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第五章 颈椎病 颈椎病是临床常见，多发病，严重影响患者的正常生活及工作。为了治疗准确方便，我们将颈椎病用病因分型法来命名，分为两大重点部分来叙述，一是上段，即寰枕、寰枢这一段。一是下段，即C3~C7这一段。因为颈椎上下两段解剖有很大差异、功能也有较大区别，故发病特点也不同。 第一节 寰枕筋膜挛缩型颈椎病 【概述】 长期低头工作、高枕睡眠以及湿寒环境等影响，均可导致寰枕筋膜慢性劳损，继发无菌性炎症、纤维化、瘢痕、挛缩，使寰枕间隙狭窄，压迫椎动脉，牵拉枕大、枕小神经等重要结构，引起临床症状，形成寰枕筋膜挛缩型颈椎病。 【有关解剖】 图2-5-1，2-5-2 寰枕筋膜是项筋膜在枕骨大孔后缘与寰椎后弓之间增厚的部分(图2-5-1，2-5-2)，位于枕下三角深面，其外部有椎动脉和第1颈神经穿过，有稳固寰枕关节的作用。第1颈神经的后支由寰椎与枕骨间狭窄的骨骼肌间隙穿出，也称枕下神经。枕大神经是第2颈神经后支的分支，起自枢椎横突内侧寰椎后弓，斜向外上升，穿行在头半棘肌肌束间，并在其枕骨附着处穿过该肌及斜方肌肌腱和颈项固有筋膜，到达皮下后分布于头后大部分皮肤。枕小神经属颈丛皮支中一支，由颈2发出，沿胸锁乳突肌后缘上升，分布于枕部及耳廓背面上部皮肤（图2-5-3）。 图2-5-3 【病因病理】 由于寰枕关节可沿矢状面作较大幅度的屈伸运动，因而位于后方的寰枕筋膜易受牵拉，特别是长期伏案工作、高枕睡眠，均可对其造成累积性劳损。为对抗异常牵拉，寰枕筋膜继发纤维增生、瘢痕化、挛缩，造成寰枕间隙变窄，使椎动脉受压及枕大、枕小神经受牵拉，第1颈神经根受刺激，一般不会累及脊髓和神经根，因而无相应症状。 【临床表现】 1．枕大、枕小神经、项筋膜受牵拉和第1颈神经根受刺激，枕部顽固性痛疼，过劳及湿寒侵袭可加重病情。 2．椎动脉受压，脑部供血不足，出现持续性眩晕、视力下降，并因血管缺血后痉挛引起头痛。 【诊断依据】 1．有椎动脉压迫症状和枕大、枕小神经、项筋膜受牵拉症状及第1颈神经根受刺激。 2．根据针刀医学影象诊断学，X线颈椎侧位片示：寰椎后弓与枕骨靠近，加拍颈椎前屈位片，仍显示寰椎后弓与枕骨距离较近。 【治疗依据的理论】 根据针刀医学关于慢性软组织损伤的原理，各种原因造成的寰枕筋膜的瘢痕化挛缩引起持续牵拉，相临结构失去正常的对位关系，因而治疗应主要针对寰枕筋膜的瘢痕挛缩，进行适度松解，恢复结构间力的平衡和正常的对位关系，症状即可消失。 【治疗】 1. 针刀治疗 （1）患者俯卧位，令其下颌部和床头边缘齐平，低头、下颌内收，并剃去寰枕关节上下头发，备皮。（2） 在枕骨大孔边缘正中选取一点作为进针刀点，刀口线与人体纵轴平行，针体与进针点骨面垂直，当刀锋刺达骨面后小心移动刀锋，下移至枕骨大孔后缘，将刀锋调转90°，横行切寰枕筋膜2～3刀。 　　2. 手法治疗 针刀术后，体位不变，让助手双前臂压住患者背部，双手挽住患者肩部，医生将床头边缘垫上薄枕，让患者稍抬头，下颌部勾住床边缘的薄枕，医生左手托扶患者下颌部，右手放于患者后枕部，下压后枕部，和助手形成对颈后部位的对抗牵引。医生牢牢托住患者下颌部，使下颌部内收，不使其下移，从医生右手下压牵引起，1～2分钟后，右手突然加大用力，弹压后枕部1～2次。 3. 药物治疗 活络1号胶囊，6粒3/日口服。 4. 康复冶疗 无须做此项冶疗。 [注意事项] 在枕骨大孔边缘正中进刀，一定使针体和该处骨平面垂直，切割时刀锋应始终不离枕骨大孔边缘，严防针刀下滑，伤及脊髓。 第二节 寰椎前移位型颈椎病 【概述】 寰椎在外力作用下与枕骨在水平方向产生相对滑动，挤压椎动脉及枕下神经而产生颈椎病的一系列症状。因其位置深入，多未得到明确诊断，亦无有效治疗手段，而有必要对其机制及相关症状重新认识。 【有关解剖】 1．寰椎：即第一颈椎，呈环型，无椎体，无棘突；由前弓、后弓和1对侧块组成。