第26章抗高血压药

null第二十六章 抗高血压药第二十六章 抗高血压药高血压病是最常见的心血管疾病，是严重危害人类健康的主要疾病之一。 据1991年我国对15岁以上人群抽样调查结果显示，高血压病发病率为11.88%，较1980年增加50%。 高血压病又是冠心病、脑卒中、心肾功能衰竭的主要病因。 世界卫生组织于1978年建议，成年人正常血压的收缩压为140mmHg（18.6kPa）以上，或舒张压为90 mmHg（12.0kPa）以上为高血压。根据舒张压高度和脑、心、肾等重要器官损害的程度，可分为轻、中、重度或一、二、三度高血压病。 抗高血压药又称降压药， 血 压血 压 血压是指血管内的血液对血管壁的侧压，也就是血液作用 于单位血管壁面积上的压力，多以毫米汞柱为单位。现多以帕为单位。血压可分为：动脉压、毛细血管压和静脉压。 动脉压一般简称血压，它在循环中占有重要地位，能促使血液克服阻力，向前流动。如动脉血压过低（低血压）则不能维持血液有效循环，以供应各器官组织的需要，特别是位置比心脏高的头部器官，它们得不到足够血液供应就要影响其正常活动。血压过高（高血压）则增加心脏和血管的负荷，心脏必须加强收缩才能完成射血任务，严重时可引起心室扩大，心输出量减少，使循环功能发生障碍；血压过高还可导致血管破裂，严重时要影响生命。 在心动周期中，心室收缩，动脉血压升高，最高值称为心缩压或收缩压；心室舒张，血压下降，最低值称为心舒压或舒张压。第一节 抗高血压药物的分类第一节 抗高血压药物的分类（一）利尿药，氢氯噻嗪等 （二）血管紧张素Ⅰ转化酶抑制药及血管紧张素 Ⅱ受体（AT1）阻断药 1、血管紧张素Ⅰ转化酶抑制药，卡托普利等 2、血管紧张素Ⅱ受体（AT1）阻断药，氯沙坦 等 （三）β受体阻断药，普萘洛尔等。 （四）钙拮抗药，硝苯地平等。null （五）交感神经抑制药 1、中枢性抗高血压药，可乐定等。 2、神经节阻断药，美加明等。 3、抗去甲肾上腺素能神经末梢药，利舍平和 胍乙啶等。 4、肾上腺素受体阻断药：α受体阻断药，酚 妥拉明、酚苄明等；α1受体阻断药，哌唑 嗪、乌拉地尔等；α和β受体阻断药，拉 贝洛尔。null（六）扩血管药 1、直接舒张血管药，肼屈嗪，硝普钠。 2、钾通道开放药，吡那地尔等。 3、其他扩血管药，吲达帕胺，酮色林。第二节 常用抗高血压药第二节 常用抗高血压药 一、利尿药 【药理作用及作用机制】 初期:血容量减少使心输出量减少 促H2O-Na+排出 致Ca减少 长期:使细胞内Na+减少 对NA敏感性降低 诱导产生扩血管物质 【临床应用】 常作联合用药(基础降压药) 【不良反应】低血钾、钠、镁，高血脂，尿酸、肾素增加二、血管紧张素Ⅰ转化酶抑制药及血管紧 张素Ⅱ受体（AT1）阻断药二、血管紧张素Ⅰ转化酶抑制药及血管紧 张素Ⅱ受体（AT1）阻断药（一）血管紧张素Ⅰ转化酶抑制药 【药理作用及作用机制】 1、ACEI可通过抑制整体RAAS的ATⅡ形成， 对血管、 肾发挥直接作用；并进一步影响交感神经系统及 醛固酮的分泌而发生间接作用（与药物初期疗效有关）） 2、ACEI也抑制局部RAAS，使局部生成的ATⅡ减少，进而使NA释放减少。（与药物长期疗效有关） 3、减少缓激肽的降解，通过增加NO等发挥扩血管作用。【临床应用】【临床应用】 ACEI与其他降压药相比，具有以下特点： 1、适用于各型高血压，在降压的同时，不伴 有反射性心率加快，可能使取消了ATⅡ对 交感神经传递的异化作用所致。 2、长期应用，不易引起电解质紊乱和脂质代 谢障碍，可降低糖尿病、肾病和其他肾实 质性损害患者肾小球损伤的可能性，如卡 托普利既能有效降压，又能增加机体对胰 岛素的敏感性。null 3、可防止和逆转高血压患者血管壁的增厚和心肌细 胞增生肥大，发挥直接及间接的心脏保护作用。 4、能改善高血压患者的生活质量，降低死亡率。 【不良反应】发生率低，低血压、干咳、高血钾，长期使用可致胎儿和新生儿死亡。肾损害。 【药物相互作用】与地高辛合用可增高其血药浓度。