[精品]对病人或陪诊者前进有目标地询问

[精品]对病人或陪诊者前进有目标地询问 诊 法 第一章 问 诊 对病人或陪诊者进行有目的地询问，以了解病情的。 第一节 问诊的意义及方法 一、问诊的意义 疾病的发生、发展、变化过程及治疗经过、患者的自觉症状、既往病史、生活习惯、饮食嗜好等，是医生诊断和治疗疾病的重要依据，这些资料只有通过问诊才能获得。所以问诊是重要的诊法。 二、问诊的方法 1.选择安静适宜环境，以免受到干扰。 2.对病人的态度，既严肃认真又和蔼可亲，细心询问和耐心听取病人叙述病情。 3.询问病情语言要通俗易懂，切忌使用病人听不懂的医学术语。 4.要重视病人主诉，并围绕主诉深入询问，收集病情资料。 5.当病人叙述不清楚时，可适当提示，但切忌暗示套问。 6.对危重病人应扼要地询问，不必面面俱到。 7.切忌在病人面前现出惊讶或焦虑。 第二节 问诊的内容 一、一般情况 一般情况包括病人的姓名、性别、年龄、婚否、民族、职业、籍贯、工作单位、现址等。 二、主诉 主诉是病人就诊时最感痛苦的症状、体征及其持续时间。 主诉是疾病的主要矛盾所在，对疾病的范畴、类别、病势的轻重缓急具有重要的诊断价值。 三、现病史 现病史是指从起病到此次就诊时疾病的发生、发展及其诊治经过。 包括发病情况、病变过程、 治疗经过。 四、既往史 既往史包括平素身体健康状况及过去曾患疾病情况。 五、个人生活史 生活经历 精神情志 包括 生活起居 饮食嗜好 婚姻生育 六、家族史 了解家族史对诊断传染病和遗传病有重要意义。 第三节 问现在症 对病人就诊时感到的病痛以及与病情相关的全身情况的详细询问。 一、问寒热 (一)问寒热的意义:寒与热的产生主要取决于病邪的性质和机体的阴阳盛衰，所以问寒热是辨别病邪性质和机体阴阳盛衰的的重要依据。 (二)寒热的概念 1. 寒:指病人自觉身寒怕冷。 加厚衣被，或近火取暖，寒冷不缓解者，称为恶寒，见于表证; 寒 加厚衣被，或近火取暖，寒冷可以缓解者，称为畏寒，见于里寒证。 2.热:指体温增高或体温正常而自觉全身或某局部发热。 (三)寒热的机理主要取决于病邪的性质和机体阴阳的盛衰。寒邪致病，多见恶寒症;热邪致病，多见发热症。机体阳盛则热，阴盛则寒，阳虚则寒，阴虚则热。所以问寒热，就可以了解病邪的性质和机体阴阳的盛衰。 (四)常见的寒热症状 1.恶寒发热:指病人恶寒与发热同时出现的症状，是诊断表证的重要依据。其机理是，外邪袭表，肌腠失煦则恶寒;卫阳郁闭而发热。 此外，疮疡火毒内发时亦有寒热并见症状，为邪正相搏的反映。 2.但热不寒:指病人只发热不觉冷，或反复发热者，属里热证。 (1)壮热:高热(体温39以上)持续不退，不恶寒反恶热。属里实热证。 (2)微热:发热不高(体温不超过38)，或仅自觉发热。见于阴虚潮热、气虚发热、情志不舒以致气郁发热等 (3)潮热:发热如潮汐之有定时，即按时发热或按时热更甚。 ?下午3-5时热甚，称为日晡潮热,又称“阳明潮热”。见于阳明腑实证。 ?午后及夜间低热:阴虚、瘀血 ?身热夜甚，可见于温病热如营血。 3. 寒热往来:寒热往来是指恶寒与发热交替发作。为半表半里证的主要特征。 (1)恶热往来，发无定时:见于少阳病。 (2)恶热往来，发有定时:见于疟疾。 (3)恶热往来亦可见于气郁化火。 二、问汗 (一)病理性汗出的概念及诊断意义:当汗出而无汗，不当汗出而汗多，或仅见身体某一局部汗出，为病理性汗出。是诊断病邪性质及人体阴阳盛衰的依据之一。 (二)问汗的内容:有汗无汗、汗出的时间、多少、部位及其主要兼症等。 1.有汗无汗:可判断病邪的性质和病证之虚实。 (1)表证有汗:见于中风表虚证或外感风热之表热证。 (2)表证无汗:见于外感风寒之表寒证。 (3)里证汗出:见于里热证;阳气亏虚卫表不固;阴虚内热迫津外泄。 (4)里证无汗:见于久病阳虚或津血亏耗。 (二)特殊汗出:在汗出时间和状况等有特殊表现的病理性汗出。 1.自汗: 经常日间汗出不止，活动更甚。多见于气虚证、阳虚证。 2.盗汗:入睡时汗出，醒后汗自止。多见于阴虚内热证、气阴两虚证。 3.绝汗:在病情危重的情况下，大汗不止。将导致亡阴、亡阳。若高热烦渴，汗出如油，热而粘手的为亡阴之汗;身凉肢厥，大汗淋漓，汗稀而冷的为亡阳之汗。 4.战汗:病势沉重时，先见全身恶寒战粟而后汗出。是邪正相争，病变发展的转折点。若“汗后脉静，身凉则安;汗后脉躁，热甚必难”。 (三)局部汗出 1.头汗:上焦热盛、中焦湿热、虚阳上越。 2.半身汗:中风、截瘫、痿病。 3.手足心汗:阴虚内热、阳明热盛、中焦湿热。 4.心胸汗出:心脾两虚、心肾不交。 5.阴汗:指外生殖器、阴囊及其周围部位出汗较多。多属下焦湿热。 三、问疼痛 (一)问疼痛的要点:部位、性质、程度、、时间、喜恶等。 (二)疼痛的病因病机:属实者，多因感受外邪、气滞血瘀、痰浊凝滞、食滞、虫积所致，其病机是不通则痛;属虚者，多因气血不足，阴精亏损所致，其病机为不荣则痛。 (三)问疼痛的性质 1.疼痛的性质及意义 胀痛:疼痛而胀。多为气滞。头目胀痛，多为肝阳上亢或肝火上炎。 刺痛:痛如针刺。多为瘀血。 绞痛:剧痛如刀绞。多为有形实邪阻闭或凝滞所致。 隐痛:疼痛可忍，但绵绵不休。多属虚证。 冷痛:痛有冷感而喜暖。多为寒凝或阴虚所致。 灼痛:痛有灼热感且喜冷恶热。多属热证。 重痛;痛有沉重感。多属湿盛的表现。 走窜痛:痛处游走不定。多为气滞或风湿痹病。 固定痛:痛处固定不移。胸胁脘腹等处出现固定作痛，多属血瘀;肢体关节疼痛固定不移，多为寒湿痹证。 掣痛:抽掣牵扯而痛。多为经脉失养或阻滞不通所致。因肝主筋，故掣痛多与肝病有关。 空痛:痛有空虚之感 。多属气血精髓亏虚的表现。 2(疼痛之虚、实证的鉴别要点 新病暴痛，痛势较剧，持续不解，痛而拒按者，多属实证。 久病痛缓，痛势较轻，时痛时止，痛而喜按者，多属虚证。 (四)疼痛的部位 1.头痛:头痛连项，病属太阳经;两则头痛，病属少阳经;前额连眉棱骨痛,病属阳明经;巅顶痛，病属厥阴经。 头痛有虚实之分，凡因外邪、痰饮瘀血等阻滞所致者，多属实;凡因正气不足所致者，多属虚。 2.胸痛:胸部为心肺所居，故胸痛多为心肺病证。 左胸心前区憋闷疼痛，见于胸痹，多因痰浊、瘀血等阻滞心脉所致;胸痛剧烈，手足青冷，见于真心痛，因心脉急骤闭塞所致。肺病胸痛吐脓血者，多属肺痈;高热咳喘而胸痛者，属肺热;胸痛而伴有潮热盗汗者，属肺痨。 3.胁痛:肝与胆位于右胁，而两胁均为肝胆二经分布的部位，故胁痛多为肝胆病证。如肝郁气滞、肝胆火盛、肝胆湿热以及悬饮等病证。 4.脘痛:脘是胃腑所在部位，故又称胃脘痛，病变在胃。进食后痛加剧者，多属实证;进食后痛得缓解者，多属虚证。 5.腹痛:腹部分为大腹、小腹、少腹等部位。根据疼痛发生的不同部位，可察知病变所属不同脏腑。 脐以上为大腹，病属脾胃。脐以下为小腹，病属肾、膀胱、大小肠、胞宫。小腹两侧为少腹，病属足厥阴肝经。 6.背痛:背部有足太阳膀胱经、督脉所过，背部疼痛常与上述经脉相关。如脊痛不可俯仰者，多因寒湿或督脉损伤;背痛连项者，常为风寒客于太阳经脉所致。 7.腰痛:腰部酸痛，痛以两侧为主者，多属肾虚;腰脊或腰骶部疼痛者，多 为寒湿痹证，或瘀血组滞;腰部突然剧痛，向少腹放射，多属结石;若腰痛连腹，绕如带状，为带脉损伤。 8.