前弓前面正中有前结节，后面有一稍凹的关节面称齿突凹。侧块上面是卵圆形的凹陷，称上关节凹，下面为圆形的下关节面。在侧面后方的后弓上面有椎动脉沟。后弓后面正中有后结节（图2-5-4）。 图2-5-4寰椎 2．枢椎（C2）：椎体是颈椎骨中最坚固者，有向上突起的齿突，齿突前面有关节面与寰椎前弓的齿突凹相关节。（图2-5-5） 3．寰枕关节： 由枕骨髁和寰椎上关节面组成，其关节囊连结松弛，可使头部作屈伸和侧屈运动。借寰枕前、后膜加强关节的稳定性。关节囊周围韧带有下列几种： （1）寰枕前膜为张于寰椎前弓上缘与枕骨大孔前缘之间的结缔组织膜，宽而致密，中部有前纵韧带加强，并与之愈合。（2）寰枕后膜连结于寰椎后弓与枕骨大孔后缘之间，位于枕下三角深面，其外部有椎动脉和第1颈神经穿过。 4．寰枢关节： 包括寰枢外侧关节和寰枢正中关节。前者由寰椎下关节面与枢椎上关节面组成，关节囊和周围韧带松弛，在一定限度内有较大范围的运动；后者位于齿突前后，前方者由齿突与前弓的关节面组成，后方者为齿突与寰椎横韧带间的滑膜囊。 （1）寰椎关节和韧带张于寰椎侧块的内侧面，将寰椎的椎孔分为前、后二部。前部容纳齿突，后部容纳脊髓及被膜。（2）覆膜为后纵韧带向上的延续，覆盖在齿突后方，向上附于枕骨斜坡，有防止齿突后移、保护脊髓的作用。（3）齿突尖韧带位于寰椎韧带深面，张于齿突尖与枕骨大孔前缘之间，甚薄。（4）翼状韧带位于寰椎横韧带的前上方，张于齿突与枕骨髁之间，限制头部过度前俯和旋转运动。寰椎横韧带和翼状韧带又合称寰枢韧带复合，具有稳定寰枢关节和寰枕关节的作用。寰椎横韧带是主要组成部分，使齿突局限于寰椎前弓后面的关节凹内；翼状韧带是辅助部分，阻止寰椎向前移位和头部的过度旋转运动(图2-5-6）。寰椎横韧带中部向上、下各发出一纵行纤维束，分别附于枕骨大孔前缘和枢椎体后面，纵横纤维共同构成寰椎十字韧带，有限制齿突后移的作用，当暴力损伤韧带时，齿突向后移位，可压迫脊髓有致命的危险。（图2-5-7）。 5.椎骨间的连结 （1）特殊连结：第1、2椎体间无椎间盘，其由两组关节和特殊韧带构成。（2）普通连结：第3至第7颈椎诸椎骨之间借助于椎间盘及各种韧带结构紧密相连（图2-5-8）。椎间盘：位于相邻两椎体间，共6个椎间盘，自第2个颈椎向下至第1胸椎。椎间盘由髓核、纤维环和上、下软骨板构成。（3）前纵韧带：位于椎体和椎间盘前方，上自枕骨基底部，下至第1、2骶椎，宽而坚韧，与椎体边缘和椎间盘连结紧密，有防止椎间盘向前突出和限制脊柱过度后伸的作用。（4）后纵韧带：位于椎体和椎间盘后方，上自枢椎，下自骶骨，窄细而坚韧，尤以腰段者为窄，与椎体边缘和椎间盘连结紧密，而与椎体连结疏松。有防止椎间盘向后突出和限制脊柱过度前屈的作用。由于此韧带窄细，椎间盘的后外侧部相对较为薄弱，是椎间盘突出的好发部位。有时后纵韧带可骨化肥厚，向后压迫脊髓。（5）黄韧带：又称弓间韧带，是连于相邻两椎弓板之间的阶段性的弹性结缔组织膜，参与围成椎管的后外侧壁。在颈段薄而宽，两侧韧带间在中线处有一窄隙，有小静脉通过。（6）棘上韧带：棘上韧带特别发达，形成所谓的项韧带。在棘间韧带协调下，保持脊柱前屈后伸及转体运动方会安全的范围的内。此韧带退变转化是颈痛的原因之一。（7）棘间韧带：是连于相邻棘突之间的韧带，有限制脊柱过屈的作用。 6.椎动脉 椎动脉发自锁骨下动脉第一部分后上方，一般自第6颈椎横突孔穿入，亦有个别人从颈7、颈5或颈4横突孔穿入者，绕过寰椎侧块后方，跨过寰椎后方的椎动脉沟，转向上方经枕骨大孔进入颅腔。根据其行程的位置分为四段，其分支较多（图2-5-9）： （1）第一段（颈部）：自锁骨下动脉发出后，至进入颈6颈椎横突孔之前的部分。其通过前斜角肌和颈长肌的裂隙，当斜角肌痉挛时椎动脉受压。（2）第二段（椎骨部）：穿经颈椎横突孔（C6-C2）的部分，发出椎间动脉。其分支经椎间孔进入椎管，营养脊髓的被膜。椎动脉前内方有钩椎关节，若该关节错位或骨质增生时，易压迫椎动脉，使其扭曲，偏斜，造成管腔狭窄，或发生痉挛而引起供血障碍。