舌神经损伤和修复

舌神经损伤和修复 国外医学口腔医学丹册1996年9月第23卷第3期 活髓保存术是最符合生物学观点的治疗方 法,盖髓剂在其中起着关键性的作用.随着牙髓 生物学的研究进展.对牙髓细胞的诱导和分化{ 牙本质与牙髓细胞的相互作用;胞外基质与牙 髓组织修复关系的研究已取得初步的成果.一 些胞外基质如纤维粘连蛋白和非胶原因子如 BMP等多肽生长因子在牙齿发育和牙髓组织 修复中的作用亦初步的阐明.提取的纤维粘连 蛋白已用于实验性盖髓.人重组BMP的克隆 和合成为临床推广使用提供了可能.此外,抗生 素的进步及抗内毒紊药物的研制也为活髓保存 治疗开拓了新局面口训. 牙髓组织修复,牙本质桥形成受多种因素 的影响,单一材料或药物难以满足理想盖髓荆 的条件.因此.综合各种材料或药物优点的复合 盖髓材料将是今后发展的必然趋势.随着研究 的深入和新材料,新药物的涌现.活髓保存治疗 的成功率将会太大提高. 5参考文献 l韩求战综述.史搜南审控.牙体牙硝牙周扁学杂志, 1993I3r1)l39 2讳柬战综述.史役南审幢.牙体牙糟牙周扁学杂志, 1993I3(2)I117 3HaroldRS?Gsln~villeF-OralSurgOralMedOral Pathd.1939I68(5)I623 tAIajnJ.BemandK.I.ise-MarieK.efa1.JEnd~o.- dcs,i983{14(2)l83 3DR,FiLzgeraJdM,HR1tetalrSurgO- ra【ModOralPathol,1990F69(2)I227 7—取 6JaberL,MamClWglamBD-(瑚suOralMed OralPatb.o1.1992I73(1)I92 7JL.MC,DonohueWB.JoralPatho!Med. 1991t20(i0)|502 8MaA.DaE.CoxCF.JoralPBMod,1991l 20(10)l496 9ChohayehAA,AdrianJCt.~tlamatK.OralsLlrg ModOralPathoJ.t1991?71(3)l343 10PittFordTRtRobertsGJ.OralsLlrgOralMod叫 Pathol,1991?7l(3)l338 ll吴i卑珍,主林艳,吕菊林.牙体牙髓牙月病学杂志, 1995I5(3)l22 l2王杯艳.吴癣珍,吕菊林.牙体牙髓牙周病学杂志, 1993:3{5)l28 13yeshibaK.yoshihN.LwakuM.JEndod嘶 Traumatd.1995I21(1)I16 14Naka.~imaM.ArchOralB,1990l33(7)4493 13Rutb~?Iord肋.WahleJ,TuckerM,吼.ArchOral Bio1.1993l38(7)371 16高玉好.橱连甲.王志良.等.华西口腔医学杂末, 1991,9f3)|164 17高玉好扬连甲.牙体牙髓牙周病学杂寒,1994~4(1) I3 J8夏镇斌,程玉华,赵广军.牙体牙髓牙周扁学杂意. 1994.4f1)1l 19Ruther肋.SaanghergL.TuckerM.e【.Arch OralBio1.1994?39(10)l833 2ONak~hima.JltR?.1994l73(9)l1515 2lTeaH~r,enKS./~owaPW,JI)?fRes,1994l73f3) l593 22biI1eHDV,Sl,.o=oT.L.awraneeOC1)eraMa凹, 1994{i0(2)100 23Tz~fasD.JIntEndodondcs.j994l27(2)l61 24汪平.