弥漫性轴索损伤护理查房PPT课件

此下载后可自行编辑定义 弥漫性轴索损伤（DAI）又称弥漫性脑白质伤，是在特殊外力机制作用下，脑内发生的以神经轴索断裂为特征的一系列病理生理变化，意识障碍是其典型临床表现。DAI诊断和治疗困难，可单独发生，亦可与严重脑挫裂伤、脑干血管损伤和脑深部出血等同时发生，预后极差。DAI临床表现 意识障碍DAI有原发性昏迷，大多数病人昏迷时间长，恢复慢或不完全。约有4%~32%的病人可有中间清醒期。 早期出现去脑强直和脑干症状： 瞳孔变化34%~51%病人有瞳孔改变，瞳孔时大时小，光反射消失。 生命体征改变呼吸不规律，呼吸急促或减慢，脉搏不规律快或慢、血压高，体温高。 肌张力高，上肢屈曲内旋，下肢过伸，抽搐，可有偏瘫。病例介绍 50床，张XX，男，49岁，患者2013-03-21因“外伤后意识障碍半小时”入住我院，急诊CT示“1、右侧额颞叶脑挫裂伤；右侧苍白球及左侧岛叶血肿可能；蛛网膜下腔及脑室系统出血；2、左侧额部软组织肿胀；待除外左顶部皮下异物可能；左侧颧面部软组织积气；3、左侧颧弓、左侧上颌窦粉碎性骨折；下颌骨左侧支及环椎左侧块骨折；两侧上颌窦积液；4、鼻咽顶后壁软组织增厚；5、考虑右肺及左肺下叶挫裂伤；6、右侧第9、11肋骨折；左侧第3前肋可疑骨折；左侧第6前肋骨陈旧性骨折；7、所示腹部实质脏器未见明显外伤性改变；8、左侧髂骨骨折，伴髂肌肿胀；9、左侧股骨转子间骨囊肿可能；L5椎体后缘椎缘骨形成，继发椎管狭窄。”急诊拟“1.颅脑损伤2.面部、左内踝部皮肤挫裂伤”收入ICU。并立即给予监测生命体征、气管插管呼吸机辅助呼吸、头面部清创缝合、降颅压，抗感染，抗休克，止血、补液、营养神经等对症支持治疗，胸部胸带加压包扎，颈部支具固定，并完善相关检查。予2013年03月30日转入我科继续治疗，入科查体：T36.5℃、Bp140/92mmHg；嗜睡；GCS评分14分（E+V+M=4+4+6）；左侧瞳孔直径3.0mm，对光反射迟钝；右侧瞳孔直径2.5mm，对光反射灵敏；右侧瞳孔直径2.5mm，对光反射灵敏；左面部伤口愈合良好，已拆线；颈托固定中；胸带固定中，左胸轻压痛，胸廓挤压征（+）；双肺呼吸音粗，右下肺可闻及湿罗音；左侧肢体肌力Ⅰ级，肌张力尚好；右侧肌力肌张力正常；双侧病理征未引出。病例介绍 入科诊断：1.弥漫性轴索损伤；2.多发脑挫裂伤；3.右侧基底节出血；4.颅底骨折；5.左额颞部头皮血肿；6.左面部皮肤挫裂伤；7.面部多发骨折；8.环椎左侧块骨折；9.右肺及左肺下叶挫伤；10.右侧第9、11肋骨骨折；11.左侧髂骨骨折。既往史：既往体健，否认有“肝炎、伤寒、结核”等传染病史，否认有“高血压、糖尿病、心脏病”病史，否认有手术外伤史，否认食物及药物过敏史，否认有输血史，预防接种随社会。 个人史：生于原籍，久居本地，未到过“肺吸虫、血吸虫”等疫区及牧区，否认烟酒嗜好，否认不洁性生活史，无毒物接触史。 家族史：否认有"血友病”等家族性遗传病史。 入科后予告病重，向家属交代病情，要求家属加强陪护；给予抗感染、补液、营养脑神经及对症治疗；定时雾化翻身、扣背、吸痰，被动活动患肢，预防褥疮、深静脉血栓等并发症，密切监测生命体征。阳性体征03-21头颅CT示:1、右侧额颞叶脑挫裂伤；右侧苍白球及左侧岛叶血肿可能；蛛网膜下腔及脑室系统出血；2、左侧额部软组织肿胀；待除外左顶部皮下异物可能；左侧颧面部软组织积气；3、左侧颧弓、左侧上颌窦粉碎性骨折；下颌骨左侧支及环椎左侧块骨折；两侧上颌窦积液；4、鼻咽顶后壁软组织增厚；5、考虑右肺及左肺下叶挫裂伤；6、右侧第9、11肋骨折；左侧第3前肋可疑骨折；左侧第6前肋骨陈旧性骨折；7、所示腹部实质脏器未见明显外伤性改变；8、左侧髂骨骨折，伴髂肌肿胀；9、左侧股骨转子间骨囊肿可能；L5椎体后缘椎缘骨形成，继发椎管狭窄。 03-22CT示1、胼胝体前下部、右侧颞叶、右侧基底节区、左侧岛叶及左侧中脑旁多发出血灶，2、蛛网膜下腔出血；3、左侧侧脑室后角内出血；上述征象较前片无明显变化。