胃肠手术后胃瘫综合征诊疗分析_6754

胃肠手术后胃瘫综合征诊疗分析_6754 胃肠手术后胃瘫综合征诊疗分析 【摘要】 目的 探讨胃肠手术后胃瘫综合征的病因、发生机制、诊断 和治疗。方法 对31例胃肠手术后胃瘫综合征的临床资料进行回顾 性分析。结果 所有病例经营养支持、药物治疗等保守治疗后治愈，平 均恢复时间19.5天。 结论 胃肠手术后胃瘫综合征由综合因素所致,采 取非手术疗法可治愈本病，营养支持是治疗的关键，应尽量避免再次手 术。 【关键词】 胃瘫综合征 营养支持 诊断 治疗 Abstract:Objective: To study the etiology, mechanism, diagnosis and treatment of gastroparesis after gastrointestinal operation. Methods: Thirty-one cases of gastroparesis after gastrointestinal l operation were analyzed retrospectively. Results: All patients recovered through conservative therapy which included nutritional support and drug therapy etc. Conclusion: Gastroparesis is caused by multiple factors. Patients with gastroparesis after gastrointestinal operation can be cured by conservative therapy , and nutrition plays an important role, and the reoperation should be avoided as far as possible. Key words :gastroparesis; nutritional support; diagnosis; therapy 胃瘫综合征（gastroparesis），是指手术后继发的非机械性梗阻 因素引起的以胃排空障碍为主要征象的胃动力紊乱综合征，简称胃瘫， 又称为胃排空障碍( delayed gastric emptying DGE )，多发生于胃肠手术后,偶也可见于其他部位手术。近年来，术后胃瘫的发生率逐渐升 高［1］。正确的诊断和治疗胃瘫,对避免盲目再手术,减轻病人痛苦有着重要意义。我科自2001年至2007年共诊治胃瘫病人31例，现分析如下。 1 临床资料 1.1 一般资料 31例患者中男性19例，女性12例。年龄28～76岁，平均年龄52.3岁。原发疾病为：胃窦癌11例，胃底贲门癌4例，胃体癌6例，胃间质瘤1例，胃恶性淋巴瘤1例，胃溃疡2例，十二指肠球部癌2例，胰头癌1例，结肠癌2例，直肠癌1例。手术方式：胃癌根治术 20例，胃大部切除术5例， 其中毕（Billroth ）?式吻合5例，毕（Billroth）?式吻合15例，RouxenY吻合5例；胰十二指肠切除术3例，结肠癌根治术2例，直肠癌根治术1例。 1.2 临床现 本组病人均于术后胃肠功能恢复,突然出现中上腹的饱胀感，呕吐 少量至大量含胆汁胃液，呕吐后症状缓解或减轻，可有或无排气、排 便。体征：腹部较平坦，胃区振水音阳性，肠鸣音减弱或消失，胃肠减 压引流液为800～2000 ml／天。胃镜显示胃内大量胃液潴留，胃流出 道无梗阻。