博士学位论文,1995F33 舌神经损伤和修复 第四军医大学口腔医学院兰塑综述毛天球审校 R7f7— R三 A摘要舌砷控损伤是口腔外件常见并发症.因为舌神垃与下领磨牙区和磨牙后区美丰密切.故下领智齿 拔除术常引起箕捐曲-比较常见的原因还有下领神经阻滞麻醉.舌神控损待后的母立方浩有神拄置备 术,神经移植术,骨髂肌移植术和神经击管术.但目前无论采用何神.修复后嗥觉功能恢复不甚理想 的问趣仍木解决., 0一 278?国外医学口腔医学分册1996年9月筹23卷第5期 关键词兰!竺神控苎兰圭神控芝竖秽植木神妊套管术 舌神经@ingualnerve,LN)由三叉神经的 下颁神经舌支和面神经鼓索支组成,其成分比 较复杂,主要有一般感觉,昧觉和舌下腺,颁下 腺的节前副交感分泌神经纤维_]].LN损伤在 口腔临床中比较常见,其症状主要表现在一般 感觉,出现舌前2/3区域感觉异常,过敏或是迟 钝甚至完全丧失,影响患者语言和进食的功能, 造成社会和心理方面的伤害,特别是女性和老 人|2.].LN损伤后若感觉丧失或严重异常达两 个月而无明显改善?9需行显微外科修复,IN 切断伤应立即修复,行神经缝合术.其余情况下 的LN损伤多为暂时生,患者的正常感觉会自 行恢.随着显微外科学的发展,I,N修复也 取得了很大进步.本文就IN的解剖学,损伤的 原固和修复方法作一简述. 1LN的解剖学研究 经典的教科书表述I.N有固定的解剖学走 行.然而,许多文献表明IN存在一条表淡途 径:离开翼下颌间隙后,并不环绕舌下腺而是行 走于近龈缘的牙槽突舌侧骨板的骨膜和口腔粘 膜间,与磨牙区和磨牙后区关系密切].Kies selbach等测量了34具尸体标本,IN在第三 磨牙区与舌侧骨板平均水平距离为0.58mm ?0.9,但有62两者实际接触;LN在牙槽嵴 顶下平均为2.28mm?1.g6,但有17.6LN 位于牙槽嵴顶水平或更高,其中一例甚至高出 2mm而位于磨牙后垫中I性床256例患者中 有12例(占4.5)LN位于牙榴嵴顶之上.An一 出ony等”测量20具尸体标本的IN位置表 明:IN至磨牙后垫前界的最近距离为3.45 mm(5—1.48mm),垂直距离为8.32mm(5: 4.05mm),但有2例IN高于磨牙后垫前界,1 倒齐平(共占l5),进一步证实了KJessetbach 等的观测.两侧的lN位置不相关,牙齿的有无 对LN位置无影响.IN的平均直径为3.62 2损伤原因 2.1磨牙区和磨牙后区手术 下颀智齿拔除术:下颌骨升支手术,下颁牙 槽骨成形术和龈瓣切除术等均是引起LN损伤 的原固.由于LN与磨牙区和磨牙后区关系密 切,若龈瓣设计不良,器械使用不当,舌侧骨板 骨折或龈瓣缝合过深等都可以损伤INE.其 中以下颌智齿拔除术最为常见,较早的文献报 道此术造成IN暂时性损伤迭11,15,永 久性损伤为0.6”,而近来Wakers[采用新 型牙挺,LN拉钩和改良外科技术,IN损伤率 降低到0.5,1,《., 2.2下领神荭阻滞麻醉 进行下领神经阻j}l}席醉时,IN损伤常可 发生.Ham等调查了5年中2289人共9587 次麻醉的情况,52人次(占0.54)注射后出现 1损伤症状,其中81的患者在两周内恢复, 为暂时性损伤.Paxton等”还了阻滞麻醉 后出现鼓索神经游离部分损伤的情况.关于损 伤的机制,有不同的看法.Harn等[认为IN 附着于翼肌间筋膜,开口时筋膜张紧1使LN 位置固定,故进针时可刺伤或刺断LN. Mozsary0]贝4从LN的组织学来解释:IN是由 一 个中央小动脉和周国排列的5至6根神经束 构成的,外面由一层分布着许多血管的鞘膜包 被.