儿科临床抗生素的选择

null儿科临床抗生素的选择 儿科临床抗生素的选择 武汉市儿童医院 董宗祈抗生素讲述的回顾抗生素讲述的回顾药效学/药动学= PD/PK=Pharmacodynamics / Pharmacokinetic Tmax/h：平均达峰时间/小时 Cmax：平均血药浓度 AUC24：24小时药时曲线下面积（表观面积） MIC50和MIC90＝最小抑菌浓度 MBC＝最小杀菌浓度 AUC24/MIC≥75，（100-125） Cmax/MIC≥8，（8-10） null浓度依赖型抗生素 时间依赖型抗生素 抗生素持效时间 超过MIC的时间(T>MIC) 抗生素后效应（Post Antibiotic Effect, PAE） 交叉过敏反应 给药安全性 药品不良反应(Adverse Drug Reaction,ADR) 药品不良事件(Adverse Drug Event,ADE) 不良反应的预防null MPC=在接种细菌量为10×10CFU/ml的琼脂平板上用稀释法进行药敏试验，不出现菌落生长的抗菌素浓度即为MPC；以MPC为上限，MIC为下界，这一浓度范围为MSW 抗菌药物的防突变浓度：血药浓度>MPC时可限制突变耐药株的产生，临床疗效好 细菌突变选择窗：血药浓度在MSW范围内时，敏感菌株受抑制，突变耐药株仍可繁殖。血药浓度2mg/L，发生率10－40％ null ㈦联合用药可避免出现耐药菌株 ①病因不明的严重感染 ②单一抗生素不能控制的混合感染 ③针对耐药菌株或为避免产生耐药菌株者 ④联合用药使毒性较大的药物得以减量者 单一抗生素自然耐药变异率为10-8 联用时的细菌耐药变异率为 10-8×10-8＝10-16 在10-16 的情况下细菌几乎不出现耐药 ㈧特别提醒 ㈧特别提醒 ①头孢菌素在CSF中占同期血浓度的％ 头孢呋辛17％～88％ 头孢他啶20％～40％ 头孢曲松1.5％～9％ 所有的β内酰酶抑制剂复方抗生素不要用于用于 中枢神经系统感染，因为未获任何国家有关部门批准 null ② 氨曲南对G＋菌无抗菌活性，对病原菌未明的严重感染，必须与抗G＋菌药联合应用 ③庆大霉素主要损害前庭神经，耳蜗神经次之 阿米卡星主要损害耳蜗神经，都有听力障碍 ④ 对肺炎链球菌具有强大抗菌作用者为莫西沙星 ⑤全球已出现耐万古霉素的金葡菌（VRSA)和肠球菌(VSE)(2004～2005年在法国已发现313例） 逻辑推理，分析病情，选好药物，合理治疗逻辑推理，分析病情，选好药物，合理治疗①分析原用抗生素疗效不理想的原因及可能诱生的酶类 抗生素 覆盖的细菌 覆盖的酶类 诱生的酶 宜改用的抗生素 青霉素 G＋菌 （－） 青霉素酶 甲氧西林类 甲氧西林类 G＋菌 青霉素酶 甲氧西林酶 万古霉素 万古霉素 G＋菌 甲氧西林酶 耐万古霉素 替可拉宁 二代头孢 G＋或G－菌 青霉素酶 甲氧/ESBLs 万古/酶抑剂 三代头孢 G－菌 （－） ESBLs或AmpC 酶抑剂或美平 酶抑制剂类 G－菌 ESBLs AmpC酶 美平 美平 G－菌 ESBLs AmpC酶 马斯平 美平 G－菌 ESBLs 金属酶 莫西沙星 大环内酯类 ②按照可能产生的酶选择抗生素②按照可能产生的酶选择抗生素产青霉素酶—新青霉素II、邻氯青霉素类、头孢菌素 产ESBLs—碳青霉烯类 、酶抑制剂＋抗生素或头霉素类素 产AmpC型酶—四代头孢菌素、特智欣 产碳青霉烯酶—不用β内酰胺抗生素，改用其他抗生素 产甲氧西林酶—万古霉素、利福平、替可拉宁（壁霉素） 耐万古霉素—磷霉素、利福平、替可拉宁、夫西地酸纳 （立思丁） 产乙酰转移酶—换用β-内酰胺抗生素 嗜麦芽窄食单胞菌--天然和获得性耐药菌，首选复方新诺明，早期、足量用药 四、PICU抗生素的选择四、PICU抗生素的选择应该多次做培养以明确细菌 PICU多见的细菌是 耐甲氧西林金葡菌 耐甲氧西肺炎链球菌 肺炎克雷白杆菌耐药株 铜绿假单胞菌耐药株 嗜麦芽假单胞菌全面耐药株 白念珠菌 曲菌全面分析，重点把握，综合治疗，覆盖面广全面分析，重点把握，综合治疗，覆盖面广举例 联合万古霉素＋美平或其他，视培养结果和疗效渐减 耐药肺炎克或其他G-菌，美平、四代头孢、特智欣 耐甲氧肺链或金葡，万古、替可拉宁、立思丁、利福霉素 多重耐药菌铜绿假单胞菌，美平、四代头孢、特智欣、大环 合并念珠菌类，氟康唑、二性霉素B吸入 合并曲菌类，伊曲康唑、二性霉素B吸入 合并毛霉菌，二性霉素B静滴 忽忘支持治疗和免疫治疗 合并真菌感染的治疗合并真菌感染的治疗 ⑴找到病原真菌即可确诊 ⑵根据感染部位、病原菌种类选择经验治疗 ⑶预防治疗，3～5天，真菌病治疗，6～12周 ⑷严重感染，联合用药 ⑸积极治疗基础疾病 ⑹支持治疗，增强机体免疫功能常用抗真菌药的药动学参数 常用抗真菌药的药动学参数 药物名称 生物利用度 达峰时间 血浆达峰浓度 血浆半衰期 血浆蛋白结合率 排泄途径 CSF浓度 （％） （h） （ug/ml） （h） （％） （％） （％） 两性霉素B — 2~4 24 91 — 尿2~5~40 2~4 氟胞嘧啶 80 50 3~6 低 尿80~90 80 酮康唑 口服吸收好 0.5~1.5 — 2.9~9.6 99 粪尿胆 不透 氟康唑 90 2 10.1~18.9 27~37 11~12 尿 60 伊曲康唑 口服吸收好 1.5~4 0.6 20~33 99.8 粪3~18 不透 伏立康唑 96 2-4 1-2 6 58 尿90 可透 深部真菌感染的病原学治疗 深部真菌感染的病原学治疗 病原 宜选药物 可选药物 ⑴ 念珠菌属 两性霉素B脂±氟胞嘧啶，氟康唑 ⑵ 隐球菌属 两性霉素B脂＋氟胞嘧啶 氟康唑 ⑶ 曲霉属 两性霉素B脂 伊曲康唑，伏立康唑 ⑷ 毛霉 两性霉素B脂 ⑸ 放线菌属 氨苄西林或青霉素 多西环素，头孢曲松 克林霉素、红霉素 ⑹ 诺卡菌属 复方磺胺甲噁唑 米诺环素 ⑺ 组织浆菌 两性霉素B脂、伊曲康唑 氟康唑 ⑻ 球孢子菌 两性霉素B脂 酮康唑，氟康唑 ⑼ 皮炎芽生菌 两性霉素B脂 伊曲康唑，氟康唑 ⑽ 暗色真菌 酮康唑 两性霉素B＋氟胞嘧啶 ⑾ 孢子丝菌属 伊曲康唑 碘化钾，氟康唑 注：氟胞嘧啶不宜单用null 耐药菌株是治疗不成功的主要原因 耐药机制中水解酶是选择药物的主要根据之一 水解酶是抗生素治疗的主要“靶目标” 门诊，轻、中症病例“把握病情，对症用药”即可，因为在门诊敏感菌多于耐药菌 病房， 多为耐药菌，采用“逻辑推理，窄覆盖，升阶梯治疗”，多能获得成功 ICU的重症病例，绝大多数为耐药菌，“以培养阳性菌或原来用药为根据，逻辑推理，广覆盖，降阶梯治疗”，多能获得成功 治疗期间时刻想着院内感染（再感染），出现什麽治什麽