病历质控缺陷分析对策

病历质控缺陷分析及对策一病案首页 缺陷患者一般信息错误，如姓名、地址等造成医疗索赔纠纷，造成医疗安全隐患。 对策对入院通知单的填写列入病历质控的范围，明确患者签字确认制度。同时对住院处打印的住院首页进行质控。 缺陷病案首页中临床科室填写部分容易出现的缺陷，如手术部分、抢救、病理诊断等出现错填漏填情况。 对策病案首页全部进行质控，对于最易出现问的项目，及时向科室及医师反馈。加强岗前培训，使临床医生了解掌握国际疾病分类知识，使病案首页填写更加。 提高病案首页录入人员素质。 项目 分值 基本要求 缺陷内容 住院通知单 3 内容准确齐全,字迹清楚 未填写或有缺陷 无患者或家属签字确认 病历首页 住院处 3 打印位置准确,内容属实 打印位置不准或字迹不清 内容不真实或矛盾 有空项 临床科室 7 准确填写首页各项,不能有空项 入院/出院诊断错误或未填写 无相关医师签字 手术信息未填写或填写错误(术后) 出院情况未填写,有空项/漏项 血型书写错误或未填写 病理诊断未填写或书写错误 药物过敏未填写或填写错误 除单列项目外的某项未填写或填写有缺陷二入院记录 缺陷主诉重点不突出现病史简单既往史、个人史、家族史不全体格检查内容不全修正诊断缺陷 对策加强病历书写基本功培训细化考核表格病历设计改进注重反馈 项目 基本要求 缺陷内容 入院记录 一般项目主诉现病史 1、要求入院24小时内由住院医师完成入院记录。2、一般项目填写齐全。3、主诉体现症状＋部位＋时间,能导出第一诊断。4、现病史和主诉相符,有鉴别诊断资料。 未在24小时内完成 姓名、性别、年龄、籍贯、婚姻、地址、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者等一般项目填写不全 主诉叙述不完整，未突出重点 主诉描述不够简明扼要 现病史与主诉不相符 现病史中发病诱因描述不清 现病史中主要疾病的发展变化描述不清 发病后诊治情况记述不清 症状描述不全 缺与本次住院有关的重要阴性症状记录 项目 分值 基本要求 缺陷内容 入院记录 体格检查 6 体格检查齐全，有专科或重点检查。 体格检查记录不准确，有漏项 体格检查顺序颠倒 遗漏主要的阳性体征 遗漏有鉴别诊断意义的阴性体征 需写专科情况的病历缺专科检查 专科情况查体不准确,记录有缺陷 检查检验 2 辅助检查缺项(无标题或内容) 辅助检查抄写有缺陷 诊断 2 缺初步诊断 初步诊断书写有缺陷 缺住院医师签名 有修正诊断的病历中修正诊断缺如/有缺陷三首次病程记录 缺陷诊断依据、鉴别诊断、诊疗过于简单非本人书写完成不及时 对策强化书写规范，细化检查标准定期培训，及时反馈实施单项否决，进行处罚加强运行病历监管 项目 分值 基本要求 缺陷内容 扣分标准 首次病程记录 10 在8小时内完成,内容完整准确 未在8小时内完成 首次病程中缺病例特点/诊断依据/鉴别诊断/诊疗计划中的某部分 由非本院人员完成四日常病程记录 缺陷不能反映病情变化三级医师查房记录简单术前讨论记录简单未及时完成 对策强化检查重点项目规范查房分析制定规范表格加大运行病历检查力度加强反馈 项目 分值 基本要求 缺陷内容 扣分标准 日常病程记录 30 1.病危病历随时记录,病重每天记录,普通至少3天记录一次病程记录。2.病程记录要反映病情变化,分析判断,处理措施,效果观察,记录更改重要医嘱的理由,记录在诊治过程中需向患者及家属交待的病情及诊治情况及患者的意愿等。 重要的病情变化或治疗措施未记录 对病情变化缺分析及相应处理 未反映更改重要医嘱的理由 缺对检查结果异常的分析及相应处理意见 未反映特殊检查(治疗)的情况 有抢救医嘱无相应的抢救记录 未及时记录或未在6小时补记抢救记录 抢救记录内容有缺陷,未描述病情变化,抢救措施,参加人员姓名、职称等 死亡病历未在一周内进行死亡讨论 死亡讨论记录内容有缺陷 缺或未在24小时内完成交(接)班记录 交(接)班记录内容有缺陷 缺特殊检查(治疗)操作记录 特殊检查(治疗)操作记录有缺陷 项目 分值 基本要求 缺陷内容 扣分标准 日常病程记录 30 3.及时记录病程,按时完成上级医师查房意见及各种记录。 缺出院前一天病程记录或记录中无上级医师意见或病情变化情况 缺或未在24小时内完成上级医师查房记录 危重或疑难病历缺科主任或副主任医师以上人员查房记录 住院一周以上无主任/副主任医师查房记录 手术无术前小结或术前讨论 无术前(后)术者/麻醉师查看病人记录 缺或麻醉记录有缺陷 缺或未在24小时内完成手术记录 缺术后当天/术后连续3天上级医师查房记录五出院记录 缺陷出院记录简单出院医嘱简单，未体现出院注意事项和随访内容 对策强调出院记录内容齐全重点检查出院后治疗要具体到药物名称、剂量和疗程病情转归及随诊内容 项目 分值 基本要求 缺陷内容 扣分标准 出院记录 5 内容完整真实,出院情况及用药具体详细。 未在出院24小时内完成出院记录书写 出院记录所诉内容和病历不一致 自动出院病历无出院当天病程记录 无出院后注意事项,出院治疗的具体用药,病情转归,随诊等内容 死亡病历有死亡讨论记录,死因记录明确,有抢救过程六签字部分 缺陷不及时签字签字潦草代签字 对策明确签字的范围重点检查项目加大运行病历检查力度 项目 分值 基本要求 缺陷内容 扣分标准 签字 5 严格按规定签字,杜绝代签情况 未按规定及时签字或字迹潦草不能辨认 由他人代签或模仿他人签字 非本院医师签字部分无本院医师把关签字七辅助检查及检验 缺陷各种检查化验结果缺失输血前检查 对策按照医保要求检查医嘱和化验单的符合情况细化检查指标 项目 分值 基本要求 缺陷内容 扣分标准 辅助检查及检验 5 检查合理及时,申请单填写准确齐全,结果在病程中有记录。 住院48小时后无血/尿常规化验结果 缺对诊断治疗起决定作用的检查报告 缺输血前相关检查结果 缺在医嘱中有记录的某项检查报告单 检查申请单填写不规范 报告单、检验单粘贴不规范八知情同意书 缺陷缺知情同意书知情同意书不规范知情同意书签署缺陷授权委托书认识不够 对策加大教育力度，提高认识规范告知制度细化检查标准强化反馈及整改措施 项目 分值 基本要求 缺陷内容 扣分标准 知情同意书 5 及时正确填写,履行告知义务,保证患者或家属自愿签字支持。 缺病危、病重、手术、麻醉、输血、各种穿刺、有创检查、操作及重大治疗知情同意书 使用自费药品、材料、检查、治疗等自费项目时缺有患者或家属签字的同意书 贵重检查、药品、耗材等缺有患者或家属签字的同意书