昏迷的院前急救流程

null昏迷的院前急救昏迷的院前急救流程深圳市急诊医学专业委员会 深圳市急救医疗中心 赵 伟 执笔 二OO五年十二月昏迷（Coma）的定义昏迷（Coma）的定义 病人意识完全丧失，即使给予强烈的刺激仍不能睁眼苏醒，无应答反应和随意运动，属于高度的意识障碍null 在院前急救中，昏迷是常见的急危重症之一，列于我市院前急症谱的第4位，发生率约为10%。昏迷是所有原因引起的呼吸心搏骤停的前兆，病情已十分严重，必须予以高度的重视，立即进行抢救！流程如下：第一步第一步快速判断病人是否昏迷？快速判断快速判断方法大声呼唤病人，看其是否有睁眼反应 方法为拍打病人双肩，凑近耳旁大声喊叫：“ 喂、喂！，你怎么啦？！” 如认识，可直呼其名字nullnull如果病人对呼唤无反应，还应加上疼痛刺激，因为呼唤的力度不够 即用大拇指的指甲，使劲掐压病人的 “人中” 穴2~3次 如仍然不睁眼，则可确定为昏迷 此时应立即高声呼救：“快来人呐！准备抢救！！” ，让来人赶紧准备急救药品器械，共同参与抢救第二步第二步立即开放气道和静脉通路开放气道的方法开放气道的方法呼救后，首先摆体位，迅速将病人摆放成仰卧位，以便抢救 直接把病人放置在地面或者硬床板上，去掉枕头、解开衣服 翻身时应整体滚动、保护并固定颈部，身体平直无扭曲 nullnull迅速打开口腔，检查有无分泌物、呕吐物、假牙及其它异物 如果有的话，立即将病人的头侧向一边，用手指探入口腔内彻底清除之 然后用徒手的方法开放气道，即 “压头抬颏”，使病人的头往后仰并保持头后仰，解除舌根后坠 nullnull病人头后仰的程度为：下颌、耳廓之间的联线与地面垂直 动作须温柔，防止颈部过度伸展 抬颏时，防止压迫气道或封闭口唇 如有条件，可在病人口腔内置入口咽通气管，并用吸引器吸痰 建立静脉通路的方法建立静脉通路的方法畅通气道后，应下的第一个口头医嘱就是：“建立静脉通路！” 用外套管针迅速建立一条稳妥、通畅的静脉通路，保证输液顺利进行 首先接上5%的葡萄糖液维持静脉点滴 最好开通两条静脉通路，以便给药第三步第三步快速判断有无呼吸心跳？检查呼吸的方法检查呼吸的方法开放气道后，随即低下头，耳朵尽量凑近病人的鼻孔，判断有无自主呼吸 检查的方法为：“一看”（眼看胸部起伏）、“二听”（耳听呼吸气息声）、“三感受”（脸感受出气的气流拂面） 在5~10秒钟内完成判断（数数计时） 始终保持“压头抬颏”手势null检查心跳的方法检查心跳的方法呼吸检毕，紧接着判断病人有无心跳 只能用10秒钟的时间作出判断（仍数数计时），必须争分夺秒抢时间！ 方法为：10秒钟始终触摸病人颈动脉的搏动（如图所示）；同时在前 5秒再次低下头检查呼吸；后 4秒抬起头巡视四肢，看病人有无肢体抽动；最后 1秒停留在病人的面部，检查有无咳嗽反射nullnull如果上述这四项生命体征都同时全部消失，则可马上确定病人心跳停止 决不能按部就班地听心音、量血压、描心电图，以免延误宝贵的抢救时机 当然，稍后现场一旦有多的人手赶到参与抢救，应该尽快而且必须补做上述辅助检查，尤其是持续心电监护和描记心电图纸结果与处理结果与处理如果确定病人呼吸心跳停止，立即在第一现场、第一时间、由第一目击者实施心肺复苏术（CPR） 现场心肺复苏的具体方法，必须依据CPR’2000国际指南，即两个ABCD：基础生命支持（第一个ABCD）与高级生命支持（第二个ABCD）相结合null相反，如果确定病人有呼吸心跳，仅仅是昏迷，则进入下面第四步第四步第四步判断病人有无呼吸困难？判断方法判断方法观察病人的呼吸频率是否在 10~30次/分；有无鼻翼扇动和张口呼吸；有无异物卡喉征象或咯粉红色泡沫痰；听诊比较双肺呼吸音，有无干湿罗音；检查有无气管移位、“ 呼吸三凹征”、口唇甲床紫绀等null如果出现临终前的异常呼吸，例如呼吸缓慢低于 10 次/分而且呼吸不规则，或者潮式（陈氏）呼吸、间停（毕氏）呼吸、叹气样呼吸、点头样呼吸等，高度提示病人即将发生呼吸心搏骤停结果与处理结果与处理如果病人有呼吸困难，处理方法参见“呼吸困难的院前急救流程”，如有头颈、胸部外伤给予相应处理 相反，如果病人无呼吸困难，进入下一步第五步第五步判断病人有无心律失常？