（二）血管紧张素Ⅱ受体（AT1）阻断药（二）血管紧张素Ⅱ受体（AT1）阻断药 氯沙坦 【作用特点】 1.选择性、竞争性阻断AT1受体，降低外周阻力使血压下降。 2.促进尿酸排泄，降低尿酸水平。 3.用于高血压治疗 4.不良反应基本同ACEI。三、β受体阻断药（普萘洛尔）三、β受体阻断药（普萘洛尔）【抗高血压作用】口服可使收缩压、舒张压降低；静注可减慢心率、心输出量减少，但血压变化不明显（反射性兴奋交感所致） 【作用机制】 1、减少心排出量 2、抑制肾素分泌 3、降低外周交感神经活性 阻断β受体 4、中枢降压作用 5、改变压力感受器的敏感性 6、增加前列环素的合成【临床应用】【临床应用】 降压作用缓慢、安全、可靠，不引起体位性低血压，长期使用不产生耐受性， 适用于心率快、肾素高或伴有冠心病的高血压患者。四、钙拮抗药四、钙拮抗药 硝苯地平 【特点】 抑制钙内流明显舒张动脉使血压下降（但可反射性兴奋心脏）适用于轻、中度高血压，可单用或与利尿药、 β受体阻断药合用。 氨氯地平 氨氯地平【特点】 长效钙拮抗药，主要选择性作用于血管 平滑肌，对心脏作用不明显，作用缓和。 适用于治疗高血压，并能减轻或逆转左 室壁肥厚。 粉防己碱 粉防己碱【特点】 可阻断T、L型钙通道，临床口服用于治疗高血压，静脉注射用于重度高血压及高血压危象。 无严重不良反应。 第三节 其他类降压药 一、交感神经抑制药 第三节 其他类降压药 一、交感神经抑制药（一）中枢性抗高血压药 可乐定 【作用机制】 1.激动延髓腹外侧核吻侧端I1米唑啉受体，降低外周交感张力。 2.激动中枢α2受体，发挥镇静作用。 3.激动外周交感神经突触前膜的α2受体及米唑啉受体引起负反馈，抑制NA释放，使血压降低。【药理作用与临床应用】【药理作用与临床应用】1.降压作用快、较强，用于中等度高血压 2.抑制胃肠道的分泌和运动，适用于伴有溃疡病的高血压患者 3.用于吗啡类镇痛剂成瘾者戒毒【体内过程】【体内过程】口服吸收好，生物利用度高，能通过血脑屏障 【不良反应】 1.副交感神经兴奋症状 2.水钠潴留 3.反跳性高血压（突然停药所致） null 甲基多巴 【特点】 1.降压原理与可乐定相似，可减少肾素分泌。 2.降压作用中等偏强。 3.不减少肾血流量和肾小球滤过率，适用于中度高血压及肾功能不良患者。 莫索尼定 【特点】 1.降压作用及原理与可乐定相似，维持时间长。 2.对中枢及外周α2受体作用弱，似睡、口干副作用少。 （二）神经节阻断药（二）神经节阻断药 因降压作用过强过快，副作用多而较少用于临床，主要作为麻醉辅助药发挥控制性降压作用（美卡拉明） （三）抗去甲肾上腺素能神经末梢药 利舍平抑制囊泡的摄取使其递质耗竭，有缓慢、持久的降压作用。胍乙定影响递质释放而发挥其降压作用，二者均因不良反应多，现已少用。（四） 肾上腺素受体阻断药 α受体阻断药（四） 肾上腺素受体阻断药 α受体阻断药 哌唑嗪 【特点】 1.选择性阻断突触后膜α1受体，使外周阻力降低，有中等偏强的降压作用。 2.不影响突触前膜α2受体，故不使NA释放增加，也不使肾素升高，故不影响心脏。 3.能增加血中HDL，减轻冠脉病变。 4.适用于各型高血压，与利尿药、 β受体阻断药合用疗效增强。 5.口服易吸收，首关消除显著，血浆蛋白结合率高。 6.部分病人有“首剂现象” 特拉唑嗪 特拉唑嗪【特点】 1.选择性阻断突触后膜α1受体，使外周阻力降低。 2.降低前列腺和膀胱出口平滑肌。 3.适用于前列腺肥大的治疗及伴有高血压的患者。 乌拉地尔 【特点】 1.选择性阻断突触后膜α1受体，使外周阻力降低。 2.降低延髓心血管调节中枢的交感反馈调节。 3.适用于各型高血压。 α、β受体阻断药 α、β受体阻断药 拉贝洛尔 【特点】 1.竞争性阻断α、β受体，使心率减慢、心输出量减少。 2.降压作用温和，适用于各型高血压，静注可治疗高血压危象。 二、扩张血管药 本类药物降压时可反射性兴奋交感神经，使心肌耗氧增加 增强肾素活性，可与利尿药及β受体阻断药合用加以纠正。 