宫腔粘连切除术后的妊娠结局及其相关因素分析

宫腔粘连切除术后的妊娠结局及其相关因素 浙江大学 硕士学位宫腔粘连切除术后的妊娠结局及其相关因素分析 姓名:陈志文 申请学位级别:硕士 专业:妇产科学 指导教师:林俊 20050401 ,,,,浙江大学硕士学位论文 宫腔粘连切除术后的妊娠结局 及其相关因素分祈 浙江大学医学院 妇产科学 ,,级研究生 陈志文 导 师 林俊 教授 中文摘要 目的:探讨用宫腔电切镜行宫腔粘连分离术后的妊娠结局及其相关因素。 方法:,,,,年,月,,,,,年,月有生育要求接受宫腔粘连分离手术,,例宫腔粘连，回顾性分析,,例病例妊娠结局，并选择年龄、术前富腔操作次数、生育状况、宫腔粘连范围、性质、术后月经恢复情况、术后年限等,,个因素进行妊娠结局分析。 结果:,,例病例，术后妊娠,,例,,例次，妊娠率为,,(,,, (,,,,,)，难免流产,例,例次，输卵管妊娠,例，获得存活胎儿妊娠,,例，,,例次，获得存活胎儿的有效妊娠率为,,(,,,(,,,,,)。,,例次有效妊娠中，,例孕,,周早产，,例胎位异常，】例妊娠合并肝内胆汁淤积症，,例帆状胎盘伴胎盘粘连，,例先兆流产同时合并胎盘粘连,例，剖宫产率为,,(,,,(,,,,,)。妊娠结局与术后月经是否 ,,,,浙姐大学硕,:学位论文恢复正常、术后年限有显著相关性，其中术后月经正常者获得存活胎儿的有效妊娠率为,,(,,,(,,,,,,，月经少于正常者为,,(,,, (,,,,,)。 结论: 富腔镜下富腔粘连分离术后妊娠率尚可，但其流产、早产、胎盘粘连、胎位异常等产科并发症增加，剖宫产率亦增高，故应视为高危人群，加强监护。经多因素分析研究后得出结论，宫腔镜,,行宫腔粘连分离术后获得存活胎儿的几率与术后月经恢复情况、术后年限有关。术后月经正常者获得存活胎儿的机会将明显增加，随着术后时间延长，妊娠的几率将明显降低。 【关键词】宫腔粘连宫腔镜宫腔粘连分离术妊娠结局 ,,,,浙江火学硕十学位论文 ,,,,,,,, ,,;,,,, ,,,,,,,, ,, ,,,;,,, ,, ,,,,,,,;, ,,,,, ,,,,,,,,;,,,; ,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,;, ,,, ,,,,;,,,,,，,;,,,, ,, ,,,,;,,,， ,,,,,,,, ,,,,,,,,,, ,,’,,,,,,,,,,,, ,,,, ,,,—,,, 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,,,,,,,,,,,,;,,,,,,,;, ,,,;,,, , ,,,,浙江人学硕十学俯论文 宫腔粘连切除术后的妊娠结局 及其相关因素分析 浙江大学医学院 妇产聃津 ,,级研究生 陈志文 导 师 豁馁 教授 引 言 宫腔粘连(,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,，，,,)是指子宫壁永久性的粘连，宫腔完全或部分消失， 多发生在流产等各类宫腔手术操作后，临床上常现为月经紊乱如继发性闭经、少经及不孕、反复流产等。任何造成子宫内膜基底层受损的因素均可导致宫腔粘连，尤其是对妊娠期子宫创伤更容易发生宫腔粘连。近年来随着药流、人流及各类富腔镜手术的广泛开展世界各国的，,,发病率均呈稳步上升趋势。国内关铮指出在不孕症患者中，宫腔粘连检出率可高达,,,,,。 在宫腔镜问世之前，，,,的诊断依靠病史、体格检查、实验室资料、宫腔探针探查和子宫输卵管造影。但目前，宫腔镜检查是诊断，,,最为准确的检查方法，即为，,,诊断的金标准脚。临床上镜下见到宫颈管异常狭窄并粘连阻塞、宫腔形态异常、宫壁间粘连带呈膜 ,,,,浙江人学硕十学位论文状、条索状或蛛网状覆盖，或宫角部消失、双侧输卵管开口不能窥见的即可确诊为，,,。