报名序号：

报名序号： 報名序號,_____________ (由主辦單位填寫) 新住民及其子女築夢計畫甄選活動 報名表 築夢計畫主題 組別 ?個人組 ?家庭組-( )人 參賽者姓名(個人/家庭代表) 性別 ?男 ?女 身分證明文件字號 出生年月日 連絡電話(H) 手機號碼(M) (郵遞區號) 居住地址(個人/家庭代表) E-MAIL(個人/家庭代表) 就讀學校/服務機關/其他 (個人/家庭代表) 參賽者(個人/家庭代表) 【 身 分 證 明 文 件 正 反 面 影 本 - 請 浮 貼】 身分證明文件 (身分證、居留證或定居證【 參 加 資 格 證 明 影 本 - 請 浮 貼】 等相關證明文件) 正反面影本 以及資格證明影本 (新住民及其子女) 切結書 本人同意遵守簡章內之規定,所填資料即作品均屬實,如有違反,主辦單位有取消得獎資格並追回獎金、獎狀之權利,並願意配合主辦單位進行拍攝及出席成果發表暨圓夢感恩茶會分享成果。 授權書 本人已詳閱「新住民及其子女築夢計畫甄選活動」簡章內容第八點所列有關著作授權及個人資料等相關內容,願意遵守其所載明之各項規定並同意主辦單位不需另支付報酬。 被授權人,內政部入出國及移民署 參 賽 者,立書人,,,,,,,,,,,,,,簽名, 監 護 人,,,,,,,,,,,,,簽名, 備註 1. 請詳細填寫正確資料,以維護您的參賽權益, 2. 活動簡章及報名表可於內政部入出國及移民署網站全國火炬計畫專區下載。 3. 活動洽詢電話,02-2388-9393(分機2604、2605、2606、2548、2549、2579 )。 築 夢 計 畫 書 【築夢計畫書參考格式】 首頁,築夢計畫主題(自行設計) 第一頁,目錄 ,章節名稱,…………………………………………………,頁次, 第二頁以下,計畫書 壹、計畫緣起 貳、計畫目標,請條列敘明本計畫預期達成之具體目標。 參、計畫內容 一、計畫項目。 二、執行期程。 三、執行創意。 四、執行方式。 五、可行性說明。 六、運用資源。 七、其他,請自行補充,。 肆、經費預算(以1~3個月期程編列) 一、經費需求,含數量及單價估算。 二、經費編列參考格式如下, 經費項目 細目 單價(元) 數量 小計(元) 陸、預期效益 一、執行本計畫之預估成果。 二、預期計畫完成後之相關影響性。 三、其它。 柒、附錄,各計畫項目之必要附件及有關之補充資料、其他相關有助於評 審之資料, 註,以上為計畫書必備之基本內容及規範,申請者可視需求彈性增加其他項目。