当针尖刺破小动脉或鞘膜血管时,引起出 血,形成血肿压迫神经纤维,导致I,N的代谢和 功能障碍,最终引起IN暂时性或永久性损伤. greI等..了针刺损伤,神经内血肿形成 和局麻药中毒三种理论,认为:I直径为2,3 mm-,而25号麻醉针仅为0,5nqm,经组织学方 法证实针刺只能损伤少量神经柬或是穿行于神 经柬间,故针刺理论似乎不可靠.而且.只有当 局麻药注入神经鞘内或神经束内时才会发生神 经中毒,因此局麻药中毒只能影响部分神经柬. 这样,神经内血胂形成导致的高压力和纤维性 国外医学玎腔医学分册1996年9月第23卷第5期 变损伤LN的可能性较大. 2.3其它 神经周围的纤维性变,慢性刺激,反复感 染,口底都多次手术,肿瘤压迫等均可造成IN 损伤,如义齿过大,慢性涎腺炎,结石取出术 . 3修复方法 3?1神经缝合术(nervesuture) 此术适用于神经切割伤或外观完整的短距 离神经损伤.目前修复外周神经损伤有神经外 膜,束膜和外膜一束膜联合缝合3种方法,究竟 何种方法最适合LN尚有争论.国内有学者认 为LN主要为感觉神经,应尽可能地多吻合神 经束和取得柬闻精确对位,故临床多用神经束 膜或联合缝合赵庆等..提出外膜缝合有利 于神经趋化因子发挥作用,从而促进近端神经 束向远端同功能神经束生长而达到准确定位, 这样还可以避免束膜缝合中束闻分离增加瘢痕 且影响神经血供的缺点.Smith等.?”“采用外 膜缝合术修复猫LN损伤,效果优于神经移植 术,肌肉移植术和神经套管术. 一 般认为神经缝合处无张力是缝合术成功 的关键,因为在张力下,虽然神经外膜,束膜已 缝合,但其中神经柬回缩仍未能对接,断端间疤 痕形成,导致轴突退变而影响再生,同时张力j丕 可使神经的血管系受损.但最近有动物实验研 究表明:切除IN4mm片段后,采用张力下神 经外膜缝合,自体腓肠神经移植和变性骨fl}}肌 移植3种方法分别修复缺损,其中神经缝合术 术后恢复情况(机械觉和温度觉)最好这可能 是因为一定的张力对IN再生的不利影响小于 移植时受体烘体间直径差异和再生轴突需穿过 两个吻合端带来的影响.因此,当LN块损间距 较小时,一定张力下的神经缝合是最佳选择叫. 3,2神经秽植术(nervegraft) 目前临床上IN修复常用的自体神经是腓 肠神经和耳大神经.比较两者与LN的显微结 构,发现腓肠神经较IN神经束横截面略小,但 轴突量和密度仅为IN的1/2,而耳太神经整 体尺寸明显小于LN,但轴突量与IN相似.尚 无明显证据表明耳大神经在LN移植修复中优 于瓣肠神经神经移植时应考虑供体神经的显 微结构rts3. 3.3骨骼肌秽植术(musclegraft) 骨骼肌移植修复周围缺损的机理主要是骨 髋肌纤维的基底膜物质laminin和fihronectin 对再生轴突有接触引导作用,故去除了肌浆的 变陛肌纤维对轴突的生长和运动终板的再生表 现出明显促进作用.Smith等将骨骼肌移 植术应用于IN修复,一块15mm×5mm×5 mm的咬肌经冷冻一解冻变性后移植于描LN4 mm的缺损处.结果表明骨fl}}肌移植同腓肠神 经移植效果相同.骨骼肌修复具有许多优点,如 材料来源丰富且不受直径长度限制,避免神经 移植后供体处后遗症,有利于神经趋化因子发 挥作用等.因此,此方法目前虽处于实验研究阶 段,但具有较大的潜在应用价值. 3.4神经套管术(nerveentuhulation) 由各种材料制成的套管可为神经再生提供 一 条机械通路,以促进其生长.研究发现,当采 用套管术时,两神经断端存在间距有利于神经 趋化因子和神经营养因子作用的发挥,引导再 生轴突向最合适的远端神经内膜鞘内生长.同 时,套管术还避免了神经缝合术缝线对再生的 不利影响.