宫腔镜检查不仅能对粘连部位、范围做出诊断，而且还能对粘连的组织类型和程度作出推断，为手术难易的估计、术后用药及预后判断提供了依据;并在检查的同时可进行准确的粘连分离治疗及输卵管插管通液术，避免了盲目分离的弊端，是目前诊治富腔粘连的首要选择瑚。 随着宫腔镜技术的广泛开展，宫腔粘连分离术后宫腔形态及月经问都得到了基本改善，但术后妊娠率仍较低在,,(,,,,,(,,之间,“,，一旦妊娠则有较高的产科并发症，如流产、早产、胎盘粘连、前置胎盘、胎盘植入和产后出血等，因此得到存活胎儿的几率更小。查新国内外文献，目前对宫腔粘连性不孕尚无更好的治疗方案。有关影响宫腔粘连分离术后妊娠结局的因素己得到了广泛关注，但未见有关这方面的多因素分析研究，我们考虑到这些因素间的相互作用，提出了采用,,,,,,,;回归模型进行多因素分析。本研究目的是为探讨宫腔粘连分离术后的妊娠结局，分析影响术后妊娠结局的相关因素，以期改善患者术后妊娠结局，并加深临床医生对这一疾病的认识。现将我院近,年诊治的宫腔粘连分离术后有生育要求的,,例病例，,,例，,,例次妊娠报告如下: ,,,,浙江大学硕士学位论文 资料与方法一、资料来源 ,,,,年,月,,,,,年,月因宫腔粘连，有生育要求，宫腔粘连为目前已知引起其不孕的单一因素，在我院接受宫腔镜下宫腔粘连分离术者,,例，随访,,,,个月，术后妊娠者,,例,,例次，其中获得存活胎儿的妊娠,,例,,例次，难免流产,例,例次，输卵管妊娠,例，其中有,例妊娠,次。已获得存活胎儿的,,例患者年龄(,,(,,?,(,,)岁(,,,,,岁)，病程,月,,,年，中位数病程为,,(,月。未获得到存活胎儿的,,例患者年龄(,,(,,?,(,,)岁(,,,,,,岁)，病程,月,,,年，中位数病程为,,(,月。 ,,例中,,例是宫腔手术后继发的宫腔粘连，手术包括:自然流产刮宫术后,,例，早孕人流术,,例，中期妊娠引产术,例、足月产后刮宫术,例，人流不全清宫术,例，药流不全清宫术,例，葡萄胎刮宫术,例，取环术,例。,,例宫腔手术后有再次重复刮宫，刮宫平均次数(,(,,?,(,,)次(,,,次)，以自然流产刮宫术后最常见，与,,(,,,(,,,,)。术前无宫腔操作史的,例中，药流后,例，宫外孕,,,,化疗后,例。,,例宫腔粘连的病因分布情况见图,，其中与妊娠相关的病因占到,,(,,,(,,,,,)。 ,,,,浙江犬学硕士学位论文 幽】 ,,例宫腔群琏病劂分布图 ,,例宫腔粘连患者出现月经改变,,例，其中月经过少,,例，继发闭经,,例(闭经期为,月,,年)。主诉,,,孕,,例，反复自然流产,,例。全部病例体格检查无异常，基础体温和内分泌检查提示卵巢功能正常。继发闭经、月经过少、不孕、反复自然 流产的诊断以,,,,,等主编的,,,,,,’,妇科学》晦,第,,版为标准。二、临床分类 ,,,』术前均行宫腔镜与子宫输卵管造影联合检查明确诊断。根据,,,,年美国生育协会宫腔粘连评分标准进行临床分类哺,见表,。 ,,,,浙江人学联士学协论文 裹, ,,,年美困生翁协会富腑粘连评分标准(轻度:,,,分 中度:,,,分 重度:,,,,分) 按是否获得存活胎儿的妊娠结局进行分组，获得存活精儿妊娠者轻、中、重度分别为,例、,,例、,例，未获得存活胎儿者轻、中、重度分别为,例、,,例、,,例。见图,。 霭,按妊娠结局分缉的窘腔粘连临床分类条形图 , ,,,,浙江火学硕,:学位论文三、宫腔粘连分离术情况 术前化验检查同常规开腹手术，尤其注意患者有无血糖升高。手术器械采用德国,,,睑司或上海金宝隆公司的连续灌流宫腔电切镜和液体膨宫机，,,葡萄糖、,,甘露醇或生理盐水为膨富介质，膨宫压力,,,,,,,,，电切割功率,,,,,,,。手术前晚放置宫颈海藻扩张棒,枚，无法置棒的术前,,，时阴道置米索前列醇,,, , ,，软化宫颈。依宫腔粘连程度选择硬膜外或静脉、全身麻醉。麻醉成功后，患者取膀胱截石位，常规消毒、铺巾，取出宫颈海藻扩张棒，依次以,,,,,宫颈扩张棒扩张宫颈至,,号，扩张棒仅通过宫颈内口即止，嚣入宫腔镜观察宫腔形态、粘连部位及范围，判定粘连程度及组织类型。