原发性肝癌课件

原发性肝癌primarycarcinomaoftheliver河南大学淮河临床学院消化科索智敏概念原发性肝癌是指自肝细胞或肝内胆管细胞发生的肿瘤－－有别于继发性肝癌病因和发病机理：肝炎病毒感染和肝硬化霉菌及其毒素亚硝胺类化合物、酒精等寄生虫感染、藻类遗传因素病因、病机§病毒性肝炎：肝癌患者中约有1/3有慢性肝炎史肝癌高发区人群HBsAg阳性率>低发肝癌患者血清HBV标志物阳性率达90%免疫组化法示肝癌细胞中有HBsAg存在HBVDNA序列可整合到宿主肝细胞的DNA中HBV的X基因可改变肝细胞基因的表达HCV与肝癌发病密切相关肝炎病毒是促癌因素之一病因、病机§肝硬化肝癌患者合并肝硬化占50~90%；肝癌合并乙肝后肝硬化的类型－大结节性肝硬化肝硬化发展为肝癌－10-20％左右恶变的原因：坏死－增生－不典型性增生－肝细胞癌病因、病机§黄曲霉毒素代谢产物黄曲霉毒素B1有强烈致癌作用－动物实验§化学物质：苯并芘、六氯芘、氯仿、亚硝胺类、偶氮芥类、酒精、有机氯农药§寄生虫：肝吸虫病－胆管细胞癌多种因素协同作用，肝炎病毒为主病理大体形态分类发病率癌肿临床意义块状型最多＞５cm，单/多个肝破裂结节型较多＜5cm右叶多见肝硬化弥漫型少小、弥漫分布肝衰竭小肝癌单结节<3cm预后好小癌型直径<3cm不超过2个瘤结节，界限清楚结节型直径<5cm直径大小不等，呈多个、散在的圆形、椭圆型结节。巨块型直径>5cm单块、多块或融合的巨大实体肿块弥漫型约2%。癌结节极小或无明显结节，癌组织弥漫分布。1）巨块型2）多结节型3）弥漫型病理2.细胞分型肝细胞型：占90%，由肝细胞发展而来胆管细胞型：少见，由胆管上皮细胞发展而来混合型：更少见，癌细胞呈过渡形态2.组织学类型：1)肝细胞癌（90%）2)胆管细胞癌（４%）3)混合性肝癌(6%)转移途径1．血行转移肝内转移：最早、最常见，门脉癌栓肝外转移：肺最多见，次之肾上腺、骨、主动脉旁淋巴结等2．淋巴转移：肝门淋巴结最多，胰、脾、主动脉旁、锁骨上3．种植转移：少见，腹膜、横膈、盆腔临床表现起病隐匿，早期缺乏典型症状。就诊时多为中晚期1.消化系统表现肝区疼痛—主要症状性质：持续性胀痛或钝痛机制：肿瘤增长快，肝包膜受牵拉疼痛的有无、早晚及程度：与肿瘤生长速度和所在部位以及有无破裂有关临床表现肝肿大：为重要基本体征特点：进行性肿大典型体征：质硬、凹凸不平、有结节或巨块、边缘不整、有压痛。血管杂音：肝癌动脉血管丰富而纡曲，粗动脉突然变细；巨大癌肿压迫肝动脉或腹主动脉肝肋下不大－非典型体征早期；癌肿位于膈面临床表现黄疸—晚期征象①肝细胞性黄疸；②梗阻性黄疸机制：肝细胞大面积损害癌肿压迫或侵犯肝门胆道癌组织堵塞胆道肝硬化征象：脾大、腹水、侧枝循环形成（食道胃底静脉曲张等）腹水特点：增长快，一般为漏出液，可有血性临床表现2.全身表现发热：低热－肿瘤代谢旺盛；肿瘤坏死产物吸收高热－并发胆道感染乏力，进行性消瘦，恶病质伴癌综合征：自发性低血糖　高脂血症高红细胞血症　高钙血症类癌综合征临床表现3.转移灶表现：肺：常见，可有咳嗽、咯血。胸膜：可有胸水和呼吸困难。骨：可有局部压痛或神经压迫状。颅内：可有神经定位体征，颅内高压的表现Ⅰa期：单个肿瘤最大直径＜３cm，无转移;ＣhildA。Ⅰb期：单个或两个肿瘤最大直径之和＜5cm，在半肝,无转移;ChildA。Ⅱa期：单个或两个肿瘤最大直径之和＜10cm，在半肝或两个肿瘤最大直径之和＜5cm，在左、右两半肝，无转移;ChildA。