧床休息；给予流质或半流质饮食；在有防蚊设备的病室中隔离至完全退热为止（一般起病后7天） 对症治疗高热时用物理降温,如冰敷、酒精拭浴，慎用止痛退热药以防止在葡萄糖-6-磷酸酶(G-6PD)缺乏者中引起溶血对于高热不退及毒血症状严重者，可短期使用小剂量肾上腺皮质激素,如静脉滴注氢松可的松100-200mg，或地塞米松5-10mg七、治疗原则（3） 针对白细胞数下降 白细胞低于3×109/L时可考虑适量抗生素预防感染 如低于2×109/L时使用升白细胞药物 血小板低于20×109/L时，可考虑输注血小板，预防大出血 补液：对恶心、呕吐等消化道症状明显，出汗多、腹泻者，注意水、电解质与酸碱平衡。心要时应采用静脉补液，纠正脱水、低血钾和代谢性酸中毒，但应时刻警惕诱发脑水肿、颅内高压征、脑疝的可能性七、治疗原则（4） 降低颅内压 对剧烈头痛、出现颅内高压征的病例应及时应用20%甘露醇250～500ml快速静脉滴注，心要时于6～8小时后重复应用。同时静脉滴注地塞米松，每日20～40mg，有助于减轻脑水肿、降低颅内压 对于呼吸中枢受抑制的病人，应及时应用人工呼吸机治疗，并作心电、血压、血氧饱和度和血液酸碱度监测。七、治疗原则（5） 登革出血热治疗除按登革热治疗外，还应根据病人具体情况进行综合治疗止血治疗：可用安络血、止血敏、云南白药及维生素K等。 消化道出血者，可用去甲肾上腺10mg加入冷生理盐水100ml口服或口服凝血酶等 子宫出血者可用垂体后叶素等子宫收缩剂止血 亦可输入新鲜血或血小板 有DIC者按DIC治疗休克治疗：参照感染性休克中的抗休克治疗七、治疗原则（5） 登革热病人诊疗点或医院，要做好灭蚊防蚊措施 医护人员穿长袖白大衣防止被蚊叮咬。 患者一般病程超过5天，同时热退（未使用退热药物）24小时以上可解除隔离。当前任务 认清传染病防治工作的形势，高度重视登革热诊治工作。严格执行《传染病防治法》，切实将“五早”（早发现、早诊断、早、早隔离、早治疗）措施落实到实处 门诊严格执行首诊医师负责制。医务人员尤其是发热门诊和、急诊医师要熟练掌握登革热的诊断标准，做到不漏诊、不误诊9登革病毒通过伊蚊叮咬进入人体，在单核-吞噬细胞系统增殖至一定数量后，即入血(第一次病毒血症)，然后再定位于单核-吞噬细胞系统和淋巴组织。病毒再复制至一定程度，释出于血流中，引起第二次病毒血症。