轻度粘连用宫腔镜顶端来回推进进行分离，中度及重度粘连用针状电极进行锐性分离，无法分离者需宫腔镜电切分离。术中采用腹腔镜或,超监护，以防子宫穿孔。手术分离成功的标志为:宫腔恢复正常大小及形态，宫底部显露，双侧输卵管开口清晰可见。 ,,例宫腔粘连行宫腔镜下粘连分离手术共,,次，其中,,例分离,次，,例分离,次，,例分离,次。所有病例术后给予广谱抗生素,,,天，闭经和月经减少者术后行雌、孕激素序贯治疗,个周期，中、重度粘连者放置宫内单环节育器，术后,个月取出。 ,,,,浙江大学硕士学位论文四、 宫腔粘连分离术后妊娠结局判定 术后获得存活胎儿妊娠为有效妊娠，未获得存活胎儿的妊娠及术后仍不孕为无效。五、相关因素分析 选择患者年龄、病程;术前宫腔操作次数、月经情况、生育状况;术中宫腔粘连范围、性质、程度及手术时间;术后月经是否恢复正常、是否放置宫内节育器、是否应用人工周期及术后年限等,,个因素进行分析。六、统计学方法 瓢〕,,,,,,(,统计软件，对所选择因素中的计量资料作,检验，计数资料作,,检验，,,(,,有统计学意义。经单因素分析有显著性差异，则进一步采用,,,,,,,;回归模型行多因素分析。 结 染一、粘连分离术后至妊娠前月经情况 输卵管妊娠,例、难免流产,例者，粘连分离术后均表现为月经过少。妊娠,次的,例巾，,例术后月经正常，,例术后月经过少。妊娠,次的,,弼巾，,,例术压月经过少，,,俐月经恢复歪常。按是台获得存活胎儿妊娠结局进行分组，获得存活胎儿妊娠者月经正常,,例，少于正常,,例，未获得存活胎儿者分别为,,例、,,例。见图,。 冈,按妊娠结局分组的术后月经恢复情况二、 粘连分离术后妊娠发生率及妊娠时间 牯连分离术后妊娠,,侧,,例次，妊媛率为,,(,,,(,,,,,) ,,,,浙江人学硕，学位论文获得存活胎儿,,例,,例次，有效妊娠率为,,(,,,(,,,,,)。妊娠时问距粘连分离手术时间,,,,个月，中位数时问为,(,个月。粘连分离术后年限及妊娠情况见表,。粘连分离术后妊娠结局与术后年限的关系见图,。 表,粘连分离术后年限的妊娠情况术后至妊娠 妊娠结局 总计 输卵管妊娠 ,, ,, , , , ,, 图,妊娠结 局与粘连分离术后年限的关系三、 粘连分离术后的妊娠结局 ,,,,,,次妊娠中，,例输卵管妊娠行,,,,化疗后至今未孕，,例难免 ,,,,浙江人学硕七学位论文流产均发生在妊娠早期，行清宫术顺利，,例术后再次出现月经过少，,,分别于术后,、,年再次妊娠并获得存活胎儿。，,,例次获得存活胎儿有效妊娠中，孕,,周早产,例，胎位异常,例，妊娠合并肝内胆汁淤积症,例，帆状胎盘伴胎盘粘连,例，先兆流产,例，均在妊娠早期发生，且,例合并有胎盘粘连。，,,例次有效妊娠组中剖宫产率为,,(,,,(,,,,,)，明显高于普通人群剖宫产率。四、 粘连分离术后妊娠结局的相关因素 已获得存活胎儿的有效妊娠者与未获得存活胎儿的妊娠者及术后不孕者比较，将各相关因素进行单因素分析，结果除宫腔粘连范围、术后月经恢复情况、术后年限外上述其他各因素在两组间差异均无统计学意义(,,,(,,)见表,与表,。 表:,粘连分离术后妊娠结局相关因素的单因素分析(计量资料) ～～堕堑些盔堂堡主堂焦造塞 表,不同相关因素的妊娠结局比较(计数资料) 妊娠结局相芙冈索 未获得存活胎儿获得存活胎 百分率 例数卣分率 将单因素分析有显著意义的,个因素纳入,,,儿，值 例数 ,,,,;回归模型，经多因素分析发现，粘连分离术后妊娠结局仅与术后月经恢复情况、手术年限有显著相关性，见表,。,,,,浙江大学硕士学位论文 ,,,,浙江大学硕十学位论文 讨论,一、 宫腔粘连与不孕的关系 宫腔粘连(,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,，，,,)是一种引起女性不孕的常见子宫因素，其发生与既往宫腔操作或宫内感染有关，在不孕症患者中，宫腔粘连的检出率约为,,,?。