分期（２００１年全国肝癌会议）分期Ⅱb期单个或多个肿瘤最大直径之>10cm,在半肝或个肿瘤最大直径之和>5cm,在左、右两半肝，无转移;ChildA。Ⅲa期肿瘤情况不论，血行、淋巴或远处转移之一；肝功分级ChildA或B。Ⅲb期肿瘤情况不论，癌栓、转移情况不论；肝功分级ChildC。并发症1．肝性脑病2．上消化道出血3．肝癌结节破裂出血4．继发感染男，40岁，肝区疼痛半月余，伴有乏力、纳差、消瘦。PE：巩膜黄染，肝肋下6cm，剑下4cm，质硬，表面不平，有大小不等的结节，缘钝，压痛。脾肋下3cm，移动性浊音（+）。辅助检查一、甲胎蛋白（AFP）1．临床意义：诊断原发性肝癌特异性强，阳性率70-90%，假阳性极少；早期诊断肝癌，先于症状8-11月；判断病情、疗效、术后复发、估计预后。2．诊断标准：（1）AFP>500μg/l，持续4周（2）AFP由低浓度逐渐升高不降（3）AFP>200μg/l，持续8周3．假阳性：妊娠、生殖腺胚胎瘤、肝病活动期（20％－40％）4．假阴性：与肿瘤分化程度、病理变化、检测方法有关（二）其它肿瘤标记物：GGT2:90%AP:AFP异构体AFU：敏感性较高，AFP阴性肝癌及小肝癌阳性率70%（三）影像学检查1．超声显像：2CM↑；确诊率70－80％↑2．CT及增强CT：2CM↑；确诊率90％↑3．MRI：<2CM；显示肿瘤内部结构4．数字减影肝动脉造影：1.5CM5．放射性核素扫描：3－5CM6．肝穿：7.腹腔镜诊断肝病病史+（疼痛、消瘦、肝大等）临床表现+AFP/影像检查/肝穿高危人群普查：35岁以上，乙肝或丙肝病史5年以上的人群，每年体检。诊断影像学标准：两种影像检查均示有>2㎝的肝癌特征性占位病变。影像+AFP标准：一种影像示有>2㎝的肝癌特征性占位病变，伴有AFP>400μg/l（排除其他）组织学诊断：肝活检2001年肝癌临床诊断标准AFP＞400μg/l能排除活动肝病、妊娠、转移癌、生殖系肿瘤等，并能触及大而硬的肝或影像学有肝癌特征的占位者。AFP≤400μg/l能排除活动肝病、妊娠、转移癌、生殖系肿瘤等，并有两种影像学有肝癌特征的占位者；或有两种肝癌标志物（AFP、AFU、GGT2、AP等）阳性及一种肝癌特征的占位者。有肝癌临床表现，有远处转移，并能排除继发肝癌者。鉴别诊断1．继发性肝癌2．肝硬化3．活动性肝病AFP与ALT同时升高—肝病AFP升高，ALT下降—肝癌AFP>500mg/l—肝癌AFP200-400μg/l－追踪观察鉴别诊断4．肝脓肿5．肝良性占位疾病6．邻近肝区的肝外肿瘤治疗（一）手术（二）化疗：全身化疗TAE：疗效好，反应少（三）物理疗法（四）中医治疗（五）免疫治疗/靶向治疗（六）并发症的治疗（七）肝移植治疗手术治疗适应证：▲诊断明确，病变局限于一叶或半肝者▲肝功能代偿良好，PT不低于正常50％，无明显黄疸、腹水或远处转移者▲心、肺、肾功能良好，能耐受手术者局部治疗不能切除者选择：微创治疗▲选择性肝动脉化疗栓塞治疗▲无水酒精注射▲物理疗法：高温、微波、射频、高能聚焦超声、激光一、经肝动脉化疗栓塞（TACE）肝动脉介入栓塞化疗即通过动脉置管的方法到达肝动脉，注入栓塞剂和抗癌药，通过两种途径消灭肿瘤。常用于不能手术切除的中晚期肝癌患者，能够达到控制疾病延长生存的目的。已经被公认为中晚期肝癌的首选治疗。导管（一）、TACE作用机制阻断肿瘤血供，使瘤体缺血而坏死；提高局部化疗药物浓度，增强抗肿瘤效应，减轻毒副作用；控制肿瘤所致出血；缓解肿瘤引起的顽固性疼痛。