鲍曼不动杆菌专家共识解读（可编辑）

鲍曼不动杆菌专家共识解读（可编辑） 鲍曼不动杆菌专家共识解读 三药联合有 含舒巴坦的复合制剂或舒巴坦，多西环素，碳青霉烯类抗生素亚胺培南，利福平，多粘菌素或妥布霉素等 上述方案中国内目前较多采用以头孢哌酮舒巴坦为基础的联合方案如头孢哌酮舒巴坦，多西环素静滴米诺环素口服临床有治疗成功报道但缺乏大规模临床研究 另外含碳青霉烯类抗生素的联合方案主要用于同时合并多重耐药肠杆菌科细菌感染的患者 PDRAB感染 常需通过联合药敏试验筛选有效的抗菌药物联合治疗方案国外研究发现鲍曼不动杆菌易对多粘菌素异质性耐药但异质性耐药菌株可部分恢复对其他抗菌药物的敏感性因此多粘菌素联合β内酰胺类抗生素或替加环素是可供选择的方案但尚缺少大规模临床研究也可结合抗菌药物PKPD参数要求尝试通过增加给药剂量增加给药次数延长给药时间等方法设计给药方案 第五部分主要感染类型与诊治 CAP和VAP 血流感染 术后和外伤后颅内感染 腹腔感染 泌尿系统感染 皮肤软组织感染 其他感染 第六部分院内感染防控 加强抗菌药物临床管理延缓和减少耐药鲍曼不动杆菌的产生 阻断鲍曼不动杆菌的传播途径 强化手卫生 实施接触隔离 加强环境清洁与消毒 必要时进行耐药菌筛查 严格遵守无菌 操作和感染控制 谢谢 中国鲍曼不动杆菌感染 诊治与防控专家共识解读 Enterococcus faecium屎肠球菌 Staphylococcus aureus金黄色葡萄球菌 Klebsiella pneumoniae 肺炎克雷伯菌 Acinetobacter baumannii鲍曼不动杆菌 Pseudomonas aeruginosa铜绿假单胞菌 Enterobacter species肠杆菌 在全球范围内ESKAPE耐药已成为导致患者发病及死亡的重要原因其中鲍曼不动杆菌感染的诊治也越来越受到临床医生的重视 2010年CHINET监测不动杆菌在临床标本中的分布 标本种类 总株数 不动杆菌属 鲍曼不动杆菌 呼吸道分泌物 22436 4354194 3931 175 903 尿液标本 9533 254 27 200 21 787 血液 5648 220 39 191 34 868 脑脊液无菌体液 2410 180 72 168 67 933 伤口脓液 2489 180 72 168 67 933 合计 47850 5523115 4949 103 878 国内外对鲍曼不动杆菌的关注度迅速增加 PUBMED近10年发的关于鲍曼不动杆菌的学术文献数量为2069篇其中后5年与前5年相比增长近3倍 国内CNKI学术趋势和万方数据对于鲍曼不动杆菌的关注度逐年增加 特点一鲍曼不动杆菌是最常见的不动杆菌类型易在医院环境存活 不动杆菌属为G-非发酵菌至今已发现33种不同的不动杆菌属基因型 鲍曼不动杆菌为最常见的基因型占90以上同时也是最常 见的耐药基因型 鲍曼不动杆菌营养需求简单能在不同温度和PH值 条件下生存且能抵抗各种消毒剂的作用因此该细菌在医院环境中的 存活时间较长易出现感染的流行 不动杆菌属中90以上为鲍曼不动 杆菌 鲍曼不动杆菌 1Garnacho-Montero J et al Curr Opin Infect Dis201023332–339 特点二鲍曼不动杆菌可通过多种途径传播 人体传染源 非生命体传染源 患者定植 皮肤 咽喉 腋窝 腹股沟 会阴部 消化道 感染患者 肺炎支气管炎 血流感染 尿路感染 中枢神经系统感染 腹膜炎 皮肤和软组织感染 健康护理工作者 经手传染 医疗器械 呼吸机 听诊器 监护仪 静脉泵 支气管镜 血压表套袖等 医院环 境 床垫床头框架 枕头 窗帘 洗涤槽 垃圾桶 电脑键盘等 1Garnacho-Montero J et al Curr Opin Infect Dis201023332–339 特点三鲍曼不动杆菌可在人体各部位定植 呼吸道定植 皮肤定植 伤口定植 胃肠道定植 正常菌群在宿主细胞上定居生长和繁殖的现象称为定植 鲍曼不动杆菌可在正常人体体表与外界相通的腔道如呼吸道皮肤胃肠道和伤口等部位定植 3 Nature Publishing Group Nature reviews Microbiology20075939-951 制定针对鲍曼不动杆菌的权威共识 将能够规范并提升我国鲍曼不动杆菌感染诊治及防控水平 旨在为鲍曼不动杆菌感染提供合理与规范的诊疗策略 共识目的及意义 共识专家团 核心编写人员何礼贤 施 毅 俞云松 倪语星 王明贵 邱海波 胡必杰 王 辉 张 菁 石 岩 陈佰义 杨 毅 共同发起人 钟 南山 谢灿茂 王 辰 刘又宁 沈志祥 刘大为 黄晓军 邵宗鸿 徐英春 马小军 王爱霞 汪 复 张婴元 李光辉 席修明 周建新 管向东 周 新等 共识主要内容1 概述共识目的和意义 流行病学耐药状况及主要耐药机制 感染病原学诊断 感染治疗 鲍曼不动杆菌感染的抗菌治疗原则 治疗鲍曼不动杆菌感染的常用抗菌药物 不动杆菌感染的抗菌药物选择 联合抗菌治疗 共识主要内容2 主要感染类型与诊治 肺炎 血流感染 颅 内感染 腹腔感染 泌尿系感染 皮肤软组织感染 其他 共识主要内容3 鲍曼不动杆菌感染防控 加强抗菌药物临床管理 阻断鲍曼不动杆菌的传播途径 强化手卫生 实施接触隔离 加强环境清洁与消毒 必 要时进行耐药菌筛查 严格遵守无菌操作和感染控制规范 MDRXDRPDRAB进行定义 第一部分共识目的和意义 MDR多重耐药 是指对下列五类抗菌药物中至少三类抗菌药物耐药的菌株包括抗假单胞菌头孢菌素抗假单胞菌碳青霉烯类抗生素含有β内酰胺酶抑制剂的复合制剂包括哌拉西林他唑巴坦头孢哌酮舒巴坦氨苄西林舒巴坦氟喹诺酮类抗菌药物氨基糖苷类抗生素 XDR广泛耐药 是指仅对1,2种对其感染治疗有效的抗菌药物主要是替加环素和或多粘菌素敏感的菌株 PDR全耐药 指对目前所能获得的潜在有抗不动杆菌活性的抗菌药物包括多粘菌素替加环素均耐药的菌株 XDR PDR MDR ?3 类抗菌药物耐药 仅1-2种药物敏感 全耐药 包括药物 当时所能得到的药物 当地能提供的药物 有潜在抗菌活性的药物 Matthew E Falagas et al CID 2008461 1121-1122 第二部分流行病学耐药状况及主要耐药机制 1 克隆播撒 感染鲍曼不动杆菌的危险因素 伴有其他细菌和或真菌的感染 流行病学 第二部分流行病学耐药状况及主要耐药机制 2 头孢哌酮舒巴坦耐药率最低为307 米诺环素次之为312 亚胺培南美罗培南在内的抗菌药物的耐药率均在50以上 耐药状况 第二部分流行病学耐药状况及主要耐药机制 3 鲍曼不动杆菌对抗菌药物的耐药机制主要有 1产生抗菌药物灭活酶?β内酰胺酶最主要的是D组的OXA-23酶部分菌株还携带超广谱 β内酰胺酶ESBLs头孢菌素酶AmpC和B类的金属β内酰胺酶?氨基糖苷类修饰酶由于各种修饰酶的底物不同可导致一种和几种氨基糖苷类抗生素耐药 2药物作用靶位改变拓扑异构酶gyrA parC基因突变导致的喹诺酮类药物耐药armA等16S rRNA甲基化酶导致所有氨基糖苷类抗生素耐药 3药物到达作用靶位量的减少包括外膜孔蛋白通透性的下降及外排泵的过度表达鲍曼不动杆菌基因组显示[13]其富含外排泵基因外排泵高表达在鲍曼不动杆菌多重耐药中发挥重要作用 第三部分感染病原学诊断 鲍曼不动杆菌是条件致病菌 感染或定植临床很难区分 规范标本送检 菌株特性及目前鉴定现状 药敏的建议 鲍曼不动杆菌在人体的定植率高于感染发生率 Dijkshoorn L 等在Nature发表的一篇综述中指出 鲍曼不动杆菌在人体定植比感染更为常见在鲍曼不动杆菌易感人群也如此 3 Nature Publishing Group natur e reviews20075939-951 院内获得鲍曼不动杆菌的临床影响 鲍曼不动常出现于伴严重的基础疾病患者因此死亡率的上升与其说是不动杆菌感染不如说病情严重 一些对照研究显示鲍曼不动的感染并未增加死亡率 有一些队列研究显示伴鲍曼不动感染的患者死亡率高于对照组 争议依旧 仅仅根据不动杆菌培养阳性而采取治疗措施是不正确的 不动杆菌培养阳性同时需要临床表现和影像学证据 3 Nature Publishing Group natur e reviews20075939-951 第四部分感染治疗原则1 根据药敏试验结果 鲍曼不动杆菌对多数抗菌药物耐药率达50,或以上经验选用抗菌药物困难故应尽量根据药敏结果选用敏感药物 联合用药 特别是对于XDRAB或PDRAB 感染常需联合用药 通常需用较大剂量 疗程常需较长 肝肾功能异常者老年人抗菌药物的剂量应作适当调整 混合感染结合临床兼顾其他细菌 混合感染比例高常需结合临床覆盖其他感染菌 常用于治疗鲍曼不动杆菌感染的抗菌药物 碳青霉烯类舒巴坦及含舒巴坦的合剂 药物名称 优点 缺点 碳青霉烯类 碳青霉烯类药物对鲍曼不动杆菌的体外抗菌活性实验室数据及临床用药经验显示碳青霉烯类药物可用于MDR鲍曼不动杆菌感染的治疗 鲍曼不动杆菌存在对碳青霉烯类耐药的菌株 舒巴坦及含舒巴坦的合剂 舒巴坦为β-内酰胺酶抑制剂对鲍曼不动杆菌具有很好的体外抗菌活性 含舒巴坦的合剂如氨苄西林舒巴坦头孢哌酮舒巴坦可用于鲍曼不动杆菌感染的治疗 舒巴坦合剂的抗菌活性主要来自舒巴坦氨苄西林或头孢哌酮并不能增强舒巴坦的抗菌活性 近年来鲍曼不动杆菌对舒巴坦的耐药性也逐渐增加 1Garnacho-Montero J et al Curr Opin Infect Dis201023332–339 常用于治疗鲍曼不动杆菌感 染的抗菌药物 利福平多粘菌素E替加环素 药物名称 优点 缺点 利福平 利福平在体内或体外均对鲍曼不动杆菌具有很好的抗菌活性 在实验模型中利福平单药或联合其他抗菌药物对MDR鲍曼不动杆菌肺炎或脑膜炎具有很好的疗效 由于利福平可能诱导鲍曼不动杆菌对该药物的耐药性因此在临床使用中利福平一般不作为单药治疗 多粘菌素E 多粘菌素E对鲍曼不动杆菌的体外抗菌活性最强 多粘菌素E对鲍曼不动杆菌感染实验模型的疗效并不理想 临床研究也显示多粘菌素E对鲍曼不 动杆菌肺炎的临床疗效不佳可能与药物的肺组织穿透力较弱相关 替加环素 替加环素对鲍曼不动杆菌包括耐多粘菌素E菌株具有很好的抗菌活性 替加环素广泛分布于人体各组织和体液导致血清中的药物浓度较低 目前替加环素治疗重度鲍曼不动杆菌感染的临床研究有限 对于重度肺部感染患者常规给药剂量可能疗效不佳 1Garnacho-Montero J et al Curr Opin Infect Dis201023332–339 抗菌药物治疗鲍曼不动杆菌感染的给药剂量 药物名称 给药剂量 给药途径 亚胺培南 500mg q6h 1g q6-8h IV 美罗培南 500mg q8h 1h q8h IV 多利培南 500mg q8h IV 舒巴坦 6g天 IV 多粘菌素E 500mgkg天 分2-4次给药 1-3百万单位 q8h IV 吸入 替加环素 首次给药100mg随后50mg q12h IV 2 Fishbain J et al