四肢关节、肌肉痛:常见于痹病，多由风寒湿邪所致;若四肢疼痛乏力者，多为脾胃虚损;如独见足跟或腰膝酸痛者，多属肾虚。 9.周身疼痛:是指头身、腰背、四肢均觉疼痛者。一般来说，新病周身疼痛，多属实证，以感受风寒湿邪为多。若久病卧床不起而周身疼痛，多属虚证，是气血亏损，经脉失养所致。 四、问头身胸腹 问头身胸腹不适的范围:除疼痛之外，头身、胸腹部位的其他不适，如头晕、心悸、脘痞、胸闷、胁胀、腹胀、身重、麻木等。 1.头晕:患者自觉头脑晕旋，重者感觉自身或景物旋转，站立不稳。问头晕要问引发或加重头晕的因素及兼症。 头晕常见于肝火上炎、肝阳上亢、气血亏虚、痰湿内阻、瘀血阻滞等证。 2.胸闷:患者自觉胸部有痞塞满闷之感。 (1)胸闷胁胀者:属肝气郁结。 (2)胸闷气短者:属心阳气不足。 (3)胸闷刺痛者:属心血瘀阻。 (4)胸闷痰多者:属痰湿阻肺。 3.心悸:病人自觉心跳、心慌、悸动不安，甚至不能自主的一种症状。是心神和心脏病变的主要症状。心之阴、阳、气、血亏虚，心血瘀阻等皆可引起本症。 心悸、惊悸、怔忡的关系与区别: 惊悸、怔仲均属心悸，是病人心跳悸动不安，不能自主的症状。惊悸是心悸而惊、恐惧不安的症状，多时发时止，全身情况较好，病情较轻;怔忡是心跳剧烈，自觉上至心胸，下至脐腹悸动不安，持续时间较长，全身情况较差，病情较重。 4.胁胀:胁肋的一侧或两侧胀满不舒的感觉。主要见于肝胆病变，如肝胆湿热、肝气郁结可出现本症。 5.脘痞:病人自觉胃脘部胀闷不舒。是脾胃病变反映。脘痞而嗳腐吞酸者，为饮食伤胃;脘痞而恶心，苔腻者，为湿邪困脾;脘痞而食少，便溏者，为脾胃虚弱。 6.腹胀:病人自觉腹部胀满痞塞不舒，如物支撑。多反映脾胃或胃肠病证。腹胀喜按者属虚，多见于脾胃虚弱;拒按者属实，多因食积、热结所致。 腹胀如鼓，皮色苍黄，腹壁青筋暴露，称为鼓胀。 7.身重:病人感觉身体沉重酸困。多与湿病及气虚相关。 8.麻木:麻木是指病人肌肤感觉减退或消失。多为气血亏虚、肝风内动、痰湿瘀血阻络的病理反映。 9.阳痿:肾阳虚、肝郁、肝胆湿热 10.遗精:包括梦遗、滑精，可因于肾阴虚、肾气虚等。 五、问耳目 问耳目可诊察耳目局部病变及肝、胆、肾、三焦等脏腑病变。 (一)问耳 1.耳鸣 (1)暴发耳鸣，声大如雷，或如潮水声，按之鸣声不减者:实证。 (2)渐觉耳鸣，声音细小，如闻蝉鸣，按之鸣声减轻或暂止者:虚证。 2.耳聋 (1)新病暴聋者:多属实证。 (2)久病渐聋者:多属虚证。 3.重听:是听声音不够清楚，声音重复。 (1)骤发重听者:多属实证。见于痰浊。 (2)渐致重听者:多属虚证。见于肾虚。 (二)问目 1.目痒:两目痒甚，伴灼热者，多属火热;目微痒而势缓者，多属血虚。 2.目痛:痛剧者，多属实证，多为肝火上炎、处感风热;痛微者，属虚证。 多为阴虚火旺。 4.目眩:指视物旋转动荡，如坐舟车，或眼前如有花物、蚊蝇飞动。病机同 头晕。 5.目昏:视物昏暗不明，模糊不清。 6.雀盲:白昼视力正常，每至黄昏视物不清。 7.歧视:视一物成二物而不清。 六、问睡眠 睡眠的生理与卫气循行、阴阳盛衰、气血盈亏、心肾的功能有关。 (一)失眠 失眠的含义: 经常不易入睡，或睡而易醒不能再睡，或睡易惊醒，甚至彻 夜不眠。 失眠的原因:营血不足，心神失养;阴虚火旺，内扰心神;火邪、痰热内扰， 心神不安。 (二)嗜睡 嗜睡是指不论昼夜皆睡意很浓，经常不自主地入睡。 嗜睡与昏睡的区别: 嗜睡呼之即醒，醒时神志清楚;昏睡呼之不醒，神志 不清，属昏迷范畴，如温病出现高热昏睡，是热入心包之象。 嗜睡的病机:痰湿困脾——困倦嗜睡，伴胸闷、苔腻。 心肾阳虚——精神疲惫，似睡非睡，畏寒肢冷，脉微细。 脾气不足——饭后嗜睡，食少纳呆。 七、问饮食 (一)口渴与饮水 1.口不渴饮:多见于寒证、湿证或无明显燥热之证。 2.口渴欲饮:多见于燥证、热证。 3.大渴喜冷饮:里热炽盛，津液大伤。 4.口渴多饮，多尿:消渴病。 5.渴喜热饮，饮量不多:痰饮内停或阳虚水津不布。 6.口干，但欲漱水不欲咽:内有瘀血。 7.口渴而不多饮，兼有身热不扬:湿热内蕴 8.口渴而不多饮，见有身热夜甚:热入营分。 8.先渴饮而后作呕，或饮后即吐:水饮内停的水逆证。 9.先呕吐而后渴欲饮水:津伤饮水自救之象。 (二)食欲与食量 1. 食欲减退:指不想进食，食量减少。又称纳呆、食少、食欲不振等。 见于脾胃虚弱、湿邪困脾、食滞胃脘。 2. 厌食:指厌恶食物或恶闻食味。 厌食兼嗳气酸腐，脘腹胀满者，见于食积。 厌食油腻食物，兼脘腹胀满者，为脾胃湿热。 厌食油腻厚味，兼胁肋疼痛者，为肝胆湿热。 孕妇厌食，轻者多属生理现象。若伴有严重呕吐者，属妊娠恶阻。 3. 消谷善饥:食欲过旺，食后不久即有饥饿感，进食量多。 消谷善饥，形体消瘦者，常为消渴病，因胃火亢盛。 消谷善饥，兼大便溏泄者，则多属胃强脾弱。 4.饥不欲食:虽有饥饿感，但不欲食或进食不多，多属胃阴不足之证。蛔虫 内扰也可见之。 5.嗜食异物:常见于虫积。 8.除中:指危重病之人本不能食，突然欲食，甚至暴食。是脾胃之气将绝的 征象。 (三)口味 1.口淡乏味:多属脾胃虚弱，也可见于寒证。 2.口甜:多属脾胃湿热，也可见于脾虚。 3.口粘:主湿证。 4.口酸:多为宿食停滞、肝胃郁热。 5.口苦:多为各种热证，以心火、肝胆火为多。 6.口咸:多为肾病及寒证。 7.口涩:多为燥热伤津、脏腑热盛。 八、问二便 大便 1.便次异常 (1)便秘:因于热、虚所致。 (2)泄泻:指便次增多，便质稀薄。多属大肠湿热，或食滞胃肠，或脾胃虚 寒，或肾虚命门火衰。 完谷不化:大便中有未消化的食物残渣。久病多属脾虚、肾虚，新病多属伤食。 溏结不调:大便时干时稀，属肝脾不调;大便先干后溏，属脾虚。 脓血便:大便中夹有脓血粘冻，多见于痢疾、肠癌。 便血:血色鲜红者，为近血，出血部位多在肛门附近;血色按红或紫黑，为远血，出血部位多在胃部。 肛门灼热:排便时肛门有灼热感，多见热泻或湿热痢。 里急后重:腹痛窘迫，时时欲便，肛门重坠，便出不爽。为痢疾主症之一。 排便不爽:见于肝脾不调、大肠湿热、伤食。 肛门气坠:见于中气下陷。 泻下黄糜，色黄味臭:属大肠湿热。 黎明前腹痛作泄，泄后则安，是谓五更泄，由肾虚命门火衰，阴寒湿浊内 致。(二)小便 1.尿量增多:多属虚寒，也常见于消渴病。 2.尿量减少:多见各种热证或水肿病。 3.小便频数:指排尿次数增多，时欲小便。短赤急迫者，多为下焦湿热;尿多而频者，多为肾阳气虚。 4.癃闭:小便不畅，点滴而出，曰隆;小便不通，点滴不出，称闭，统称隆闭。可由肾虚、湿热、结石、瘀血引起。 5.小便涩痛:排出不畅而痛，多见于淋病。 6.余溺不尽:小便后点滴不尽。 7.小便失禁:小便失控而自遗。 8.遗尿:睡中小便自遗。 九、问经带 (一)月经 1.月经生理 (1)经期:28日左右行经1次，行经期一般3,5日。 (2)经量:50,100ml。 (3)经色:正红色。 (4)经质:不稀不稠，不夹杂血块。 2.经期异常 (1)月经先期:月经周期经常提前7日以上。属气虚或血热。 (2)月经后期:月经周期经常错后7日以上。虚者多由营血亏损或阳气虚衰所致;实者多因气滞血瘀或寒凝血瘀、探视阻滞。 (3)经期错乱:月经周期或提前或错后不定。虚者多因脾肾虚损所致;实者多由肝气郁滞所致。 3.经量异常 (1)月经过少:经量较以往明显减少或点滴即净。