脑卒中后吞咽困难的康复治疗

。在采取治疗措施前，要对 患者的吞咽功能进行详细的检查，分析造成吞咽困难的原 因，确定吞咽困难发生的环节，才能使治疗有的放矢。 现代康复治疗新技术 ·继教园地· 作者简介：汪 洁 A !@"$— B，女，浙江富阳人，副主任医师，研究方向为 失语症的评价与治疗。 ·!""#· 中国临床康复 $%%$ 年 & 月 第 & 卷 第 !! 期 ’()*+,+ -./0*12 .3 ’2)*)412 5+(16)2)717).*8 -/*+ $%%$8 9.2: &8 ;.: !! 觉敏感性，又能提高摄食吞咽的注意力，从而减少误咽。如出现 呕吐反射则应中止 < = >。 黏膜接触和压力刺激有助于诱发吞咽。用压舌板或勺子轻 压舌前 ! ? =，或用棉花沾上柠檬酸或凉开水，摩擦唇、牙、牙龈和 舌，诱发干吞咽 < # >。 $: = 声带内收训练 当病人表现气道保护障碍，如咳嗽反射减 弱，可做声带内收锻炼。病人反复咳嗽、清嗓子，或深吸一口气， 憋住，然后大声用力发音，呼气。一般情况下，嘶哑声越轻，声带 内收越好。如果病人偏瘫，可让病人试图发声时，治疗师在前面 将双手置于病人双肩给予压力，病人发声时推动身体向前，抵住 治疗师的手。或者治疗师把手放在病人额头，在病人发声时用 头向前顶治疗师的手。或病人双手压在桌上或墙壁上的同时， 重复发短“1”音，发长“1”音 " ,8 在伴随发声时过度的用力可增 强声带的内收。有心脏疾患的病人作此项练习要慎重。 $: # 呼吸功能训练 呼吸功能受损的病人增加了误咽的危险， 因为他们不能恰当地停止呼吸进而吞咽。他们不能从气道清除 渗入或误咽的残渣。危及了吞咽的安全。加强呼吸力量的运动 包括，深吸一口气，憋住，缓慢地呼出；深吸一口气，尽可能长时 间地重复“18 18 1”；吹吸管或吹风车；读或唱歌。吞咽困难病 人的运动指征，见表 !。 = 治疗性进食 在考虑治疗性进食时，应明确治疗对象的病因、吞咽障碍的 程度和清醒水平，以确定是否适宜进行治疗性进食。当病人具 有张口、吸吮、咀嚼能力、能够随意始发吞咽动作，一般是吞咽困 难的治疗对象；随意吞咽较差，但易兴奋的病人也是治疗对象。 但出现强烈的咬合反应，反射性吞咽启动延迟，兴奋性降低，随 意吞咽能力降低的病人，治疗一般不理想，而且有较大的误咽危 险。气道保护性机制的功能性减退，尤其是咳嗽，将增加误咽的 危险。一些病人的健康状况可耐受训练时出现的误咽。有慢性 呼吸系统疾病、肺炎或健康状况不佳的病人则不能耐受。同时 要注意病人的清醒状态。理想的病人是意识清楚，至少表现出 中度的注意力，对环境能够理解，对听觉、视觉刺激和简单指令 作出正确反应。 进食次数应以 " 次 ? @ 为好，少量多餐，以保持病人的热 量。 =: ! 体位与补偿技术 =: !: ! 体位 进食时的体位是气道保护最重要的因素之一。病 人坐直，稍向前倾约 $%A，颈部稍向前弯曲，使舌骨肌的张力增 高，喉上抬，使食物容易进入食道。也有的学者认为这一体位可 使会厌部分关闭气道。更重要的是由于重力作用，使食团保持 在口中部和前部，防止在吞咽启动前，滑入咽腔。如果病人吞咽 延迟，头前倾，可使口腔容积扩大，保持食团于口内，等待延迟的 吞咽反射的触发。因会厌谷残渣淤积，气道关闭减退的病人采 取该体位可减少误咽的危险。 下颌回缩（4()* 7/4B）低头，有益于减少舌根与咽后壁的空 间，从而增加了咽后壁对食团通过咽部的压力。但是，该体位不 能减少因梨状隐窝淤积残渣引起误咽的危险。因为，该体位使 梨状隐窝变得短而窄，淤积的残渣可能会滑落气道。 