肝脏挫裂伤的影像学诊断

肝脏挫裂伤的影像学诊断 论着CHINAF0REIGNMEDICAL 肝脏挫裂伤的影像学诊断 李加启 (山东费县人民医院山东费县273400) 【摘要】目的对肝脏挫裂伤确定其存在及范围.选择本院1995年10月至2006年12月肝脏挫裂伤85例,其中58例经过 cT平扫,有11饲行强化扫描,27饲经MRI检查确诊,2l例行超声检查.结果MR!检查优于CT及超声检查.结论综合肝脏挫 裂伤的影像学现,为临床治疗奠定基础. 【关键词】肝脏挫裂伤影像学诊断 【中图分类号】R814【文献标识码】A【文章编号】1674—0742(2008)02(c)一oo09一o2 肝脏是腹腔内实质性脏器之一,血运丰富,一旦损伤易致失学性休 克,死亡率高.肝脏挫裂伤是目前腹部外伤急诊中的常见病,多发 病,其临床影像学表现呈现多样性,复杂性,往往给诊断带来难度. 下面就我院1995年10月至2006年12月肝挫裂伤病人的影像学资料 进行回顾性分析,现报道如下. 1资料与方法 1.1一般资料 本组85例,男性68例,女性17例,年龄最小14岁,最大70岁,平 均年龄38.5岁.伤后至就诊时间最短30min,最长26h,平均6h. 患者主诉腹痛,恶心,三例有休克症状. 1.2外伤分类 本组病例均有明确外伤史,开放伤9例(刀刺伤5例,枪伤1例,牛 角顶伤2例,铁枝戳伤1例).闭合伤76例(撞击伤48例,跌落伤11 例,挤压伤17例).复合伤共49例(脾破裂23例次,肠破裂13例次, 脑外伤9例次,胰腺挫伤7例次,腹膜后血肿8例次,肋骨骨折7例次, 四肢骨骨折8例次,血气胸6例次,右肾挫伤6例次,胃破裂1例次). 1.3损伤的部位和程度 右叶伤61例,左叶伤18例,左右叶均损伤6例,按美国创伤外科 协会(AAsT)分为I级16例,占18.8%;?级38例,占44.7‰? 级19例,占22.4%;IV级19例占10.6%;V级3例,占3.5%. 1.4检查 患者一般取仰卧位,根据临床需要对检查部位扫查,并观察其它脏 器及腹腔有无积液等情况. 所用设备,超声检查用Alaok一630~HAlaok一620超声仪,探头频 率3.5MHz.CT检查用德国西门子BalanceCT机常规腹部平扫及 部分病例强化扫描.磁共振检查用德国SiemensMAGNETOMC一 0.35TMRI扫描仪,体部线圈,常规行自旋回波轴位SET1wI(TR/ TE322/17rns),TSET2WI(TR/TE4500/108rrls),STIR(T1/105,TR/ TE4850/22ms).层厚(5,8)mm,层间距3mm,FOV263,350,矩阵 224×256,层数15,20层.有16例患者在进行MRI检查前做过超 声检查.有21例患者此前进行过CT检查,其中有3例做了CT增强 扫描. 2结果 21例腹部损伤超声检查中,肝挫裂伤12例,肝被膜下血肿4例,破 裂2例,假阴性3例. CT检查58例,全部扫描时间从伤后最短30min,最长26h,平均 6h.17例首次CT平扫无阳性发现,强化扫描显示肝脏实质内低密 度灶,周围肝脏实质受压改变.41例平扫显示肝脏实质内高低混在 密度灶,强化后扫描显示高低混杂密度灶中间局部强化,边缘变得清 晰.周围肝实质受压征象明显.41例首次平扫显示肝脏实质内高 低混在密度灶中,有12例可见肝脏周围新月形或半月形的低密度或等 密度区相应的肝实质会受压变平而显示肝表面的边界失去正常的弧形 而变平.强化扫描时可见血肿不强化,随访观察可见肝脏周围血肿随 时间推移密度逐渐减低.鉴别诊断:肝被膜下血肿形成的新月形或半 月形的低密度或等密度区,需与腹水围绕肝周围鉴别.通过外伤病史 及密度测量不难鉴别. 