社区居民健康调查问卷

社区居民健康调查问卷 成人健康调查问卷 编号: 各位朋友: 谢谢您对我们工作的大力支持。您所提供的每一项内容和信息都将作为基本数据使用。为保证调查结果的客观性，请您尽可能如实地选择每一调查内容的。若有您不便回答的问题，也可以不填。再一次谢谢您的理解和支持。(备注:成人即年龄18周岁以上的人) 第一部分 基本情况 一、个人基本情况 1.姓名: 2.性别:?男; ?女。 年 月 日(?阳历?阴历); 3.出生日期: 年龄(周岁): 岁 4.身高: cm 体重: kg 5.民族:?汉族;?少数民族(具体民族是: )。 6.目前的职业: ?专业技术人员;?商业、服务业人员;?农业生产人员;?单位负责人;?办事人员和有关人员;?生产、运输设备操作人员及有关人员;?军人;?离、退休人员;?学生;?其他 。 7.文化程度: ?硕士及以上;?本科;?专科;?高中、中专;?初中及以下。 8.婚姻状况: ?未婚;?已婚;?丧偶;?离异。 9.去年您家人均收入是多少元: ?2000以下;?2000,5000;?5000,8000; ?8000,10000 ;?10000以上。 10.您参加的医疗保险(可多选): ?社会保险(含社保卡、城合卡、农合卡);?商业保险(指个人在保险公司购买);?公费;?自费。 11.您家里常住人口数: 人;您家的住房面积有多大: 22M，平均: M/人。 12.家庭住址: 省 市 区(乡、镇) 街道(村)。 13.联系电话: ，电子邮箱 二、健康史 14.近半年来，您感觉压力大吗, ?没什么压力 ?一般 ?大 ?快要崩溃。 15.您近期有情绪低落或忧郁等情况吗, ?完全没有 ?偶尔有 ?时有时无 ?经常有 ?一直。 16.您近期精神睡眠状况:?良好 ?一般 ?差 ?很差。 17.近期有没有出现过以下症状,【多选】 ?腰酸背痛 ?腿痛 ?脱发 ?胸闷、胸痛 ?心慌心悸 ?腹痛腹泻 ?口腔溃疡 ?咽喉肿痛 ?感冒 ?发烧 ?咳嗽 ?头痛 ?眼痛 。 18.您是否经常发生下列症状,【多选】 ?流涕 ?鼻痒 ?鼻腔干燥 ?打喷嚏 ?鼻塞 ?皮肤干燥 ?皮肤瘙痒 ?咽痒 ?多痰 ?皮肤红肿 ?咳嗽 ?喘息 。 19.您的视力情况如何, ?深度近视，离了眼镜是半盲 ?中度近视，能少用眼镜 ?轻度近视，基本不用眼镜 ?没有近视，视力很好。 20.既往疾病史:?无 ?有(注明何种疾病 ，服用何种药物 )。 21. 家族中有其他成员也患有该疾病:?无 ?有。 22. 家族中有无遗传性疾病:?无 ?有(注明何种疾病 )与被调查者的关系( )。 第二部分 健康知识知晓和行为形成情况 23、您认为健康的是: ?身体没有病;?身体健康、心理健康、良好的社会适应能力;?不胖不瘦，身体强壮;?能吃能睡无大病;?不知道。 24、您认为健康的生活方式包括哪些内容(可多选): ?戒烟、限酒;?平衡膳食;?心胸开阔;?多吃保健品、营养品;?控制体重;?多吃多睡;?少静多动;?不清楚。 25、饮酒有什么害处(可多选): ?饮酒害处不大;?引起酒精中毒;?会增加患肝硬化、消化道癌症、高血压、中风等疾病的风险;?导致意外伤害;?不清楚。 26、您对吸烟的态度: ?有害健康;?少吸无妨;?应酬必须;?害人害己;?不清楚。 27、吸烟有什么害处(可多选): ?吸烟害处不大;?会增加患肺癌、喉癌、膀胱癌等癌症的风险;?会增加患冠心病、高血压病、脑血管病及周围血管病的风险。?会增加患慢性支气管炎、肺气肿的风险;?不清楚。 28、您平均每天的饮酒量: ?从不饮酒;?偶尔饮酒; ?平均每日2两以下;?平均每日2两,5两;?平均每日5两,1斤;?平均每日1斤及以上。 29、您平均每天的吸烟量: ?从不吸烟;?偶尔吸烟;?1,4只;?5,9只;?10,19只;?20只及以上。 30、你有以下哪些生活方式?(可多选): ?喜好烟酒;?吃得比较咸;?吃得比较油腻;?不控制体重;?生活过度紧张;?情绪波动大;?作息时间不规律;?甜食吃得多;?不吃早餐;?无上述生活方式。 31、您主动参加体检的次数: ?每年2次或以上; ?每年1次; ?每2年1次;?偶尔体检; ?从未参加过体检。 32、你每周运动的次数: ?>5次;?3,5次;?<3次。 33、你每次运动的时间(分钟): ?1小时以上;?30,60分钟;?10,29分钟;?从不运动。 第三部分 对健康教育工作的意见 34.您认为开展健康教育有必要吗, ?很有必要;?有必要;?意义不大;?完全没必要。 35.您所在社区是否开展过健康教育宣传活动:(如果选择否，请跳过第36题) ?是;?否。 36.您是否参加社区开展的健康宣传活动: ?经常参加;?偶尔参加; ?不参加。 37.您目前所知道的健康基本知识最主要是从哪种渠道获得的(可多选): ?广播电视;?报刊、杂志;?健康知识讲座;?健康工作人员及医生;?墙报、专栏;?健康教育资料(如健康教育处方);?电话或互连网络;?他人告诉的;?手机短信;?其他途径 。 38.您最希望在社区健康教育活动中学到什么知识(可多 选): ?日常生活保健知识; ?传染病防治知识;?常见慢性病预防知识; ?体育锻炼常识; ?医疗急救常识;?心理健康常识; ?其他 。 39.您认为在社区健康教育活动中哪种宣传方式最合适(可多选): ?健康咨询;?专题讲座;?专家义诊; ?面对面口头交流; ?小组座谈或互动; ?其他 。 40、您认为目前影响成人健康的主要问题是(可多选): ?环境卫生问题;?生活习惯问题; ?卫生知识缺乏; ?慢性病的管理; ?健康指导问题; ?其他 。 41.您认为所在社区健康教育需要改进的主要问题是(可多选): ?宣传不到位; ?内容不合适; ?形式化; ?;其他 42.您对于所在社区健康教育工作还有哪些意见: 。 最后请您再检查一下有没有漏填。 再次感谢您的支持～ 被调查者: 调查者: 年 月 日