任何造成子宫内膜基底层受损的因素均可导致，,,，尤其是对妊娠期子宫的创伤更容易发生宫腔粘连。,;,,,,,,,等分析过多中心的宫腔粘连,,,,例，其中人工流产和自然流产刮宫占,,。,,，产后刮宫占,,,。,,,,年,,,,,,等嘲分析了多中心的，,,报道，亦是各类刮宫术(,,;)后引起的富腔粘连占第一位，高达,,,。本文中人工流产和自然流产刮宫占,,(,,,(,,,,,)，产后刮宫占,(,,,(,,,,)，与妊娠相关总共占到,,(,,,(,,,,,)，这与文献报道基本一致。妊娠期的子宫容易发生粘连可能与妊娠期、产褥期高雌激素水平有关，在高雌激素水平下子宫变软，刮宫时更容易损伤子宫内膜基底层而使肌层组织裸露 导致，,,。此外，对非妊娠期子宫的创伤也可以导致，,,的发生，本文中就有,例取环后引起的宫腔粘连。 宫腔粘连临床上常表现为月经紊乱如继发性闭经、少经及生育能力下降。生育能力的下降指的是获得正常活婴机会减少如不孕、反复流产等。而生育问题的解决常是，,,患者就诊的最根本目的，也 ,,,,浙江人学硕十学位论文是目前治疗，,,所面临的最大问题。,,,弓，起的不孕多为继发性，其原因尚不完全清楚，可能与机械性阻塞影响精子穿入、粘连改变宫内环境不利孕卵着床或发育等有关。此外，,,,,,,,,等四,认为，,,患者一旦妊娠均属高危妊娠，这于，,,患者宫腔粘连引起的宫腔变形、容积缩小或子宫内膜血供不足易导致孕后流产、早产及各种胎盘着床异常等有关，因而不易得到存活胎儿。本组资料中就有,例妊娠早期难免流产，甚至,例输卵管妊娠。提示，我们必须以预防为主，尽量避免计划外受孕而行人流术，一旦需要宫腔操作必须谨慎从事(动作轻柔。日后若出现月经改变甚至不孕、流产等，在排除内分泌因素影响后应考虑宫腔粘连可能，及早诊治。二、宫腔镜下行宫腔粘连分离术后的妊娠可能性 宫腔镜检查是目前宫腔粘连最为准 确的诊断方法，即为，,,诊断的金标准?…，并可同时进行镜下准确的粘连分离术及输卵管插管通液术，避免了盲目分离的弊端，是目前诊治宫腔粘连的首要选择阳,。据多篇文献报道?“,，宫腔镜下宫腔粘连分离术后，月经恢复正常率为,,,，妊娠率町达,,,,,,,。本组资料中，术后妊娠率为,,(,,, (,,,,,)，获得存活胎儿的有效妊娠率为,,(,,,(,,,,,)。但由于宫腔粘连常使得宫腔变形、狭窄、甚至闭锁等，粘连分离手术操作难度大，易发生子宫穿孔，故建议术中最好在腹腔镜、,超监视下 ,,,,浙江人学硕士学位论文由经验较丰富的妇科内镜专科医师进行富腔粘连分离术。本组资料中尚无子宫穿孔等并发症发生。 人们为了防止粘连分离术后再次宫腔粘连，并促进子宫内膜生长，以提高术后妊娠率，提出了术后辅助治疗。但宫腔粘连分离术后是否都需要辅助治疗，该采取怎样的辅助治疗目前仍有争议,“。术后放置宫内节育器(，,,)同时进行,,,月人工周期治疗对防止复发，促使受损的子宫内膜生长且覆盖创面具有不可忽视的作用，是日前比较推崇的一种术后辅助治疗方案。本组资料中,,例术后放置了宫内节育器，,,,，,术后应用了人工周期，但经统计学分析两组各与未放置宫内节育器、未行人工周期组相比较，各组间术后妊娠率并没有显著性差异(,,,(,,)。且放置，,,有它一定的并发症如感染、子宫穿孔、节育器迷路和再次发生官腔粘连等，本组资料就有,例放置，,,,月后出现取环困难。此外，放置宫内节育器往往会使那些要求生育的不孕患者在精神、情感、情绪上产生抵触心理,,,。且我们的资料显示粘连分离术后最早,月即可妊娠(中位数时间为术后,(,个月)，其中术后,月内妊娠就有, ,例，经统计学分析，粘连分离术后第,年获得存活胎儿的有效妊娠率为,,(,,,(,,,,,)与术后第,,,年,,(,,,(,,,,,)相比，具有显著差异(,,,,(,,)。可见随着术后时间延氏，妊娠的几率将明显减少，放置宫内节育器可能会使有生育要求的患者错过最佳妊娠时间。 ,.