【doc】ICU重症感染患者抗感染治疗前后痰细菌培养结果动态变化观察

【doc】ICU重症感染患者抗感染治疗前后痰细菌培养结果动态变化观察 ICU重症感染患者抗感染治疗前后痰细菌 培养结果动态变化观察 . 6一ChineseJournalofthePracticalChinesewithModemMedicine2011VOL.(24)NO.8 ICU重症感染患者抗感染治疗前后 痰细菌培养结果动态变化观察 Dynamicchangeobservationonthesputumcultureresultsofsevere infectionpatientsinICUbeforeandafteranti.infectiontreatment 刁人政 (江苏省中医院,江苏南京,210029) 中图分类号:R254.9文献标识码:A文章编号:1607.2286(2011)08.0006.04证型:GDA 【摘要】目的:了解重症监护病房(ICU)患者痰检病原学分布和抗生素治疗后痰菌的动态变化及与临 床疗效的关系.:采用回顾性的调查方法,对2008年6月,20l1年4月收治的49例重症下呼吸道或肺部 感染患者痰培养结果进行分析,并观察抗感染治疗后痰细菌培养结果动态变化.用一次性无菌痰液收集器从下 呼吸道采集分泌物,按常规方法培养,鉴定.治疗前连续培养2次,治疗后每周培养1次.治疗结束前最后1 次痰培养为最终痰培养结果.结果:49例患者入ICU时痰菌培养阳性率为 ,2周 59.2%(29/49),治疗后1周 痰菌培养阳性率分别为83.7%(41/49),90.2%(37/41).治疗后3周(32例),4周(21例)痰菌培养阳性率 都为100%.早期痰培养以念珠菌属,铜绿假单胞菌,肺炎克雷伯菌,革兰阳性球菌及嗜麦芽窄食单胞为常见 细菌,后期铜绿假单胞菌,鲍曼不动杆菌,嗜麦芽窄食单胞菌等非发酵菌占绝对优 势.抗感染治疗后念珠菌属, 革兰阳性球菌,肠杆菌属清除率高,对非发酵菌清除率低.结论:随着患者住ICU治 疗时间的延长,病人下呼 吸道细菌定植感染率明显增加,以非发酵菌为主.治疗后显效有效组与无效死亡组 比较痰菌清除率有显着差异, 但两组痰菌未清除率和新定植率无显着差异.此外多种预后相关因素分析提示肾 功能不全是ICU重症患者独立 的致死危险因素.提示应进一步认识ICU重症患者气道痰菌培养的意义及抗生素 使用的合理性.积极预防各种 因素导致的急性肾功能不全. 【关键词】下呼吸道感染:痰细菌培养:非发酵菌?9定植:急性肾功能不全 [Abstract]Objective:Toinvestigatethedistributionsofetiologicalagentsinspecimenofsputuminthepatients withthelowerrespiratorytractinfectionsanddynamicchangesafterantibioticsadministration.Methods:49patients wereretrospectivelysurveyed,whichtreatedinourhospitalfromJune2008toApril2011andobservethesputum cultureresultsafteranti— infectiontreatment.Collectedlowerrespiratorytractsecretionsbydisposablesterilesputum collector,cultureandidentifybyconventionalmethods.Continuousculturedtwicebeforetreating,whileculturedonce perweekaftertreating.Thecultureresultbeforethelasttherapyastheresultintheend.Results:Thepositiveratesof thesputumspecimensfromthe49patientswere59.2%(29/49),whileoneweekandtwoweeksafterantibiotictherapy