4、左顶部皮下点状异物；5、左额颞部头皮肿胀,较前片明显。 03-25CT:1、胼胝体前下部、右侧颞叶、右侧基底节区、左侧岛叶及左侧中脑旁多发出血灶，部分出血较前有吸收；2、蛛网膜下腔出血，较前片有吸收；3、两侧侧脑室后角内积血；4、左顶部皮下点状异物；5、左额颞部头皮稍肿胀。阳性体征 3-30CT示1、胼胝体前下部、右侧颞叶、右侧基底节区、左侧岛叶及左侧中脑旁多发出血灶，出血较前（2013-03-25）有吸收，周围水肿带增宽；2、蛛网膜下腔出血，较前片相仿；3、两侧侧脑室后角内积血，较前片右吸收；4、颅骨骨折请结合前片，左顶部皮下点状异物；5、右肺中下挫裂伤，较前片（2013-03-21）有吸收，左肺挫裂伤已吸收；6、右侧第9、11肋骨折；左侧第3-5前肋走形扭曲，请结合临床复查；左侧第6前肋骨陈旧性骨折；7、两侧胸腔少量积液。 04-08CT1、广泛性脑挫裂伤，出血灶较前（2013-03-30）明显吸收；2、脑室积血；颅骨骨折请结合前片，左顶部皮下点状异物。 03-21白细胞23.17葡萄糖9.74 03-22白细胞11.68 03-24白细胞13.16谷丙转氨酶97谷草转氨酶127 03-25谷丙转氨酶295谷草转氨酶209 03-27谷丙转氨酶349谷草转氨酶143 03-29白细胞19.63 03-30谷丙转氨酶262谷草转氨酶72问题：一意识障碍与脑损伤，颅内压增高有关1监测神志，并以GCS评分记录病人对外界刺激的反应2保持体位舒适，并予以翻身拍背，2小时一次3保持呼吸道通畅4预防继发性损伤：床栏约束带保护，防坠床；吞咽咳嗽反射障碍时，不可经口进食，以免引起吸入性肺炎窒息：眼睑不能闭合做好眼部护理，以免发生暴露性眼炎5做好生活护理：床单元及衣物：翻身保持肢体功能位；口护一日2次，皮肤清洁二清理呼吸道阶段1指导并鼓励清醒病人咳嗽排痰2密切观察病人呼吸、面色意识，瞳孔变化每小时一次，体温4小时一次3保持呼吸道通畅，防止脑缺氧 随时清除呼吸道分泌物，呕吐物 翻身拍背、使呼吸道分泌物松脱，便于引流 吸痰前先吸入高浓度氧。每次吸痰时间＜15秒 痰液粘稠给予气道湿化活雾化吸入每4~8小时一次， 鼻饲流食时抬高床头，进食一小时内不宜搬动病人，防止食物反流入气道三有受伤的危险 1卧床病人使用气垫床 2协助改变体位时，动作轻稳，方法正确 3病人躁动、兴奋时约束方法正确，不宜过紧 4躁动时应专人守护，密切观察分析躁动原因，消除造成病人躁动的诱因，必要时遵医嘱给予镇静剂 5抽搐发作时正确使用牙垫，勿强行按压肢体，以免造成舌咬伤及骨折 6做好日常生活护理四潜在并发症：消化道出血 1病人消化道出血能被及时发现并妥善处理 2病人消化道出血时暂禁饮食，以免加重胃肠负担 3密切观察生命体征、止血效果，及时记录出血时间、次数及量4消化道出血护理措施： 安稳清醒病人及家属，嘱勿紧张，配合护理 意识障碍鸡呕吐病人头偏向一侧，防止误吸、窒息发生 遵医嘱立即经胃管抽出胃内残余液后，以冰盐水加去甲肾上腺素洗胃，然后胃内注入止血及胃粘膜保护剂 出血停止后，可鼻饲温凉流食，以后逐渐增加饮食量五营养失调：低于机体需要量 1评估病人营养状况，教会家属有关营养知识 2根据病情设计合理的膳食结构，向患者及家属推荐食物营养成分表，提供热量来源 3尽量选择适合病人口味的食物，少量多餐 4意识障碍的病人，伤后24小时鼻饲流质饮食 5长期卧床病人可能带鼻饲管出院，教会家属鼻饲方法及注意事项六有植物生存可能 1防止营养不良的发生 2防止褥疮发生 3防止肢体萎缩及畸形： 按摩瘫痪肢体，每2小时一次，每次10~30分钟，促进肢体血液循环 进行肢体被动运动，每天3次，尤其是关节处，保持功能位，防止关节僵硬 穿“丁”字鞋，防止足下垂 4防止尿潴留及泌尿系感染：置管期间定时关闭，4小时开放一次，30分钟/次，锻炼膀胱，尿道口消毒2次/日，每天饮水1500~2000ml以上 5防止便秘：合理饮食，多是纤维素高的食物；每日按摩下腹部3次，每次10~15分钟，促肠蠕动；保持每日大便一次，必要时通便 6防止肺不张:翻身拍背，有目的的刺激病人咳嗽 7防止肺部感染 保持呼吸道通畅，随时清除呼吸道分泌物，呕吐物 保持环境清洁，空气清新 8防止静脉血栓形成，合理安排输液顺序，合理选择静脉 9指导并教会病人家属有关护理知识，以利于病人回归家庭生活，如日常生活护理，预防并发症的护理等护理目标 患者意识逐渐恢复，生命体征平稳，意识障碍期间生理需求得到满足。 