（3）第三段（枕部）：位于枕下三角部分，自颈椎横突孔穿出，向后绕过寰椎侧块至椎动脉沟即向前于寰枕后膜外缘进入椎管、上升至枕骨大孔入颅。第三段椎动脉迂曲度大，当枕寰关节或寰枢关节发生错位或邻近肌肉痉挛时，均可使椎动脉受压或受刺激痉挛而使血供受阻。（4）第四段（颅内部）：自枕骨大孔向上绕到延髓前上方，达桥脑下缘时，双侧椎动脉汇合成基底动脉。 7.颈部神经： 颈部神经包括：脑神经和颈神经两部分。 （1）脑神经 颈部所见脑神经有第9、10、11、12对。 （2）颈神经 共有8对，第1对颈神经由寰椎与枕骨间狭窄的骨骼肌间隙穿出，其次6对由同序椎骨椎间孔穿出，第8对由第7颈椎下侧的椎间孔穿出。脊神经穿出椎间孔即分为三支：前支、后支、脊膜支。 1）后支 第1颈椎神经后支亦称枕下神经。较前支大，于寰椎后弓的椎动脉沟内，椎动脉的下侧，向后行进入枕下三角，于此分支分布于周围诸肌。枕下神经一般属于运动神经，但有时也支配上部皮肤。第2颈神经后支粗大，称枕大神经。除分布于项肌以外，穿头肌到皮下，上升到头顶。第3颈神后支的皮支在项部中线拆返上行，此支称为第三枕神经。其它各后支均符合一般脊神经。 2）前支 颈神经前支组成两大神经丛，即颈丛（C1-C4）、臂丛（C5-T1）组成。颈丛（C1-C4前支）组成：主要浅支有：枕小神经、耳大神经，颈皮神经，锁骨上神经，C3-C5神经构成膈神经。支配颈部肌肉，膈肌及颈、枕、面部的感觉。臂丛（C5-T1前支）组成：肌皮神经（C5-T1），正中神经（C6-T1），尺神经（C7-T1），挠神经（C6-T1），腋神经（C5.6）支配上肢的感觉和运动。 8．颈交感神经：位于颈动脉鞘后方，颈椎横突的前方。一般每侧有3～4个交感节，称颈上、中、下神经节。①颈上神经节最大，呈梭形，在第2、3颈椎横突水平。②颈中神经节最小，有时缺如，在第6颈椎横突水平。③颈下神经节位于第7颈椎横突水平，长约1.5～2.5cm，常与第1胸神经节合并成颈胸神经节(星状神经节)。3对颈交感神经分别发出心上、心中和心下神经，下行进入胸腔，加入心丛。 9.枕骨下肌群 （1）位于枕骨与寰枢椎之间，有四对短小发育良好的肌肉，即头后大直肌、头后小直肌、头上斜肌和头下斜肌。作用使头旋转和后仰。在枕寰关节的方向有头前直肌，是这组肌肉的对抗肌。（2）寰椎横突与枕骨之间有头侧直肌，作用使头侧倾。（3）头后大直肌与头后斜肌围成三角，称枕下三角。其深部有椎动脉第三段和C1神经位即枕下神经由此三角穿出。（4）其内侧支是枕大神经。（图2-5-10） 图2-5-10 枕下肌和枕下三角 10、颈深肌（图2-5-110）分为内侧群和外侧群 （1）内侧群(椎前肌)位于脊柱前面、正中线的两侧，共有四块肌肉，①颈长肌位于脊柱颈部和上三个胸椎体的前面，延伸于寰椎前结节及第3胸椎体之间。此肌双侧收缩时，使颈前屈；单侧收缩时，使颈侧屈。颈长肌受颈神经前支(C3～C8)支配。②头长肌居颈长肌的上方，遮盖颈长肌的上部。两侧同时收缩时，使头前屈；单侧收缩时，使头向同侧屈。头长肌受颈神经的分支(Cl～C6)支配。③头前直肌位于寰枕关节的前方，其内侧部分被头长肌掩盖，为短小的肌肉，与横突间肌同源。此肌受颈神经 (C1～C6)的分支支配。④头外侧直肌位于头前直肌的外侧，也是短肌，使头侧倾。此肌受颈神经(Cl～C6)的分支支配。 （2）外侧群位于脊柱颈部的两侧，①前斜角肌位于胸锁乳突肌的深面，由颈神经前支(C5～C7)支配。②中斜角肌位于前斜角肌的后方，由颈神经前支(C2～C8)支配。③后斜角肌居中斜角肌的后方，由颈神经 (C5～C6) 的前支支配（图2-5-12）。当颈椎被固定时，上述三个肌肉两侧同时收缩时，可上提第1，2肋骨，使胸廓变大，协助吸气，故属于深吸气肌；当肋骨被固定时，可使颈向前倾；单侧收缩时，使颈向同侧屈并微转向对侧。 【病理病因】由于寰椎上邻枕骨，下接枢椎，而寰枕关节可有 一定的前后屈伸功能，头部的旋转动作大部分由寰齿关节完成， 因而寰椎在颈部运动中具有至关重要的作用。