健康备档卡

填报人承诺:我已阅知本备档卡所列事项,并保证填报内容正确属实。若有漏报、瞒报、谎报,愿按有关规定接受处理。同时,本人保证遵守各项防控规定,并配合落实各项和要求。小学学生健康备档卡 姓名 性别 出生年月 身份证号码 身份类别 联系方式 详细住址 紧急联系人电话 近14天身体状况 返回居住时间 近14天内返回所乘交通工具 申报日前14天内，个人有无“可疑接触” 共同居住人近14天内有无接触“可疑接触” 个人及共同居住人是否有下列不适症状 1.自驾车2.长途汽车3.火车/高铁4.飞机日期：月日 1.无2.有（共人），其中：①发热（共人）②干咳（共人）③乏力（共人）④呼吸急促（共人）⑤胸闷（共人）⑥其他（请注明）填写说明：请按照（）内规定选项填写，或在“”处填上真实的内容。填表人签字：家长签字：填报日期：2020年月日