患者呼吸道保持通畅，呼吸平稳，无误吸发生。 患者营养状况能维持良好。 患者未出现因不能活动所引起的并发症 患者颅内压增高、脑疝的早期迹象及癫痫发作能够及时发现和处理护理 呼吸道护理 消化道护理 亚低温护理 躁动护理 药物护理 加强基础护理预防并发症 康复治疗护理 心理支持健康教育DAI患者提倡早期高压氧治疗；每天查房、交接班、病情观察、护理操作时反复亲切呼唤患者姓名，加强与患者交流，指导家属在耳边反复讲一些患者熟悉的人和事，听喜爱的音乐；给予痛觉及冷暖刺激，4次/天；伤后立即给予功能卧位，翻身后复议别动运动，意识恢复后尽早开始自助被动运动，并逐渐训练坐起、扶起站立，平衡移步等功能。相关知识一、常规治疗： 1、重型颅脑损伤患者的现代处理首先应置于加强监护、密切观察病情，对呼吸、颅内压、血气、电解质、出入量及生命体征等进行监护和动态观察。 2、保持呼吸道通畅，一旦出现呼吸困难及低氧血症，应立即行气管切开，早期应用呼吸机，定期检测血气分析，维持脑组织氧浓度，使脑组织免受继发性损害。 3、常规应用止血剂、抗生素和促神经细胞代谢药物； 4、适当补充水和电解质，防止水和电解质紊乱，静脉应用胰岛素，降低高血糖； 5、控制脑水肿，根据颅内压增高的程度给与脱水药物，伤后早期可应用大剂量激素； 6、对伤后无脑干功能衰竭的患者，出现一侧瞳孔散大、昏迷加深，CT提示一侧大脑半球肿胀或水肿，中线结构明显移位的患者采取去骨瓣减压治疗，以缓解颅内压增高所致的继发性脑损害； 7、脑保护治疗包括使用钙离子拮抗剂，应用镇静、冬眠和抗癫痫药物等； 8、积极的防治并发症，如肺部、尿路、颅内及全身感染，包括细菌和真菌感染；呼吸功能衰竭，包括中枢性和周围性呼吸功能衰竭，急性肾功能衰竭，应激性溃疡等。二、亚低温脑保护疗法： 近20年来，关于降温在32℃至34℃的亚低温治疗进行了大量研究，发现亚低温治疗可降低重型颅脑损伤的病死率、降低颅内压和脑细胞氧代谢率、提高脑灌注压、提高脑组织乳酸清除率、改善脑组织氧分压、脑血流等。 在方法上要求伤后早期降温，治疗1~3天，或根据病情适当延长。 最近的低温治疗方案为伤后6小时内把体温降至32~33℃，维持24~48小时，Clifton等及Marion等分别报道亚低温治疗显示神经功能恢复方面有改善，然而最近Clifton等报道经多中心实验显示亚低温治疗并不能改变长期预后。三、内源性脑损伤因子的清除： 脑外伤后脑组织缺血、缺氧产生大量的氧自由基，并参加脂质过氧化反应，使细胞膜结构特别是脑毛细血管内皮细胞的损伤，改变血管的渗透性，加重脑水肿及神经功能损害。因而有人提出氧自由基清除剂的使用理论上将可改善脑水肿，逆转预后。包括目前常使用的甘露醇、维生素C、维生素E等药物及类固醇、超氧化物岐化酶等。四、脑保护剂的使用： 如胞二磷胆碱、能量合剂、各种神经生长因子以及各种氨基酸等均有促进神经功能恢复的作用，高压氧有时会有功效。 预后：DAI的症状多较严重，有时难以治愈，Wilberger等DAI死亡率在50%左右，恢复良好者小于25%。Cordobes等报告的死亡率在49%左右，植物生存在15%左右，痊愈率在5%。Adams等报道中型DAI病死率为57%。 DAI的严重程度及预后与下列因素有关：1、年龄：年龄大于50周岁预后较差；2、GCS评分小于8分预后较差；3、瞳孔有改变者较无改变者预后差；4、有高颅内压者较无高颅内压者预后差；5、有其他心肺合并症者较无合并症者预后差。此ppt下载后可自行编辑