因齿状突左右前 均有骨性关节面环绕，仅后方由寰横韧带加固，当关节因运动劳损或遭受外来暴力时，相对易受损伤，以致弹性下降，在反复外力冲击下被拉伸而变得松弛。若此时颈部受到一个向后的力或头部受到向前的暴力，如坐车时遇突然刹车，躺卧过程中头部意外磕碰床栏，均可造成寰椎前移位，纵行通过寰椎平面的诸结构均将受到移位形成的剪切作用，使椎动脉牵拉受压，颈上神经节、枕大、枕小神经及颈1神经根受到牵拉刺激，若移位明显，甚至可压迫脊髓出现脊髓型颈椎病症候群。 【临床表现】 椎动脉牵拉受压、脑部供血不足，出现眩晕、视力障碍，并因血管缺血后痉挛引起头痛，多为发作性胀痛。 颈1神经根受到刺激，头枕部胀痛发麻，颈部发僵。 颈上神经节受牵拉，可引起如下症状：胸闷不适，欲吐不吐，心律不齐，听力失聪，咽部不适，嗅味觉减退，舌体麻痹等。 枕大及枕小神经受牵拉，头枕部胀痛发麻，甚至可放射至颞部，疼痛多为钝痛。 移位严重可从后侧压迫脊髓，导致上下肢无力，活动艰难，形成脊髓型颈椎病症候群。 【诊断依据】 1．有椎动脉、脊髓受压，颈上神经节、枕大、枕小神经受牵拉症状或颈1神经根刺激症状或混合症状。 2．根据针刀医学影象诊断学，颈椎X线侧位片示：寰椎前缘与枢椎相连处圆钝的弧形线被破坏，上侧向弧前侧突出，张口位可见齿状突前中下段有一横行的钙化带影，此为齿突后侧十字韧带横束长期被齿突向后顶推而变性的结果。 【治疗依据的理论】 根据针刀医学关于慢性软组织损伤和影象学原理及闭合性手术的理论，对寰枕筋膜、及寰枕关节囊和寰枢后关节囊进行适度松解后，配合手法恢复寰椎正常的位置关系，上述症状即可解除。 【治疗】 1.针刀治疗 （1）患者取俯卧位 (2) 松解寰枕筋膜，方法参见本章第一节。 (1) 松解寰枢椎棘间韧带 方法：在枢椎棘突上缘取一点，针体垂直于进针刀点骨面进针，刀口线与人体纵轴平行，待刀峰刺达骨面后，调节针体与棘突间隙平行，并将刀峰旋转90°，使刀口线和枢椎棘突上缘骨平面平行，横行切开棘间韧带2～3刀，注意切割深度务必保持距离脊髓5mm以上。 (2) 松解寰枕关节关节囊 方法：在枕骨大孔后侧边缘中点旁开0.5～1.0cm处，各取一点作为进针刀点，针体垂直于进针刀点骨平面进针，待刀峰刺达骨面后，沿枕骨大孔两侧边缘，向外下方移动，若遇骨性阻力，说明刀峰已至枕骨髁，自此再向下滑行，即可达寰枕关节间隙，旋转刀口线使其平行于寰枕关节间隙，切开关节囊1～2刀。在此处进针刀，刀锋始终在骨面上活动，严防伤及脊髓、神经和血管。 (3) 松解寰枢后关节关节囊 方法：在枢椎棘突上缘两侧近椎弓板处取两点进针，进针时针体与枢椎棘突上缘进针点处的骨平面约成90°，当刀峰刺达椎弓板后，沿骨面向外侧移动，刀峰始终不离骨面，探及关节间隙后，调转针体使其和椎弓上侧骨平面平行，并使刀口线与关节间隙平行，切开关节囊1～2刀。 2. 手法治疗　 先用颈椎牵引治疗器牵引２０分钟，牵引重量30-50Kg，嘱患者充分放松颈部肌肉，医生双手握住颈部，双拇指分别自后方推顶枢椎两侧椎弓板处，前后推晃颈部四五次，待头颈拉到最大过伸位时，突然加大顶椎的力量推弹一下，若指下感觉到错动感则复位即告成功。这种推弹动作时间不宜超过两秒钟。 3.药物治疗 活洛1号胶囊，6粒，3/日口服。 4.康复治疗　 无需作此项治疗。 【注意事项】 操作始终不离开骨面，严格掌握深度，以防伤及脊髓、神经和血管。 第三节 寰椎侧方移位型颈椎病 【概述】 本病是一种以颈部劳损为基础，外来暴力为条件而引发的疾病，多发于颈部长期处于某种工作姿势的易劳损人群。在侧向外力作用下，可引起寰椎相对枕骨在额状面的左右移位，压迫临近结构产生颈椎病的症候群。 【有关解剖】 参见本章“寰椎前移位型颈椎病”相关部分。 【病理病因】 寰椎作为联系枢椎及枕骨的中间环节处于多种外力作用的交叉点，因而与之关联的肌肉韧带处于协同而拮抗的应力系统中，易于劳损。劳损造成的韧带瘢痕化、肌肉激惹挛缩均致系统缓冲外力的能力下降。