张学文教授辨治脑病的思路与方法

·老中医经验· 张学文教授辨治脑病的思路与 北京中医药大学 98 级博士生 (100029)　王亚丽 关键词　脑病　辨证论治　张学文　名医经验 随着 20 世纪最后十年被美国命名为“脑的十 年”后, 全世界对脑的研究进入了新的高潮。中医对 于脑病的认识和治疗亦在不断深化。我有幸师从著 名脑病专家、博士生导师张学文教授侍诊有年, 获益 良多。现不揣愚陋, 对导师在辨治脑病方面的思路和 方法予以浅述。 1　脑当脏论满为先, 九宫之中重泥丸 中医从《内经》时代起, 便将脑与髓、骨、脉、胆、 女子胞等归属于奇恒之腑。《灵枢·海论》篇曰:“脑 为髓之海, 其输上在于盖, 下在风府。”在功能上将脑 的生理及病理表现归属于心。迨至明清, 著名医家刘 思敬、李时珍、王清任等人在上述认识的基础上, 结 合实物解剖, 提出了“脑为元神之腑”(《本草纲目· 辛夷条》)的新观点, 进一步佐证了“灵机记忆在脑不 在心”(《医林改错》) , 从而为脑在人体中的地位给予 了重新评价。 《灵枢·海论》篇曰:“髓海有余, 则轻劲多力 ⋯⋯髓海不足, 则脑转耳鸣, 胫酸眩冒, 目无所见, 懈 怠安卧。”说明人体运动功能的正常维系, 有赖于脑 髓充满。若脑髓损消, 可导致机体运动失常, 神志、思 维变异, 如张锡纯《医学衷中参西录》指出:“人之脑 髓空者⋯⋯知觉运动俱废。因脑髓之质, 原为神经之 本源也。”从其主神明、主思维且为人体生命活动中 枢的高度, 对脑的地位予以重新评价, 进而把脑从奇 恒之腑的认识范畴中剥离出来, 结合其喜静恶扰的 特征, 将其以脏而论似为更妥。 春秋战国时期的道家重要典籍《道藏》对人脑的 功能和构成作了详细的论述, 奠定了人脑解剖和认 识的雏形。它记载人脑可分为“九宫”, 在“四方四 隅”的结构中, 泥丸宫为九宫之一, 处于核心位置, 为 “一身之宗, 百神之会”(《修真十书》)。《指玄篇·修 仙辨惑论》中指出:“是以头有九宫, 上应九天, 中间 一宫谓之泥丸⋯⋯乃元神所住之宫。”在功能上, 其 “日则接于物, 夜则接于梦。”基于以上认识, 导师认 为九宫虽各有所司, 但以泥丸为核心及统领。故凡脑 病者, 或神识不清, 或久病失慧, 或癫狂不寐, 或头痛 多梦等, 师曰其在于泥丸宫阴阳承接关系紊乱, 经络 气血不能上走空窍而养神, 失却“顶窍开而窍窍开, 元神居而神神听命”的功能协调状态。基于泥丸宫位 置深邃, 药力不易通达之特点, 临床常选用辛香走窜 开窍之品, 既可开窍醒神, 又可作为总方之舟楫, 以 载药调神。 2　脑窍不通辨虚实, 化瘀排毒消积水 脑病的常见症状如昏不知人, 呆傻愚笨、头痛躁 扰及时清时寐等, 可单独或相兼出现。究其病机, 可 概论如下: (1) 肝阳上亢, 气之与血, 并走于上, 而致 络破血瘀, 瘀血阻窍; (2) 素体肥胖, 多湿多痰, 遇有 诱因而痰蒙清窍; (3) 情志不遂, 气滞血瘀; (4) 小儿 肾虚髓空, 气血不充, 运化无力, 易致“血不利则为 水”之脑积水证; (5) 腑气不通, 浊气上犯, 瘀血与浊 气互结成毒, 导致高热、神昏、发狂等; (6) 年高久病 者, 脑髓渐消, 而致神机及运动俱损。鉴此, 临证当首 辨虚实, 虚者以培补肝肾、填精生髓为大法; 实者则 以通为纲, 根据症情佐以通腑泻热或化痰降浊之品, 使邪毒外泄而解。 3　虫类药物通脑窍, 血肉有情补精髓 脑病患者病程多冗长, 且脑部血液循环极为丰 富, 如《灵枢·邪气脏腑病形》篇云:“十二经脉, 三百 六十五络, 其血气皆上于面而走空窍。”