虚者多因营血衰少，肾气亏虚所致;实者多由寒凝、血瘀、痰湿阻滞而致。 (2)月经过多:月经量较以往明显增多，多由血热或气虚所致。 (3)崩漏:非经期阴道出血。势急量多者为崩;势缓量少者为漏。多因热伤冲任、瘀阻冲任或脾肾气虚所致。 (4)经闭:行经年龄末孕而停经超过3个月，以及非哺乳期月经不来潮者。虚者多由气虚血亏所致;实者多因气滞血瘀或寒凝痰阻所致。 4.经色、经质异常 (1)经色淡红质稀:血少。 (2)经色深红质稠:血热。 (3)经色紫暗，夹有血块:寒凝血瘀。 5.痛经:经期或行经前后，出现周期性小腹疼痛，甚至难忍。若经前或经期小腹胀痛或刺痛，多属气滞血瘀;小腹冷痛，得温痛减，多为寒凝或阳虚;若经期或经后小腹隐痛，为气血两虚。 (二)带下 1.白带:带下色白量多，质稀，淋漓不绝。多因脾肾阳虚，寒湿下注所致。 2.黄带:带下色黄，质粘而臭秽。多由湿热下注所致。 3.赤白带:白带中混有血液，赤白杂见。多因肝经郁热或湿热下注所致。 第二章 望 诊 第一节 全身望诊 一、望神 (一)望神的原理和意义 神与精、气的关系非常密切，精气是神的物质基础，而神是精气的外在表现，三者盛则同盛，衰则同衰。所以，观察病人神的旺衰，可以了解其精气的盛衰， 判断病情的轻重和预后。故《内经》曰:“得神者昌，失神者亡”。 (二)神的具体表现 神是人体生命活动的总的体现，具体反映于人体的目光、面色、表情、神识、言语、体态等方面，而望诊的重点又在于观察两目。 (三)神气的分类及判断 神的表现可分为得神、少神、失神、假神四种。 1. 得神:又称有神。 得神的表现:目光灵活明亮，精彩内含，面色荣润含蓄，神情自然，肌肉未削，动作自如，神识清楚，言语清晰等。 得神的意义:提示正气充足，精气充盛，机体功能正常，为健康的表现。虽病而正气未伤，精气未衰，病轻。 2. 少神:又称神气不足。 少神的表现:面色暗淡少华，精神不振，机体倦怠，动作迟缓，思维迟钝，声低少语。 少神的意义:提示正气不足，精气轻度损伤，机体功能较弱。多见于轻病或恢复期病人，也可见于体弱者。 3. 失神:又称无神。 失神的表现:面色晦暗暴露，精神萎靡，表情呆滞，肌肉已脱，体态异常，意识朦胧，语声断续，甚或循衣摸床，撮空理线。 失神的意义:脏腑精气虚衰，病情较重。 4. 假神:是危重病人出现一些精神暂时好转的虚假现象。 假神的表现:目似有光，但眼珠呆滞;原是面色晦暗，忽然泛红如妆;原是精神衰颓，突然精神一时振作;原是神昏，突然烦躁不安;病人本来不欲饮食，突然能食;原是声微懒言，突然声高多语。 假神的意义:提示脏腑精气极度衰竭，正气将脱，阴不敛阳，虚阳外越，阴阳即将离决，属病危。古人比作“回光反照”、“残灯复明”。 假神与重病好转的区别:假神的特点，可以概括为突然出现和迅速消失两个方面 。所谓“突然出现”，是指精神“好转”与危重的病情不符。如病人本来精神萎靡或神昏，突然神识清醒，欲见亲人;病人本来面色晦暗，突然两颧泛红如妆;病人本来不欲饮食，突然能食。所谓“迅速消失”，是指假神是暂时的，会在短时间内消失，出现假神的病人也多在短时间内死亡。 重病好转，是病人由重而轻，由失神向得神转变。其好转不是突然的，而是逐渐的，如食量渐增，精神渐佳，面色渐润等。其中任何一项好转，都与整个病情相一致。这与假神的突然出现，“好转”与整体状况不统一，且为时短暂有着本质的区别。 二、望色 (一)望色的原理 1.面部的血脉丰富，为脏腑气血之所荣。故《内经》说:“十二经脉，三百六十五络，其气血皆上于面而走空窍。”所以望面色就可以诊察脏腑气血的盛衰。 2.面部与脏腑相关，脏腑的生理病理可以反映在面色。故通过望面色就可以了解内脏的病变。所以，望色主要望面色。 (二) 色与泽的意义 望面色主要观察面部的颜色和光泽。 1.面部的颜色属血、属阴。可以反映血液的盛衰和运行情况。在病理上，可以反映疾病的不同性质和不同脏腑的病变。如“青黑为痛”，指疾病的性质;“青为肝”、“黑为肾”，指疾病的部位。 2.面部的光泽属气、属阳。是脏腑精气外荣的表现。可反映脏腑精气的盛衰，对判断病情的轻重及预后有重要的意义。凡面色荣润光泽者，为脏腑精气不衰，属病轻或无病;凡面色晦暗枯槁者，为脏腑精气已衰，主病重。 (三) 常色与病色 1.常色 常色的特点:明润、含蓄。显示人体精充神旺、气血津液充足、脏腑功能正常。 主色:是人体生来就有的基本面色，属个体素质，其面色、肤色一生基本不变，故称为主色。中国人的正常面色是红黄隐隐，明润含蓄。 客色:人的肤色，特别是面色，随季节、昼夜、气候等的不同，而也有相应的正常变化，此种变化叫客色。 2.病色 病色的特点:晦暗、暴露。一般而言，新病、轻病、阳证面色鲜明显露但尚有光泽，而久病、阴证则面色暴露与晦暗并见。 善色:即面色光明润泽。见于病者，说明虽病而脏腑精未衰，胃气尚能上荣于面，称为“气至”。属新病、轻病、阳证，易于治疗，预后较好，故称善色。 恶色:即面色枯槁晦暗。说明脏腑精气已衰，胃气不能上荣于面，称为“气不至”。属久病、重病、阴证，不易治疗，预后较差，故称恶色。 (四) 五色主病 1.白色:主虚证、寒证、失血。多由气虚血少，或阳衰寒盛，气血不能上充于面部脉络所致。 面色淡白无华，唇舌色淡者多属血虚证或失血证。 面色白光白者，多属阳虚证;若 白光白虚浮，则多属阳虚水泛。 面色苍白者，多属阳气暴脱或阴寒内盛。 2.黄色:主脾虚、湿证。病人面色发黄，多由脾虚机体失养，或湿邪内蕴、脾失运化所致。 面色萎黄者，属脾胃气虚。是因脾胃虚衰，水谷精微生成不足，机体失养，面色淡黄无华而呈萎黄。 面黄虚浮者，属脾虚湿蕴。 面目一身俱黄者，为黄疸。其中面黄鲜明如橘皮色者属阳黄，乃湿热为患;面黄晦暗如烟熏者，属阴黄，乃寒湿为患。 3.赤色:主热证，亦见于戴阳证。 满面通红者，属实热证。 午后两颧潮红者，属阴虚证。 久病重病面色苍白，却时而泛红如妆、游移不定者，属戴阳证。 4.青色:主寒证、疼痛、气滞、血瘀、惊风。 面色淡青或青黑者，属寒盛、痛剧。 面色与口唇青紫者，多属心气、心阳虚衰，血行瘀阻，或肺气闭塞，呼吸不利所致。 面色青黄，又称苍黄，可见于肝郁脾虚的病人。 小儿眉间、鼻柱、唇周发青者，多属惊风。 5.黑色:主肾虚、寒证、水饮、血瘀、剧痛。 面黑暗淡或黧黑者，多属肾阳虚。 面黑干焦者，多属肾阴虚。 眼眶周围发黑者，多属肾虚水饮或寒湿带下。 面色黧黑，肌肤甲错者，多属血瘀日久所致。 (五) 望色十法 1.浮沉:浮是面色浮显于皮肤之表，主表证;沉是面色沉隐于皮肤之内，主里证。面色由浮转沉，是邪由表入里;由沉转浮，是邪自里达表。 2.清浊:清是面色清明，主阳证;浊是面色浊暗，主阴证。面色由清转浊，是病从阳转阴;由浊转清，是病由阴转阳。 3.微甚:微是面色淡浅，主虚证;甚是面色深浓，主实证。面色由微转甚，是病因虚致实;由甚转微，是病由阴转阳。 4.散抟:散是面色疏散，主新病，或病邪将解;抟是面色壅滞，主久病，或病邪渐聚。面色由抟转散，是病虽久而邪将解;由散转抟，是病虽近而邪渐聚。 5.泽夭:泽是面色润泽，主精气未衰，病轻易治;夭是面色枯槁，主精气已衰，病重难医。面色由泽转夭，是病趋重危;由夭转泽，是病情好转。 三、望形 望形体是观察病人形体的强弱，胖瘦，体质形态的异常表现来诊察病情。 (一)望形诊病的原理 形体与脏腑密切相应，脏腑精气充养形体，脏腑精气的盛衰和功能的强弱可通过形体反映于外。不同的形体气阴阳盛衰不同，对疾病的易感性和发展转归也不同。所以，望形体可诊察脏腑气血的盛衰、抗病能力的强弱，以及对某些疾病的易感性和预后。 (二)望形体的内容 1.形体强弱 身体强壮，示内脏充实，气血旺盛，抗病力强。 身体虚弱，示内脏脆弱，气血不足，抗病力弱。 2.形体胖瘦 体胖能食，肌肉坚实，神旺有力，为形气有余。属精气充足，身体健康。 体胖食少，肉松皮缓，神疲乏力，为形盛气虚。属阳气不足，多痰多湿。 体瘦颧红皮肤焦干，为形瘦阴虚。属阴血不足，内有虚火。 久病卧床不起，骨瘦如柴，为脏腑精气衰谒，气液干枯。属病危。 3.体质形态 阴脏人:体型矮胖，头圆颈粗，肩宽胸厚，身体姿势多后仰。阳较弱而阴偏 旺，患病易从阴化寒。 阳脏人:体型瘦长，头长颈细，肩窄胸平，身体姿势多前俯，阴较亏而阳偏 旺，患病易从阳化热。 平脏人:体型介于前两者之间。阴阳平衡，气血调匀。 四、望态 望态，又称望姿态是观察病人的动静姿态和异常动作来诊察病情的方法。 (一)望姿态诊病的原理:一是病人的动静姿态与机体的阴阳盛衰、病性的 寒热虚实关系密切，如阳、热、实证多表现为躁动不安，阴、寒、虚证多表现为 喜静懒动。二是肢体的异常动作常与一定的疾病有密切关系。所以，望姿态可诊 察病性的阴阳寒热虚实、脏腑的病变程度和某些疾病。 (二)望姿态的内容 1.动静姿态 (1)动静姿态诊病的要点 动、强、仰、伸:多属阳、热、实证。 静、弱、俯、屈:多属阴、寒、虚证。 (2)动静姿态的主要表现和意义 坐而喜仰，喘粗痰多者，多属肺实气逆。 坐而喜俯，少气懒言者，多属肺虚体弱。 卧时面常向外，躁动不安，身轻不能转侧者，多属阳、热、实证。 卧时面常向里，好静懒言，身重不能转侧者，多属阴、寒、虚证。 仰卧伸足，不欲衣被者，多属实热证。 蜷卧缩足，喜加衣被者，多属虚寒证。 但坐不得卧，卧则气逆者，多属咳喘肺胀，或水饮停于胸腹。 但卧不得坐，坐则昏眩者，多属气血大虚，或夺气脱血。 3.衰惫姿态 头部低垂，目陷无光者，属精气神明将衰惫之象。 后背弯曲，两肩下垂者，属心肺宗气将衰惫之象。 腰酸软疼痛，不能转动者，属肾将衰惫之象。 两膝屈伸不利，行则俯身扶物者，属筋将衰惫之象。 不能久立，行则振摇不稳者，属骨将衰惫之象。 4.异常动作的表现和意义 睑、唇、指、趾颤动者，属为动风先兆，或气血不足，筋脉失养。 恶寒战栗者，属伤寒欲作战汗，或为疟疾。 肢体软弱，运动不灵者，多属痿病。 关节拘挛，屈伸不利者，多属痹病。 第二节 局部诊望 一、望头面 (一)望头部 可诊察肾、脑的病变和脏腑精气的盛衰。 1.头形 头形过大，属先天不足，肾精亏损，水液停聚。 头形过小，属先天不足，肾精亏损。 方头，属先天不足，肾精亏损，脾胃虚弱。 头摇，属肝风内动，或老年气血不足，脑神失养。 2.囱门 囟门突起，称囟填，多属实证。因于温病火邪上攻，脑髓有病，颅内水液停 聚所致。 囟门凹陷，称囟陷，因为吐泻伤津、气血不足和先天精亏脑髓失充所致。多 属虚证。 囟门迟闭，称解颅，多属肾气不足，发育不良。见于佝偻病患儿。 3.头发 (1)发黄:发黄干枯，稀疏易落者，属精血不足。小儿发结如穗，枯黄无 泽者，属疳积病。 (2)脱发:片状脱发，显露圆形光亮头皮者，称为斑秃。为血虚受风所致。 青壮年头发稀疏易落，多为肾虚、血热。 (3)发白:青年白发，多为肾虚或劳神伤血。也有先天禀赋所致者。 (二)望面部 颜面浮肿者，为水肿病。 口眼歪斜者，为风邪中络，或中风。 腮部以耳垂下为中心肿起，边缘不清者，为痄腮。 颧下颌上耳前红肿疼痛者，为发颐。 二、望五官 1.望目 望目可诊察神的旺衰和精气的盛衰。 目部分候五脏的理论: 瞳仁属肾，称为水轮;黑睛属肝，称为风轮;白睛 属肺，称为气轮;两眦血络属心，称为血轮;胞睑属脾，称为肉轮。 全目赤肿者，属肝经风热。 眼窝凹陷者，属伤津液，或气血不足。 眼球突出者，见于肺胀或瘿病。 瞳孔缩小者，属肝胆火炽，或为中毒。 瞳孔散大者，属肾精耗竭，属病危。 瞪目直视者，属脏腑精气将绝，属病危。 戴眼反折，即两目上视，角弓反张。属太阳经绝证，属病危。 昏睡露晴者，属脾气虚衰，胞睑失养。 双眼睑下垂，多为先天不足，脾肾亏虚;单眼睑下垂，属脾虚。 (二)望耳 小儿耳背有红络，耳根发凉: 为出麻疹先兆。 耳内流脓水，称为脓耳。属肝胆湿热熏蒸或肾阴不足而虚火上炎所致。 (三)望鼻 鼻翼煽动:多属肺热或哮喘病。 鼻塞流腥臭脓涕:鼻渊。 鼻内出血，称为鼻衄。多属肺胃蕴热。 (四)望口与唇 望口与唇主要可诊察脾与目的病变。 口唇樱桃红色，多见于煤气中毒。其他色泽变化及其意义参“五色主病”。 口唇糜烂: 脾胃积热上蒸。 小儿口腔、舌上布满白斑: 鹅口疮。 口襟:即口闭而难开，牙关紧闭， 属实证，见于痉病、惊风、破伤风等。 口撮:即上下口唇紧聚，为邪正交争所致，可见于脐风。 口振:战栗鼓颌，口唇振摇，为邪正剧争所致，见于疟疾或战寒先兆。 (五)望齿与龈 望齿与龈主要可诊察胃、肾的病变。 (六)望咽喉 望咽喉主要诊察肺、胃、肾的病变。 1.色泽 咽部深红，肿痛明显:属实热证。 咽部嫩红，肿痛不显:属肾阴虚，虚火上炎。 咽部淡红漫肿，属痰湿凝聚。 2.形态 咽部一侧或咽后壁红肿高起，吞咽困难，身发寒热者，为喉痈，因风热痰火 壅滞所致。 咽部一侧或两侧喉核红肿疼痛，溃烂有黄白色脓点:称为乳蛾，为肺胃热毒 壅盛。若溃腐日久，周围淡红或苍白，多属虚证。 咽部有灰白假膜，拭之不去，重擦出血，很快复生:为白喉。是外感疫邪所 致。 三、望躯体 (一)望颈项 1.颈前结喉处有肿物突起，随吞咽而上下移动者，为瘿瘤。 2.颈侧颌下有肿块如豆，累累如串珠者，为瘰疬。 3.颈部强硬者，为温病火邪上攻或脑髓有病。 4.小儿颈项软弱，抬头无力者，为先天不足，肾精亏损。 (二)望胸胁 主要可诊察心、肺、乳房的病变和宗气的盛衰。 扁平胸:即胸廓前后径小于左右径的一半。多属肺阴虚、气阴两虚或体弱。 桶状胸: 即胸廓前后径与左右径约相等。多属久病咳喘，耗伤肺肾。肺气壅 滞。 鸡胸:即胸骨下部明显前突，胸廓前后径长而左右径短。属肾气不足，骨骼 发育异常。 胁如串珠:肾气不足，发育不良。 乳痈:乳房红肿热痛，甚则破溃流脓。因肝郁胃热或外感邪毒所致。 (三)望腹部 腹部膨隆: 臌胀、水肿等。 腹部凹陷: 脾胃虚弱，气血不足。 腹壁青筋暴露:臌胀。因肝郁血瘀所致。 四、望四肢 肌肉萎缩:见于痿证、中风、偏瘫等。 小腿青筋暴露:寒湿内侵，络脉血瘀。 指关节梭状畸形:风湿久蕴，筋脉拘挛。 指端臌大如杵:心肺气虚，血瘀湿阻。 肢体痿废:见于矮病、中风等。 四肢抽搐:肝风内动。 手足拘急:寒邪凝滞或血虚筋脉失养。 手足蠕动:血虚筋脉失养，动风先兆。 五、望二阴 阴囊肿大因小肠坠入或辜丸肿胀引起者:疝气。 阴户有物突出:阴挺。 阴肿不痛不痒:水肿病。 阴囊或阴户红肿疼痛:肝经湿热下注。 肛门内外生紫红色柔软肿块:痔疮。 肛门肛管皮肤粘膜有狭长裂伤:肛裂。 肛痈或痔疮溃后久不敛口流脓水:肛瘘。 六、望皮肤 (一)斑疹 1.斑: 色深红或青紫，点大成片，平铺于皮肤，抚之不碍手，压之不褪色。 阳斑:斑色红紫，形似锦纹云片，兼身热烦躁脉数等实热证表现。 阴斑:斑色青紫，隐隐稀少，兼面白肢凉脉虚等虚寒证表现。 