如果单纯舌功能障碍，头后仰，可促进食物的传送。 如果一侧舌、咽障碍，头歪向健侧8 使食物位于健侧口腔。 一侧咽麻痹或咽蠕动减退，头转向患侧，可关闭患侧梨状隐 窝，将食团运送到健侧咽。同时也改善了上食管括约肌的功能。 转头也可对同侧的声带施加了外部压力，对一侧喉麻痹的病人 有益。 当口腔、咽期同时存在功能障碍时，开始时一般取躯干 =%A 仰卧位，头部前屈，偏瘫侧肩部用枕头垫起，辅助者位于病人健 侧。此体位食物不易从口中漏出，有利于食团向舌根运送，并可 减少鼻腔返流和误咽的危险。 吞咽后误咽的病人是因为在吞咽后吸气，重力的作用使喉 部的残渣落入气道。这类病人可以采取健侧卧位防止吞咽后误 咽。 =: !: $ 补偿技术 声门上吞咽是一促进气道关闭的技术。它将 声带闭合与吞咽后清除气道中的误咽物结合在一起。该技术对 声带闭合减退的病人有帮助。方法是：咀嚼 C深吸一口气 C屏 住呼吸 C吞咽 C立即咳嗽 C吞咽。咳嗽的目的是清除气道的残 留食物。可练习吞咽唾液或一两毫升生理盐水，每日一两次。指 示病人夸张口腔运动（“咀嚼”水或糊状水果）。在每次吞咽后， 稍事休息约 ! D)*，再进行下一次吞咽。如果病人双侧内收肌瘫 痪，声门上吞咽不能有效起到保护气道的作用。 E.F+D1*提出了超声门上吞咽（,/G+0 ,/G01F2.77)4 ,H122.H）的 方法，它将声门上吞咽与病人用力按压桌子或双手交叉用力结 合起来。它有助于产生附加的喉闭合作用 < " >。 门德尔松氏手法（I+*@+2,.(*J , D1*+/K+0）是为延长环咽部 开放时间而设计的 < & >。操作时，指示病人吞咽，并当咽处于最高 阶段时，“保持”吞咽 $ L = ,，然后完成吞咽，松弛。可以指导喉抬 高减退和随后环咽开放减退的病人练习该方法。 当咽缩肌不能适当松弛，食团在传递过程中停滞。病人常抱 怨吞咽时食物梗阻，并能指出梗阻的部位。当食物为流质时，淤 积出现在会厌谷部位。黏稠度高的食物也存在误咽的危险，因 此有必要在每次吞咽后咳嗽，将食物残渣清除。 当咽部已有食物残留，如继续进食则残留食物增多，易引起 误咽。此时可进行交互吞咽，即每次吞咽后，应反复作几次空吞 咽，使残留食物全部咽下。亦可交替饮水吞咽，即每次吞咽后饮 一两毫升的水，清除咽部残留食物，亦有利于诱发吞咽反射。会 厌谷是容易残留食物的部位。当头后仰，会厌谷变得狭小，残留 食物可被挤出。随后向前低头，同时作空吞咽动作，即点头样吞 咽，可清除残留食物。 咽部两侧的梨状隐窝是最容易残留食物的部位，让病人分 别向左右转头作侧方吞咽，即转头吞咽，可清除此处的残留食 物。 表 ! 吞咽困难病人的运动指征 < " > 临床诊断 临床观察 运动 ?技术 唇运动范围、力量 或协调性减退 舌运动范围、力量 或协调性减退 颌运动范围、力量 或协调性减退 咳嗽无力或缺失 呼吸频率加快 气道保护机制减退 吞咽反射延迟或消失 唇运动 舌运动 颌运动 呼吸运动 呼吸运动 声带内收运动 温度刺激 流口水，唇角下垂 不能将食物从口腔前部推向后部 食物淤积在口内 不能恰当地咀嚼食物 费力或不能将痰咳出 呼吸快而浅 湿性或“汩汩”音质， 沙哑音质 吞咽时咳嗽 吞咽时喉上抬减退 吞咽前咳嗽 ·!"""·中国临床康复 #$$# 年 % 月 第 % 卷 第 !! 期 &’()*+* ,-./)01 -2 &1()(301 4*’05(1(606(-)7 ,.)* #$$#7 8-19 %7 :-9 !! 