家居财物保障计划申请书

「家居財物保障計劃」申請書 請將此申請書傳真至 2969 4660 或寄回 MSIG Insurance (Hong Kong) Limited(香港太古城英皇道 1111 號太古城中心第一 期 9樓)即可。 投保人個人資料 (請以英文正楷填寫) 投保人姓名： 香港身份證號碼： 投保物業地址： 通訊地址(如不同上): 出生日期(日/月/年)： 職業： 辦公室電話： 住宅電話： 手提電話： 保費表 (請在適當的空格內加 “3”) 保費(HK$) 家居建築面積 (平方英呎) 月繳 年繳 500 或以下 ˆ $110 ˆ $1,320 501-700 ˆ $140 ˆ $1,680 701-1,000 ˆ $170 ˆ $2,040 1,001-1,500 ˆ $210 ˆ $2,520 1,501-2,000 ˆ $260 ˆ $3,120 2,001-2,500 ˆ $300 ˆ $3,600 2,501-3,000 ˆ $370 ˆ $4,440 保障將於MSIG保險接獲及批核閣下之申請書後翌日生效。 每月 / 一年 保費合共:$ 付款授權書 本人(等)授權渣打銀行(香港)有限公司(「銀行」)自本人(等)下列之戶口扣取「家居財物保障計劃」每月/一年(如上所示)及尚未支付的保 費予 MSIG Insurance (Hong Kong) Limited，直至本人(等)發出書面通知為止。 (請在適當的空格內加 “3”) 渣打銀行(香港)有限公司賬戶號碼*: ˆ 渣打信用卡戶口號碼*: ˆ MANHATTAN 信用卡 戶口號碼*: 0 0 3 - - - - 或 - - - 信用卡有效期至 : _________月/__________年 *如該戶口持有人並非投保人，請另提供其姓名（英文）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿_＿＿＿＿及香港身份證號碼______________。 本人(等) 同意 i) 銀行得因本人(等)之戶口款項不足或付款導致戶口出現未經批核之透支而拒付上述之款項。 ii) 如銀行，無論何種其 他原因，亦無論何時，未能遵照此直接付款授權書而從本人(等)的戶口中撥付保費，本人(等)同意銀行毋須對本人(等)承擔任何責任。 投保人聲明 1. 本人(等)同意 MSIG Insurance (Hong Kong) Limited 保留一切接納申請與否之權利。本人(等) 同意此申請書為本人(等)與 MSIG Insurance (Hong Kong) Limited 訂立保險契約之根據。本人(等) 特此聲明此申請書內所填報的資料，據本人(等)所知並確信全部正確無訛。 2. 本人(等)明白此保險只適用於在香港境內的私人住宅單位。 3. 本人(等)聲明：(i)本人(等)的住宅是用磚石或石屎建成，並蓋有石屎屋頂。(ii) 本人(等)於投保其他個人財物保險計劃時未曾 被拒絕。(iii)本人(等)於過往兩年內並未有申請個人財物保險賠償。(如此項目聲明有任何不確，請另行詳述之) 4. 本人明白投保被接納後，本人之保費將於本人上述之指定信用卡內扣取。若因任何理由保費未能成功從本人上述於渣打銀行(香港)有限公司（「銀行」）開 立的信用卡戶口或其後由本人指定於「銀行」開立的信用卡戶口扣取，本人進一步授權「銀行」從本人不時於銀行開立的任何信用卡戶口(包括所有渣打信 用卡主卡及 MANHATTAN 信用咭主咭戶口)內扣取有關保費。「銀行」有絕對酌情權決定行使此權利與否而毋須另行預先通知。 5. 本人（等）同意渣打銀行(香港)有限公司(「銀行」)及／或 MSIG Insurance (Hong Kong) Limited，可使用本申請書內有關本人（等）之個人資料以 作日後市場推廣用途，並同意銀行及／或 MSIG Insurance (Hong Kong) Limited 不時蒐集有關本人（等）之個人資料，可根據銀行及／或 MSIG Insurance (Hong Kong) Limited 不時備有供客戶索取之聲明、通函、通知或條款所載有關使用及披露個人資料的政策，用於其中所述用途及向其中 所述人士（不論在香港境內或境外）披露，且該等資料可供核對程序（定義見《個人資料（私穩）條例》）之用。銀行及／或 MSIG Insurance (Hong Kong) Limited 可保留、使用、移轉或透露銀行及／或 MSIG Insurance (Hong Kong) Limited 所收集或保留之任何有關本人（等）的個人資料，給予 與銀行及／或 MSIG Insurance (Hong Kong) Limited 有關人士／機構或任何被選定的機構（在本港或海外的），包括再保險及賠償調查公司、及有關 的行業／聯會，用作處理本申請或索償及提供其稍後的服務及資料核對等用途，及因此等用途與本人（等）聯絡所須之用。 6. 本人（等）明白可享有 14 天免費保單審閱期，如本人（等）對此計劃的保障條款及範圍未盡滿意，可於收到保單起計 14 日內通知 MSIG Insurance (Hong Kong) Limited 取消保障，而期間已繳付的保費將全數退還。 投保人／及戶口持有人簽署： 日期： (簽署必須與使用上述信用卡戶口簽署式樣相同。) 投保熱線: 3122 6722 傳真熱線: 2969 4660 服務時間（公眾假期除外）： 星期一至五上午 9 時至下午 5 時 30 分 附註：MSIG Insurance (Hong Kong) Limited 乃「家居財物保障計劃」之承保人，全面負責一切保障及賠償事宜。MSIG Insurance (Hong Kong) Limited 並非渣打銀行 (香港)有限公司之聯營或附屬機構。有關此保障計劃之詳細條款及細則，概以保單為準。對此投保申請書所提供之資料或任何有關保單條文及此投保申請書之歧異或 缺漏，或對閣下之投保申請或保單內容，渣打銀行(香港)有限公司概毋須負責。本保障計劃須由本銀行以電話確認方可生效。如須即時簽發保單，請於辦公時間內致 電 3122 6722 投保。