二、扩张血管药 本类药物降压时可反射性兴奋交感神经，使心肌耗氧增加 增强肾素活性，可与利尿药及β受体阻断药合用加以纠正。 （一）直接舒张血管药 肼屈嗪 【特点】口服吸收好，降压作用快而强。适用于中等度高血压治疗。不良反应多见，长期大量使用可致全身性红斑狼疮样综合症。 硝普钠（避光、临配临用） 【特点】降压作用迅速、强大、短暂，口服不吸收，静脉滴注可使血压维持与所需水平，主要用于高血压危象，难治性心衰，长期使用可致血中氰化物蓄积中毒。（二）钾通道开放药（二）钾通道开放药1.促进血管平滑肌K通道开放，导致细胞膜超极化，从而阻止钙内流。 2.促进Na-Ca交换，使钙外流。 3.钙储池结合钙增加，使细胞内钙减少。 吡那地尔 【特点】 降压作用强，口服易吸收，主要用于轻、中度高血压，与利尿药、β受体阻断药合用可提高疗效。null 米诺地尔 米诺地尔【特点】 降压作用较强，用于严重顽固高血压及并发肾衰的高血压。有促进毛发生长作用。 二氮嗪 【特点】 降压作用快而强，静脉注射用于治疗高血压危象和高血压脑病，不良反应多。 （三）其他扩血管药（三）其他扩血管药 吲达帕胺（用于轻、中度高血压） 【特点】 1.排钠利尿 2.直接舒张小动脉 3.降低血管张力 4.降低血管对生压物质的反应性 5.促进内皮细胞松弛因子（NO）产生 6.生物利用度高，主要肝脏代谢，长期使用致低血钾 酮色林 酮色林【特点】 1.选择性阻断5-HT受体 2.有较弱的阻断α受体和H1受体作用 3.降低总胆固醇、甘油三酯，升高高密度脂蛋白 4.治疗高血压，长期使用不产生耐受性。 第四节 抗高血压药物的应用原则第四节 抗高血压药物的应用原则（一）根据高血压程度选用药物 （二）根据合并症选用药物 （三）采用个体化治疗 可乐定 可乐定【化学结构】 【体内过程】 【药理作用及作用机制】 【应用】 口服吸收快而完全，生物利用度约为75%，口服后半小时起效，2～4小时达到高峰，持续6～8个小时。30%～50%经肝代谢，其余以原形经肾排出。舒张小动脉平滑肌，降低外周血管阻力，降低血压，同时使心肌收缩力减弱，心率减慢，心搏出量减少，肾血流量和肾小球滤过率保持不变。降压作用中等偏强。治疗中度高血压，通常在应用其它降压药无效时使用。甲基多巴甲基多巴【化学结构】 【体内过程】 【药理作用及作用机制】 【应用】 口服吸收个体差异大，约为26%～74%，生物利用度为25%。降压作用与可乐定相似，能明显降低外周血管阻力，其中肾血管阻力降低尤其明显，但不减少肾血流量和肾小球滤过率，因此特别适用于肾功能不良的高血压患者。用于治疗中度高血压病，肾性高血压或伴有肾功能不良的高血压患者。肾上腺素能神经阻滞剂: 利血平（降压灵）肾上腺素能神经阻滞剂: 利血平（降压灵）【体内过程】 【药理作用及作用机制】 【应用】口服吸收不完全，在体内迅速转化为多种代谢物如利血平酸和甲酯利血平酸等，其代谢物和少量原形经肾及胃肠道排出。其作用机制主要是利血平与肾上腺素能神经末梢中的囊泡膜上的胺泵有很高的亲和力，且长时间存在此部分，使囊泡功能丧失，神经末梢失去浓缩和储存去甲肾上腺素和多巴胺的能力，并降低对去甲肾上腺素的再摄取，最终导致囊泡内递质耗竭，从而交感神经传导受阻，血管舒张，血压下降。治疗轻度高血压。 降压作用弱，不良反应多，不宜长期单用，也不作为首选药物。  血管舒张剂： 硝普钠  血管舒张剂： 硝普钠硝普钠为亚硝基铁氰化钠，属硝基扩血管药，口服不吸收，需静脉滴注给药。松弛小动脉和静脉血管平滑肌，降低外周阻力，血压下降。起效快，静脉滴注1～2分钟即能降低收缩压和舒张压，停药后5分钟内血压回升。调整滴注速度即可维持血压于所需的水平。其作用机制是当硝普钠与血管内皮细胞和红细胞接触时，其分子即分解释放出一氧化氮（NO），后者激活血管平滑肌细胞及血小板的鸟苷酸环化酶，使cGMP形成增加，进而导致血管平衡觉舒张。 硝普钠对光敏感，易破坏，滴注时容器需用黑纸包裹，且药液应在临床用时新鲜配制。