表 # 吞咽困难补偿技术的指征 ; " < 临床诊断 临床观察 补偿技术 吞咽反射延迟 一侧咽蠕动减退 咽蠕动减退 喉闭合减退 环咽部张开困难 吞咽前咳嗽 误咽 咽部一侧淤积 吞咽后咳嗽 吞咽后咳嗽 吞咽时或吞咽后咳嗽 吞咽后咳嗽 梨状隐窝淤积 下颌回缩（低头） 声门上吞咽 头转向患侧 头歪向健侧 用力吞咽 双吞咽 交替饮水吞咽 下颌缩回（低头） 声门上吞咽 门德尔松氏手法 头转向患侧 用力吞咽和双吞咽。用力吞咽是指病人进食时用力吞咽， 帮助推进食团有力地、即时地通过咽腔。双吞咽是指病人吞咽 食团后，再吞咽两次（如果必要，可以多次吞咽）。当录像荧光吞 钡检查发现咽蠕动减退时，可采用上述方法。吞咽困难补偿技 术的指征，见表 #。 =9 # 进食方法 开始时，应食用最容易吞咽的食物（如菜泥、果 冻、蛋羹等），这些食物易于口内控制。病人将注意力全部集中 于吞咽，而不是咀嚼或吸吮。当治疗师怀疑吞咽的协调性，可使 用冰条。如果出现误咽，病人一般能够耐受少量水。使用常用的 金属勺给病人进食为 ! > # 勺，约 = ? @ A1。在给予食物时，应注 意执行下列步骤，以刺激反射性吞咽。如果病人能够随意启动 吞咽，下列 !、#、= 步则不必做。（!）让病人注视、闻食物，刺激高 级脑中枢。让病人想着“吞咽”，想着食物放入口中后发生的一 系列动作。中枢性促进的目的是使病人想吞咽。（#）将勺子置于 舌的中后部，要求病人把勺子推出。这需要舌骨肌的参与，在咽 部吞咽时，舌骨肌首先被激活。（=）将勺把抬起，把食物倒在舌 上时，向下推，稍向后，抵抗舌的伸出，给予的阻力应与伸出的 力量相同。（@）如果两三秒后没有激发起吞咽反射，可把勺子向 外移，唇闭合把食物从勺子里“耙”出来。这时鼓励病人把注意 力集中在食团的位置，把食团向后送，处于吞咽准备位置。（"） 给病人充分的时间（=$ ? %$ +）处理食团。食团可刺激唾液的分 泌和感受器，有助于启动吞咽。这时会发生下列其中一种情况： 吞咽成功7食物从口中流出7呛咳。如果吞咽成功或食物从口中 流出，可重复上述步骤。如果出现呛咳，气道保护尚可，可再次 尝试。也可过一段时间再进行尝试。根据具体情况作出判断。 成功的吞咽是口腔进食最基本的条件，没有一致的、可靠的吞 咽动作，病人是不能完成更复杂的进食技巧 ; B C D <。 =9 = 咀嚼 人类的咀嚼是唇、颌、面颊、舌复杂的肌肉协同运 动。在食物搅拌的同时，伴有唾液的分泌。这些液体增加了口腔 控制困难。即使病人有咀嚼力量，并不意味着可食需咀嚼的食 物。如果一侧咀嚼明显无力，应使用健侧。治疗师把易咀嚼的食 物用压舌板或手指置于下磨牙上。对于脑性瘫痪的病人，手指 进食增加了舌的一侧运动，从而减少了舌外伸，促进了咀嚼。 观察口中食物是否保持在恰当位置，汁液和增多的唾液是 如何处理的。当食物已被咀嚼，将注意力由“咀嚼”转向“吞 咽”。在病人操纵食团于吞咽位置时，某些咀嚼动作仍在继续。 某些情况下，在注意力主动转移之前，吞咽会自动发生。直到咀 嚼和吞咽完成后（触摸到喉上抬动作），才能再给少量食物。如 果病人能够咀嚼一定质地的食物，则鼓励他咬食物，并将食物 由门牙传送到磨牙。逐渐增加需要的食物，强调无力肌群的参 与。 =9 @ 饮水 控制和吞咽液体是吞咽障碍最突出的问题。液体易 在吞咽开始前从口内流出或进入咽和气道。在某些情况下表现 出恰当的口腔控制，但在咽期吞咽时，气道保护功能障碍，限制 了水的摄入。在饮水治疗时，用一两毫升水，如果在正确体位 时，液体不断从口中流出，头可抬至水平位，防止头后仰。试用 茶杯时，要把水倒满。如果水不足半杯，病人就会头向后仰饮 水，这种姿势增加了误咽的危险。