复旦大学附属金山医院心电图教学

心电图Electrocardiogram复旦大学附属金山医院心电图室由窦房结发出的冲动，通过心肌传导系统产生心肌自律细胞和收缩细胞除极化和复极化的连续过程，引起一系列的电位改变，用体电极下来，就成为心电图。心电图心脏特殊传导系统示意图在长期应用临床心电图的过程中，已形成了一个由Einthoven创设而为目前大多数心电图工作者所采纳的国际通用导联体系，称为“导联”，共包括12个导联。一、心电图导联体系包括双极肢体导联I、II、III及加压肢体导联aVR、aVL、aVF。各导联的正、负极按统一规定（见下表）1、肢体导联（额面）：导联IIIIII正极LFF负极RRL导联轴在六轴系统的方位0°+60°+120°常规肢体导联心电图电极位置导联aVRaVLaVF正极RLF负极～+～～+～～+～导联轴在六轴系统的方位-120°-30°+90°常规肢体导联心电图电极位置（A）标准双极导联的导联轴（B）加压肢体导联的导联轴（C）肢体导联六轴系统胸前导联探查电极的位置二、心电图的临床应用ClinicalapplicationoftheECG（一）心电图的测量方法（二）正常心电图（三）心律失常（四）心肌缺血、损伤和心肌梗死（五）心房与心室肥大（六）电解质与心电图（七）洋地黄与心电图（一）心电图的检测内容和正常数据1.心电图综合波、间期和段的检测定标电压1cm＝1mV，纵坐标每一小格＝0.1mV横坐标每1大格分为5小格，每小格＝0.04sec每1大格＝0.2sec心率的检测determinationoftheheartrateR-R间距为0.6sec，心率＝60÷0.6＝100次/min心率100次/min各波段振幅测量：P波振幅：以P波起始前的水平线为准。统一采用QRS起始部水平线作为参考水平。若QRS起始部为一斜段，应以QRS波起点作为测量参。测量正向波形的高度，应以参考水平线上缘垂直地测量到波的顶端；测量负向波形的深度，应以参考水平线下缘垂直地测量到波的底端。各波段时间测量：P波和QRS波时间：应分别从12导联同步记录中最早的P波/QRS波起点测量至最晚的P波/QRS波终点。PR间期：应从12导联同步记录中最早的P波起点测量至最早的QRS波起点。QT间期：应从12导联同步记录中最早的QRS波起点测量至最晚的T波终点的间距。正常心电图综合波、间期和段的图解1.Ｐ波：表示心房除极化；PII直立、PaVR倒置；宽度<0.11sec，振幅在胸导联<0.25mV，肢导联<0.20mV。　　　正常心电图综合波、间期和段的图解2.P-R间期（P-Rinterval）：表示心房开始除极至心室开始除极的时间，正常为0.12～0.20secP-Rinterval正常心电图综合波、间期和段的图解4.QRS波群（QRSinterval）：表示心室的除极化，正常为0.06～0.10sec，最宽不超过0.11sec。QRS波群正常人V1、V2导联多呈rS型，RV1<1.0mV。V5、V6导联可呈qR、qRs、Rs或R型，R波不超过2.5mV。在V3、V4导联，R波和S波的振幅大体相似，V1～V6R波逐渐增高，S波逐渐变小，V1的R/S<1，V5的R/S>1。aVR导联的QRS主波向下，可呈QS、rS、rSr’或Qr，RaVR<0.5mV。aVL与aVF的QRS波群可呈qR、Rs或R型，也可呈rS型。RaVL<1.2mv、RaVF<2.0mV。标准肢体导联的QRS波群在没有电轴偏移的情况下，其主波均为向上，RⅠ<1.5mV。Q波：除aVR导联外，正常人的Q波时间小于0.04sec，Q波振幅小于同导联中R波的1/4。正常人V1、V2导联不应出现Q波，但偶尔可呈QS波。