肝性脑病

nullnullnull175例重症病毒性肝炎临床与转归 175例中有肝性脑病101例，其中Ⅰ～Ⅲ级65例,死亡34例，病死率为52.3%；Ⅳ～Ⅴ级36例，死亡36例，病死率100%，二者病死率比较差异有显著性(Ｐ<0.01)。 2 消化道出血与转归: 175例患者中，合并消化道出血42例，死亡36例，病死率85.7%；133例未合并出血，死亡96例，病死率72.2%，二者比较差异有显著性(Ｐ<0.05)。 3 肝肾综合征与转归: 本组病例并发肝肾综合征34例，全部死亡，病死率为100%；未合并肝肾综合征141例，死亡78例，病死率55.3%，二者有显著性差异(Ｐ<0.01)。安徽医学　2002年第23卷第3期第15章 肝功能不全第15章 肝功能不全 教学要求 1.掌 握 肝性脑病的概念、发病机制(氨中毒学说) 2.熟 悉 肝脏疾病病因学、肝功能不全表现、肝性肾功能衰竭。null第一节 概 述 null病 因 学嗜肝病毒---中国酒 精---欧美化学物质、药物null病 因 学嗜肝病毒---中国病毒性肝炎在我国危害极大 病毒性肝炎在我国各类传染病中发病率最高 我国乙肝病毒感染者逾1.2亿---10% 乙型肝炎患者近3千万 每年近 30万人死于肝炎或肝癌null病 因 学酒 精---欧美肝脏的第二号杀手 45克酒精/天， 连续5年，29.8％摄入的酒量×酒精度×0.8 ＝摄入的酒精量 4.5升/人/年null肝实质细胞和Kupffer细胞损伤代谢、分泌、合成、解毒、免疫功能代谢紊乱、黄疸、出血、继发性感染 肾功能障碍、脑病肝功能不全 (hepatic insufficiency)null一、物质代谢功能 一、物质代谢障碍 1、糖代谢1、低血糖2、蛋白质代谢2、低蛋白血症、血氨3、脂肪代谢3、脂肪肝4、水、电解质代谢4、低钾、低钠血症、腹水5、激素代谢5、蜘蛛痣、肝掌二、凝血功能 二、凝血功能障碍 合成、清除多种凝血、抗凝血物质出血倾向、DIC肝脏的生理功能和肝功能不全的表现null肝脏的生理功能和肝功能不全的表现三、分泌和排泄功能 三、分泌和排泄障碍 胆汁、胆红素胆汁淤滞、黄疸四、免疫功能 四、感染 Kupffer细胞、 免疫球蛋白、补体肠源性内毒素血症五、生物转化功能 五、中毒 来自肠道的有毒物质经转化排出体外氨中毒、肝性脑病nullnullnullnull肝功能衰竭(hepatic failure)指肝功能不全的晚期阶段， 临床主要表现为肝性脑病与 肾功能衰竭(肝肾综合征)。null肝功能不全肝功能衰竭 急性暴发型 慢性复发型肝性脑病、肝肾综合征(肝外脏器损伤)肝 昏 迷几个重要概念的关系nullnull临床病例nullDefinitionHepatic Encephalopathy（HE） null(二)分期与临床表现nullnull第三期：昏睡期，精神错乱、易怒、暴躁(昏睡期)null第四期：昏迷期，神志丧失、不能唤醒(昏迷期)null肝性脑病类型 急性暴发型 慢性复发型起病急骤、凶险进展缓慢严重、广泛的肝 细胞变性、坏死肝硬化失代偿 期及肝癌晚期血氨不升高血氨常升高无明显诱因作用有诱因作用null肝性脑病与肝昏迷继发于严重肝脏疾病的神经精神综合征肝性脑病是各种严重肝脏病的并发症肝昏迷是肝性脑病的最后阶段 患者通常先有精神、神经症状，最后发展为昏迷；慢性肝功能不全者，可只有精神神经症状而无昏迷。null发病机制脑组织无明显特异性形态学改变。肝细胞受损  毒性物质不能被清除（或经侧枝循环绕过肝脏）  CNS代谢、功能障碍  肝性脑病经典 氨中毒学说 (肉食中毒综合征) 1971 假性神经递质学说 1975 血浆氨基酸失衡学说 1982 GABA学说 1995 肠源性内毒素血症假说null氨中毒学说 （Ammonia intoxication theory ）一、要点 严重肝病时，体内氨生成增多而肝脏对其清除减少，致血氨显著增高。二、学说依据● 临床上肝性脑病患者80%-90%血氨↑； ● 肝硬化患者昏迷后，降血氨治疗病情出现好转； ● 氨对机体有毒性作用。 高浓度血氨通过血脑屏障进入脑组织，引起脑功能紊乱。