2.疹:色红或白，点小如粟，或如花瓣，高出皮肤，抚之碍手，压之褪色。 麻疹:疹色桃红，形似麻粒，先见于发际颜面，渐及于躯干四肢，后按发出 顺序逐渐消退。 风疹:疹色淡红，细小稀疏，皮肤瘙痒，症状轻微。 隐疹:疹色淡红或淡白，小似麻粒，大如花瓣，高出皮肤，界限清楚，皮肤 瘙痒，搔之融合成片，时发时止。 (二)水疱 1.白疹:湿温病人皮肤出现白色小疱疹，晶莹如粟，高出皮肤，擦破流水， 多发于颈胸部， 2.水痘:呈椭圆形小水疱，顶满无脐，晶莹明亮，浆液稀薄，皮薄易破，分 批出现，大小不等。 3.湿疹:皮肤出现红斑，迅速形成丘疹、水疱，破后渗液，出现红色湿润之 糜烂面。 4.热气疮:口角唇边鼻旁起成族粟米大小的水疱，灼热疼痛。 (三)疮疡 1.痈:患部红肿高大，根盘紧束，灼热疼痛，属阳证。 2.疽:患部漫肿无头，皮色不变或晦暗，局部麻木，不热少痛，属阴证。 3.疔:患部形小如粟，顶白根硬而深，麻木痒痛，多发于颜面手足，身发寒 热。 4.疖:患部形小而圆，红肿热痛不甚，出脓即愈。 (四)其他 1.丹毒:皮肤发红，色如涂丹，边缘清楚，灼热疼痛。 2.白驳风:皮肤白斑，界限分明。 3.肌肤甲错:皮肤干枯粗糙，状如鱼鳞。见于血瘀日久。 第三节 望排出物 凡排出物色白清稀者多属虚证、寒证，色黄稠浊者多属实证、热证。 一、望痰涎涕唾 1.痰 痰白清稀:寒痰。 痰黄稠有块:热痰。 痰少而粘难于咯出:燥痰。 痰白滑量多易于咯出:湿痰。 咯吐腥臭脓血痰: 肺痈。 痰中带血色鲜红: 咯血，多属肺热。 2. 涎 口中清涎量多: 脾胃虚寒。 口中时吐粘涎: 脾胃湿热。 小儿口角流涎: 脾虚湿盛或胃热虫积。 睡中流涎: 胃热或宿食内停。 3. 涕 流清涕:风寒、鼻鼽。 流浊涕:凤热、鼻渊 4.唾:肾病、寒证 二、望呕吐物 望呕吐物主要可诊察胃的病变和判断病性的寒热虚实。 1. 呕吐物清稀无酸臭味:属寒呕。见于胃阳虚和寒邪犯胃。 2. 呕吐物秽浊有酸臭味:属热呕。见于胃中有热。 3.呕吐黄绿苦水:肝胆郁热或湿热。 4.呕吐清水痰涎:水饮内停。 5.吐血鲜红或紫暗有块，挟食物残渣:见于肝火犯胃、胃有积热或胃府血瘀。 三、望大便(见问诊) 四、望小便(见问诊) 第四节 望小儿指纹 望小儿指纹是观察小儿食指掌侧前缘浅表络脉的形色变化来诊察病情的方 法，适用于3岁以下的小儿。 望小儿指纹诊病的原理:因小儿食指掌侧前缘络脉为寸口脉的分支，与寸口 脉同属肺经，其形色变化可反映寸口脉的变化，故望指纹与诊寸口脉相同，可诊 察体内的病变。 一、正常小儿指纹 1. 特点:色浅红，隐现于食指内侧前缘，不超出凤关。 2. 影响因素: 二、病理小儿指纹 1. 三关测轻重 风关异常，属邪气入络，邪浅病轻; 气关异常，属邪气入经，邪深病重; 命关异常，邪入脏腑，病情危重。 若食指络脉透过三关至指甲，称为透关射甲，主病凶险，预后不良。 2.浮沉分表里 指纹浮显:多属表证。 指纹沉隐:多属里证。 3.淡滞定虚实 指纹浅淡:多属虚证。 指纹浓滞:多属实证。 4.红紫辨寒热 颜色鲜红:外感表证、寒证。 颜色紫红:里热证。 颜色青色:疼痛、惊风。 颜色紫黑:血络郁闭，属病危。 颜色淡白:脾虚、疳积。 第三章 舌 诊 舌诊是通过观察舌象，以了解机体生理功能和病理变化的诊察方法。 第一节 舌诊概说 一、舌的形态结构 舌体——肌肉、血脉组成 舌 舌苔——丝状乳头形成(胃气所生) 舌底——舌下静脉等 二(舌诊的原理 舌为心之苗，脾之外候;足三阴经、心经连于舌;舌尖属心肺，舌中属脾胃， 舌根属肝肾。 舌体的形质和舌色与气血的盈亏和运行有关;舌苔和舌体的润燥与津液的盈 亏、输布有关。 三(舌诊的方法和注意事项 (一)望舌的体位，伸舌的姿势。 (二)诊舌的方法。 (三)诊舌的注意事项。 二、舌诊的内容和正常舌象 (一)舌诊的内容 1.诊舌主要观察舌体和舌苔两方面的变化。诊舌体包括舌体的色、形、态、神。诊舌苔包括苔质、苔色。 2.舌体和舌苔综合的意义:舌质主要是反映机体脏腑虚实、气血盛衰;舌苔可以分析病邪的深浅，邪正的消长。舌苔和舌质是从不同的角度去说明疾病的本质，故能互为补充。 (二)正常舌象 1.正常舌象的特征 淡红舌、薄白苔。即舌色淡红鲜明，舌质滋润，大小适中，柔软灵活;舌苔均匀薄白，干湿适中。提示脏腑机能正常，气血津液充盈，胃气旺盛。 2.舌象的生理变异 正常舌象受到内外环境的影响，可以产生生理性变异。变异因素有年龄、体质、性别、气候等。正常生理变异的舌象有先天性裂纹舌、齿痕舌、地图舌等。 第二节 望舌质 一、舌色 舌色有淡红、淡白、红、绛、青、紫六种。 (一)淡红舌 1.舌象特征:舌体淡红而润泽。 2.临床意义:正常人气血调和的征象;外感病初起，病情较轻浅，尚未伤及气血、脏腑。 (二)淡白舌 1.舌象特征:舌色比正常浅淡，称为淡舌;舌色白，几无血色，称为枯白舌。 2.临床意义: (1)气血两虚:舌体瘦薄，舌面润而不滑。 (2)阳虚:舌体胖嫩边有齿痕，舌面滑润。 (三)红舌 1.舌象特征:舌色较正常红，呈鲜红色。 2.临床意义:主热证。包括邪热亢盛(实热证)、阴虚火旺(虚热证) (四)绛舌 1.舌象特征: 较红舌颜色更深，或略带暗红色。 2.临床意义:主热证。包括里热亢盛(实热证)、阴虚火旺(虚热证)和热入营血。 (五)紫舌 1.舌象特征: 全舌呈紫色，或局部青紫色斑点。 2.临床意义:主气血运行不畅。 阴盛阳虚，血脉瘀滞——淡紫而湿润 包括 热伤营阴，气血不畅 ——绛紫而干枯 气滞、气虚，血流缓慢 ——淡红中泛现青紫 二、舌形 舌形变化有老嫩、胖瘦、点刺、裂纹等。 (一)老、嫩舌 1.舌象特征 老舌——舌体坚敛苍老，纹理粗糙，舌色较暗。 嫩舌——舌体胖娇嫩，纹理细腻，舌色浅淡。 2.临床意义:舌的老嫩是判断虚实的标志之一。老舌主实证;嫩舌主虚证。 (三)胖、瘦舌 1.舌象特征 舌体大而厚，伸舌满口，称为胖大舌 舌体肿胀色红绛，称为肿胀舌 舌体瘦小而薄，为瘦薄舌。 舌胖色淡:脾肾阳虚，水也停聚。 2. 临床意义 舌胖色红:脾胃湿热，痰热内蕴，或素喜饮酒，酒毒上泛。 舌肿胀色红绛:心脾热盛，热毒上壅。 舌瘦色淡白:气血两虚。 舌瘦色红绛:阴虚火旺。 (三)点、刺舌 1.舌象特征:点刺是指蕈状乳头肿胀或高突的病理特征。点舌是舌的蕈状乳 头增大，数目增多，乳头内充血水肿;刺舌是指舌的蕈状乳头增大、高突，并形 成尖锋，形如芒刺。 2.临床意义:脏腑阳热亢盛，血分热甚。 (四)裂纹舌 1.舌象特征:舌面上有各种形状的裂纹、裂沟。 2.临床意义:热盛伤津、血虚不润、脾虚湿侵。正常人也可见此舌。 (五)齿痕舌 1.舌象特征:舌边有牙齿压迫的痕迹。 2.临床意义:脾虚、湿盛。 三、舌态 (一)痿软舌 1.舌象特征:舌体软弱无力，不能随意伸缩回旋。 2.临床意义:伤阴;气血俱虚。 (二)强硬舌 1.舌象特征:舌体强直发硬，活动不便。 2.临床意义:热入心包;高热伤津;风痰阻络。 (三)歪斜舌 1.舌象特征:伸舌时舌体偏向一侧。 2.临床意义:中风、喑痱 (四)颤动舌 1.舌象特征:舌体不自主地颤动，动摇不宁。 2.临床意义:肝凤内动表现之一。舌色淡白，为气血亏虚;舌红少苔，为阴液亏损;舌绛紫而干或腻，为肝阳化风。 (五)吐弄舌 1.舌象特征:舌伸于口外，不即回缩者，称为吐舌;伸舌即回缩，或反复舐口唇四周者，称为弄舌。 