【doc】带蒂肝圆韧带腹膜补片预防十二指肠残端瘘

【doc】带蒂肝圆韧带腹膜补片预防十二指肠残端瘘 带蒂肝圆韧带腹膜补片预防十二指肠残端 瘘 医学创新研究2008年6月第5卷第17期MEDICINEINNOVATIONRESEARCH 曩0?磐?磐l霪重0?蓉誊善?曩曩箬0誊誊莹露?磐曩?曩碧曩曩辔?历乞 研乡 带蒂肝圆韧带腹膜补片预防十二指肠残端瘘 陈庆海林立明张玉华 陵县中医院普外科(山东陵县253500)山东省立医院普外科 【中图分类号】R656.64【文献标识码】A【文章编号】1671—7821(2008)17—0075 —01 十二指肠残端瘘是B—Il式胃大部切除或全胃切除术后最 严重的并发症,也是术后近期死亡的主要原因之一.良好的十二 指肠残端处理,尤其是困难的十二指肠残端的良好处理,是降低 十二指肠残端瘘的发生率,从而减少术后近期死亡的重要途径. 我们应用带蒂肝圆韧带腹膜补片包裹十二指肠残端预防十二指 肠残端瘘,取得了良好效果. 1临床资料 自2002年9月,2007年9月选择困难的十二指肠残端69 例,年龄41—73岁,平均63.5岁,男41例,女28例.其中十二指 肠球部溃疡伴幽门梗阻18例,胃溃汤7例,胃癌远端胃切除根治 术37例,胃癌全胃切除7例,69例病人中除1例因并发肺感染, 呼吸循环功能衰竭术后11d死亡,其余病人近期恢复良好,无一 例十二指肠残端瘘发生. 2方法 由上腹正中切口入腹,切开腹膜时注意勿损坏肝圆韧带之完 整性.游离幽门和十二指肠后,尽可能游离瘢痕组织及溃疡,在 尽可能远离肿瘤处以残端闭合器闭合十二指肠,于近胃侧切断, 残端彻底止血,不予包埋,以碘伏消毒.瘢痕不能完全切除时可 在瘢痕处闭合.十二指肠后壁溃疡难以切除时可行Bancroft手 术封闭残端.残端封闭后,自脐侧游离肝圆韧带,远侧可游离少 量腹膜以增加补片宽度,将肝圆韧带游离至肝下缘,保证腹膜面 完整,自腹壁附着缘脂肪组织纵行剖开约3,4cm,不去除脂肪组 织,形成一约3,4cmx3,4cm带蒂腹膜补片,以腹膜面包裹十 二指肠残端,以1号丝线单纯缝合固定即可. 对困难的十二指肠残端的消化道重建,我们选择Rouxen—Y 或B一?式加输入袢输出袢侧侧吻合,并将胃管远端插入输入袢 内,以充分引流十二指肠物,降低十二指肠残端压力. 3讨论 十二指肠残端因瘢痕组织或溃疡不能完全切除,或有炎性水 肿,不能完成内翻缝合者称困难的十二指肠残端,此类残端包埋 困难,有时虽勉强予以包埋,但因局部组织张力高,更影响血运, 易形成残端瘘.应用肝圆韧带腹膜补片包裹残端,无需强行包埋 残端,且取材方便,方法简单,效果可靠. 应用带蒂肝圆韧带腹膜补片包裹十二指肠残端有以下优点: ?带蒂肝圆韧带腹膜补片是自体材料,不发生排异反应;?带蒂 肝圆韧带腹膜补片有血供,不会发生坏死,数日后可与局部粘连 并提供血运;?与十二指肠残端解剖距离近,操作简单;?肝圆韧 带腹膜补片由间皮及结缔组织组成,有很强的粘连,吸收,抗炎作 用,可促进愈合,防止炎症扩散;?肝圆韧带位于上腹正中切口 处,为一腹膜皱襞,易于游离,切取后腹膜缺损很小,在良好的麻 醉下易于完整缝合腹膜切口. 【收稿日期】2008—5—26 随剂量增加,对循环呼吸抑制也增加,术中还经常出现注射疼痛 和体动等并发症,因此,临床上常伍用其它镇痛药或局麻药以完 善镇痛效果.瑞芬太尼是继阿芬太尼之后新合成的另一种超短 时强效阿片类镇痛药,具有起效快,作用时间短,恢复迅速,无蓄 积作用等优点,I,2g/麻醉诱导时对血流动力学的影响呈剂 量依赖性.Milhe等在研究中发现随瑞芬太尼靶浓度加大,可降 低相同麻醉深度条件下丙泊酚的靶浓度,显着减少围术期丙泊酚 的用量J.本研究中以1g/kg瑞芬太尼持续静注60s,随后以 0.1Ixg?kg,?min持续输注至负压吸引结束停药,在瑞芬太尼 负荷剂量注完后同时静注丙泊酚1mg/kg.用于无痛人工流产术 镇痛效果满意,呼吸循环平稳. 氯胺酮作用起效,消退迅速平稳,对循环呼吸影响轻微,也适 合用于门诊手术镇痛.本研究明,氯胺酮0.3mg/kg复合丙泊 芬1mg/kg缓慢静脉注射,可以达到人流镇痛的要求.但氯胺酮 有增加交感神经系统活性,释放去甲肾上腺素,使心率,血压,心 输出量增加等副作用.故有高血压,脑血管意外,严重心功能不 全,青光眼病史者禁用.使用该药时应注意有无过敏反应发生, 对氯胺酮过敏者禁用.本组使用氯胺酮后有46%的患者出现轻 微的幻觉,复视等精神症状.另外氯胺酮有增加腺体分泌的副作 用,术前禁食,应用阿托品可保持呼吸道通畅. 两镇痛组无人流综合征发生.但B组有恶心呕吐,幻觉,复 视,清醒时问延长等副作用.而A组幻觉,复视,恶心,呕吐几率 低,但一过性呼吸暂停发生率高.认为两种麻醉方法都能用于无 痛人工流产手术,但瑞芬太尼较氯胺酮更为安全. 综上所述,在严密监测和管理下,瑞芬太尼复合丙泊酚用于 实施无痛人工流产术镇痛效果确切,安全可行,性价比更佳,明显 减少丙泊酚用量,有广阔的应用前景. 参考文献 [1]邹子林,余守章,刘继云,等.瑞芬太尼用于无痛人工流产手 术麻醉的临床观察[J].临床麻醉学杂志,2004,20(8):494 [2]王竹梅,安裕文,杨志军,等.异丙酚麻醉诱导期间不同剂量 瑞芬太尼对病人气管插管心血管反应的影响[J].中华麻醉 学杂志,2006,26(7):603 【收稿日期】2008—5—19