theratebecome83.7%(41/491and90.2%(37/41).Boththepositiveratesofthesputumspecimensafter3(32cases)and 4(21cases)weeksantibiotictherapywere100%.Thecommonbacteriaduringearlystageculturesarecandidaalbicans, pseudomonasaeruginosa,klebsiellaspp,gram-positivecocci,stenotrophomonasmaltophil ia,whilepseudomonas aeruginosa,acinetobateriabaumaniiandStenotrophomonasmaltophiliawerefrequentlyfoundatlatestage. Conclusions:Thepositiveratesofthesputumspecimensincreasedsignificantlywiththeextensionoftime.Thegerm clearancesweresignificantdifferentbetweeneffectiveandinvalidgroups.Whilenosignificantdifferencesofthe not—clearanceandnewplantingrateswerefoundbetweentwogroups.Inaddition,multi— factorprognosticanalysis suggestsrenalinsufficiencywasanindependentdeathriskintheICU.Cultivatingandrationality—useofantibiotics wereimportant.Activemeasuresshouldbetakenforpreventingacuterenalinsufficiency. [keywords]Lowerrespiratoryinfections;Sputumbacterialculture;Non.fermentativebacilli;Colonization; Acuterenalinsufficiency 我院重症监护病房是综合性ICU,收治对象多为内外各科急危重症患者.下呼吸道 及肺部感染发生率 CJCM中华实用中西医杂志2011年VOL.(24)NO.8 高,多伴有不同程度的器官功能损害.患者年龄大, 基础疾病多,病人入ICU后需要抗感染治疗及不同方 式的器官功能支持.为了解ICU病人下呼吸道感染的 病原学分布和抗生素治疗后动态变化,我们对患者抗 感染治疗前后痰细菌培养结果进行了定期观察,并分 析预后相关因素,报告如下. 1对象与方法 1.1对象 江苏省中医院ICU病房2008年6月,20l1年4 月期间收治的49例危重症伴有感染并治疗时间超过 7d的患者中,男27例,女22例;年龄24~90岁, 平均(73?15)岁.原发疾病:慢性阻塞性肺疾病13 例,脑出血(术后)7例,多发脑梗塞6例,股骨颈 骨折股骨头置换术后3例,重症肺炎2例,多发创伤 2例,特发性血小板减少性紫癜2例,心肺复苏后2 例,脑膜瘤术后,食道中上段癌根治术后,胃癌根治 术后食道胸腔瘘,肠梗阻术后各l例,糖尿病肾病, 糖尿病非酮症高渗性昏迷,脑挫裂伤,重症心肌炎, 双下肢深静脉血栓各1例.感染分类:下呼吸道感染 l0例,肺部感染38例;严重并发症:呼吸衰竭I型 31例,呼吸衰竭?型l8例;休克12例,心功能不全 13例,肾功能不全10例,肝功能不全1例,肠功能 不全2例,上消化道大出血2例.诊断采用2001年1 月3日卫生部发布的《医院感染诊断(试行)》中 有关下呼吸道感染诊断标准】. 1-2方法 所有患者入ICU后根据病情分别给予容量复苏, 维持循环功能稳定,气道开放,呼吸支持,营养支持, 肾脏替代,积极的对症处理等综合治疗措施.