2.临床意义:心脾有热。病危而吐舌，多为心气已绝。弄舌多为热甚动风先兆、先天愚型患儿。 (六)短缩舌 1.舌象特征:舌体卷缩、紧缩，不能伸长，严重者舌不抵齿。 2.临床意义:多为病情危重的征象。舌短缩色淡或青紫而湿润者，为寒凝筋脉或气血虚衰;舌短缩色红绛而干者，为热病伤津;舌短缩而舌体胖大者，为风痰阻络。 第三节 望舌苔 望舌苔包括观察苔质和苔色两方面的变化。 一、苔质 苔质即舌苔的质地、形态，望苔质包括观察舌苔的厚薄、润燥、腻腐、剥落等。 (一)薄、厚苔 1.舌象特征:以是否“见底”为。透过舌苔能隐隐见到舌体的苔，称为薄苔;从舌苔见不到舌体的苔，称为厚苔。 2.临床意义:主要反映邪正的盛衰和邪气之深浅。 薄苔见于正常人，或表证;厚苔见于里证，主痰湿、食积、里热等。 (二)润、燥苔 润燥苔主要反映津液盈亏及其输布情况。 (1)润苔:舌苔干湿适中，不滑不燥。属正常舌苔;疾病过程中津液未伤。 (2)滑苔: 舌面水分过多，伸舌欲滴。主寒证;主痰湿。 (3)燥苔:苔干燥无津，甚则舌苔干裂。津液耗损;湿浊内阻，津液不能上承。 (4)糙苔:十分干燥，苔质粗糙。热盛伤津之重症。 (三)腻、腐苔 1.舌象特征:苔质颗粒细腻致密，融合成片，中间厚边周薄，紧贴舌面，揩之不去，为腻苔;苔质颗粒粗大疏松，如豆腐渣堆铺于舌面，边中皆厚，揩易脱，为腐苔。 2.临床意义:腻苔与腐苔皆主食积、痰浊，脓腐苔主内痈。 (四)剥落苔 1.舌象特征:指舌苔部分或全部剥落，剥落处舌面光滑无苔。剥苔根据剥落 的部位和范围不同，又分为前剥苔、中剥苔、根剥苔、花剥苔和镜面舌。 2.临床意义:主胃气匮乏，胃阴枯涸，或气血两虚。 (五)偏、全苔(略) (六)真、假苔 1.特征:真、假苔是以“有根”、“无根”为诊断标准。舌苔紧贴舌面，刮之 不净，为有根之苔，即真苔;舌苔似浮涂于舌面，刮之即净，为无根之苔，即假 苔。 2.意义:判断病情轻重和病势顺逆。真苔提示胃气尚存，假苔多为胃气匮乏 的逆证。 二、苔色 (一)白苔 1.舌象特征:苔色白可见舌体者为薄白苔;苔色白而不能见舌体着为白厚苔。 2.临床意义:主表证、寒证。须结合苔质、舌质等情况综合分析。 (1)苔薄白而润，正常舌象;表证初起;里证轻证;阳虚内寒。 (2)舌苔薄白而干，属风热表证。 (3)舌苔薄白而滑，属外感寒湿，或水湿内停。 (4)舌苔白厚腻，属痰饮、湿浊、食积内停。 (5)舌苔白厚干，属痰浊湿热。 (6)舌苔白如积粉，见于瘟疫和内痈，为温病秽浊湿邪与热毒相结。 苔白而燥裂，属燥热伤津。 (二)黄苔 1.舌象特征:淡黄苔(微黄苔)、深黄苔(正黄苔)、焦黄苔(老黄苔)、黄糙苔、 黄瓣苔、黄滑苔。 2.临床意义:主热证、里证。淡黄苔为热轻;深黄苔为热重;焦黄苔为热极。 (1)薄黄苔，属风热表证，或风寒化热入里。 (2)黄腻苔，属湿热蕴结、痰饮化热，或食积热腐。 (3)黄糙苔、黄瓣苔、焦黄苔，均主邪热伤津，燥结腑实之证。 (4)黄滑苔,主阳虚寒湿、痰饮化热;气血亏虚之体感受湿热之邪。 (三)灰黑苔 1.舌象特征:浅黑为灰，深灰为黑，灰苔与黑苔只有程度的差别。 2.临床意义:主里热炽盛和阴寒内盛。苔色深浅与寒热程度相应。注意苔质 的润燥，此为判断灰黑苔寒热属性的关键。 (1)灰黑苔，舌面湿润，主阳虚寒湿、痰饮内停。 (2)黄腻灰黑苔，主湿热内蕴，日久不化。 (3)焦黑苔，舌质干裂起刺，主热极津枯。 (4)霉酱苔，主宿食湿浊久积化热上熏;血淤气滞;湿热夹痰。 第四节 舌象分析要点及舌诊意义 一、舌象分析的要点 (一)察舌的神气和胃气 1.舌的神气主要表现在舌色和舌体运动方面。 (1)有神之舌:舌质红活鲜明，活动灵敏。有神之舌主病吉。 (2)无神之舌:舌质干枯晦暗，活动不灵。无神之舌主病凶。 2.舌的胃气主要表现在舌苔有根无根。 (1)有根苔，舌苔紧贴于舌面，坚敛牢着，是有胃气的征象。 (2)无根苔，舌苔似有似无，甚则光剥如，是无胃气的征象。 (二)舌体与舌苔的综合分析 1.疾病是邪正斗争的综合反映，舌苔与舌体是从不同角度反映病理变化。所以舌体与舌苔要综合分析。 2.舌体与舌苔综合分析的原则 (1)舌苔与舌体变化一致，提示病机相同，主病为两者意义之综合。如舌质红，舌苔黄而干燥，主实热证;舌体淡嫩，舌苔白润，主虚寒证;舌体红绛而有裂纹，舌苔焦黄千燥，主热极津伤;青紫舌，白腻苔，主气血瘀阻，痰湿内阻。 (2)舌苔与舌体变化不一致，则应具体分析两者的病因病机及其相互关系，进行综合判断。如淡白舌黄腻苔，属虚寒之体感受湿热之邪。红绛舌白滑腻苔，属外感热病营分有热，气分有湿;素体阴虚火旺;复感寒湿之邪或食积停滞。 (三)舌象的动态分析 疾病是不断变化的，舌象也随着发生变化，所以必须动态地观察舌象。 二、舌诊的临床意义: 判断邪正盛衰;区别病邪性质;分析病位与病势;判断疾病的预后。 第四章 闻 诊 第一节 听声音 声音主要是气通过肺、喉、会厌、舌、齿、唇、鼻等脏腑器官而发出。 一、正常声音 正常声音的特点:发声自然，声调和谐，柔和圆润，语言流畅，应答自如，言与意符。男性多声低而浊，女性多声高而清;儿童声尖而清脆;老人多浑厚而低沉。 二、病变声音 (一)发音 1.语声高亢洪亮有力:属阳证、实证、热证。 2.语声低微细弱懒言:属阴证、虚证、寒证。 3.语声重拙，称为声重:属外感风寒，痰浊阻肺，鼻窍不通。 4.音哑和失音:新病多实，多因外感风寒或风热犯肺，痰湿阻肺所致，即所谓“金实不鸣”;久病多虚，由阴虚火旺，肺肾精气内虚所致，即所谓“金破不鸣”;暴怒呼喊或持续喧讲所致，属气阴耗伤。妊娠失音，属生理现象。 5.太息:又称叹息。指病人情志抑郁，胸胁满闷时发出的长吁或短叹声音的症状。属肝气郁结。 (二)语言 语言异常的一般规律均为心神病变。 1.谵语:神识不清，语无伦次，声高有力，属热扰心神之实证。 2.郑声:神识不清，语言重复，时断时续，语声低弱模糊，属心气大伤，精神散乱之虚证。 3.独语:病人自言自语，喃喃不休，见人语止，首尾不续。多因心气不足或气郁痰结所致。可见于癫病、郁病。 4.错语:病人语言错乱，语后自知言错。虚证多见于久病体虚或老年体衰;实证多为痰湿、瘀血、气滞阻遏心窍。 5.狂言:病人精神错乱，语无伦次，狂躁妄言。多因气郁化火，或痰火互结，内扰心神所致。多属阳证、实证，常见于狂病、伤寒蓄血证。 6.语謇:神志清楚而吐字困难，或吐字不清。为中风先兆或后遗症。也有因习惯而成者。 (三)呼吸 1.呼吸气粗，疾出疾入:热证、实证。 2.呼吸气微，徐出徐入:寒证、虚证。 3.喘:呼吸困难，急迫，张口抬肩，甚则鼻翼煽动。主要与肺肾有关。喘分虚实，声高气粗者为实喘;声低气微者为虚喘。 4.哮: 呼吸急促似喘，喉间哮鸣。多由痰饮内伏所致。 喘不兼哮，哮必兼喘。喘以气息急迫，呼吸困难为主症;哮以喉中哮鸣为特征。 5.少气: 呼吸微弱短促而声低，气少不足以息，言语无力。为久病体虚，或肺肾气虚。 6.短气: 呼吸短促而不能接续，气短不足以息的轻度呼吸困难，似喘而不抬肩，呼吸虽急而无痰鸣。短气有虚实之分。 (四)咳嗽 1.咳声低微: 虚证(肺气虚损)。 2.咳声不扬，痰黄稠难咯: 热证(热邪犯肺，肺津被灼)。 3.干咳无痰或少痰: 燥邪犯肺或阴虚肺燥。 4.咳有痰声，量多易咯: 痰湿阻肺。 5.