磁共振检查27例.其中肝脏包膜下积液:共6例,肝脏包膜下可见 条带状长T1长T2信号,STIR序列可见肝脏包膜下信号呈高信号, 边界 清晰光滑,呈圆弧形.肝脏实质挫裂伤:共15例,其中单纯性局限性肝 挫裂伤11例,伴包膜下积液4例,广泛性肝挫裂伤3例.急性期就诊患 者可见肝实质内局限性小片状长T1长T2信号,信号尚均匀,边界尚清 晰.广泛者可见肝内多发斑片状,小片状长T1长T2信号,边缘模 糊.8例患者肝脏周围可见条片状长T1长T2信号,在STIR序列上可 见病灶呈高信号.肝挫裂伤并肝内血肿:共1例患者外伤后2小时来 查MRI,可见肝右叶巨9k;~zT1长T2信号,大小为12.6×9.8X6.8cm, 病灶周围肝组织受压,呈稍长T1长T2信号,患者在24小时后进行了 CT增强扫描,来判断肝组织受压及血供情况,同时,立即进行手术治 疗.有3例患者B超检查诊断为阴性,后经MRI检查诊断为肝挫裂伤. 有2例患者CT检查可疑肝损伤,建议增强扫描确诊,经MRI检查2例 可疑病例未见肝挫裂伤,明确诊断. 3讨论 肝脏是人体一个主要的的生理器官,担负着非常重要的生理功能, 腹部外伤时往往累及肝脏,主要是因为肝脏位置表浅,且较为固定,外 部有助于骨及肋软骨束缚,国外学者Patten~提出肝脏裸区损伤易形 CHINAFOREIGNMEDICALTREATMENT中外医疗9 成腹膜后血肿,肝脏挫裂伤主要发生于肝右叶,肝脏左叶损伤较少见. 肝挫裂伤主要是指腹部受到外在力量的撞击而产生的闭合性损 伤,是常见的腹部严重创伤,多由高处坠落,交通意外等引起.患者可 有患部疼痛,但严重者多以失血性休克,腹部膨隆为首发症状.肝 脏是腹腔内实质性脏器之一,血运丰富,一旦损伤易致失血性休克. 死亡率高,可达(18.6,56)%.开放性肝损伤可根据伤口的部位和方 向作出诊断.根据外伤史,内出血的临床症状和体征,闭合性肝损 伤的诊断亦多无困难.需注意的是肝外伤长发生于车祸或坠落伤 中,多合并损伤状态下,易漏诊.对此类应注意腹部检查.腹腔穿刺 简便易行,灵敏度高.据报道,闭合性肝损伤中腹腔穿~IJFH性率达 98.1%.本组闭合性肝损伤腹腔穿刺阳性率为98.8%.对干闭合性 肝损伤病人,尤其是合并伤,病情危重不宜搬动时,腹腔穿刺可快速 明确诊断,一旦腹穿抽出不凝血,即有剖腹检查指征.笔者认为,详细 的体格检查和诊断性腹腔穿刺仍是诊断闭合性肝损伤的最基本手段. 超声检查是目前腹部实质性脏器病变的一种常规检查方法,也是 腹部外伤所致腹部实质性脏器损伤的一种常用检查方法IlI.由于 超声检查具有简便有效,经济适用,安全及时,结果可靠,无损伤, 无禁忌,可重复和可进行动态观察等特点.故被临床上普遍应用.由 于肝脏外伤形成的血肿表现为低回声或无回声,与周围组织的回声有 明显的对比度,故易于识别.闭合性肝损伤最常见有以下三种情况:(1) 肝包膜下血肿,肝包膜完整,肝实质表面破裂,在肝包膜与肝实质之间 出现边界清楚的梭型无回声区;(2)挫裂伤,肝包膜完整,肝实质内见不 规则不均匀的低回声区,其内上片状无回声区,形成大血肿后,B超显 示肝实质内存在大片不规则不均匀的无回声区,中间可有条索状分隔, 后方有增强效应当血肿内有血块和血液同时存在时,可伴有高回声, 并有漂浮现象,当血肿纤维化时,回声增强,增多,亦称肝中央破裂; (3)肝破裂,即真性肝破裂,常见肝包膜和肝实质同时破裂,超声显示肝 脏体积增大,形态不规则,被膜中断,或不平整,中断处有向肝实质伸展 的不规则低回声或无回声区,呈条带状及片状,腹腔内见积液,本组肝 挫裂伤37例,肝血肿27例,肝破裂8例,手术lO例,1例漏诊,诊断与 手术符合率为82.3%. CT~]Z扫能确定其存在及范围,肝包膜下血肿会形成新月形或半月 形的低密度或等密度区,相应的肝实质会受压变平而显示肝表面的边 界失去正常的弧形而变平,尤其血肿新鲜时其CT值与肝实质类似,此 时注意肝表面周缘的改变亦就显得重要.