而且寰枕关节的上下关节面表浅呈水平位，且关节囊松弛，而加固关节的韧带多是前后较强，侧向作用薄弱，再有寰椎无钩椎关节左右限制，因而易发生侧向移位。若头颈部突然遭受侧向暴力，则可使寰椎产生侧向移位；或长期向一侧睡眠、慢性劳损也易引起寰椎侧方移位，这种移位将使椎动脉牵拉受压，颈上神经节、颈1神经根及枕大、枕小神经受牵拉刺激，而出现相适症状，若移位明显，甚至可压迫脊髓出现脊髓型颈椎病症候群。 【临床表现】 参见本章“寰椎前移位型颈椎病”相关部分。 【诊断依据】 1．有椎动脉牵拉受压症状，或颈上神经节、颈1神经根、枕大、枕小神经牵拉刺激症状，或脊髓受压症状，或混合症状。 2．根据针刀医学影象诊断学，颈椎X线正位片：示两侧寰枢关节间隙不对称，其中一侧间隙变窄；颈椎张口位片示：齿突与两侧块间隙不对称，一侧间隙变窄。 3．排除结核、肿瘤或其它感染性疾病。 【治疗依据的理论】 造成寰椎侧方移位颈椎病的直接原因是外来暴力和劳损作用，而究其根本原因却是软组织的累积性劳损。根据针刀医学关于慢性软组织损伤原理，损伤表现为软组织的粘连、瘢痕、挛缩，这些病变使得系统正常动态平衡易被外力打破，因而治疗的根本是设法祛除这些病变，将发生瘢痕挛缩的软组织松解，配合手法，使系统各组织不但恢复正常位置，而且重建各位点的力平衡，消除临床症状。 【治疗】 1.针刀治疗　 除不松解寰枕筋膜外余同“寰枕前移位型颈椎病”针刀治疗部分，具体方法参见本章第二节。 2.手法治疗　 先用颈椎牵引治疗器牵引20分钟，牵引重量可达30～50kg，嘱患者充分放松颈部肌肉，医生双手托扶患者颈部两侧，双拇指推顶寰椎凸侧侧块，左右摇晃颈部，在牵引状态下，向对侧推弹３～５次，若感觉到椎体复位时的震动感，说明复位成功。 3.药物治疗 活络1号胶囊，6粒，3/日口服。 4.康复治疗　 无需作此项治疗。 【注意事项】 操作精确，始终不离开骨面，严格掌握深度，防止伤及脊髓、血管。 第四节 钩椎关节前方移位型颈椎病 【概述】 钩椎关节的前后移位，在临床上并不少见，但多被忽略，一直以来未注意到前后移位这种病变因素，而多见病患椎体前缘骨质唇样增生，因而过去的传统治疗，试图通过治疗骨质增生来减轻症状，但效果均不佳。而椎体前缘骨质增生，实际是受到前纵韧带长期持续牵拉的结果。 【有关解剖】 由第3-7椎体钩突与上位椎体的唇缘，构成椎体侧方关节，称为钩椎关节，[亦称椎体半关节，Luschka关节]，这一结构只在颈椎存在。C2-C6颈椎横突根部有横突孔，内有椎动脉、静脉及神经穿行。钩椎关节的重要毗邻：后方为脊髓、脊膜支和椎体的血管，后外侧部构成椎间孔的前壁，邻接颈神经根；外侧有椎动脉和前侧交感神经节。随年龄增长，椎体钩突常出现骨质增生，可压迫脊神经或椎动脉。正常钩突外侧偏向内倾斜，而退变时向外倾斜，压迫椎动脉及后方颈神经根（图2-5-13）（图2-5-14）。 余详见本章第二节有关部分。 【病理病因】 此病多发生于3～6颈椎，钩椎关节前后没有阻隔，椎体上面两边有嵴状突起，下面从前至后是圆凹形，这种结构易于前后移位。患者多由于长时间低头，前纵韧带长期向前皱曲，后侧韧带及其它软组织因牵拉而造成劳损，或突然受到一个从颈后方向前方的力，就会使某一椎体滑向前方，而劳损的软组织又无力使其复位。钩椎关节前移位后，两侧横突也随之前移动，造成椎动脉牵拉受压及交感神经节受挤压牵拉刺激，同时移位使椎间孔变形，椎间孔的上缘切迹的后唇就可能刺激到下缘切迹中间部位的神经根袖，牵拉神经根引起相应症状。 如果钩椎关节前后移位较大，还可能压迫脊髓，引起脊髓型颈椎病。 【临床表现】 四种颈椎病的临床症状都可能出现，或一种单独出现，或者二种、三种同时出现，或者四种兼有，亦或只一种症状较为突出。四种具体症状如下： 1. 因椎动脉被牵拉受压，脑部供血不足，出现眩晕、耳鸣，并因受挤压血管缺血后，痉挛引起头痛等。 2. 由于发出脊神经纤维的第3-6椎间孔中，第3-4前支参于颈丛和第5-6前支参于臂丛的形成。