正常心电图综合波、间期和段的图解6.ST段（STsegment）：为QRS综合波之后位于基线上的一个平段，代表心室缓慢复极过程，在任一导联下移均不超过0.05mV，是判断心肌缺血或损伤的敏感指标。正常心电图综合波、间期和段的图解7.Q-T间期（Q-Tinterval）：从Q波起点至T波终了，代表心室肌除极和复极全过程所需时间，正常为0.32～0.44secQ-Tinterval正常心电图综合波、间期和段的图解8.Ｔ波（Twave）：由心室快速复极化形成，正常情况下，Ｔ波的方向大多和ＱＲＳ主波方向一致正常心电图综合波、间期和段的图解Ⅰ、Ⅱ、aVF、V3～V6导联向上，aVR向下，Ⅲ、V1～V2导联可以直立、双向或倒置，但若V1的T波向上，则V2～V6导联就不应再向下。正常心电图综合波、间期和段的图解9.U波（Uwave）：代表心室后继电位，T波后0.02～0.04sec出现，方向大体与T波相一致。U波明显增高常见于血钾过低通常可根据肢体I、III导联QRS波群的主波方向，以估测心电轴的大致方位。2.平均心电轴的检测方法（1）目测法:通常可根据肢体Ⅰ、Ⅲ导联QRS波群的主波方向，以估测心电轴的大致方位：若Ⅰ、Ⅲ导联QRS波的主波均为正向波，则可推断为电轴不偏（0～90）；ⅠⅡⅢ心电轴左偏若Ⅰ导联QRS波的主波为正向波,Ⅲ导联QRS波的主波出现较深的负向波，则属心电轴左偏（-1～-90）。<-45重点考虑左前分支阻滞可能性。ⅠⅡⅢ心电轴右偏若Ⅰ导联QRS波的主波出现较深的负向波，Ⅲ导联QRS波的主波为正向波则属心电轴右偏（+91～+180）；>+110重点考虑右室肥大可能性。ⅠⅡⅢ心电轴极度右偏或左偏若Ⅰ导联QRS波的主波出现较深负向波，Ⅲ导联QRS波的主波也为负向波则属心电轴极度右偏或左偏（-91～-179）；重点考虑右室肥大。ⅠⅡⅢ（2）、查表法：按I、III导联正负波幅值代数和的二个数值，从专用的心电轴表中直接查得相应的额面心电轴。心电轴的检测determinationofaxisdeviation三、心律失常cardiacarrthythmias1.心脏激动异常所致的心律失常2.心脏传导异常所致的心律失常1.心脏激动异常所致的心律失常（1）窦性心律（2）交界性心律（3）期前收缩（早搏）（4）异位性心动过速（5）逸搏与逸搏心律（6）扑动与颤动（1）窦性心律心电图特征1.有一系列规律出现的P波，P波形态表明冲动来自窦房结（即ⅡP波直立，aVR倒置）；2.P－R间期在≥0.12sec；3.正常窦性心律的频率一般为60－100次／minⅡ窦性心动过缓心电图特征窦性心律的频率低于60次／min。多见于颅内高压、甲状腺功能低下或β受体阻滞剂作用时。Ⅱ窦性心动过速心电图特征窦性心律的频率成人超过100次／min。窦性心动过速时，P－R间期、QRS及Q－T时限均相应缩短，有时尚可继发ST段轻度压低和T波低平。窦性心动过速常见于运动、精神紧张、发热、甲亢、贫血和拟交感类药物的作用时。Ⅱ窦性心律不齐心电图特征窦性心律的起源不变，但节律不整，在同一导联上P-P间期差异大于0.16sec。多见于青少年或植物神经功能不稳定者，常与呼吸周期有关，多无临床意义。Ⅱ窦性静止sinusarrest心电图特征在规律的窦性心律中，有时可因迷走神经张力增大或窦房结自身的原因，在一段时间内停止发放冲动。在规则的P－P间隔中P波突然消失，而且所失去的P波在时间上与正常P-P间隔不成倍数关系。窦性静止病态窦房结综合征SSS心电图特征1.明显而持久的窦性心动过缓（心率＜50次／min，且不易用阿托品等药物纠正）；2.多发的窦性静止或严重的窦房阻滞；3.明显的窦性心动过缓而常出现室上性快速心律失常发作，故亦称心动过缓－过速综合征。