一股来讲,血肿的CT值随 时间的推移而减低.在肝实质的血肿则常常显示圆肜,卵圆形或星状 低密度影.肝肝撕裂会见到单一或多发的线样低密度,边缘模糊.增 强扫描可以区别在平扫时与肝实质等密度的血肿亦可根据肝实质强 化是否均匀,为临床治疗提供参考. cT在诊断腹内实质性脏器方面准确l生高,可以确定肝外伤德部位 及程度和腹腔积血量的多少,从而使—部分干损伤应用非手术治疗成为 可对于C晰为肝内血肿或肝脏表浅的裂伤,腹腔积液不多,结合 l0中外医疗OHINAFOREIGNMEDICALTREATMENT 论着 病人年轻,血液动力学指标稳定,无腹内其它脏器伤,可在做好术前准 备的前提下,严密观察.本组5例病人年轻,均在4O岁以下,入院时血 液动力学指标稳定.其中2例B超检查为肝包膜下血肿,3NB超及CT 均提示肝挫伤,均经非手术治疗冶愈,非手术治疗率为0.7%. 肝脏挫裂伤是否手术,影像学的检查结果尤为重要,在现在的影像 检查中,B超和CT对肝挫裂伤的诊断报道多见,特别是CT的应用价 值已经得到了国内外的广泛认可【5’并且进行了详细的分型和分级【61. B超的应用较为普遍,因为更低价而受到临床的欢迎.本组病例中, 肝挫裂伤90.5%发生于肝右叶.有2例患者CT诊断为可疑肝脏挫 裂伤,经MRI检查,明确未见肝挫裂伤.有3例患者,B超检查为阴性 者,MRI检查明确诊断为肝脏右叶挫裂伤.笔者认为,超声对肝脏挫 裂伤检查方便易行,但因患者外伤后疼痛不配合,肠管内的积气及超 声探头的挤压会影响诊断,并且,超声检查结果和操作者的业务水平有 一 定关系.CT检查对肝脏挫裂伤的诊断价值较大,但对一些病灶小 的挫裂伤,难以做出明确诊断,往往有时需要增强确诊,这样必然造成 病人的痛苦,并且增加出现造影剂的副作用的可能性,因为患者在身体 极度虚弱和有内脏损伤的情况下,进行增强,增加了危险性,而NRI检 查相对安全,可以进行多个序列的扫描,特别是STIR序列的应用,对微 小的肝脏挫裂伤也能做出明确的诊断,漏诊率相对少,并且患者检查时 不像超声那样需要在腹部用探头反复刺激,也不需要注射造影剂,避免 过敏反应的发生. 本组病例分析表明,MRI平扫检查可以明确诊断肝脏挫裂伤,瞄 床的治疗有重要的指导作用,通过分析,笔者认为,MRI对肝脏挫裂伤 的检查诊断明显优于CT和超声.随着低场强MRI的普及,MRI在腹 部外伤中将得到广泛应用,特别是肝脏挫裂伤方面的应用前景更为乐 观. 参考文献 [1】张启才.急诊B超在腹部脏器闭合性损伤中的应用[J】.医用放射技 术杂志,2005(8):89,9O. 【2】张力,陈洁,叶丽娥,等.B超对腹腔实质性脏器外伤急诊检查中的 应用lJ】.实用中西医结合临床,2005,5(4):61,62. [3】张一清.超声诊断在急诊中的应用价值[J1.中国实用医学杂志, 2005,4(2):224. [4】赵青川,李开宗,付由池.肝外伤冶疗进展[J】.中华创伤杂志,1995, 11(4):253. [5】WingVw,FederleMP,MorrisJA,eta1.Thechinicalimpact ofCTforbluntabdominaltrauman[J】.AJR,l985,145: ll9l,ll94. [6】向阳摘.多发创伤中的肝钝性伤?应用全身螺旋CT扫描[J】.国外 医学外科学分册,2003,31(3):188,189. 【收稿日期】2008-01—10