慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的机械通气指南2007评介

作者单位 :中国医学科学院 中国协和医科大学 北京协和医院 内科 ICU,北京 100730 电子信箱 : dubin98@yahoo. com 指南论坛 慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的 机械通气指南 (2007)评介 杜 　斌 文章编号 : 1005 - 2194 (2008) 02 - 0098 - 02　　中图分类号 : R5　　文献标志码 : A 　　关键词 :慢性阻塞性肺疾病 ;正压通气 ;临床指南 　　Keywords: pulmonary, chronic, obstruetine; positive p ressure resp iration; p ractice guideline 　 　　杜斌 ,男。医学博士、 教授、主任医师、硕士研究 生导师。现任中国医学科 学院中国协和医科大学北 京协和医院内科 ICU 副 主任。兼任中国病理生理 学会危重病医学专业委员 会秘书长、常务委员 ,中华 医学会重症医学专业委员 会委员、工作秘书 ,中华医 学会第十五届外科感染与 危重病学组副组长 ,亚太 危重病医学协会 (APACCM )秘书长等职。兼任《中华实用 医药杂志 》、《中华实用医学杂志 》等多家杂志常务编委、编 委、审稿人等职。发表学术 80余篇 ,参编专著 9部。 获中国医学科学院医疗成果奖 4项 ,北京协和医院医疗成 果奖 15项。 由中华医学会重症医学分会组织编写的《慢性阻塞性 肺疾病急性加重患者的机械通气指南 ( 2007) 》,旨在通过 有关慢性阻塞性肺疾病急性加重 (AECOPD )无创及有 创机械通气的临床研究进展 ,按照循证医学原则 ,推荐临床 诊断、治疗以及预防的共识性意见 ,以利于 AECOPD的临 床规范化管理 [ 1 ]。 该指南根据 105篇参考文献 (其中 16篇为国内文献 ) , 总结了 20项推荐意见 (见表 1) ,内容涉及无创通气 ( 9 项 )、有创通气 (6项 )及机械通气的撤离 (5项 )。按照推荐 级别划分 , D级和 E级共占 13项。详细阅读各项推荐意见 可以发现 ,有关适应证和禁忌证的推荐意见 ( 7项 )级别较 高 (A级 2项 , B级 1项 ) ,而有关实施方法及临床监测的推 荐意见 (13项 )级别则较低 (D级 5项 , E级 6项 ) ,见表 2。 与其他临床指南相似 ,该指南对该领域现有的临床文 献进行了很好的总结。但是 ,毋庸置疑 ,临床医生也面临着 如何看待指南的问题。是将指南作为“金科玉律 ”,还是仅 作为另一种形式的文献综述 ? 首先 ,需要说明的是 ,临床指南仅仅是现有资料和证据 的总结 ,因此需要根据人们认识的深入不断更新。查阅互 联网上最大的临床指南网站 (www. guideline. gov)可以发 现 ,除 2212个临床指南外 ,另有 991个临床指南因资料过 时被撤消 , 1496个临床指南被更新。由此可见 ,指南并非 固定不变。 其次 ,部分临床医生单纯根据推荐级别决定是否应该 采纳该项推荐意见 ,这种认识显然是错误的。可以理解的 是 ,并非所有问题均需要随机临床试验 (RCT)证实。例如 , 尚无一项 RCT证实氧疗的效果 ,因此 ,有关氧疗的推荐级 别只可能是 D级甚至是 E级 ,但这并不妨碍氧疗在临床上 的普遍应用。另外 , RCT证实 ,采用盲法请牧师对冠心病患 者进行祈祷 ,能够显著改善患者的临床预后 [ 2 ]。但是 ,有 理由相信 ,即使在西方国家 ,这种 RCT的结论也不会被任 何一个临床指南所接受。由此可见 ,推荐级别的高低仅反 映是否有 RCT证实 ,而与其临床重要性无关。 第三 ,指南不能解答所有的临床问题。就 AECOPD机 械通气指南而言 ,在 20项推荐意见中 ,并没有任何内容涉 及 (鼻 )面罩、吸呼比和吸入氧浓度的具体选择 ,即使有关 外源性呼气末正压 ( PEEP)的推荐意见 ,文献中显然也存在 矛盾的结果 (急性期 PEEP的作用个体差异极大 ) [ 3 ]。事实 上 ,尽管该指南引用文献主要来自欧美 ,但欧洲和美国的相 关专业学会并未制订机械通气的指南 ,这从侧面也反映了 具体参数的选择差异巨大 ,难以得出一致结论。 第四 ,国内医学界的临床指南虽然层出不穷 ,但在指南 的制订过程中存在明显的方法学缺陷。例如 ,相关文献的 检索、收录及级别评定均未按照国际惯例进行 ,这无疑对指 南的公正性与权威性提出了严峻挑战。建议指南的制订者 参照国际学术界的常规 ,规范指南制订程序 [ 4 ]。 89 Chinese Journal of Practical InternalMedicine　　　　　　　　　　　Feb. 2008 Vol. 28 No. 2 表 1　《慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的临床机械通气指南 (2007) 》推荐意见总结 内　　容 级别 1 NPPV是 AECOPD的常规治疗手段 A 2 对 AECOPD患者应用 NPPV时 ,应注意意识、咳痰能力、血流动力学状态和主观及客观配合能力 E 3 对于病情较轻 (动脉血 pH > 7135, PaCO2 > 45 mm Hg)的 AECOPD患者宜早期应用 NPPV C 4 　 对于出现轻中度呼吸性酸中毒 (7125 < pH < 7135)及明显呼吸困难 (辅助呼吸肌参与、呼吸频率 > 25 /m in)的 AECOPD患 者 ,推荐应用 NPPV A 　 5 对于出现严重呼吸性酸中毒 (pH < 7125)的 AECOPD患者 ,在严密观察的前提下可短时间 (1～2 h)试用 NPPV C 6 对于伴有严重意识障碍的 AECOPD患者不宜行 NPPV D 7 为成功施行 NPPV,应注意选择适宜种类与型号的鼻罩和口鼻面罩 A 8 对 AECOPD实施 NPPV应配备必要监护设施以及经过培训的医护人员 ,在应用 NPPV的早期应有专人床旁监护 E 9 　 在 AECOPD应用 NPPV治疗初期应密切监测生命体征和血气 ,根据患者治疗反应调整治疗 , 2～4 h仍无改善 ,则考 虑改换其他治疗方法 D 　 10 对于 AECOPD患者建立人工气道应首选经口气管插管 D 11 对接受有创正压通气的 AECOPD患者应尽早选用辅助通气模式 D 12 对接受有创正压通气的 AECOPD患者应采取限制潮气量和呼吸频率、增加吸气流速等措施以促进呼气 D 13 对接受有创正压通气的 AECOPD患者应给予合适水平的外源性呼气末正压 D 14 对接受有创正压通气的 AECOPD患者应避免 PaCO2 值下降过快 E 15 对接受有创正压通气的 AECOPD患者应加强对气道压、PEEPi和气体交换功能的监测 E 16 AECOPD患者撤机前应确保引起呼吸衰竭的诱发因素得到有效控制 E 17 对 AECOPD患者应注意纠正呼吸泵功能与呼吸负荷间的失衡 E 18 在 AECOPD患者拔管前 ,应对其咳嗽功能进行评估 E 19 无创正压通气是 AECOPD患者早期拔管的有效手段 B 20 对于支气管 2肺部感染为诱发加重因素的 AECOPD患者 ,可以肺部感染控制窗作为有创通气与无创通气的切换点 B 　　注 : NPPV为无创正压通气 ; 1 mm Hg = 01133 kPa; PEEPi为内源性呼气末正压 表 2　慢性阻塞性肺疾病急性加重患者机械通气 指南中推荐意见的总结 推荐级别 A B C D E 合计 无创通气 　适应证 2 2 4 　禁忌证 1 1 　方法 1 1 　监测 1 2 3 有创通气 　方法 4 4 　监测 2 2 脱机 　适应证 1 1 2 　监测 2 2 　方法 1 1 　总　计 3 2 2 6 7 20 最后 ,与制订临床指南相比 ,国内学术界在实施指南方 面的投入严重不足。有证据表明 ,绝大多数临床指南一经 制订 ,即处于闲置状态 ,在临床上并未得到广泛应用。因 此 ,如何影响临床行为 ,通过促进指南的实施 ,达到制订指 南的目的 ,是指南制订者面临的更大课题之一。 笔者认为 ,结合我国现状 ,该指南的最大意义在于帮助 临床医生明确 AECOPD机械通气的基本概念 ,包括无创和 有创通气的适应证及禁忌证 ,并指出机械通气过程中需要 注意的要点而非技术细节。 参考文献 [ 1 ] 王辰 ,刘大为 ,席修明 ,等. 慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的 机械通气指南 [ EB /OL ]. ( 2007 - 10 - 08) [ 2007 - 11 - 04 ]. http: / /www. csaol. cn /wwrite_article_read. php? class = 13&id = article_ 1191813602. [ 2 ] HarrisW S, Gowda M, Kolb JW , et al. A random ized, controlled tri2 al of the effects of remote, intercessory p rayer on outcomes in pa2 tients adm itted to the coronary care unit [ J ]. A rch Intern Med, 1999, 159: 2273 - 2278. [ 3 ] CaramezMP, Borges JB, TucciMR, et al. Paradoxical responses to positive end2exp iratory p ressure in patients with airway obstruction during controlled ventilation[ J ]. Crit Care Med, 2005, 33: 1519 - 1528. [ 4 ] Dellinger RP, Carlet JM,Masur H, et al. Surviving sep sis campaign guidelines for management of severe sep sis and sep tic shock [ J ]. Crit Care Med, 2004, 32: 858 - 873. 2007 - 11 - 04收稿　本文编辑 :朱冰梅 992008年 2月第 28卷第 2期　　　　　　　　　　　　　　中国实用内科杂志