null氨中毒学说生理状态时NH3 2% 肠易吸收； 可通过BBB NH4+ 98% 不易吸收； 不能通过BBB pH > 6.0 氨由肠腔弥散入血 pH < 5.0 氨从血液转至肠腔三、血氨OH-H+null生理时氨的形成肠 道 (4克/日)尿 素 分 解蛋白质分解肾 脏谷氨酰胺分解骨骼肌、心肌体内氨的来源null生理时氨的代谢肝脏--绝大部分来自肠道的氨合成尿素肾脏--排泄尿素、 NH4+大脑--合成谷氨酸等肺脏--氨过高可从肺少量呼出体内氨的去路nullnull肝功能障碍时 血氨升高的机制null一、氨生成null①肠道产氨增多null①肠道产氨增多上消化道出血血液蛋白质分解氨产生增加肠粘膜淤血、水肿食物消化、吸收和排空氨的生成增多null口服新霉素、 及时排出血液防治原则null②肾脏产氨增多肝肾综合征氮质血症胃肠道尿素产氨增多null肌肉收缩活动 腺苷酸分解产氨增多③肌肉产氨增多null二、氨清除(主要原因)null肝受损1 鸟氨酸循环障碍null2、门--体分流后氨绕过肝脏Liver failure 肝衰竭proteinNH3NH3urea×血 NH3↑Shunting Circulation 门- 体分流↑NH3↑null氨的毒性作用nullnull氨的毒性作用(一)、干扰脑细胞的能量代谢----------- ATP生成减少、消耗增加 ① ② ③ ④ null(一)、干扰脑细胞的能量代谢----------- ATP生成减少、消耗增加干扰葡萄糖生物氧化的正常进行 NADH消耗过多，呼吸链递氢受阻；ATP产生 ATP消耗过多。 进入三羧酸循环的-酮戊二酸，ATP产生氨的毒性作用null氨的毒性作用 ① ② ③ ④ (二)干扰脑内神经递质—神经递质组成改变null兴奋性递质：Glu Ach  抑制性递质：GABA Gln 早期：谷氨酸↓ γ-氨基丁酸↓(兴奋性症状为主)后期：氨持续  GABA转氨酶活性↓(抑制性症状为主)脑内GABA↑ GABA 琥珀酸↓GABA的动态变化脑内神经递质发生改变null(三) 干扰神经细胞膜的正常功能干扰Na+-K+-ATPase活性NH3K+内流减少神经冲动的形成、传导受抑制null中枢 NH3乙酰辅酶A合成障碍三羧酸 循环障碍兴奋性 递质减少抑制性 递质增多乙酰胆碱↓GABA 先减后增谷氨酸↓酮戊二酸↓谷氨酰胺↑NH3NH3NADH↓ATP↓氨中毒机制示意图null假性神经递质学说False neurotransmitter theory null一、要点 肝功能障碍和门静脉分流时，肠道内产生某些胺类未经肝脏解毒，直接通过血液进入中枢及外周神经系统的肾上腺素能神经元内，形成假性神经递质（羟苯乙醇胺和苯乙醇胺）取代了正常的神经递质(去甲肾上腺素和多巴胺)，使神经突触部位冲动传递发生障碍，从而引起脑干网状结构不能进行正常的功能活动，产生了神智方面的异常，甚至发生昏迷，导致肝性脑病。null苯丙氨酸 酪氨酸二、假性神经递质生成(FNT)苯乙醇胺、 羟苯乙醇胺↑ （FNT）nullnull三、假性神经递质的作用 FNT 竞争性取代脑干网状上行激动系统中NE -----嗜睡，昏迷锥体外系黑质-纹状体中多巴胺 -----扑翼样震颤null血浆氨基酸 失衡学说Amino acid imbalance theorynull1、血浆氨基酸的类型 支链氨基酸（branch chain amino acid, BCAA) 芳香氨基酸（aromatic amino acid, AAA)BCAA: 亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸 AAA: 酪氨酸、苯丙氨酸、色氨酸3~3.50.6~1.2null2、血浆氨基酸失衡的原因和机制严重肝功能障碍BCAA/AAA比值↓胰岛素和高血糖素 灭活减弱血浆胰岛素↑AAA 降解减少血浆AAA 水平↑骨骼肌摄取BCAA增加血浆BCAA减少蛋白质 分解增强胰高血糖素↑↑nullAAA ↑ BCAA 色氨酸 3、血浆氨基酸失衡的后果血脑屏障FNT、5-HT形成血液FNT5-HT ??谷氨酰胺载体nullγ-氨基丁酸学说GABA theorynull肝昏迷者 血清GABA↑、GABA受体数↑GABA入脑↑null氨中毒学说假性神经递质学说血浆氨基酸失衡学说GABA学说高血氨胰高血糖素↑--蛋白分解↑--AAA↑对应地INS↑--肌肉摄取BCAA↑--血浆BCAA↓促进脑内中性AA↑--假递质↑5-HT↑--真性递质受抑制血氨可以增强GABA的神经兴奋抑制性假性递质↑共同点— 氨 递质紊乱St综合学说诱 因诱 因  低钾性碱中毒  上消化道出血  摄入过多的蛋白质或含氮物质  便秘、感染、缺血、缺氧、麻醉  抽放腹水肝性肾功能衰竭肝性肾功能衰竭一、概念 肝肾综合症（HRS） 1、真性HRS 肝硬化患者在失代偿期所发生的功能性肾功能衰竭及重症肝炎所伴随的急性肾小管坏死。 -----------肝性肾功能衰竭 2、假性HRS 指同一病因使肝脏和肾脏同时受损。 肾血管持续收缩是发病关键环节。二、机制null 肝 硬 化 失 代 偿门脉高压肝功能障碍腹水、出血、 血液淤积有效循环血量SNS 、RAAS肾血管收缩GFR 少尿、氮质血症内毒素血症、激肽、PGE2 、TXA2肝性功能性肾衰 发病机制null