当钩椎关节前方移位同时牵拉了颈丛和臂丛，引起神经根型的症状，常见有枕部及其附近疼痛，颈侧肌肉，项背部肌肉酸胀不适，肩部疼痛，上肢疼麻等。 3. 由于颈部颈上神经节，是交感神经干上最大的神经节，由第1-4节合并而成，呈梭形位于第2-4椎横突前方，所以当钩突关节前后移位时，很容易牵拉或挤压这些交感神经节，引起交感神经型颈椎病，常见症状有：胸闷不适、欲吐不吐、心律不齐、咽部不适，嗅觉、味觉减退、舌体麻痹等。 4.若钩椎关节移位较大，使椎管的矢状经变小，可压迫前压脊髓而出现一系列早期症状，如上肢或下肢的单纯的运动障碍或单纯感觉障碍或同时存在，常见有：麻木、酸胀、烧灼、发抖或无力感等。 【诊断依据】 1．出现椎动脉型、神经根型、交感型或脊髓型颈椎病的症状或混合症状。 2．根据针刀医学影象诊断学，颈椎侧位片示：患椎体前缘前移，出现在颈椎前缘连成的弧线的前方。 【治疗依据的理论】 依据针刀医学关于慢性软组织损伤的原理和针刀医学影象诊断学所提供的依据，用针刀对患椎上下椎间隙的棘间韧带及关节突关节囊进行松解，再用手法将移位椎体复位即可治愈此病。　 【治疗】 1. 针刀治疗 1) 松解关节突关节囊 方法：在患椎棘突根部两侧取两点作为进针刀点，针体与人体矢状面约成45°角刀口线和人体纵轴平行刺向椎弓板，当刀锋刺达骨面后，沿骨面向侧方滑动，当感觉刀锋遇到坡状骨性阻接时，说明已至椎骨的上关节突，沿坡面略微上移，即可探及关节间隙，旋转针体使刀口线与关节间隙平行，切开关节囊2-3刀。患椎下位关节突关节囊松解，方法同上。 2）松解棘间韧带 方法：在患椎棘突上缘取一点作为进针刀点，垂直进针点处骨平面进针，刀口线与人体纵轴平行，待刀锋刺达骨面后，调节针体与棘突间隙平行，并将刀锋旋转90°，使刀口线与棘突上缘骨平面平行，切开棘间韧带2-3刀，注意务必保持刺入深度距离脊髓5mm以上。患椎下位棘间韧带松解，方法同上。 2. 手法治疗 将患者在颈椎手法治疗牵引器上做牵引，重量30～50kg，牵引20分钟后，嘱患者充分放松颈部肌肉，医生双手握住颈部，将拇指以外的其余四指置于向前移位椎体的正前方，前后晃动颈部四五次，在头颈被推顶到最大后伸位时，突然加大向后的拉力，将头颈拉到最大前屈位(此动作必须快捷，不能迟缓，在一、两秒内完成)。若此时感觉到复位的震动，则复位成功。手法复位后，在牵引状态下立即颈托固定。如一次不行，再重复做一次。 3. 药物治疗 活络1号胶囊，6粒，3/日口服。 4. 康复治疗 颈椎解除固定后，可进行颈部轻柔按摩，上肢麻木者亦可进行手法按摩。颈椎解除固定一周后，自我进行头部左右旋转，前屈后伸锻炼。 【注意事项】 操作过程不能离开骨面，以防伤及脊髓。手法操作要准确到位。 第五节 钩椎关节后方移位型颈椎病 【概述】 参见本章第四节相关部分。 【有关解剖】 参见“钩椎关节前方移位型颈椎病”章节。 【病因病理】 此病多发生于3～6颈椎，钩椎关节前后无阻隔，这种结构易于前后移位。患者多由于长时间低头，前纵韧带长期向前皱曲，后侧韧带及其它软组织因牵拉而造成劳损，或突然受到一个从颈前方向后方的力，就会使某一椎体滑向后方，而劳损的软组织又无力使其复位。钩椎关节后移位后，两侧横突也随之向后移动，造成椎动脉牵拉受压及交感神经节受牵拉，同时移位使椎间孔变形，椎间孔的上缘切迹的前唇就可能刺激到下缘切迹中间部位的神经根袖，牵拉神经根引起相应症状。 如果钩椎关节前后移位较大，还可能压迫脊髓，引起脊髓型颈椎病。 【临床表现】 四种颈椎病的临床症状都可能出现，或一种单独出现，或者二种、三种同时出现，或者四种兼有，亦或只一种症状较为突出。四种具体症状参见本章第四节。 【诊断依据】 1．出现椎动脉型、神经根型、交感型或脊髓型颈椎病的症状或混合症状。 2．根据针刀医学影象诊断学，颈椎侧位片示：患椎体前缘后移，出现在颈椎前缘连成的弧线的后方。 【诊断依据的理论】 依据针刀医学关于慢性软组织损伤的原理和针刀医学影象诊断学所提供的依据，用针刀对患椎上下椎间隙的棘间韧带及关节突关节囊进行松解，再用手法将移位椎体复位即可治愈此病。　 