包皮过长住院病历(刘清) (2)

  姓名 刘靖 工作单位 无   性别 男 家庭住址 凯里市湾溪街道   年龄 19岁 入院日 2010-12-6 8:40   民族 汉 病史采集日 2010-12-6 8:40   籍贯 贵州省 病史记录日 2010-12-6 14:00   职业 学生 病史陈述者 患者本人及家属   婚姻 未婚 病史可靠程度 可靠   主 诉： 包皮过长19年。 现病史：患者19年前生后家属发现包皮过长；平时无疼痛、出血、尿频、尿急、血尿、排尿困难等症，亦无腹痛、腹泻、恶心、畏寒、发热、头晕、头痛，咳嗽、咳痰等症，因不影响生活及学习一直未给予治疗，为系统治疗遂到我院求诊、门诊以“包皮过长”收入我科住院治疗．病来精神、睡眠、饮食差，二便正常，体重无明显增减。 既往史：既往体健；否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史，无“外伤、手术”等病史。 个人史：生长于原籍，长期在凯里居住、否认血吸虫疫水接触史，否认食生鱼、生肉史。无毒物、放射性物质接触史。否认药物过敏史；无烟酒嗜好。   家庭史： 否认有家族中有传染病、遗传病病史。 体 格 检 查 T：36℃ R：20次/分 P ：78次/分 BP：160/80mmHg 发育正常，营养中等，慢性病容。步入病房、表情自如，神志靖楚。回答正确，检查配合。全身皮肤弹性可，无紫癜、血管蛛、巩膜无黄染。浅表淋巴结构未触及。头颅无畸形。眼睑无水肿，眼球运动自如，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等圆，对光反射正常。耳廓无异常，外耳道无分泌物，乳突无压痛。鼻无畸形，通气良好，鼻中隔无偏曲，鼻窦无压痛。口腔无特殊气味，口唇、口角正常，牙齿正常，牙龈无渗血，舌质红，舌苔薄白，伸舌居中，无震颤，口腔粘膜无溃疡，扁桃体不肿大，咽部无充血。颈软，运动自如，气管居中，甲状腺不肿大。两侧胸廓对称，呼吸运动均匀，双肺呼吸音靖，未闻及干湿性罗音。心率78次/min，律齐，心界叩诊未扩大，各瓣音区心音正常，未闻及病理性杂音。腹部详见专科检查，脊柱四肢无畸形、肛门及外阴未查。生理反射存在，病理征未引出。 专 科 情 况 肛门外观无畸形；外生殖器被过长包皮包裹、用手可翻至冠状沟处、内可见较多的包皮垢。 辅 助 检 查 待查。   入院诊断： 胆囊息肉 医生签名： 龍 江