（2）交界性心律P’在QRS波之中P’在QRS波之后P’在QRS波之前ⅡⅡⅡ最多见的是室性早搏，其次是房性早搏，最少的是交界性早搏。1正常+1早搏连续出现3次或3次以上称为二连律；2正常+1早搏连续出现3次或3次以上称为三连律。（3）期前收缩（prematurebeat）1.提前出现P'-QRS-T波群。2.P'形态不同于窦性P波，P'-R间期≥0.12s。3.QRS波群形态正常，(或伴室内差异性传导)4.多数代偿间歇不完全。(即房早前后的两个P波时距小于窦性P-P间距的两倍）。房性期前收缩房性期前收缩房室交界性期前收缩1.提前出现的QRS-T波群，形态正常。2.逆性P波：PⅡ、avF倒置，PavR直立。①逆性P波在早搏QRS波群前，P-R间期<0.12s.②逆性P波在早搏QRS波群后，R-P间期＜0.20s。③与QRS相重叠，无逆性P波。3.多出现完全代偿间歇。房室交界性期前收缩室性期前收缩1.提前出现的QRS-T波群。其前无P波或有无关窦性P波。2.QRS-T波群宽大畸形，时限≥0.12s。3.T波方向与QRS波群主波方向相反。4.多出现完全性代偿间歇。偶发单源性室性早搏频发单源性室性早搏（呈二联律）多源性频发室性早搏连发室性早搏R-on-T现象（4）异位性心动过速临床上常见的有：阵发性房性心动过速、阵发性室上性心动过速、非阵发性心动过速、快室率房扑、房颤、阵发性室性心动过速、室性扑动、室性颤动等。阵发性室上性心动过速1.突然发生突然终止（突发突止）。2.节律快而绝对整齐，一般为160～250次/分。3.QRS波群形态正常或伴室内差异性传导。4.有房性P'波者为阵发性房性心动过速；有逆性P'波者为阵发性房室交界性心动过速；P波形态不清楚者为阵发性室上性心动过速。阵发性室上性心动过速阵发性室性心动过速心电图特征1.QRS波呈室性波形，增宽而变形，QRS时限>0.12S；2.常有继发性ST－T波改变；3.心室频率为140－200次／min，基本匀齐；4.有时可见保持固有节律的窦性P波融合于QRS波的不同部位。5.可见房室分离，心室夺获，室性融合波阵发性室性心动过速短阵室性心动过速（连续三次以上早搏）扭转型室性心动过速扭转型室性心动过速是较为严重的一种室性心律失常。发作时呈室性心动过速特征，只是增宽变形的QRS波群围绕基线不断扭转其主波的正负方向。每约连续出现3－10个同类的波之后就会发生扭转，翻向对侧。一般发作时间不长，常在十几秒内自行停止，但较易复发。临床上常表现为反复发作心源性晕厥或阿－斯综合征。Ⅱ非阵发性心动过速实际上是加速了的房性、交界性或室性自主心律，其频率比窦性心律快，比阵发性心动过速慢。交界性的频率为70－140次/min，室性的频率为60－100次/min。一般没有阵发性发作与终止的特点，但也不尽然。（5）逸搏与逸搏心律escapeandescaperhythms当上位节律发生病损或受到抑制而出现停搏或节律明显减慢时，（如病窦综合征)或者因传导障碍而不能下传时，（如Ⅲ度房室传导阻滞），或者其他原因造成较长间歇时（如早搏后代偿间歇），其低位起搏点就会发出一个或一连串的冲动，激动心室。仅1－2个异位搏动称逸搏（被动）。①房性逸搏按逸搏发生的部位分为房性逸搏、房室交界性逸搏和室性逸搏三种。其中以房室交界性最多见，房性最为少见。②交界性逸搏③室性逸搏心电图特征其QRS波群的特点各与相应的早搏波相似，差别在于早搏属提前发生，而逸搏则在长间歇后出现。逸搏连续3个以上者称逸搏心律（6）心房扑动(AF)1.P波消失，代以形态和间距相同，连续出现的锯齿状扑动波(F波)，等电位线消失。2.F波的频率：250～350次/分。3.QRS波群形态和时限正常。4.有不同比例的房室传导，常见为2:1~4:1。心房扑动(AF)心房颤动(Af)1.P波消失，代以大小、形态、间距各异的心房颤动波(f波)，频率为350～600次/分。等电位线消失。2.QRS波群形态正常，或伴室内差异性传导。3.心室律绝对不齐。(特征之一)心房颤动心室扑动1.P-QRS-T波群消失，代以形态和间距相同，连续出现的规整大波动，不能辩认出QRS波群，为正弦曲线。2.频率为180～250次/分。心室扑动心室颤动P-QRS-T波群消失。代以大小、形态、间距不同的心室颤波动。3.频率为250～500次/分。2.心脏传导异常所致的心律失常arrhythmiasinvolvingabnormalcardiacconduction心脏传导异常包括了传导障碍、意外传导和捷径传导。常见的有窦房阻滞、窦性静止、房室传导阻滞和各类束支传导阻滞。窦房阻滞S-AB(sino-atrialblock)（1）Ⅰ°窦房阻滞：由于心电图不能直接描记窦房结电位，因此不能诊断。（2）Ⅱ°窦房传导阻滞：出现心房和心室漏搏能够诊断。Ⅱ°Ⅱ型窦房传导阻滞：①.规则的窦性心律中，出现长P-P间期。②.长P-P间期是短P-P间期的倍数。Ⅱ°Ⅱ型窦房传导阻滞房室传导阻滞（1）Ⅰ°房室传导阻滞(Ⅰ°A-VB）1.P-R间期延长（房室传导延迟）。①成人≥0.21s，老年人≥0.22s。②按心率换算P-R间期>正常最高值。③同一病人P-R间期动态变化>0.04s。2.每个P波都能下传心室，引起QRS-T波群。Ⅰ°房室传导阻滞（2）Ⅱ°I型房室传导阻滞1.P波规律出现。2.P-R间期逐渐延长，直至出现一次QRS波群脱落（心室漏搏）。3.脱落前的R-R间期逐渐缩短。4.QRS波群时间、形态一般正常。5.周而复始地出现，称为文氏现象。Ⅱ°Ⅰ型房室传导阻滞Ⅱ°Ⅱ型房室传导阻滞1.规律的窦性心律中，窦性P波未下传(心室漏搏)。2.心室漏搏使房室之间呈比例传导。2:1、3:2、4:3等。(P波个数与QRS波群个数之比)3.心室漏搏前P-R间期固定不变。(可正常可延长)Ⅱ°Ⅱ型房室传导阻滞（3）Ⅲ°度房室传导阻滞：(Ⅲ°A-VB)（完全性房室传导阻滞）1.P波与QRS波群无关，无固定的P-R间期。2.房率>室率；P-P等，R-R等3.心房激动可为窦性或房性心律，心室激动可为房室交界性或室性心律。Ⅲ°房室传导阻滞Ⅲ°房室传导阻滞根据QRS波的时限是否≥0.12s分为完全性与不完全性束支传导阻滞。束支传导阻滞（室内阻滞）右束支传导阻滞1、QRS波群时限≥0.12s（完全性）；2、V1、V2呈M型；3、I、aVL、V5-V6宽而有切迹的S波，时限≥0.04s；4、V1导联R峰时间>0.05s；5、V1、2导联ST段压低，T波倒置；6、aVR导联呈QR型，R波宽有切迹。右束支传导阻滞左束支传导阻滞1、QRS波群时限≥0.12s（完全性）；2、I、aVL、V5-V6以R波为主（宽有切迹）；3、V5-V6导联R峰时间>0.06s；4、V1、2呈QS型或rS型；5、ST-T方向与QRS主波方向相反。左束支传导阻滞左束支传导阻滞leftbundlebranchblock,LBBBV4V5V6ⅠⅡⅢV1V2V3左前分支传导阻滞（LAH）：其心电图特点是：（1）心电轴明显左偏达-30°～-90°，超过-45°者诊断价值更大；（2）QRS波在II、III、aVF导联呈rS型，SIII>SII，I、aVL导联呈qR型，aVL导联的R波大于I导联的R波；（3）QRS时限无明显增宽。左前分支传导阻滞左前分支传导阻滞预激综合征Preexcitationsyndrome,Wolff-Parkinson-Whitesyndrome,WPWsyndrome心电图特征1.在QRS波之前出现“Δ”（delta）波；2.P－R间期缩短(<0.12sec)，但P－j间期正常；3.QRS波增宽；4.常有继发性ST－T波改变。“Δ”（delta）波JP-J正常预激综合征Preexcitationsyndrome,Wolff-Parkinson-Whitesyndrome,WPWsyndromeV1V2V3V4V5V6ⅠⅡⅢaVRaVLaVF（四）心肌缺血心肌缺血影响心室肌复极，出现ST-T的异常ST-T改变还可见于其他器质性心脏病心肌梗塞电解质紊乱及药物的影响正常人所以：在心肌缺血心电图判断时一定要结合临床，强调动态改变心肌缺血心肌缺血时，除发生T波改变外，还主要表现为ST段的改变或T波和ST段的同时改变。心电图特征ST段呈水平型①或下垂型下移②和J点下移③，下移的ST段与R波的夹角>90o①②③J1ST段下移：一般为下斜型或水平型,下移≥0.1mV2ST段抬高：多为一过性3T波异常：在QRS主波向上导联T波低平、双相、倒置偶为T波对称高耸对称性T波倒置或高耸价值较大ST段下移T波异常心肌梗死(myocardialinfarction)定义：心肌梗死(myocardialinfarction)心脏因冠状动脉堵塞，使其相应供血部分的心肌发生缺血、损伤以至坏死的改变。故又称为心肌梗塞。(MI)心肌梗塞的基本心电图表现1坏死性改变的病理性Q波病理性Q波：Q波时间≥0.04s；大小≥同导联R波的¼2损伤性改变ST段弓背向上抬高3缺血性改变T波倒置或高直，“冠状T”心肌梗塞不同时期的演变(一).早期(超急性期)：发病后数分至数小时。1.巨大T波(直立、高耸)。2.ST段呈损伤型抬高。3.有对应导联改变。(二).急性期：梗塞后数小时至数周。1.病理性Q波。2.ST段呈弓背型抬高(伴T波直立)。3.T波呈对称性倒置，并逐渐加深。4.有对应导联改变。(三).近期(恢复期、亚急性期)：梗塞后数周至3个月。1.病理性Q波。2.ST-T改变逐渐恢复正常。3.慢性冠状动脉供血不足的表现。(ST段下降，T波倒置、低平)(四).陈旧性期：梗塞后3个月至数年。1.病理性Q波。或QS波伴挫折。2.ST段可正常。3.T波可恢复正常或倒置T波恒定不变。4.R波电压可比梗塞前降低。心肌梗死的演变过程变化曲线R波S－T段急性期(数日至数周)近期(数月)阵旧期(数年)Q波T波早期(数分至数小时)ECG波形心肌梗塞的定位诊断1.前间壁：V1-2;可累及V3。2.前壁：V3-4;可累及V5。3.前侧壁：V5-6；可累及V4。4.高侧壁：Ⅰ、avL。5.下壁：Ⅱ、Ⅲ、avF。6.后壁：V7-9。(V1-2出现R波增高，ST段压低，T波增高）7.广泛前壁：Ⅰ、avL、V1-6。急性下壁心肌梗塞急性前间壁心肌梗塞前壁心肌梗死急性期广泛前壁心肌梗死前壁前间壁心肌梗死急性期陈旧下壁心肌梗塞（五）心房、心室肥大左心房肥大P波增宽，时间≥0.11sec；常伴有显著的切迹，两峰间距＞0.04sec：P波在Ｉ、Ⅱ、aVL导联表现最突出，V1P波多呈双向，V1导联P波先正后负，Ptf≤-0.04mm.s。V1负向P波时间乘以振幅，称为P波终末电势（Ptf）,（2）>（1）。常见于二尖瓣病变，称为“二尖瓣型P波”。R.A.L.A.R.A.L.A.ⅡV112右心房肥大P波尖锐高耸，在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联表现最为突出，其电压≥0.25mV，V1P波可呈双向，P波宽度并不增加，但电压≥0.15mV，称为肺型P波。常见于慢性肺源性心脏病和某些先心病。R.A.L.A.R.A.L.A.