【治疗】 1. 针刀治疗 同“钩椎关节前方移位型颈椎病”，详见前述。 2. 手法治疗 将患者在颈椎手法治疗牵引器上做牵引，重量30～50kg，牵引20分钟后，嘱患者充分放松颈部肌肉，医生双手握住颈部，双拇指推顶住向后移位的相邻下位椎体棘突，前后晃动颈部四五次，在将头颈拉到最大屈曲位的时候，突然加大拇指推顶棘突的力量，将头颈推到后伸位(此动作必须快捷，不能迟缓，在一、两秒内完成)。此时若感觉到复位的震动，复位即告成功。手法复位后，在牵引状态下立即颈围固定。如一次不行，再重复做一次。 3. 药物治疗 活络1号胶囊，6粒，3/日口服。 4. 康复治疗 颈椎解除固定后，可进行颈部轻柔按摩，上肢麻木者亦可进行手法按摩。颈椎解除固定一周后，自我进行头部左右旋转，前屈后伸锻炼。 【注意事项】 同本章第四节。 第六节 颈椎侧弯型颈椎病 【概述】 颈椎侧弯型颈椎病是由于颈部软组织特别是颈深肌中某些肌束慢性劳损所致，激惹痉挛持续侧向牵拉颈椎，使得3～6颈椎构成的力学系统各应力点位置改变，整体表现侧弯，并继发压迫相应结构而引起系列临床症状。 【有关解剖】 颈椎椎体小，上、下面均呈鞍状，第3～7颈椎椎体上面侧缘有明显向上的嵴样突起，称椎体钩突；下面侧缘的相应部位有斜坡样的唇缘，两者参与组成钩椎关节。椎体钩突的作用是限制上位椎体向两侧移位，增加椎体间的稳定性，并防止椎间盘向外后方脱出。椎体钩突前方为颈长肌，后外侧为椎动、静脉及前方周围有交感神经节，后外侧部参与构成椎间孔前壁，有颈神经根和血管通过。横突根部有横突孔，孔内有椎动、静脉。横突末端分别为横突前、后结节，第6颈椎前方有颈总动脉，前结节是肋骨的遗迹，有时第7颈椎前结节长而肥大，形成颈肋，可伸达斜角肌间隙或第1肋上面，压迫臂丛、锁骨下动脉和锁骨下静脉。（图2-5-15） 图2-5-15 脊柱整体观 【病理病因】 颈部韧带筋膜的累积性劳损所致系统应力改变，继发炎性反应及肌肉本身劳损都将导致颈深肌群的激惹痉挛。由上述解剖描述可知，颈长肌、头长肌、头侧直肌、头前直肌及前中后斜角肌受到刺激均可产生侧向拉力，从而牵拉颈椎侧屈。正常情况下侧屈同时伴有椎体向对侧的旋转，这是生理性的。而当颈深肌特别是斜角肌因挛缩而产生持续牵拉，会使颈椎旋转固定下来形成病理性改变。首先，这种改变会使3～6颈椎的横突孔偏转而牵拉压迫椎动脉，并牵拉位于2～4颈椎横突前的颈上神经节以及颈丛或臂丛的部分神经根。其次，在颈椎侧屈时上位椎体斜向屈侧，椎间盘被推向对侧，而轴向旋转时纤维环纤维最斜的内部受力最大。在本病出现侧屈加轴向旋转的综合情况，椎间盘易被撕裂，从而使椎间盘向后外侧突出压迫脊髓。最后，肌挛缩产生的拉力将使钩椎关节力平衡失调，使其增生。 【临床表现】 1．患者被迫体位，颈部歪向一侧，活动受限，过度侧屈可诱发电击样疼麻。 2．椎动脉牵拉受压症状，参见本章第四节。 3．颈神经根刺激症状，参见本章第四节。 4．颈上神经节受牵拉出现交感神经型颈椎病症状，参见本章第四节。 　　5．脊髓受压症状，病初以侧束、锥体束损害表现突出，以四肢乏力、行走持物不稳为最先症状，随压迫加重而产生自下而上的上运动神经元性瘫痪。 【诊断依据】 　　1．出现椎动脉型、神经根型、交感型或脊髓型颈椎病的症状或混合症状。 　　2．根据针刀医学影象诊断学，Ｘ线颈椎正位片示：颈椎向一侧弯曲，各颈椎棘突及椎体边缘可连成凸向一侧的弧形，且相邻椎体横突间间距凹侧变短凸侧变长。 　　3．排除关节结核、肿瘤或其它感染性疾病。 【治疗依据的理论】 此病的治疗须依据针刀医学关于骨质增生、慢性软组织损伤及闭合性手术的理论进行。颈椎异常侧弯是与应力改变相适应的，因而要恢复正常结构关系就要恢复初始态的力的平衡，需对患椎相临瘢痕化、挛缩的棘间韧带及关节突关节囊进行松解，再辅以手法治疗，即可治愈此病。 【治疗】 　　1. 