若病久为害, 可致瘀毒内阻, 脑窍不利。故导师常遵叶天士“久则 邪正混处其间, 草木不能见效, 当以虫蚁疏通逐邪” 之训, 善用虫类药物如地龙、蜈蚣、水蛭、僵蚕等, 据 不同体质及病程而酌选 1 味～ 2 味加入组方当中, 每收事半功倍之效。若患者年高体弱, 常佐以补肾填 精之品以充髓海。常用药物有鹿角胶、阿胶、龟版、紫 河车等。综上所述, 充分体现了导师治疗脑病的一贯 原则, 即“瘀塞去, 脉道通, 方可言补”。 4　幼患脑病重启智, 长患脑病重活血 综观脑病患者的年龄分布规律, 按起病年龄划 分, 大致可分为两类: 一为幼年患者, 多罹之于脑炎 及一氧化碳中毒后遗症、癫痫、脑积水或脑外伤后, 由于病程迁延日久, 故可导致不同程度的智力缺陷。开 窍启智的治疗思路为导师辨证用药的特色之一。若患儿 面色白光白无华, 言词迟钝无序或目光呆滞, 痰涎壅盛, 脉 象滑数, 多用化痰浊醒脑窍之益智仁、菖蒲、远志、竹茹 等, 寓健脑益智于整个治疗过程中, 对于原发病的好转 ·01· 国医论坛　2000 年 7 月　第 15 卷　第 4 期 FORUM 　ON 　TRAD IT IONAL　CH IN ESE　M ED IC IN E　JUL Y 2000,VOL. 15,NO. 4 © 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved. 竹叶石膏汤治疗顽固性口腔溃疡 24 例 江苏省邳州市中医院 (221300)　刘清尧 关键词　口腔溃疡ö中医药疗法　竹叶石膏汤ö治疗 应用 竹叶石膏汤出自张仲景《伤寒论》, 由淡竹叶、石 膏、麦冬、半夏、人参、甘草、粳米组成, 原用于热病后 期余热未尽者。笔者结合顽固性口腔溃疡的临床特 点, 用本方治疗该病 24 例, 收效满意, 如下。 1　临床资料　本组 24 例中, 男 16 例, 女 8 例; 年龄 18 岁～ 52 岁, 平均 43 岁; 病程 1 年～ 5 年, 平均 3. 5 年。 所有病例均根据病史、自觉症状及局部检查而确诊。 2　治疗方法　竹叶石膏汤加减: 淡竹叶 15g, 石膏 (先煎)、麦冬各 30g, 生晒参 10g, 甘草 6g, 白及 20g。 每日 1 剂, 水煎早晚各服 1 次, 7 天为 1 个疗程。 3　治疗结果　临床治愈: 服药 5 天以内症状、体征 减轻, 10 天内症状、体征消失, 1 年以内无复发 14 例; 好转: 服药 7 天后症状、体征好转或消失, 发作次 数明显减少 8 例; 无效: 服药 7 天后症状、体征改善 不明显或无改善者 2 例。总有效率 91. 7%。 4　病案举例　黄某, 女, 37 岁, 1996 年 9 月 14 日初 诊。口腔溃疡反复发作 5 年, 尤多发于月经干净后。 自感口舌灼热疼痛, 口干口臭, 口唇内侧、舌侧边缘 及颊部粘膜均见 0. 5cm ×0. 4cm 大小溃疡面, 边缘 突起, 轻度充血, 溃疡面有黄白色分泌物覆盖, 舌红、 苔少、脉细数。治宜益气养阴, 泻热生肌。拟竹叶石 膏汤加减: 淡竹叶 15g, 石膏 (先煎)、麦冬各 30g, 生 晒参 10g, 甘草 6g, 白及 20g。服药 3 剂, 溃疡面缩 小, 疼痛明显减轻。原方续进 5 剂, 溃疡痊愈。追访 3 个月, 未见复发。 (收稿日期　2000205206) 和智力水平的提高均大有裨益。