抗感染 治疗根据重锤猛击降阶梯治疗,联合用药,策略性换 药等抗生素使用策略结合药敏结果选用抗生素.入 ICU时连续2次痰培养,以后每周做1次痰培养.痰 培养标本用一次性痰液收集器按常规方法经气管插管 或气管切开导管从下呼吸道采集分泌物.送实验室按 1抗感染治疗前后不同时间痰菌分布(%) 常规方法培养,鉴定.细菌学评定与治疗前一周比较, 按清除,未清除,新定植标准评定,每周进行一次, 共观察4周.清除:治疗后复查痰培养原定植细菌无 生长.未清除:治疗1周后原定植细菌细菌仍生长. 新定植:治疗1周后痰培养有新的细菌生长.无定植: 原痰培养阴性者治疗后痰培养仍无新的细菌生长.临 床疗效按显效,有效,无效死亡3级评定标准:显效 为原发病稳定,感染控制,呼吸衰竭等严重并发症纠 正,完全撤离呼吸机,拨除气管导管;有效为原发病 基本稳定,感染减轻,呼吸衰竭等严重并发症改善, 还需要不同程度的器官功能支持;无效为原发病加重, 感染恶化,患者多死于严重并发症. 2结果 本组49例患者入ICU后首次痰培养20例为阴性, 29例培养出细菌40株,其中多菌定植l1例,阳性率 为59.2%(29/49).1周后41例痰培养出致病菌6l株, 其中多菌定植16例,阳性率为83.7%(41/49),8例 痰培养为阴性.2周后4l例患者中37例痰培养出致 病菌58株,其中多菌定植l6例,阳性率为9O.2% (37/41),4例痰培养为阴性.3周后32例患者痰培 养出致病菌4O株,其中多菌定植感染l0例,阳性率 为lo0%(32/32).4周后2l患者例痰培养出致病菌 34株,其中多菌定植感染l0例,阳性率为100% (21/21).前期痰培养以念珠菌属,铜绿假单胞菌, 肺炎克雷伯菌,革兰阳性球菌及嗜麦芽窄食单胞菌为 最常见细菌,后期铜绿假单胞菌,鲍曼不动杆菌,嗜 麦芽窄食单胞菌等非发酵菌占绝对优势(见表1).抗 感染治疗后念珠菌属,革兰阳性球菌,肠杆菌属清除 率较高,而对非发酵菌清除率低(见表2).抗感染治 疗及痰细菌学结果等因素与临床预后的关系(见表 3).治疗后显效有效组与无效死亡组比较痰菌清除率 有显着差异,但两组痰菌未清除率和新定植率无显着 差异.此外多种预后相关因素分析提示肾功能不全是 ICU重症患者独立的致死危险因素. 时间病例铜绿假单胞菌鲍曼不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌肺炎克雷伯菌大肠埃希 菌革兰阳性球菌念珠菌属其它菌属 . 川? ?一??? "一??? ?..422 22O68 22253 n D 5?88 ;.)43一??622强国?3?95 " 加卯 7" 的 时 跏旧凋蜩佣 一 8-ChineseJoumalofthePracticalChinesewithModemMedicine2011VOL.(24)NO.8 年龄(岁) 性别(男/女),例 基础疾病(例) 慢支伴感染 脑出血术后 多发性脑梗塞 重症糖尿病 重症肺炎 深静脉血栓 严重并发症(例) 呼衰I型 呼衰II型 休克 心功能不全 .肾功能不全 入ICU时痰培养(例) 阴性 非发酵菌 肠杆菌属 革兰阳性球菌 白色念珠菌 治疗后最终痰培养(例) 阴性 非发酵菌 肠杆菌属 革兰阳性球菌 念珠茵属 最终痰细菌学结果评定(菌株) 清除 未清除 新定植 无定植(例) 初始抗感染(例) 碳青酶烯类 联合用抗生素 72?14 l9/18 23 14 7 l0 4 15 11 7 4 7 8 29 3 2 1 2l 28 10 4 17 l5 78?l6 9月2日 1 l1 l l l 0 13 4 O 6 8 >O.1 >O.75 >O.5 >O.25 >O.5 0.75 >O.25 >0.25 >O.9 >O.75 >0.1 >0.9 0.O25<0.05 >O.9 >O.75 >O.5 >0.5 >O.5 >O.25 >O.75 >O.75 0.75 >O.25 <0.025 >O.25 >O.75 >0.25 0.9 >O.25 CJCM中华实用中西医杂志2011年VOL.