针刀治疗 患者俯卧位依据颈椎X线正位片提示，以颈椎侧弯成角最大处的椎体为中点上下共选取4个椎间隙，分别对棘间韧带及关节突关节囊进行松解，方法参见本章第四节。 2. 手法治疗 用颈椎牵引治疗器牵引20分钟（牵引重量30～50kg），嘱患者充分放松颈部肌肉，医生用双拇指压在侧移最显著椎体横突两侧，双手托扶患者下颌，在牵引态下左右摇晃，并用弹压法向凹侧顶推椎体，触诊颈椎棘突如一条直线上，则复位已获成功。 3. 药物治疗 活络1号胶囊，6粒，3/日口服。 4. 康复治疗 　　作颈部向凸侧侧屈运动，拉伸锻炼凹侧挛缩软组织。 【注意事项】 同前。 第七节 颈椎后关节半脱位型颈椎病 【概述】 颈椎后关节毗邻许多重要结构，它的轻微移位也将引起相应组织结构，特别是长期固定姿势工作。颈部软组织劳损者易造成后关节的半脱位，并引起一系列颈椎病的症状。 【有关解剖】 关节突关节解剖学亦称为椎间关节、小关节，临床称为后关节，为滑膜性关节，由相邻椎骨上关节突和下关节突构成。关节面覆有透明软骨，内有滑膜。颈部关节突关节的关节囊松弛，有关节前后韧带加强防止椎间关节滑膜嵌顿，颈椎后关节的关节面接近水平位，受斜向或横向暴力易滑脱形成关节突交锁。（图2-5-16 ）（图2-5-17 ） 　　　　　 　 相邻椎体的椎弓根上下切迹围成椎间孔，其前内侧壁为椎体钩突、椎间盘和椎体下部，后外侧壁为椎间关节。颈椎的椎体钩突、横突和关节突关节构成一复合体，有脊神经和椎动脉等在此通过，复合体上的任何结构发生病变均可压迫神经和血管。 【病理病因】 颈椎后关节关节囊松弛，加强它的韧带作用薄弱，且关节突关节平面几乎呈水平位。因而颈部的运动会使关节在囊内前后轻微滑动，以至固定关节的前后韧带受到不断冲击而逐渐松弛。尤其长期固定姿势工作的人韧带更易劳损而变的松弛，关节面在囊内已有不同程度的错位。稍剧烈的运动如猛然抬头可加大这种错位，关节虽还在囊内但已较明显失去对合关系。由于韧带和关节囊的松弛，错位会被固定下来并继续行使一定的正常功能。但移位已造成关节毗邻的神经根、椎动脉牵拉受压，产生相应症状。 【临床表现】 1． 神经根刺激症状：参见“钩椎关节前移位型颈椎病”章节。 2． 椎动脉牵拉受压症状：同上。 【诊断依据】 1．临床有椎动脉或神经根牵拉受压症状或混合症状。 2．根据针刀医学影象诊断学，Ｘ线颈椎侧位片示：发生半脱位的后关节间隙变大，在下位椎体关节突的上缘出现一近于三角形的黑暗区。有时关节间隙出现双道线。颈椎双斜位片示：病变关节椎间孔变小或椎间孔内缘参差不齐。 【治疗依据的理论】 后关节的半脱位改变了正常的位置关系，导致结构间原有力的平衡被打破，形成与异位对应的力平衡系统。病变关节韧带受到持续牵拉，这种牵张力会沿韧带及相邻椎体传导，并将导致邻位棘间韧带或黄韧带为拮抗此力而纤维化增生。因而治疗应着手打破病理性力的平衡，即松解增生的棘间韧带及关节突关节囊，并配合手法治疗恢复各结构位置。 【治疗】 1. 针刀治疗 松解患椎上下相临椎体的棘间韧带及关节突关节囊。方法参见“钩椎关节前方移位型颈椎病”章节。 2.手法治疗 先用颈椎手法治疗牵引器行牵引，牵引10分钟（牵引重量30～50kg），嘱患者放松颈肌，再对椎体的移位进行纠正，具体手法：医生双手握住颈部，双拇指分别自后方推顶患椎后关节突处，前后摇晃四、五次待头颈部拉到最大过伸位时，突然加大顶椎后关节突处推弹一下，若指下感觉到错动感则复位即告成功。因后关节半脱位时关节囊可因炎性反应水肿，故复位动作应相对快速轻柔。 3.药物治疗 活络1号胶囊，6粒，3/日口服。 4.康复治疗 避免头颈部长时间固定姿势，作适度屈伸旋转锻炼。 【注意事项】 同前。 图2-5-5枢椎后上观 2-5-6 寰枕关节寰枢外侧关节及韧带 2-5-7 寰枢正中关节 图2-5-8 椎骨间连接 2-5-11 颈深肌 图2-5-12 斜角肌分布和起止点 图2-5-13钩椎关节 图2-5-14钩椎关节邻近结构 2-5-16 后关节（关节突关节） 2-5-17 后关节关节面示意图 图2-5-9 椎动脉行经与分段