（二）、TACE的适应症一般情况：1、无明显心、肺、肾的器质性病变；2、肝功能正常或轻度损害。局部情况：1、肿瘤多发；2、肿瘤较大，但体积小于全肝的50%，3、肿瘤较小，但有严重肝硬化，肝脏体积明显缩小；4、健侧肝脏门静脉内无癌栓，或虽有癌栓，但门静脉支仍有血流通过；5、肝内胆管及肝外胆管内无癌栓；6、肝癌切除术后复发，病人不适宜或不愿意再次手术者。（三）、TACE的禁忌症严重肝、肾功能不全；严重黄疸；门静脉主干癌栓或主干被侵犯，完全阻塞时为绝对禁忌，仍有部分血流时为相对禁忌；大量腹水；全身广泛转移；肿瘤已超过肝脏4/5。（四）、TACE的优点1、疗效确切，治疗成功者可见到AFP迅速下降，肿块缩小，疼痛减轻等。2、机理科学：介入治疗局部药物浓度较全身化疗高达数十倍，而且阻断肿瘤血供。3、肝癌介入治疗操作简单易行，安全可靠，可以重复进行。4、对部分肝癌可缩小体积后作二步切除。（五）TACE的并发症及不足栓塞后综合症、异位栓塞（胆囊栓塞、脾栓塞、肺栓塞）、上消化道出血、肝脓肿、肝破裂、穿刺部位血肿、下肢栓塞形成、造血系统并发症。TACE后易复发，限制了其远期疗效。二、超声引导下经皮穿刺瘤内局部注射治疗无水酒精、醋酸、热盐水、热蒸馏水。对较大肝癌疗效不佳。并发症：肝区疼痛、门静脉血栓、出血、肝功能改变、胆囊炎等。三、高强度聚焦超声（海扶刀）利用超声波的可聚集性和软组织穿透性，在焦点区高能量超声产生瞬间高温效应，使靶区内组织完全毁损。并发症：无严重并发症，常见一过性肝酶升高。不足：超声聚焦区域小，治疗需反复多次进行。四、微波治疗应用高频电磁波使肿瘤组织内极性分子高速震荡互相摩擦产生热能，瘤内组织蛋白变性、凝固和坏死。无严重并发症，治疗期间可有上腹轻微热感、疼痛，治疗后可有低热、肝酶一过性升高。射频消融技术通过特制的射频激发组织细胞等离子震荡、离子相互撞击产生热量，组织脱水造成局部凝固性坏死，同时肿瘤周围血管凝固。适用于较小的单发肝癌，肝癌手术切除术后复发或肝功能储备功能差不能耐受手术切除的肝癌患者。五、射频消融治疗经皮射频治疗肝癌八、放射治疗外放射治疗放射性核素内照射治疗近距离治疗六、生物免疫治疗干扰素、白介素Ⅱ、淋巴因子激活杀伤细胞等，常与化疗或其他治疗联用。七、分子靶向治疗分子靶向治疗是指针对肿瘤发生、发展过程中的关键大分子，包括参与肿瘤发生发展过程中的细胞信号传导和其它生物学途径靶点，通过特异性阻断肿瘤细胞的信号传导，来控制其基因表达和改变生物学行为，或是通过强力阻止肿瘤血管生成，从而抑制肿瘤细胞的生长和繁殖，发挥抗肿瘤作用。肝癌复杂的分子发病机理提示，其中存在着多个潜在的治疗靶点，而这些靶点就是进行分子靶向治疗的理论基础。2007年索拉非尼获得欧盟EAMA和美国FDA的批准用于治疗不能手术的晚期肝细胞肝癌，这是目前第一个也是唯一一个获得批准用于肝癌系统性治疗的药物。我国食品药品监督管理局也于2008年7月8日正式批准在我国上市。索拉菲尼（多吉美）0.2g/片，用法：0.4，Bid，21天一疗程，7天后可再用。八、肝移植1963年，美国医生Starzl施行世界上第1例人体原位肝移植1977年我国开展了人体肝移植的尝试，截止2011年10月，全国累计施行肝移植手术约20900例，术后疗效已接近国际先进水平。预后＜5cm，手术预后好。25岁以下年轻患者预后好。机体免疫功能状态好者预后好。合并肝硬化或有肝外转移者预后差。转氨酶显著增高者预后差