(241NO.8 3讨论 ICU中的重症患者是医院感染的高危人群,有报 道感染者占ICu患者的20%,而肺部感染一直占据着 首要位置[2].在院内获得性肺部感染的发病中,致病 菌在气道内的定植起着重要的作用.我院ICU病人来 自内外各科,均有多种基础疾病,伴有严重的并发症, 且多为老年病人,长期住院,入ICU前都有抗生素使 用史,加之需要建立人工气道,上气道的防御屏障消 失,导管并刺激上呼吸道产生的分泌物有利于细菌的 生长繁殖.极易导致致病菌在气管内寄生定植.当机 体免疫力下降时定植菌转化为致病菌【3】.本研究中的 49例患者入ICU时痰菌培养阳性率为59.2%(29/49), 治疗后l周,2周痰菌培养阳性率分别为83.7% (41/49),90.2%(37/41).治疗后3周(32例),4 周(21例)痰菌培养阳性率都为100%.从痰菌细菌 谱分布情况来看,前期念珠菌属(主要为白色念珠 菌),铜绿假单胞菌,肺炎克雷伯菌,革兰阳性球菌 及嗜麦芽窄食单胞为最常见细菌,后期铜绿假单胞 菌,鲍曼不动杆菌,嗜麦芽窄食单胞菌等非发酵菌占 绝对优势. 多年来铜绿假单胞菌一直是院内肺部感染特别是 ICU呼吸机相关性肺炎的首要致病菌.我们曾经分析 过重症监护病房中危重病患者气道内细菌的变化[4]. 在抗生素治疗过程中,定植感染细菌以铜绿假单胞菌 最多,从第一周占41%到第四周占74%.在本研究中 培养出的定植感染菌株中,铜绿假单胞菌从第一周占 定植菌32.7%到第四周占57.1%,较前几年有所下降, 但仍位居首位.值得注意的是嗜麦芽窄食单胞菌,鲍 曼不动杆菌的定植感染逐年增加.我们认为这和抗生 素大量的不规范使用,特别是逐年增加的碳青酶烯类 抗菌药应用有关.嗜麦芽窄食单胞具有对亚胺培南, 美罗培南等碳青酶烯类抗菌药物天然耐药.临床痰培 养出的鲍曼不动杆菌,铜绿假单胞菌定植感染,多为 泛耐药菌株.铜绿假单胞菌更有在体内插管表面及粘 膜表面形成生物被膜的能力,通过产生藻酸盐而聚合, 紧密地黏附于气道表面,形成生物被膜,构成一感染 源,不断释放细菌.即使反复应用大剂量抗菌药物仍 不能彻底清除病原菌,导致慢性持续性感染,清除困 难[.但从本组患者的预后分析,治疗后显效有效组 与无效死亡组相比较痰菌清除率有显着差异,但两组, 痰菌未清除率和新定植率无显着差异.我们推测初始 抗生素的使用,一方面可能杀灭相当一部分敏感的病 原菌菌株,影响其分离率,但这些最初被清除病原菌 菌株可能正是导致原发感染的菌株;另一方面,这些 抗生素尤其是一些广谱抗生素的大量使用,在杀灭原 发病原菌,预防或控制感染的同时亦破坏生理菌群, 使呼吸道定植菌抗力减弱,一些毒力弱,侵袭力弱但 耐药性强的条件致病菌很容易在呼吸道定植增加.从 而提高了一些仅仅为上呼吸道定植的高耐菌的分离 率.虽然导致一定程度反复的慢性感染,但不足以影 响预后.这就提示我们针对初始感染既要采取有效的 抗生素使用策略,又要防止后期抗生素的不恰当的使 用甚至滥用造成不良后果.同时,对危重症感染患者 要重视肾功能的保护,特别在抗生素使用中要注意避 免抗生素的肾毒性,防止急性肾损伤及肾功能不全的 发生. 参考文献: [1]中华人民共和国卫生部.医院感染诊断标准?试行[J].中华医学杂志, 2001,81:314-320 [2]HanbergerH,Garcia2RodriguezJA,GobemadoM,eta1.Antibioticsusceptibil - ityamongaerobicGram2negativebacilliinintensivecareu2nits[J].JAMA, 1999,281(1):67-71 【3】陈晓辉,魏衍超,温得良,等.危重病监护病房的细菌耐药监测及分析[J].中 华医院感染学杂志,2005,15(8):946.949 【4]刁人政.重症监护病房气管插管和或气管切开患者痰细菌培养结果动态 变化观察【J].中华实用中西医结合杂志,2006,19(15) [5]雷兆文.呼吸J.~BBF病:难治性肺部感染的关键环节明.国外医学呼吸系统 分册.1997.17:187.189 编号:E一11071726(修回:2011.08.08)