顿咳: 咳声短促，呈阵发性、痉挛性，声响连续不断，咳后有鸡啼样回声。 6.白喉: 咳声如犬吠，伴语声嘶哑，吸气困难。 (五)呕吐 1.有声有物为呕吐;有物无声为吐;有声无物为干呕。皆属胃气不降所致。 2.吐势徐缓，声音微弱，吐物清稀者，属虚寒证;吐势较猛，声音壮厉，吐出粘痰黄水或酸腐或苦者，属实热证。 3.喷射状呕吐:为热扰神明。 4.朝食暮吐或暮食朝吐，为反为，属脾胃阳虚;饮水即吐，属水逆症。 (六)呃逆 呃逆，古称“哕”，是胃气上逆，从咽而发的一种不由自主的冲击声，声短而频，呃呃作响。 呃声频作，高亢而短，声响有力，为实证、热证。呃声低沉而长，声弱无力，为虚证、寒证。 新病呃逆，其声有力，为寒邪或热邪客于胃。久病、重病呃逆不止，声低气怯无力，为胃气衰败之危候。 若因饮食刺激或遇感风寒而致的短暂呃逆，不为病态。 (七)嗳气 嗳气古称“噫”，胃中气体上出咽喉所发出的声响，其声沉长而缓的症状。 嗳气酸腐，为宿食，属实证。 嗳声频作，并与情志变化有关，属肝气犯胃。 嗳声低沉断续，属胃虚气逆。 嗳声频作，脘腹冷痛，属寒邪客胃。 第二节 闻气味 ,略, 第五章 脉 诊 脉诊，是医生用手切按患者动脉，根据脉象来了解病情，辨别病证的诊察方法。 脉学著作主要有:晋代王叔和著《脉经》，确定了二十四脉，是最早的脉学专著。张景岳著《景岳全书》，祥论脉神、正脉十六部、脉之常变、脉症从舍等。李时珍著《濒湖脉学》，载二十六脉。李士材著《诊家正眼》，增定二十八脉。 第一节 诊脉概述 一、脉诊原理 脉象是指脉动应指的形象。脉象的产生与心脏搏动、心气盛衰、脉道通利和气血盈亏直接有关。 (一)心、脉是形成脉象的主要脏器 心脏搏动是形成脉象的动力，脉象的至数与心的搏动频率、节律相应。脉为 气血运行之通道，并有约束和推进血流的作用，直接影响脉象。 (二)气学是形成脉象的物质基础 血充盈于脉道，直接关系到脉象的大小;气是推动血液运行的动力，心的搏动也靠气的调节，因此，气与血是脉象形成的物质基础。 (三)其他脏腑与脉象形成的关系 肺主气，司呼吸，朝百脉，有助于血的运行;脾胃为气血生化之源，脾统血而控制血液在脉中运行;肝藏血，贮血和调节血液，肝又能调畅气机;肾藏精，为元气之根，这些因素均与脉象的形成有关。 一、诊脉部位 (一)三部九候诊法 《素问》三部九候诊法，又称遍诊法。分为上(头)、中(手)、下(足)三部，每部又分天、地、人三候，合称三部九候。 (二)人迎寸口诊法 人迎寸口诊法见于《内经》，是通过诊人迎、寸口两部脉象并互相参照，进行分析的一种诊法。人迎主要反映体表的情况，寸口主要反映内脏的情况。 (三)仲景三部诊法 仲景三部诊法，指诊寸口脉候脏腑，诊趺阳脉候胃气，诊太溪脉候肾气的诊法。 (四)寸口诊法 1.寸口部位:是手腕部挠骨茎突内侧的一段动脉(挠动脉)，又称气口、脉口。 2.独取寸口脉诊病的原理:一是寸口位于手太阴肺经的原穴部位，是脉之大会，肺经起于中焦，可以反映胃气的强弱。二是肺朝百脉，脏腑气血变化能通过肺经反映于寸口。三是寸口处部位固定且诊脉方便。 3.寸口分候脏腑:左寸候心，右寸候肺，左关候肝，右关候脾胃，左右尺候肾。 三、诊脉方法 (一)时间 诊脉时间以清晨(平旦)未起床、未进食时最佳。因为该时机体气血平和，内外环境安定，该时的脉象能比较真实地反映生理病理情况。 (二)体位 诊脉时病人的正确体位是正坐、仰卧均可，心脏与寸口同水平，直腕、仰掌。 (三)指法 1.选指:医生诊脉时选择食指、中指和无名指。手指呈弓形，以指目取脉。 2.布指:三指平齐，中指定关，食指定寸，无名指定尺，布指疏密适度 3.运指:指切脉时运用指力的轻重、挪移及布指变化以体察脉象。常用的指法有: 举法:手指用较轻的力取脉，称浮取。 按法:手指用较重的力取脉，称沉取。 寻法:手指由轻到重，由重到轻，左右推寻，找寻最明显的脉动部位，调节合适的指力以取脉。 总按:三指同时用力诊脉，总体辨别脉象。 单诊:用一指诊察寸关尺的某一部脉象。 (四)平息 平息，是指医生诊脉时呼吸平静、调匀，以便以息计算脉数。 (五)五十动 四、脉象要素 脉象是手指感觉脉搏跳动的形象，该形象(脉象)可分解为脉位、至数、长度、宽度、 力度、流利度、紧张度、均匀度8个方面，即8个脉象要素。 (1)脉位:脉搏跳动显现部位的深浅，如浮、沉。 (2)脉次:脉搏的至数和节律。如迟、数。如促、结、代。 (3)脉形:脉搏跳动的形态，如大小、软硬等。 (4)脉势:指脉搏跳动的强弱、流利程度等。 第二节 正常脉象 一、正常脉象的特点 正常脉象特点:一息四,五至，不浮不沉，不大不小，从容和缓，流利有力，寸关尺三部均有脉，沉取不绝。可将这些特征概括为有胃、有神、有根。 有胃:指脉象不浮不沉，不快不 慢,不强不弱，来去从容，节律一致。脉之胃气反映了脾胃功能的盛衰和营养状况。 有神:指脉象应指柔和有力，脉律整齐。反映机体血气充盈，心神健旺。 有根:指尺脉有力，沉取不绝。反映肾气充足。 二、脉象的生理变异 1.脉象受年龄、性别、形体、生活起居、精神情志、季节、气候、昼夜、地理环境的影响而出现生理变异。 2.四季平脉春弦、夏钩(洪)、秋毛(浮)、冬石(沉)的生理变化特点。 3.挠动解剖位置异常而出现的脉象变异。如斜飞脉，寸口不见脉搏，从尺部斜向手背。再如反关脉，脉象出现于寸口背侧， 第三节 病理脉象 一、常见脉象 (一)浮脉 1.脉象特征:轻取即得，重按稍减而不空，举之有余，按之不足。 2.临床意义:主表证。瘦人见浮脉、夏秋季节脉偏浮，不属病脉。 3.相类脉 (1)散脉 脉象特征:浮大无根、节律不齐。 临床意义:元气耗散，脏腑精气欲绝。 (2)芤脉 脉象特征: 浮大中空，如按葱管。 临床意义:多见于失血、伤阴。 (3)革脉 脉象特征:浮而博指，中空外坚，如按鼓皮。 临床意义:主亡血、失精、半产、漏下。 (二)沉脉 1.脉象特征:轻取不应，重按始得，举之不足，按之有余。 2临床意义:主里证。此外肥胖者、冬季脉亦偏沉。 此外，两手六部脉象能沉细，但无病候，为六阴脉，属正常脉象。 3.相类脉 (1)伏脉 脉象待征:重按推筋着骨始得。 临床意义:主邪闭、厥病和痛极。 (2)牢脉 脉象特征:沉而实大弦长。 临床意义: 阴寒内盛、疝气症瘕之实证。 (三)迟脉 1.脉象特征:脉动一息不足四至(一分钟不满60次)。 2.临床意义:主寒证，亦见于邪热结聚之里实热证。 3.相类脉 缓脉 脉象特征:缓脉的特征有二，一是脉来和缓、一息四至，属常脉。二是指脉势纵缓、缓怠无力，属病脉。 临床意义:正常之缓脉，见于正常人，是脉有胃气的表现。病理之缓脉，主脾胃虚弱，也主湿病。 (四)数脉 1.脉象特征:脉来一息五至以上而不满七至(约每分钟脉跳90-130次)。 2.临床意义:主热证、里虚证。此外，儿童脉较数，属正常脉。 3.相类脉 疾脉 脉象特征:脉跳一息七八至(140-160)。 临床意义:主阳极阴竭，元气欲脱。 (五)虚脉 1.脉象特征:举之无力，按之空豁，应指松软。是一切无力脉的总称。 3. 临床意义:主虚证。多为气血两虚。 (六)实脉 1.脉象特征:脉来充盛， 举按皆有力。为一切有力脉的总称。 2.临床意义:主实证。 若两手六部脉均实大，而无病候，为六阳脉，此属正常脉。 (七)洪脉 1.脉象特征:浮大有力、来盛去衰，如波涛汹涌。 2.临床意义:主阳明气分热盛。