上消化道碘油造影提示造影剂胃潴留、胃排空延迟或线性排 入十二指肠。其中21例行碘油或泛影葡胺造影检查，发现胃蠕动减弱 或消失；10例行胃镜检查，发现胃内大量液体残留，输出袢通畅。本 组病例中，胃瘫均发生于腹部手术后3～14天，其中发生在术后3～4天胃肠减压停止后即出现症状者10例，术后5～7天进流质饮食后出现 症状者16例，术后8～14天由流质改为半流质饮食后出现症状者5例。 1.3 诊断 所有病例的诊断符合下列标准：?术后肠蠕动功能恢复后进食出现上腹饱胀、呕吐等胃潴留症状，或术后１周仍未恢复肠蠕动功能 ［3］?泛影葡胺或碘油造影示胃蠕动明显减弱或不蠕动。? 胃引流量>800 ml／天，持续时间超过7 天。?胃镜检查见吻合口大小正常，纤维胃 镜能顺利进人输出吻合口直达小肠，同时输出袢肠段未见明显潴留液。 ?无引起胃瘫的基础疾病如结缔组织病、甲状腺功能减退等。?未应用 影响平滑肌收缩的药物，如阿托品、山莨菪碱、吗啡等［3］。 1.4 治疗方法 本组31例病人均采用非手术治疗，确诊后即给予禁饮食，持续胃 肠减压，并3%温盐水200 ml洗胃，2次/天，3例病人亦给予小量激素 洗胃，以减轻吻合口水肿。 加强营养支持，肠外营养与肠内营养相结合。采用肠外营养支持4例，肠内肠外联合营养支持18例，肠内营养支持9例，肠外营养支持供给为(126?23) kJ／(kg?d),经外周或中心静脉输注，肠内营养选用 瑞素、能全素等，起始，先滴注生理盐水，1～2天后，过渡到肠内营 养制剂，摄入量开始为20～25 ml/小时，以后逐日增加20 ml/小时，直至1500 ml/天；肠内与肠外联用者，首先肠外营养应用2～5天，待肠蠕动恢复，病人一般情况改善，肠内营养途径建立，再逐步过渡到肠 内营养。肠内营养途径：7例病人术中置空肠营养造瘘管，5例病人术中预防性置入鼻空肠营养管，15例病人术后在DSA下置入鼻空肠营养管。 维持水电解质平衡，纠正低钾低氯血症。给以促胃动力药，以胃复 安、多潘立酮为主，辅以大环内酯类药物入液静滴，中药经鼻肠管或胃 管滴入以促进胃肠蠕动。可配合针灸及频谱照射促进胃肠功能恢复。 1.5 缓解标准 肛门排气或排便，肠鸣音恢复正常；夹胃管或拔胃管后无腹胀、呕 吐；进流质饮食、半流质饮食、或由流质饮食改为半流质饮食不复发 ［4］。 1.6 治疗结果 经非手术治疗，本组病例30例治愈，1例好转，因经济原因自动 出院。6例5～10天恢复，14例11～20天恢复，9例21～30天恢复，2例30天以上恢复。平均恢复时间为19.5天。 2 讨 论 胃瘫在胃肠手术后并不少见，由综合因素所致，以胃排空障碍为基 本临床表现，一般来讲，经非手术治疗即可治愈。 2.1 病因及发病机制批 胃瘫的发生原因目前还不十分清楚，总体认为是由多因素决定的。 胃肠手术后，病人处于高度紧张状态，容易导致胃瘫的发生。胃肠手术 后胃肠交感神经活动增强，胃壁释放去甲肾上腺素或其他抑制性物质， 抑制胃的机电活动，延缓胃排空［1］。胃部分切除后胃泌素分泌减少,残胃动力减弱，吻合口水肿，术前营养不良，术后合并腹腔感染、低蛋 白血症，电解质紊乱等也是诱导胃瘫发生的重要因素。胃大部切除的吻 合方式亦起重要作用，毕?式吻合较毕?式吻合更符合生理状态，毕? 式吻合由于胆汁、胰液大量流入残胃致胃内环境改变,使残胃充血、水肿,炎症加重，端端吻合也较端侧吻合胃肠动力恢复更快［6］。本组病例中，毕?式吻合后胃瘫发生数远较毕?式吻合后多。 2.2 诊断 胃肠手术后数日拔除胃管进流食或由流食改为半流食时出现上腹部 胀痛不适,随之呕吐大量胃物,胃肠减压抽出大量胃液,体检胃有振水音，胃镜检查无胃流出道机械性梗阻,消化道造影提示胃蠕动减弱,造影剂长时间滞留于胃内。须注意与机械性肠梗阻相鉴别，最常采用的检 查方法是胃镜及消化道造影,均宜在术后10天以后进行检查，胃瘫病人 行胃镜检查可见残胃无蠕动波［7］，吻合口炎，吻合口水肿,胃镜可顺利通过吻合口进入输出袢,这对除外机械性梗阻具有确定性意义［8］。 2.3 治疗 2.3.1 心理治疗 胃瘫确诊后,应耐心向病人及其家属解释,消除其紧张心理,取得病人的配合，并增强其战胜疾病的信心。另外术者本身对手术应充满自 信,坚信耐心等待是明智之举,这为非手术治疗提供了前提条件。 2.3.2 一般治疗 禁饮食,持续有效的胃肠减压,使残胃得以休息，用3%的温盐水或生理盐水洗胃并抽空胃内容物,每日1次～2次。纠正水、电解质和酸 碱失调, 低钾可致胃肠道平滑肌张力低下,需特别注意补充钾。纠正贫 血和低蛋白血症，纠正低氧血症，抑制胃酸分泌。补充微量元素及液 体。此外，小剂量激素应用可减轻吻合口水肿。 2.3.3 营养支持 禁饮食期间应格外注意加强营养支持治疗,以保证能量的供给,同时也可减轻吻合口水肿。营养支持可以提供足够的营养底物,促进蛋白质合成,改善营养状态、免疫功能和机体功能。 在营养支持选择上,首选肠内营养支持。肠内营养符合生理状态,增 加内脏血流,增强胃肠蠕动,肠内营养能够为肠黏膜细胞提供直接的腔内 营养物质,维护和改善肠屏障功能,有利于机体代谢，同时也经济、安全 和有更好的营养支持效果,缩短胃排空恢复的时间。 尽管胃瘫代表着胃肠功能存在障碍，但在大多数病例中，吻合口以 远的肠道功能依旧存在，因此肠内营养途径的建立也显得较为重要，可 术中置空肠造口，或置鼻空肠营养管，也可术后借助胃镜、介入等方法 置鼻肠管，以进行肠内营养支持。 在肠内营养后，部分患者可出现腹胀、腹泻等症状，主要发生在肠内营养早期。对此，应该循序渐进，肠内营养量由少到多，速度由慢到 快。 当肠内营养不能耐受或未能建立肠内营养途径时，应选用肠外营养 途径。肠外营养可经中心或外周静脉输注，其优点是途径建立相对容 易，可以很快达到营养支持的全量。肠外营养支持期间需加强胃肠功能 的监测，应每天评估胃肠功能的恢复情况，及时调整肠外与肠内营养支 持的方案，争取早日进人肠内营养支持。 2.3.4 促胃动力药物治疗 主要包括:多巴胺受体拮抗剂如胃复安和多潘立酮等，它们具有促 进胃肠动力和结肠转运的双重作用；大环内酯类抗生素,主要为红霉素及其衍生物,对胃肠动力作用原理是直接与胃动素受体结合,发挥胃动素样作用,既可促进胃排空,又能提高食管下段括约肌张力,防止返流性食管炎,其临床效果越来越受到重视。 2.3.5 胃镜治疗 胃镜不仅是一种诊断手段，而且对胃壁平滑肌也是一种适度刺激， 亦可通过胃镜将营养管置入远端空肠行肠内营养支持，但应避免过频检 查。 2.3.6 中医、中药及其他治疗 中医、中药在胃瘫的治疗中有重要作用， 如经胃管保留灌注汤药 （承气汤等），可配合穴位（如足三里、三阴交、内关）针灸、理疗和 按摩(在刀口充分愈合的情况下)等治疗。 综上所述,通过对胃瘫的进一步认识,可认识到腹部手术后胃瘫的预防比治疗更重要,针对病因,采取综合性预防措施,降低发生率,比发生本病后再处理更具有实际意义。一旦诊断确立,应采取上述综合措施，加强营养支持，进行非手术治疗,不宜盲目手术。以免增加不必要的创 伤。 【参考文献】 ［1］ Barnatan M, Larson GM, Stephens G, et al. 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