判断方法判断方法通过听心律、量血压，特别是床旁持续心电监护和正规心电图描图，对病人有无心律失常作出正确的判断 心律失常可笼统地分为两大类：快速与缓慢型，应警惕所谓“致死性”心律失常——宽大畸形的QRS波、且心率快过100次/分或慢于40次/分结果与处理结果与处理如果病人有明显的心律失常，处理方法参见 “致死性心律失常的院前急救流程” 相反，如果病人无心律失常，进入下一步第六步第六步判断有无脑疝形成？判断方法判断方法一旦颅内高压导致脑疝形成，病人将会出现下列临床现： 1）昏迷程度进一步加重 2）呼吸由快变慢，变得不规则 null3）心率由快变慢，低于 60次/分 4）血压升高后再下降，发生低血压 5）双侧瞳孔一大一小、不等圆，对光反应迟钝甚至消失 6）神经系统出现相应的定位体征 结果与处理结果与处理如果确定脑疝形成，须立即静脉给予 20%甘露醇 250ml快速点滴，并酌情静脉推注速尿、地塞米松等；即使没有脑疝形成，若肯定有颅内高压，仍可预防性使用上述药物 相反，如果病人无脑疝形成，进入下一步第七步第七步判断病人有无休克？判断方法判断方法休克是由于失血、创伤、脱水、感染、过敏、心衰、疼痛、内分泌等多种原因，导致病人有效血容量减少和微循环障碍所引起的全身综合征；因为缺血缺氧而造成全身所有的脏器严重受损，尤其是脑组织的损害更加明显null根据有效血容量减少、微循环障碍和生理代偿反应，就能推断出休克的主要表现，作出正确判断： 1）血压进行性下降，收缩压一般低于 90mmHg，脉压差缩小（多小于 20mmHg ）； 2）心率加快超过100次/分，脉搏细弱甚至不能触及；null3）皮肤苍白，四肢湿冷，寒战抖动 4）尿量减少（小于 30ml/小时）甚至无尿，清醒者不断诉口干； 5）表情淡漠，神志模糊或者烦躁，继而陷入昏迷状态； 6）严重者四肢末梢紫绀，呼吸深大急促，全身多脏器功能衰竭结果与处理结果与处理只要上述 6 种表现符合其中任何二项，即可诊断为休克；必须立即抗休克治疗，具体参见 “休克的院前急救流程” 相反，如果病人无休克，进入下一步第八步第八步昏迷的一般处理null1、摆放昏迷体位 2、持续有效给氧 3、动态监护病人1、摆放昏迷体位1、摆放昏迷体位昏迷体位又称“恢复体位”，即将病人摆放成侧卧位，以防呕吐造成窒息 将病人头部及躯干侧向一边，整体滚动法翻身，手臂放后、腿部屈曲 头部始终后仰，避免胸部受压，保持呼吸道通畅2、持续有效给氧2、持续有效给氧首先选用鼻导管或简易面罩持续吸O2 如果病人稍后出现严重的呼吸困难甚至呼吸停止，必须立即实施气管插管术，接人工呼吸机正压通气给氧，气管插管是建立人工气道的 “金标准” null但是，当病人因急性上呼吸道梗阻而造成严重窒息时，如果来不及气管插管或没办法气管插管，就应该当机立断地实施紧急环甲膜穿刺，瞬间开放气道拯救回病人的生命null如果昏迷者不需要气道保护（即呼吸道分泌物不多、无频繁呕吐、没有洗胃），昏迷不是由外伤所引起的，而且此时病人呼吸道也能保持畅通的话，就完全可以用氧气面罩暂时代替气管插管，接简易呼吸机正压给氧；否则应及时气管插管3、动态监护病人3、动态监护病人 包括对病人呼吸、脉搏、血压、心电图进行持续监护，重点动态观察昏迷程度并记录瞳孔变化，必要时作床旁的经皮SPO2和掌上血糖仪监测 昏迷程度的观察和判断方法昏迷程度的观察和判断方法 昏迷分为三种程度：浅昏迷 中度昏迷 深昏迷 通过观察病人的六项病理生理反应，就能对昏迷程度作出正确判断1）呼唤睁眼反应（E）：1）呼唤睁眼反应（E）：通过大声呼唤，看病人能否睁开眼睛（注意眼肿胀影响），即是否有睁眼觉醒反应，如果无则通通记为1 分 没有昏迷——有睁眼反应，记4~2 分 浅昏迷——无睁眼反应（E1） 中度昏迷——无睁眼反应（E1） 深昏迷——无睁眼反应（E1）2）询问应答反应（V）：2）询问应答反应（V）：大声询问病人：“你现在在哪里？”