二为老年患者, 多肝 肾亏虚, 加之病久多虚多瘀, 可见其舌下脉络增粗迂 曲, 舌面或见瘀斑、瘀点。现代药理研究亦表明, 瘀血 病证可以引起脏器供血不足, 组织缺氧及机体免疫 力下降, 活血化瘀则可改善微循环, 清除自由基, 保 护脑细胞并对抗各种神经毒性作用, 在处方中重用 丹参、白芍、鸡血藤、焦楂等, 活血而不伤阴, 使血脉 通利, 筋脉柔和, 神明渐复。 (收稿日期　2000201214) 复方丹参合血塞通治疗不稳定型心绞痛 38 例 河南省驻马店市第二人民医院 (463000)　毛进军 关键词　心绞痛, 不稳定型ö中医药疗法　复方丹参 注射液ö治疗应用　血塞通注射液ö治疗应用　临床 研究 不稳定型心绞痛 (UA P) 包括初发型心绞痛、恶 化型心绞痛和自发性心绞痛。病势介于稳定型心绞 痛和急性心肌梗塞 (AM I) 之间, 是AM I 或猝死的 先兆。笔者临床运用丹通二联治疗UA P38 例, 疗效 满意, 现报告如下。 1　临床资料 1. 1　一般资料　本组 38 例中, 男 27 例, 女 11 例; 年龄 46 岁～ 75 岁, 平均 59 岁; 冠心病史 1 年～ 13 年, 平均 7 年; 其中初发型心绞痛 15 例, 恶化型心绞 痛 6 例, 自发性心绞痛 17 例。 1. 2　诊断　参照 1979 年国际心脏病学会及世 界卫生组织 (W HO ) 的心绞痛分型和诊断标准。作 12 导联心电图 (ECG)和心肌酶谱, 除外AM I。 2　治疗方法 复方丹参注射液 16m l～ 24m l, 血塞通注射液 8m l ～ 16m l, 加入 5% 葡萄糖注射液或 0. 9% 氯化钠注射 液 250m l 中, 亦可加入小分子右旋糖酐- 20 注射液 250m l 中, 静脉滴注。每日 1 次, 15 天为 1 个疗程。 3　疗效观察 3. 1　疗效标准　显效: 症状消失, ECG 恢复正常; 有效: 症状改善, ECG 大致正常; 无效: 症状及 ECG 均无变化。 3. 2　治疗结果　38 例经治后, 显效 23 例, 占 60. 53% ; 有效 12 例, 占 31. 58% ; 无效 3 例, 占 7. 89%。 总有效率为 92. 10%。产生疗效时间平均为 3 天。 4　讨论 4. 1　UA P 症状不稳定, 呈进行性加重, 主要因于冠 状动脉的一支或多支硬化、狭窄。粥样斑块破裂出 血, 动脉内膜损伤, 血小板易于粘附而聚集, 纤维蛋 白沉积, 血液呈高凝状态, 易使冠脉内有不完全堵塞 性血栓形成, 以及病损冠脉所诱发的冠脉痉挛, 导致 心肌严重缺血缺氧。 4. 2　复方丹参注射液和血塞通注射液 (主要成份三 七总皂甙)都有活血祛瘀定痛之功。现代研究证实, 丹参有扩张冠脉, 改善心功能, 抑制凝血, 促进纤溶 活性及镇静等作用。三七总皂甙有增加冠脉流量, 降 低心肌耗氧, 抑制血小板聚集, 抗血栓形成及降脂、 镇痛等作用。二药联合, 起协同作用, 可增强抗血凝、 降血粘、溶血栓, 改善冠脉循环, 缓解冠脉痉挛, 对抗 心肌缺血及镇静止痛之效能, 故可取得满意疗效。 (收稿日期　2000201229) ·11· 国医论坛　2000 年 7 月　第 15 卷　第 4 期 FORUM 　ON 　TRAD IT IONAL　CH IN ESE　M ED IC IN E　JUL Y 2000,VOL. 15,NO. 4 © 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved.