小儿补液原则

小儿补液原则 儿科补液 l一、先记住几个重要的公式: 1gNaCl=17mmolNa 1mmolNa=6ml 0.9%NaCl ?5% NaHCO3(ml)=(22 – 测得的HCO3ˉ)* 0.5*1.7*体重(kg )(有写0.6) 体重(kg )(5%SB 1ml=0.6mmol) =(22 – 测得的HCO3ˉ)* 补碱的mmol数=(-BE)*0.3*W(kg)即5%SB(ml)=(-BE)*0.5*W(kg) 先给1/2量(机体有代偿调节功能，一般无需补足全量碱性液即可纠正酸中毒，故首次可先 补1/2计算量，以后根据病情调整用量，注意―宁酸勿碱‖). 估算法:暂按提高血浆HCO3ˉ5mmol/L，计算给5% SB 5ml/kg*次 OR.11.2%乳酸钠3ml/kg。 ?25%盐酸精氨酸(ml)=,(测得HCO3ˉ-27)mmol/L,*0.5*0.84*W(kg) ?需补钾量(mmol)=(4-测得血钾) *体重(kg)*0.6 (1mmol K=0.8ml Inj.10%KCl) ?需补钠量(mmol)=(140-测得血钠) *体重(kg)*0.6(女性为0.5) ?需补水量(ml)=(测得血钠值-140)*体重*4(kg) ?渗透压公式:mOsm/L=2Na++GLU+BUN(单位均为mmol/L) 或 2 (Na++10) 式中的10代表血浆中未测定的阳离子大约数，―×2‖表示血浆中 另一半未测定的阴离子。 (这里顺便说一下:GLU(mg/dl)/18=GLU(mmol/L) BUN(mg/dl)/2.8=BUN(mmol/L) 二、需要注意和记住的问题 1、张力与渗透压的概念要分清:渗透压指溶质对水的吸引能力。张力指溶液在体内维持渗透压的能力。一般情况下，张力与渗透压相等，溶液的分子浓度在正常的渗透压范围内为一个张力(等张力)，如正常渗透压的1/2则为1/2张力。5%GS(可认为接近等渗)和10%GS(高渗)，由于Glucose在体内很快被氧化成H2O和CO2，供给机体水和热量，而不能维持渗透压，故是无张力的溶液。判断某溶液的张力，是以它的渗透压与血浆渗透压正常值(280,320 mOsm/,，计算时取平均值300mOsm/,)相比所得的比值，它是一个没有单位但却能够反映物质浓度的一个数值。稀释定律:稀释前浓度×稀释前体积=稀释后浓度×稀释后体积。 即:,1×,1=,2×,2。并且强调但凡涉及物质浓度的换算，均遵循此定律。 2、计算补液总量:轻度脱水:90~120ml/kg;中度脱水:120~150ml/kg;重度脱水:150~180ml/kg. 3、补充低渗性脱水累积损失量:用2/3张 的 4:3:2液(4份盐:3份糖:2份碱) 4、补充等滲性脱水累积损失量、补充各种脱水继续损失量:用1/2张的3:2:1液(3份糖: 2份盐:1份碱) 5、记住——盐:碱始终为2:1(这里 ―碱‖指的是1.4%SB)这样一来才与血浆中的钠氯之比相近，以免输注过多使血氯过高，造成高氯性酸中毒。糖为5%~10%的GS，盐为NS(0.9%NaCl),碱为5%NaHCO3(稀释为1.4%NaHCO3方法:5%碱量除以4，剩下的用糖补足。例如:100ml5%碱稀释为1.4%碱:100/4=25，100-25=75，即为25ml5%碱+75ml糖)注 意:应扣除补液中所用的碱性液量。 6、补钾:每100ml液体量中10%KCl总量不超过3ml,使钾浓度小于千分之三。 7、扩容:2:1等张含钠液(2份盐:1份碱)按20ml/kg计算，30min内滴完。(注:重度脱水患儿首批输液应按20ml/kg-原因是:因重度脱水如失水100ml/kg,血浆水便占1/5，即 20ml/kg《现代儿科液体疗法》2002 邓静主编) 8、累积损失量在第一个8小时补足，为1/2总量。 9、体温每升高10C，应增加液量约10ml/kg。 10、 5%GNS 是指此溶液中每100ml中含有5g葡萄糖和0.9g氯化钠。其实5%GNS 是高渗溶液，但是它却是等张溶液，应用时一定要注意这一点啊～许多人可能都忽略了这一点啊～5%GS是等渗液，但葡萄糖输入人体后，很快被代谢，供给能量，分解成水和CO2，失去了渗透压的性质，所以一般不计算其张力。只有生理盐水能维持此溶液的渗透压作用。 三、液体疗法基本原则 ―一、二、三、四‖ [img]file:///D:/Temp/msohtml1/01/clip_image001.gif[/img] 一个计划 一个24小时计划 [img]file:///D:/Temp/msohtml1/01/clip_image001.gif[/img] 二个步骤 补充累积损失量，维 持补液。 [img]file:///D:/Temp/msohtml1/01/clip_image001.gif[/img] 三个确定 定量，定性，定速度 和步骤。 [img]file:///D:/Temp/msohtml1/01/clip_image001.gif[/img] 四句话 先快后慢，先盐后糖， 见尿补钾，随时调整。 静脉输液 适用于中重度脱水及呕吐者。(轻度至中度失水，无呕吐者可以口服补液;中度 至重度脱水必须静脉补液。) 输液双三原则 三定:定输液量、定输液种类、定输液速度; 三先:先快后慢，先盐后糖、先浓后淡。 第一个24h ml/kg不同脱水程度的输液量 轻 度 中 度 重 度 累积损失量 50 50-100 100-120 继续损失量 10-20 10-30 10-30 60-80 60-80 生理需要量 60-80 总输液量 90-120 120-150 180-200 三定原则 ―一‖定补液量 轻30-50ml/kg [img]file:///D:/Temp/msohtml1/01/clip_image001.gif[/img] 累积损失量 脱水程度 中50-100 ml/kg 重100-120ml/kg [img]file:///D:/Temp/msohtml1/01/clip_image001.gif[/img] 继续损失量 丢多少 补多少 腹泻病 10-40ml/kg/d [img]file:///D:/Temp/msohtml1/01/clip_image001.gif[/img] 生理需要量 基础代谢 60-80ml/kg/day 三定原则―二‖定液体性质 等渗:2 :3 :1溶液(1/2张) [img]file:///D:/Temp/msohtml1/01/clip_image001.gif[/img] 累积损失量 脱水性质 低渗:4 :3 :2溶液(2/3张) 高渗:2 :6 :1溶液(1/3张) [img]file:///D:/Temp/msohtml1/01/clip_image001.gif[/img] 继续损失量 丢什么 补什么 腹泻 1/3-1/2张 [img]file:///D:/Temp/msohtml1/01/clip_image001.gif[/img] 生理需要量 生理需要 1/4-1/5张溶液 三定原则―三‖定补液速度和步骤 第一步:补充累积损失量 8-12小时内，8-10ml/kg/h [img]file:///D:/Temp/msohtml1/01/clip_image002.gif[/img] 轻中度脱水分二步 第二步:维持补液(继续损失量+生理需要量) 12-16小时内，5ml/kg/h (脱水程度) 第一步:扩容阶段 2:1等张含钠液(1.4%碳酸钠液)20ml/kg(总量,300ml)，30-60分钟内滴完 [img]file:///D:/Temp/msohtml1/01/clip_image002.gif[/img] 重度脱水 分三步第二步:补充累积损失量 应减去扩容量，余同上 第三步:维持补液 同上 电解质的补充1、钠 2、钾 3、钙 纠正酸碱平衡紊乱 补充碱剂纠正酸中毒 1、按公式计算 2、按提高5mmol/L CO2CP计算 四、熟悉常用液体的种类、成分及配制 注射用水是禁忌直接由静脉输入的，因其无渗透张力，输入静脉可使RBC膨胀、破裂，引起急性溶血。 (1)非电解质溶液:常用的有5,GS和10,GS，主要供给水分(由呼吸、皮肤所蒸发的(不显性丢失)及排尿丢失的)和供应部分热量，并可纠正体液高渗状态，但不能用其补充体液丢失。5,GS为等渗溶液，10,GS为高渗溶液，但输入体内后不久葡萄糖被氧化成二氧化碳和水，同时供给能量，或转变成糖原储存于肝、肌细胞内，不起到维持血浆渗透压作用。(注:10,GS 比5,GS供给更多热量，虽其渗透压比5%GS高1倍，如由静脉缓慢滴入，Glucose迅速被血液稀释,并被代谢，其效果基本与5,GS类似。Glucose输入速度应保持在0.5-0.85g/kg*h,即8-14mg/kg*min。) (2)电解质溶液:种类较多，主要用于补充损失的液体(体液丢失)、电解质和纠正酸、碱失衡，但不能用其补充不显性丢失及排稀释尿时所需的水。 1)生理盐水(0.9%氯化钠溶液):为等渗溶液，常与其他液体混合后使用，其含钠和氯量各为154mmol/L，很接近于血浆浓度142mmol/L，而氯比血浆浓度(103mmol/L)高。输入过多可使血氯过高，尤其在严重脱水酸中毒或肾功能不佳时，有加重酸中毒的危险，故临床常以2份生理盐水和1份1.4,NaHCO3混合，使其钠与氯之比为3:2，与血浆中钠氯之比相近。(生理盐水主要用于补充电解质，纠正体液中的低渗状态。2:1等张液与生理盐水功用相同，但无NS之弊，临床常用于严重脱水或休克时扩张血容量。) 2)高渗氯化钠溶液:常用的有3,NaCl和10,NaCl，均为高浓度电解质溶液，3,NaCl主要用以纠正低钠血症，10,NaCl多用以配制各种混合液。 3)碳酸氢钠溶液:可直接增加缓冲碱，纠正酸中毒作用迅速，是治疗代谢性酸中毒的首选药物(但有呼吸功能障碍及CO2潴留倾向者应慎用)，1.4,溶液为等渗液，5,溶液为高渗液。在紧急抢救酸中毒时，亦可不稀释而静脉推注。但多次使用后可使细胞外液渗透压增高。 4)氯化钾溶液:常用的有10,氯化钾和15,氯化钾溶液两种。均不能直接应用，须稀释成0.2,,0.3,溶液静脉点滴，含钾溶液不可静脉推注，注入速度过快可发生心肌抑制而死亡。 5)林格氏液(等张液):含0.86%NaCl，0.03%KCl，0.03%CaCl2，1.4% NaHCO3。 (3)混合溶液:为适应临床不同情况的需要，将几种溶液按一定比例配成不同的混合液，以互补其不足，常用混合液的组成及配制见以下几种常用混合液的简易配制:几种混合液的简便配制 (ml) 溶液种类 5%(10%)GS 10%NaCl 5%SB 1:1液 500 20 1:4液 500 10 2:1液 500 30 47 2:6:1液 500 10 16 2:3:1液 500 15 25 500 20 33 4:3:2液 注:为了配制简便，加入的各液量均用整数，配成的是近似的液。 2:6:1液 500 10 16 2:3:1液 500 15 25 4:3:2液 500 20 33 2:6:1液 100 2 3 2:3:1液 100 3 5 4:3:2液 100 4 7 液 体 G S 盐 5%SB 张力 2?3?1 100 3 5 1/2 4?3?2 100 4 6 2/3 2?1 100 7 9 等张 1?1 100 5 1/2 ?4 100 2 1/5 1 1/3张液 100 3 1/3 1/4张液 100 2.5 1/4 混合液组成及用途 5%GS 0.9%NaCl 1.4%SB 渗透压 用 途 2:1含钠液 2 1 等张 重度脱水扩容酸 2:3:1溶液 3 2 1 1/2张 等渗性脱水 4:3:2溶液 3 4 2 2/3张 低渗性脱水 2:6:1溶液 6 2 1 1/3张 高渗性脱水 (混合液配制举例手写) 1:1液 指NS及GS各1份，为 1/2张液，用于没有明显碱中毒及酸中毒的 呕吐脱水。 1 :4液 指NS 1份，GS 4份，为1/5张液，用于补充生理需要量 。 [举例] 患儿，男，1岁，发育正常，诊断秋季腹泻。PE:眼凹深陷，皮肤干燥，哭时无泪，尿少脉速。根据病史，眼凹，皮肤弹性、循环情况、尿量等指标判断:重度低渗性脱水。1岁发育正常估计体重10kg 输液总量:180*10=1800ml,其中扩容20*10=200ml，累积损失量1800/2-200=700(补1/2总量)(在9-10h内输入总量的1/2，其余1/2量在13-14h内输入。) 输液步骤:第一步扩容210/3=70ml,70*2=140ml盐，70ml碱(1.4%NaHCO3)相当于70/4=17.5ml 5%NaHCO3和70-17.5=52.5ml GS 第二步补累积损失量700ml的4:3:2液，700/9=77.7-80，80*4=320ml盐，80*3=240糖，80*2=160碱(1.4%NaHCO3)相当于160/4=40ml 5%NaHCO3和160-40=120mlGS 第三步补继续损失量和生理需要量1800-210-700=890-900ml的3:2:1液，900/6=150，150*3=450糖，150*2=300ml盐，150ml碱(1.4%NaHCO3)相当于150/4=37.5ml 5%NaHCO3 和150-37.5=112.5ml GS 112.5+450=562.5ml GS 第四步见尿补钾:10%KCl 15ml. 五、小儿补液目的 1 调节循环系统液体量 生理需要量，累积损失量， 额外损失量 2 纠正电解质酸碱平衡紊乱 PH,K+,Na+ ,Clˉ,Ca2+, HCO3ˉ 胶体渗透压 [静脉输液的目的] 液体疗法的目的是纠正体内已经存在的水及电解质紊乱，恢复和维持血容量，渗透压，酸碱平衡和电解质成分的稳定，使机体进行正常的生理功能。 [关键] 一、液体量: 影响因素:修复，生长发育; 术后低蛋白血症; 新陈代谢旺盛，需水量多; 体温每升高10C----------液体量增多10% 日需量:10kg 10kg 10kg 100ml 50ml 20ml 每100ml液体: 10%glucose 80ml 0.9%N.S 20ml 10%KCl 1.5ml 术后当天液体量为需要量的70% ，应包含止血，抗感染，维生素等 若术中检查或术后钾低则可立即补钾，否则……一般术后第一天开始补钾(禁饮食者) 术后第一天补全量 累积损失量:脱水程度及脱水性质相关 如: 轻度 中度 重度 5%体重 5-10 10-15 新生儿因为其血液中H+ Cl- Na+ K+ P均高HCO3ˉ低，7天后K+才趋于正常。所以: 1 24小时内不需补液，除外外科疾病 2 3天内代谢较低，补液量为60-100ml/kg 3 7天后补液量可增至100-120ml/kg 4 4天内不补Na+ Cl- 可补NaHCO3 和、7天内不补K+ 5 1-2天内不补电解质 二、能量:0--1岁 100kcal/kg 以后每增加三岁能量需要量低减10kcal/kg 三、电解质 1. 应该补充的等渗含钠液量=(正常值-测量值)*体重*4 一般而言，开始只补充一半量， 再酌情继续补充 2. 低钾时 应该补充的等渗含钾液量=(正常值-测量值)*体重*0.6 一般而言，开始只补充一半量， 再酌情继续补充 3. 10%葡萄糖酸钙 0.3ml/kg*d 输血后常规要补钙 10%葡萄糖酸钙 1ml/100ml血 4. 25%硫酸镁0.2-0.4ml/kg*次(成人4-10ml/次)1-2次/周 用5% or.10%GS稀释成1%浓度后缓慢静滴。 四 输液速度 婴幼儿7-9ml/kg*h(2gtt/min) 心衰<6ml/kg*h 休克约18-20ml/kg*h 成份，输液速度 重度或中度脱水伴外周循环不良者，先用等张2:1液(2份0.9%氯化钠:1份1.4%碳酸氢钠或1/6M乳酸钠)20 ml /kg，于30min至1h静脉输入。扩容后根据脱水性质采用不同液体80,100ml/kg，继续静脉输液纠正累积损失。等渗与低渗脱水，速度可快些按8, ,12h补足累积损失量。高渗脱水则需要慢些 10ml/kg*h，一般8