低蛋白血症及其营养支持 PPT课件

低蛋白血症及其营养支持武汉，2008年9月26日Dr.AnkeWenn促进反调节激素如肾上腺素、胰高糖素、可地松、生长激素乳酸和酮体的累积引起的酸中毒细胞因子产生增加，其引起分解代谢感染、创伤与手术等应激状态下的代谢反应导致瘦体组织的净丢失:丢失量达到机体蛋白的10%-20%患者在ICU的停留时间达到5-7天机体的目标是为免疫功能，组织修复和炎症反应提供底物应激反应导致机体分解代谢过度和功能蛋白的丢失过度蛋白质分解蛋白质合成分解代谢及其导致的蛋白和肌肉的丢失(g/d)Hackl,Leitfadenkuenstl.Ernaehrung1999急性饥饿和分解状态下氮的丢失和体重的下降Hackl,Leitfadenkuenstl.Ernaehrung1999大手术腹膜炎骨折多发伤烧伤40%gN/10days204060801001201401800160小手术氮的丢失随着创伤的严重度增加低蛋白血症的不良后果低蛋白血症的病人更容易发生肺水肿可以用低蛋白血症来预测ARDS和感染病人1和危重的创伤病人的死亡率31MangialardiRJCritCareMed20002DamasAnnSurg19923SungJTheAmericanSurgeon2004提示其是一种全身炎症反应程度的指标2体细胞质量丢失量器官功能不全>20%>15%>10%总是出现频繁出现不常见器官功能不全与细胞质量丢失的关系AccordingtoHilletal,ClinicalNutrition1996Giner,etal.Nutrition12:23-29,1996营养不良与ICU的住院时间蛋白缺乏与下列因素有关：皮肤，腹部伤口，肠吻合口的愈合减缓成纤维细胞的反应，胶原合成以及伤口重塑的延迟CollinsC.etal,Careofthecriticallyill1996;12(3)87-90营养不良与伤口愈合延迟有关持续的高分解代谢的后果持续高分解代谢的后果:肌肉组织内脏蛋白器官功能免疫功能感染多器官功能衰竭营养支持的主要目标:维持肌肉组织、防止蛋白分解为即将发生的代谢提供营养物质:蛋白质，碳水化合物，脂肪，维生素，矿物质，电解质蛋白合成蛋白分解免疫功能和创伤愈合能力心脏+呼吸功能(恢复心脏和膈肌的糖元储存)改善炎症反应创伤后的分解代谢需要一种适当的能量平衡避免过度营养引起ICU病人继发的免疫抑制2增加总O2消耗,CO2产生,肝糖异生和高血糖早期蛋白质的补充11Hasenboehler2006WorldJEmergSurg,2Reid2006JHumNutrDiet19:13-22内毒素细菌PGE2Il1TNFO2ARDSATN休克损伤的组织Kupffer细胞GutLiver延迟的肠内营养免疫力过度炎症C3aC5aMooreetal1989Gut:MOF的启动机Liver:MOF的发动机感染器官衰竭多器官功能衰竭(MOF)的发生机制2006年ESPEN肠内营养指南:早期开始肠内营养(<12to24h)大损伤以后早期开始EN可减轻急性反应1,2,51WelshGut1998;2SigaletetalCanJSurg2003,3Saxetal.AmJSurg,1996,4Zaloga,CritCareMed1999,5OltermannM;RespirCareClin2006;12:533-545总液体量的10%–25%(约500mL)就可以保护肠道的功能(粘膜的完整性and肠道的通透性3,4)开始肠内营养的时间比营养物质的量更加重要肠内营养开始越早，应激反应越少如何计算ICU患者的营养配方热卡需要/蛋白质需要热卡需要量:20-30kcal/kgBW/day蛋白质需要量:1.0–1.2–1.5g/kgBWprotein/day在入院后<24h已经开始给予少量的EN目标速度:10-20ml/h通过胃管或空肠管主要的目的不是为了满足热卡需要12h后增加输入量+10ml/h,如果耐受好，24h后+20ml/h在48to72h内达到热卡需要量要求考虑使用一些胃肠动力药ESPENENguidelines(ClinicalNutrition2006):没有临床研究显示短肽配方有优势.整蛋白配方适合于大多数的ICU病人.早期EN(>6h)与晚期EN(入ICU后>24h)的对比：早期EN改善耐受性多发伤的病人(ISS>20)经胃给予EN早期喂养n=27晚期喂养n=25PvalueISS30.19.135.510.9NA开始喂养时间[h]10.33.538.515.6NA第4天的EN量[ml]11754858035450.012胃肠耐受性[d]6h后胃残留量>200ml1.00.92.22.70.045早期喂养者耐受性方面的问题更少Kompanetal.ClinicalNutrition2004;23:527-532分解代谢过度与低蛋白血症高蛋白（约占总热量的20%）的肠内营养可改善瘦体组织的丢失:Protein[%ofE]Protein[perRDD]StandardEN15%E57=1500mLFresubin®HP750MCT20%E112.5=1500mL比较:输入100g蛋白需要2000ml的营养液.一名70Kg患者需要的蛋白计算:蛋白目标:1.5gprotein/kgBW=105gprotein1400mLofhighproteinEN(20E%)计算.....ESPEN肠内营养指南(ClinicalNutrition2006):含肽的配方并没有显示出临床优越性.整蛋白配方适用于大部分的病人.询证医学医学指南和对ICU的推荐配方优化的脂肪酸组份改善高分解代谢疾病的肠内营养耐受性脂肪酸谱消化是多相过程标准脂肪的消化，基于吸收的若干机制：(e.g.部分消化,乳化微粒，乳糜颗粒)适当的肠腔内胰脂肪酶及胆盐水平足够的消化面积许多疾病与消化不良及吸收不良有关相对于LCT更容易消化及吸收相对于LCT更快及更易完成水解胆汁/胰脂肪酶在小肠的吸收LCT+++经淋巴系统MCT[+]经血液不依赖于胰脂肪酶和胆汁分泌在临床营养产品中含MCT的原理MCTLCT不同的脂肪来保证输送:-必需脂肪酸条件必需脂肪酸(EPA/DHA)联合满足不同的推荐指南容易消化及吸收不同脂肪来源保证脂肪酸组份的平衡MCT在胃肠道的吸收比LCT更快小肠对MCT的吸收比LCT更快放化疗引起的粘膜损伤导致的消化及吸收不良MCT对于消化及吸收不良的益处Lorenz,K.J.etal.HNO11,939–950,1997危重病人:高血糖的影响与如何选择肠内营养武汉，2008年9月26日Dr.AnkeWenn在代谢性应激中糖的代谢是受损的肝脏的糖异生↑↑内源性葡萄糖的产生↑↑不会受到外源性葡萄糖的抑制乳酸性酸中毒和酮体的积累外周胰岛素的敏感性下降附加损害了碳水化合物的代谢1CerraSurgery1987高血糖症+术后胰岛素抵抗高血糖的后果普通病人2新发生的高血糖将增加住院时间和需要住ICU的机会(29vs9%)创伤病人3高血糖和死亡率密切相关ICU病人1,4中度的高血糖将增加住院死亡率1KrinsleyMayoClinProc2003,78:1471-1478,2Umpierrez2002JClinEndocrinolMetab87:978-9823VogelzangJTrauma2006:60:873-877,3Christiansen2004IntCareMed30:1685-1688高血糖的定义可能的定义是:任何血糖>6.1mmol/l(全血测量)or>7.0mmol/l(血浆测量)这个定义符合WorldHealthAssociationandADA临床研究中使用不同的范围:范围:>6.1upto>11.1mmol/l>110–200mg/dl至今没有严格的定义这项前瞻性随机研究包括进入ICU而且需要机械通气的患者(n=1548)加强治疗(n=765):血糖<110mg/dl;常规治疗(n=783):如果胰岛素>215mg/dl根据需要进行营养支持(EN,PNorcombined=>严格控制血糖)危重病人强化胰岛素治疗的结局VANDENBERGHEetal,CritCareMed31:359-366(2003)Kaplan-Meiercumulativeriskofin-hospitaldeathamonglong-stay(>%daysinICU)方块血糖<110mg/dl<6.1mmol/l圆点血糖110–150mg/dl6.1–8.3mmol/l三角血糖>150mg/dl>8.3mmol/l强化胰岛素疗法的益处↑050100150200250入院天数Inhospitalsurvival%10096928884强化治疗常规治疗p=0.015%vandenBergheetal.NEJM2001,345(19):1359强化胰岛素疗法将血糖控制在160mg/dL或160mg/dL以下可降低外科ICU中危重患者的发病率和死亡率结论NEngLJMed2001;345:1359-67从vandenBerghe研究中的体会严密控制血糖复杂而且耗费劳力不同组的病人血糖的理想目标是不同的充分的血糖监测包含了充足的营养支持(大多数的采用肠内营养)如果营养支持中断或者停止，发生低血糖的风险很高Eliaetal.465-470,2008三组使用不同降糖方案患者的餐后血糖曲线StürmerW.etal,ClinicalNutrition1994,13:221–227将降糖药的用量减到最小是有必要的ConsensusRoundtableonnutritionsupportoftubefedpatientswithdiabetes(1998)糖尿病患者的营养疗法是治疗的重要部分营养疗法，身体锻炼，减轻体重是糖尿病治疗的基础Gutowski,C.(1999)AdaptedfromAmericanDiabetesAssociation:Standardsofmedicalcareforpatientswithdiabetesmellitus(1998):Inflammation代谢控制的肠内营养防止短期的并发症避免:高血糖高胰岛素血症高甘油三酯血症(Schrezenmeir,1998)灌注血液粘滞度细胞聚集血液凝固性氧化应激白细胞功能白细胞趋化性内皮细胞的粘附创伤愈合感染水电失衡脱水高血糖症与标准的肠内营养-与2007年ADA指南的比较低碳水化合物的饮食（严格限制CHOto<130g/day）是不推荐的已知特殊的碳水化合物（例如复合的淀粉和果糖）引起餐后的反应更低标准的肠内营养包含高浓度的可快速吸收的碳水化合物，可能引起血糖的失调针对特殊疾病的含有均衡碳水化合物成分的肠内营养的方法(复合的碳水化合物和果糖)(Foster-Powell,Miller:Internationaltablesofglycemicindex,AmJClinNutr1995;62:871S-93S)使用果糖较少增加血糖水平AUCpostprandialbloodglucose· Andersonetal.1989糖尿病患者的长期试验，使用50-60g/天无副反应 · Försteretal.1977健康人200g/天无副反应如果给予用量合适具有较好的安全性和耐受性果糖－安全性和耐受性2007年果糖推荐指南果糖引起的餐后反应更低何时用果糖替代膳食中的淀粉和蔗糖只要果糖能代替其他碳水化合物它的应用没有禁忌StürmerW.etal,ClinicalNutrition13:221–227,1994Meandifferences(deltaBG+/-SEM)fromfastingvalues改良型碳水化合物配方（瑞代）有利于平稳II型糖尿病患者的餐后血糖水平普通饮食传统早餐瑞代2007对纤维的推荐指南鼓励应用含纤维的营养物质:膳食纤维的标准:14g/1000kcalWangHandJiangZ.ClinicalNutrition22(suppl1),2003病人分组：120例II型糖尿病病人分为糖尿病配方(大量的淀粉和果糖/瑞代)组和标准配方组治疗时间:连续6天结果:-糖尿病配方耐受性很好-血糖反应(AUC)明显低于标准配方-胰岛素用量降低(AUC)糖尿病配方的EN可以改善II型糖尿病患者的血糖和胰岛素反应结论:含有大量淀粉和果糖的糖尿病配方有利于降低血糖反应.WangH.etal.ClinicalNutrition22(suppl1),2003HaselbeckM.etal.AktErnährMed20:215–220,1995StürmerW.etal.ClinicalNutrition13:221–227,1994OttoC.etal.ClinInvest71:290–293,1993EN配方中含有改良碳水化合物和膳食纤维的益处标准配方的目的并不是为了很好的控制血糖大量快速吸收的CHO=麦芽糖糊精促进血糖的不平衡Schrezenmeir(1998)餐后血糖水平(血浆水平以及AUC)餐后胰岛素水平(血浆水平以及AUC)持续喂养与间断喂养的差别内科和外科ICU的病人被随机分为持续给予或间断给予EN二组(18hENand8-h中断)11CampbellBrJNurs,16:344-349持续喂养组:显著改善血糖水平减少胰岛素的用量减少腹泻的次数个体化的肠内营养治疗根据病人的具体情况选择个体化的EN治疗富含MCT的EN开始早期的EN考虑使用胃肠动力药考虑胃、空肠置管改良碳水化合物的EN高脂并含有鱼油的EN富含蛋白质的ENThankyouverymuch„Foodismedicine–henceletyourmedicinebeyourfood“Hippocrates,ca.400BC