此外，正常人夏季脉较洪。 3.相类脉 (1)大脉 脉象特征:脉体宽大，无汹涌之势。大脉的特征与洪脉相似，常洪大并称，但大脉无来盛去衰之感。 临床意义:多见于健康人，或病进。 (2)长脉 脉象特征:脉动应指范围较长，两端超过寸、关、尺。 临床意义:主阳证、实证、热证;亦见于正常人，示气血充盛。 (八)细脉 1.脉象特征:脉细如线、应指明显。 4. 临床意义:主气血两虚，亦主湿病。 3.相类脉 (1) 濡脉 脉象特征:浮而细软。 临床意义:主虚、湿困。 (2)弱脉 脉象特征:极软而沉细。 临床意义:主阳气虚衰，或气血俱衰。 (3)微脉 脉象特征:极细极软、按之欲绝、若有若无。 临床意义:主气血大虚，阳气衰微。 (4)短脉 脉象特征:脉动应指范围较短，不足本位，只出现在寸部或关部，尺脉常不显。 临床意义:主气病，包括气郁、气虚。 (九)滑脉 1.脉象特征:往来流利，如盘走珠，应指圆滑。 2.临床意义:主痰饮、食滞、实热证;亦见于青年人及妇人妊娠。 3.相类脉 动脉 脉象特征:滑数有力，搏动部位短小，脉形如豆，多见于关部。 临床意义:主惊恐、疼痛。 (十)涩脉 1.脉象特征:往来艰涩不畅，脉力不匀，如轻刀刮竹。 2.临床意义:主气滞血瘀、痰食内停、精伤血少。 (十一)弦脉 1.脉象特征:端直而长，如按琴弦。弦脉主要是脉紧张度增高，故应指挺直而劲急感。 2.临床意义:主肝胆病、主痛、主痰饮。亦见于老年人，或春季。 3.相类脉 紧脉 脉象特征:脉来绷急，如牵绳转索，按之左右弹指。 临床意义:主实寒证、主痛、主宿食。 (十二) 结脉 1.脉象特征:缓而时一止，止无定数。即脉率缓慢而有不规则的歇止。 2.临床意义:主阴盛气结、寒痰血瘀。也见于气血虚弱 。 3. 相似脉 (1)促脉 脉象特征:数而时一止，止无定数。脉率快或快慢不定而有不规则的歇止。 临床意义:主阳盛实热、气血痰食停滞;亦见于脏气衰败。 (2)代脉 脉象特征:脉来时一止，止有定数，良久方还。即脉有规律的歇止，歇止的时间较长。 临床意义:主脏气衰微、疼痛、惊恐、跌仆损伤 二、脉象鉴别 (一)比类脉 1.脉位类 (1)浮脉类的比较: 浮脉轻取即得;芤脉浮大中空;濡脉浮而细软;洪脉浮大有力;革脉浮而弦，按之中空;散脉浮而散乱无根。 (2)沉脉类的比较: 沉脉重按始得;伏脉更深于沉，紧贴于骨;牢脉沉而弦大;弱脉沉而细软。 2.脉率类 (1)数脉类比较:数脉一息五至以上;疾脉一息七至以上;促脉数而时止;动脉滑数而短。 (2)迟脉类比较:迟脉一息三至;缓脉一息四至;结脉缓而时一止。 3.脉宽度类 (1)宽大脉类比较:大脉脉体宽大;洪脉浮大有力，来盛去衰;实脉脉大有力，浮沉皆然;乳脉浮大中空;牢脉沉而弦大。 (2)细脉类比较:细脉脉细如线，应指明显;微脉极细极软，若有若无;濡脉浮而细软;弱脉沉细而软。 4.脉长度类 (1)长脉类比较:长脉脉动应指超逾三部;弦脉端直以长，如按琴弦;此外牢、洪、实脉亦有长脉的特征。 (2)短脉类比较:短脉脉动应指不及三部。 5.脉力度类 (1)虚脉类比较:虚脉搏指无力或按之无根;濡脉浮细无力;弱脉沉细无力;微脉极细而无力，应指模糊;散脉浮散无根;芤脉浮大中空;革脉浮弦中空。 (2)实脉类比较: 实脉三部举按长大有力;洪脉浮大有力，来盛去衰;长脉脉长超逾三部，脉力逊于洪、实;弦脉 端直以长，应指紧张感，脉力不及洪、实。 6.脉流利度类 (1)流利脉比较: 滑脉往来流利，如盘走珠;动脉短而滑数。 (2)不流利脉比较:涩脉脉势艰难，往来不利;结、代脉缓而不利，脉有歇止。 7.脉紧张度类 (1)紧张度脉比较:弦脉如按琴弦;紧脉紧张度比弦脉更高;革脉浮弦而中空;牢脉沉弦实大。 (2)低紧张度脉比较:濡、弱、微、散、缓脉共同点是软而无力，不同点参考脉力类。 8.脉均匀度类 脉律不匀脉比较: 结脉缓而时一止，止无定数;代脉脉来时止，止有定数;促脉数而时一止，止无定数;散脉浮而无根，散乱无序;涩脉往来艰涩，三五不匀。 (二)对举(略) 三、相兼脉 1.相兼脉的含义:由二种或二种以上单因素脉同时出现，复合构成的脉象，又称复合脉。 2.常见相兼脉的主病规律:相兼脉的主病，往往是各种脉象的主病之和。 浮紧脉:主表寒证、风寒痹疼痛。 浮缓脉:主太阳中风证。 浮数脉:主表热证。 浮滑脉:主表证夹痰。 沉迟脉:主里寒证。 沉弦脉:主肝郁气滞，水饮内停。 沉细数脉:主阴虚内热或血虚。 沉涩脉:主血瘀，常见于阳虚而寒凝血瘀者。 沉缓脉:主脾肾阳虚，水湿停留诸证。 弦紧脉:主寒主痛，常见于寒凝肝脉、肝郁气滞、两胁作痛。 弦数脉:主肝郁化火;肝胆湿热或肝阳上亢。 弦滑数脉:主肝火夹痰、肝胆湿热、肝阳上亢、痰火内蕴。 弦细脉:主肝肾阴虚、血虚肝郁、肝郁脾虚。 滑数脉:主痰热、湿热、食积内热。 四、真脏脉 1.真脏脉的特征: 无胃、无神、无根之脉。又称败脉、绝脉、死脉、十怪 脉。 2.临床意义:病邪深重、元气衰竭、胃气亡败、病情危重。 五、诊妇人、小儿脉 (一)诊妇人脉 1.月经脉:左关尺脉忽大于右手，是月经将至。尺脉细涩，多是月经不利。尺脉虚细涩者，多为精血亏少的虚闭;迟脉弦涩者，多为气滞血瘀的实闭。脉弦滑者，多为痰湿阻于胞宫。 2.妊娠脉:突然停经而见脉来滑数冲和;少阴脉(神门及尺部)脉动加强。 3.临产脉:尺脉急转如切绳转珠;中指顶节两旁脉搏跳动明显。 (二)诊小儿脉 1.方法 2.小儿正常脉象的特点 3.小儿病脉 第四节 脉诊的运用及意义 (略) 第六章 按诊 第一节 按诊的手法 按诊的手法主要有触、摸、按、叩四法。 1.触法:是以手指或手掌轻轻接触病人局部皮肤，以了解肌肤的凉热、润燥等情况。 2.摸法:是以手指稍用力寻抚局部，探明有无疼痛以及肿物的形态、大小，以辨病位及虚实。 3.按法:是以重手按压或推寻局部，如胸腹、肿物部位，了解深部有无压痛或肿块，肿块的形态、大小、活动程度、性质等，辨脏腑虚实和邪气的痼结情况。 4.叩法:是医生用手叩击病人身体某部来诊查疾病的方法。 第二节 按诊的内容 1.按虚里:虚里位于4、5胁间，心尖波动处，为诸脉之所宗。按虚里可测宗气之强弱、疾病之虚实、预后之吉凶。尤以危急病寸口脉难凭时，诊虚里更有诊断价值。 正常情况下，虚里搏动不显，仅按之应手，其搏动范围直径约2,2.5厘米，动而不紧，缓而不怠，动气聚而不散，节律清晰，是心气充盛，宗气积于胸中，为平人之象。 虚里搏动微弱者为不及，是宗气内虚之征。若动而应衣为太过，是宗气外泄之象。按之弹手，洪大而搏，或绝而不应者，是心气衰绝之候。 2.按胁部:按胁部主要是了解肝胆疾病。 胁痛喜按，胁下按之空虚无力为肝虚。胁下肿块，刺痛拒按多为血瘀。右胁下肿块，按之表面凹凸不平，应注意排除肝癌;疟疾后左胁下可触及痞块，按之硬者为疟母。 3.按脘部:按脘部主要是诊察胃腑病证。脘部痞满，按之较硬而疼痛者属实证，多因实邪聚结胃脘所致;按之濡软而无痛者属虚证，多因胃腑虚弱所致。 4.按腹部: (1)辨鼓胀:腹部高度胀大，如鼓之状者，称为膨胀。鼓胀在鉴别为水鼓或气鼓时，临床上主要是通过按诊。具体方法是:两手分置于腹部两侧相对位置，一手轻轻叩拍腹壁，另一手则有波动感，按之如囊裹水者，为水鼓;一手轻轻叩拍腹壁，另一手无波动感，以手叩击如鼓之膨膨然者，为气鼓。肥胖之人，腹大如鼓，按之柔软，无脐突，无病症表现者，不属病态。