ⅡV1双侧心房肥大P波尖锐高耸，在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联表现最为突出，其电压≥0.25mV，其时间≥0.11sec，V1P波可呈双向，P波宽度也增宽，其电压≥0.15mV。R.A.L.A.R.A.L.A.ⅡV1左心室肥大（1）左室高电压表现：①RV5（或RV6）＞2.5mV或RV5＋SV1＞4.0mV（男性）RV5＋SV1＞3.5mV（女性）　　V1V2V3V4V5V6左心室肥大②RＩ＞1.5mV，RaVL＞1.2mV，RaVF＞2.0mV或RＩ＋RⅢ＞2.5mVⅠⅡⅢ左心室肥大（2）心电轴左偏<-30°常呈逆钟向转位（3）QRS总时间<0.11sVATV5、V6＞0.05s（4）在左心室导联中，ST段压低和非对称性T波倒置V1V2V3V4V5V6右心室肥大（1）右心室高电压表现：①V1（或V3R）导联R／S≥1②RV1＋SV5＞1.05mV（重症可＞1.2mV）③aVR导联R／S或R／Q≥1（或R＞0.5mV）（2）心电轴右偏（>+110°），常见顺钟向转位V1V2V3V4V5V6右心室肥大（3）QRS总时间正常，VATV1＞0.03S（4）在右心室导联中，ST段压低和非对称性T波倒置V1V2V3V4V5V6双侧心室肥大　　左右心室均发生肥大时，两侧心室的综合心电向量互相抵消而呈现正常的心电图，或仅表现为左心室肥大的图形而掩盖右室肥大的存在。　　如果左、右心室的除极过程存在时相的差别。则仍有可能将左室肥大与右室肥大，按时序先后分别显示出来。V1V2V3V4V5V6（六）电解质与心电图electrolytesandtheECG高钾血症与低钾血症hyperkalaemiaandhypokalaemia体液的钾浓度与心肌的应激性呈负相关。血钾浓度增高对心肌有抑制作用，心律缓慢，出现心律失常如室性早搏、房室传导阻滞、心室颤动以至心搏骤停于舒张期。血钾浓度过低亦可产生心律失常，早期出现心率增快，房性或室性早搏，以后出现多源性或室心动过速，严重者出现心室扑动、心室颤动，以至心搏骤停于收缩期。高钾血症与低钾血症hyperkalaemiaandhypokalaemia4.0~5.5mmol/L>5.5mmol/L<3.5mmol/L>7.5mmol/L高钾血症血钾>5.5mmol/L时，T波高耸而尖，基底较窄。V5V6V3V4V1V2ⅠⅡⅢaVRaVLaVF高钾血症血钾>7.5－8.0mmol/L时，P波消失，QRS波变形；血钾达10mmol/L时，QRS波增宽（窦室传导）。室性心动过速ventriculartachycardia低钾血症血钾<3.0mmol/L时，可出现心动过速，T波平坦、倒置，出现u波或u波明显，S－T段下降。血钾进一步降低，可出现多源性或室性心动过速；严重者亦可出现心室扑动或颤动，心跳骤停。ⅠⅡⅢaVRaVLaVFV1V3V5V6高钙血症血钙浓度>3.0mmol/L时，可出现ST间期缩短。V1V2V3V4V5V6低钙血症血钙浓度<2.0mmol/L时，可出现QT间期延长。V1V2V3V4V5V6高钾血症与低钙血症V1V2V3V4V5V6此病例血钾浓度6.0mmol/L，血钙浓度1.5mmol/L，出现Q-T间期延长和高耸的T波。此种心电图常见于慢性肾功能衰竭者。（七）洋地黄与心电图digitalisandtheECG洋地黄作用在R波直立的导联可见T波倒置，ST段斜行压低呈鱼钩状，QT间期缩短，PR段可延长至0.25sec。V5洋地黄中毒洋地黄中毒可引起各种心律失常，包括窦性心动过缓、室性早搏、窦房阻滞、房室传导阻滞以及室速和室颤。心电图复习V5V6V3V4V1V2ⅠⅡⅢaVRaVLaVF