因此,神经套管术修复外周神经损伤 是一种较理想的方法[I.然而,近来有学者用 神经外膜缝合术和神经套管术修复猫LN切断 伤,术后用电生理方法观察动物一般感觉,味觉 和涎腺分泌的恢复情况.结果表明神经套管术 的效果明显差于神经缝合术.分析似乎是一些 实验固素,如术后观察时间过短凄管设计不合 适等造成的,而不是套管术本身的不足_]]. 4存在问 由于LN成分复杂,尤其是含有味觉和涎 腺分泌神经纤维,目前IN修复的临床和实验 研究效果并非十分理想Baker和Black— ?280? burn”分别分析了l2例和23例LN损伤患 者修复术后的情况,发现患者一般感觉恢复尚 可而味觉恢复不完全甚至根本未恢复.动物研 究亦证实无论是神经外膜缝合术还有神经套管 术,鼓索功能恢复均不完全.研究鼓索在LN 神经束内的分布特点,表明在显徽外科重建术 后味觉纤维接触或再生的机会非常小,若只改 变外科技术,如选择最佳缝合方法,也不能希望 得到临床效果的改善0. 5参考文献 1Srr6thKG,RonbimottPP.JOralMaxilMncSrg. 1995|53(9)c1052 2c.【iIIW.D0RBJAmItAs~ee.1992?123 (1l8O 3SandstedtP.StelanS.JOralMU8crg?1995- 53(5)c?98 „皮昕主编.口腔解剖生理学第3版.北京人民卫 生出版杜.1994ll9 6Me,~aryPG.MiddetonRA.JOralMaxillofaeSrg, 1984?42门)?l15 6Kiesselb~ehJE,Chamkex?lalaJE-JMaxilk~l?ae S,1984|42(9)l565 7州MAlRenautA,SehmidtB,n,JOralMax- ilksl?acSung,1995}53(10)I1178 口 8C~?mkhadFA.McGm~aDA.JorMIl0壬Bc Sung,1992j30(2)?78 9W~ltezsH.BrDentJ,1995}178(4)|1?0 10}SD,DurhamTM.JAlILDentADc.1990l121 (8)l519 11?nS~ienee.1988-~12(4)I692 I7LundhurgG.Jsu堆[Br],l99lIl6B(71-?73 l8SmkhKG,R0bin螂IPP—BrJM?oS 1995l33(4)l211 l9~mlthKC,.R0birPP.ArchB.1995I40 (51-3 20BakerSB.JOralMU.kS,l995-53f8Sul~le 4?137 21ckbumCW.BrJ(hlM”ksu?1992-30 „2,72 22Gsc.J(McS,l989}47c6)?607 天然牙颜色的测量与匹配的研究进展7弓 k 华西医科大学口腔医学院修复科朱津蓉综述赵云凤审校k/厂 A摘要颇色是彰响牙齿更修复体矢观的一个重要因素.而修复体颜色与天然牙颜色的完美N-配卫是口 腔修复学的难点之一.拳文就天然牙崩色的分析,剥量.以及计算机在活体的测色与配色中的应用作 一 鲸迷. 关键词天照牙积色测量计算机配色—-——…?..?一 颜色是影响牙齿及修复体美观的一个重要 因素.自从Clark在1931年提出牙科修复学中 的颜色问题以来.学者们一直致力于天然牙颜 色特征的分析和测量,并试图以研究结果指 导口腔临床修复时的配色.近年来,随着洲色技 术的发展.特别是计算机在口腔医学中得到应 用后,使牙齿的测色更迅速准确,颜色的匹配更 客观逼真.有学者已初步完成了计算机配色量 化的研究,试用于口腔临床后.取得了满意的效 果,.