，听语音应答反应如何，从而判断病人的定向能力，最高记5 分 没有昏迷——能正确定向，记5~4分 浅昏迷——不能理解的言语，记3分 中度昏迷——无意义的单音词，记2分 深昏迷——无语音应答，记1分（V1）3）痛感运动反应（M）：3）痛感运动反应（M）：通过强烈的疼痛刺激，看病人对痛感的肢体运动反应如何，最高记6分 疼痛刺激的常用方法有，使劲按压病人的眶上神经、用铅笔重压病人指甲床、针刺或棉签划病人足底null没有昏迷——能听从口令随意运动或对痛觉定位，记6~5 分 浅昏迷——有痛苦表情和肢体躲避屈缩，记4 分（M4） 中度昏迷——肢体异常屈曲甚至角弓反张，记3~2 分 深昏迷——全身肌肉松弛、肢体运动全无，记1 分（M1）注 意注 意上述睁眼、应答与运动反应这三个检查项目，是“格拉斯哥评分法”的全部组成部分；最高评分有15分，评分在8分以下（E1V3M4）则判断为昏迷，其中： 评分8~6分 浅昏迷 评分5~4分 中度昏迷 评分3分 深昏迷null“格拉斯哥评分法”是目前国际公认的定量判断昏迷程度的标准方法，在全世界得到广泛的应用 在院前急救中，由于时间紧迫和条件受限，对昏迷程度只需要定性而不需要定量地作出判断，故在院前可以不用格拉斯哥评分4）瞳孔大小及对光反应（P）：4）瞳孔大小及对光反应（P）：动态观测瞳孔大小和对光反应，比较双侧的瞳孔变化，每隔5~10分钟观察并记录一次 没有昏迷——双侧瞳孔等大等圆，直径约3~5毫米，对光反应灵敏null浅昏迷——双侧瞳孔无明显改变，对光反应存在 中度昏迷——双侧瞳孔可能不等大等圆，对光反应迟钝 深昏迷——双侧瞳孔散大、固定，对光反应消失5）各种生理反射（R）：5）各种生理反射（R）：生理反射是人类生来俱有的本能，属于最基本的低级神经反射，常见的有：角膜反射、咳嗽反射、腹壁反射、提睾反射、肌腱反射等、null一旦陷入昏迷状态，这些生理反射就会减弱甚至消失： 浅昏迷——生理反射存在 中度昏迷——生理反射迟钝 深昏迷——生理反射消失6）重要生命体征（S）：6）重要生命体征（S）：体温（T）、脉搏（P）、呼吸（R）、血压（BP），是最重要的量化生命体征，昏迷时往往会发生明显变化： 浅昏迷——生命体征稳定 中度昏迷——生命体征不稳定 深昏迷——生命体征极度恶化第九步第九步院前诊断性治疗常用方法常用方法鉴于院前急救的特殊性，在昏迷原因一时不明了的情况下，此时可针对一些可疑的原因，试探性地使用某种特效药物，以观察病人的治疗反应；如果明显有效，则反过来证实是这种原因引起的昏迷，即所谓“诊断性治疗”，常用方法有：null怀疑低血糖昏迷，选择50%葡萄糖60ml 静脉推注 怀疑毒品中毒，选择纳络酮0.4mg ~0.8mg 静脉推注 怀疑酒精中毒，选择纳络酮0.4mg静脉推注第十步第十步监护条件下 迅速送医院确定性治疗注意事项完成上述九步处理流程后，将病人搬运到救护车上，在医疗监护的条件下，迅速送医院进行确定性治疗 送院途中，必须在救护车上随时观察病情变化并给予相应处理；具体的观察方法，请详见前面第八步所述“3、动态监护病人”一节null通过救护车上的无线电装置，及时与院本部保持联系，提早通知急诊科做好接收病人的准备 同时，如果条件允许的话，可以在送院途中积极查找昏迷的原因 ，进行初步的诊断和鉴别诊断 引起昏迷的原因不外乎两大类——颅内病变抑或全身病变？常见有：颅内病变引起的昏迷颅内病变引起的昏迷各种颅脑创伤 脑血管意外（出血或缺血性） 脑部占位性病变 脑炎、脑膜炎 癫痫持续状态全身病变引起的昏迷全身病变引起的昏迷各种原因的休克 高血压脑病（包括妊娠中毒症） 低氧血症（各种呼吸衰竭） 心源性“阿-斯综合征” 肺源性“肺性脑病” 肝源性“肝昏迷” 肾源性“尿毒症脑病”null电解质紊乱（如低钠或高钠血症） 糖尿病“酮症昏迷” 血糖危象（低血糖或高血糖） 甲状腺危象（甲亢或甲退） 肾上腺危象（减退或亢进） 各种感染（毒血症、败血症等） 急性中毒（常见药物、农药或毒气） 严重体温异常（高热或低温）最后总结：最后总结：昏迷的院前急救10步流程null第一步 快速判断病人是否昏迷？ 第二步 立即开放气道和静脉通路 第三步 快速判断有无呼吸心跳？ 第四步 判断病人有无呼吸困难？ 第五步 判断病人有无心律失常？null第六步 判断有无脑疝形成？ 第七步 判断病人有无休克？ 第八步 昏迷的一般处理 第九步 院前诊断性治疗 第十步 监护条件下迅速送医院 确定性治疗null谢 谢！