将茶杯的边缘靠近病人的下 唇，避免将水倒入口中，鼓励病人饮一小口水。如果饮小口水不 可能，可将少量水沿着下齿前部倒入口腔。使用吸管需要口面 肌群的适当功能，以及在口中产生不同的压力。开始时，使用短 粗吸管，病人较易控制。开始阶段应饮少量水。牛奶和奶制品易 与黏膜分泌物粘着，形成黏液。正常情况下，一顿饭中要吃各种 食物，可防止黏液的堆积。对于吞咽困难的病人，避免单独食用 奶制品。 =9 " 呛咳的处理 呛咳是吞咽困难的最基本特征。出现呛咳 时，病人应腰、颈弯曲，身体前倾，下颌低向前胸。当咳嗽清洁气 道时，这种体位可防止残渣再次侵入气道。如果食物残渣卡在 喉部，危及呼吸，病人应再次弯腰低头。治疗师在肩胛骨之间快 速连续拍击，使残渣移出。并可采取 E*(A1(3’操作法，站在病人 背后，将手臂绕过胸廓下，手指交叉，对横膈施加一个向上猛拉 的力量，由此产生的一股气流经过会厌，可“吹”出阻塞物。 参考文献： F收稿日期：#$$# C $! C $B G F编辑：张 悦 G ·关键点· 治疗师根据病人吞咽功能的改善，规律性地增加摄食 量，并记录每次摄食量、进食所用时间、咳嗽、喷食和其他症 状。逐步增加进食种类，如糊状食物、不同温度、不同滋味的 液体。如果病人对这些治疗都能耐受，可以进软食，如面包、 质地较软的蔬菜，同时注意观察病人情况。在决定拔出鼻饲 管前，应咨询营养师，保证恰当的营养。 ; ! < ; # < ; = < ; @ < ; " < ; % < ; B < ; D < HIHJK4 LK::M I:HJIJNJK HJOPP9 QR+S’+T(0 ;U < 9 U())*0S-1(+V H(+W 6*/ L*))R I)+6(6.6* 4*’05(1(606(-) X.51(306(-)7 !YD%V !" C @!9 K:4IZNK X&9 Q*[*1-SA*)6 0)\ 31()(301 *[01.06(-) -2 5(-2**\503] \*W [(3*+ 2-/ 6/*06()T -/01 \R+S’0T(0 ; , < 9 O/3’ X’R+ U*\ 4*’05(17 !YY!7 B#V BD=9 大西幸子7 孙启良 9 摄食吞咽障碍康复实用技术 ;U < 9 北京：中国 医药科技出版社，#$$$：B!，%= C %@9 方定华7钮竹 9 神经疾病吞咽障碍的康复 ;O < > >朱镛连 9 神经病学 第 #! 卷 9 神经康复学 ;U < 9 北京：人民军医出版社，#$$!：""!9 :^__ HP7 ‘K:QK4 &K7 :K_H^: U&9 4*’05(1(606(-) -2 X06(*)6+ a(6’ Ha011-a()T Q(+-/\*/+ ;O < > > ‘4OQQ^U 4_9 X’R+(301 U*\(3()* b 4*W ’05(1(606(-) ;U < 9 X’(10\*1S’(0V c‘ H0.)\*/+7 !YY%V "== C ""=9 XK:I:d d47 L4NJH&E ,O9 Ha011-a()T Q(+-/\*/+V O++*++A*)6 0)\ 4*’05(1(606(-) ; , < 9 ‘/ , E-+S U*\7 !YY$7 @@V !B C ##9 高怀民，于增杰，瓮长水，等 9 改善吞咽动作的训练方法治疗脑卒 中吞咽障碍 ; , < 9 现代康复，#$$!，" F!! 上 G：=$9 李明霞，姜玉环，吕春阳，等 9 急性脑卒中后吞咽障碍的康复治疗 ; , < 9 现代康复，#$$!，" FB 上 G：B$9