1例严重脑挫裂伤病人的护理

1例严重脑挫裂伤病人的护理 56 1例严重脑挫裂伤病人的护理 张金风 ————一 我院收治了1名瞎挫裂伤颅内出血的病』,.该病人昏迷 了2O天,经过,系列的抢救治疗和有计划的护理.病』,脱离 了危险,24天后出院. 1病例分析 患者男.32岁因乘车不慎,头部教撞伤,昏迷不醒,抬 A病房.住院查体KT39?,P120改/分,BD173/147kPa, /分,瞳孔对光反射消失,角膜反射消失,腹壁反射消 R16次 失,提睾反射消失,压眶反射消失,巴彬氏征(+)人院诊断 为脑挫裂伤颅内出血.经过一系列的抢救,治疗及护理,病^ 于^院第5天,由深昏为转为浅昏迷,后透渐苏醒.20天病 人完全清醒 2护理计划与实施 21护理诊断为脑出血颅压升高,脑水肿护理:监测意 识障碍的表现:烦躁谵语,嗜睡,昏迷等.:呼唤病人姓 名.询问性谈话,轻拍或捏病人的皮肤.压迫眶上神经监测 L变化并:瞳孔是否等太等圆,对光反射是否存在,灵 瞳 敏度如何监测血压,脉搏,呼吸的异常变化;如血压进行性 升高.脉搏变慢有力.呼吸变慢,变深监测颅内压升高的症 状:突然剧烈头痛,频繁的呕吐呈喷射性 22护理诊断为昏迷,与脑组织损伤,脑出血,睹细胞缺氧有 关护理措施:专^守护平卧位,头部抬高l5.,3O..防止坠 床,烫{{j,窒息等意外情况发生.必要时加床档.持续吸氧每 分钟2,4L密切观察意识,瞳孔及呼吸,脉搏,体温,血压的 变化.每15,30min观察一次井记录.及时消除呼吸道分泌 物.保持呼吸道通畅每日用生理盐水冲洗双眼后上红霉素 跟药膏.并凡士l栉纱岂有此理覆盖,防止因病^腹腔闭台不 全使角膜外露干燥,或异物刺激而至角膜毙或角膜溃疡病 人张口呼吸使口舌干燥.唾液中的蛋白质易凝集或舌苔.因 此.每日进行4改口腔护理,并用湿纱布覆盖口鼻保持呼吸 遭湿润防止泌尿道感染及褥疮的发生.遵医嘱应用脱水利 尿剂,20%甘露醇250ml静点或速尿20mg静注 23护理诊断清理呼吸道无效与呼吸道分泌物增多及咳 嗽反射受抑制有关护理措施:每24h翻身扣背一文,以促进 痰液排出.头偏向一侧,防止分泌物,呕吐衔或因舌后坠而阻 塞呼吸道.及时消除呼吸道分泌物,吸痰动作要轻.避免损伤 呼吸道枯膜.痰稠不易咳出时,给予雾化嗳』,,每6h一次. 加a一麋蛋白酶1支.庆大霉煮8万u,地塞米橙5rrtg中流 量吸氧.3,4L/rain.舌后坠时.用舌钳外包纱布将舌拉出或 抬高下颌.畅通呼吸道. 24护理诊断:体温升高,由体温调节中枢失常所致,属中枢 作者单位:鹤岗市新华农场职工医院 邮编154109收稿日期1998—12—26 ' :'L ? fi—r ? 个案护理? 性高热护理措施:戴冰帽,以降低颅瞎温度,碱少脑细胞耗氧, 降低瞻水肿温水擦浴在大血管走行部位放置冰袋按医 蛹给予解热药:安痛定4ml叽肉注射 25护理诊断:潜在的营养失调与昏迷不能进食有关护理 措施:鼻饲.根据病』,的消化功能配制.台适的鼻饲液以保 证机体代谢的需要.遵医蛹给予静脉高营养.补充足够水 分.防止脱水 26护理诊断:潜在误吸.与昏述吞咽反射消失.顿内压升高 引起的喷射性呕吐有关护理措施:病人平卧,头偏向一删.及 时消踪呼吸道分秘物及呕吐物,鼻饲量不能太多,以免引起 呕吐. 27护理诊断:潜在的损伤.与脑细胞功能差,意识障碍及躁 动有关护理措施:减少探视及陪护,保持病房内安静.碱少刺 激设专人护理因病情需要加用热水袋时,水温不能超过 70?热水袋外加套.经常检查皮肤情况井交班躁动不安时 按医嘱给予镇静荆必要时加床档和应用约束带在上下臼 齿之1放一牙垫,避免舌咬伤.各种器械物品放置牢固 28护理诊断:躯体移动障碍,与昏迷有关护理措施:床铺憬 持松软平整,床单清洁,勤洗勤换保持皮肤清洁.每日用温 水擦洗皮肤2欢.每2h翻身一次并防止拖拉以免擦伤皮 肤.同时墩皮肤护理用50%酒精按摩骨突处防止褥疮的发 生各关节放置在功能位,如踝关节为中枢位.膝关节为屈曲 5.,10.位.髋戋节为外展0.,30位,经常按摩四肢.馘各关节 被动话动 29护理诊断:完全性尿失禁,与昏迷,太脑失去对排尿反射 的控制能力有关护理措施:用男性接尿袋套在阴茎上,城步因 导尿带来的污染机会.及时更换被褥.保持床铺干燥.保持皮 肤清洁完好,预防褥疮形成.鼓励病人适量多饮水会阴部 保持清洁干燥,预防发生湿疹及皮炎 3健康指导 31病人人院时处于深昏迷状态,对外刺激无反应.主要向 病^家属介绍病房环境,住院,介绍负责医生及护 士,进行卫生宦教. 32说明渍步探视及陪护的意义保持病房安静,减少耐病 人牵《撤保持病室空气新鲜,减少传染疾病的机会,并为病人 提供舒适的休养环境 3+3讲明病情观察的重要性,让陪护者了解各种常见并发症 的早期症状,如头痛加重.喷射性呕吐,意识改变等.讲明翻 身扣背为预防桴疮发生.并有利于排瘴.减少呼吸道感染c 讲明安全的重要性:防止病人坠床,各种管道脱落,发生舌咬 伤鼗伤及误伤保持口腔清洁可防止发生口腔感染保持 床铺清洁干燥可减少对皮肤的不良刺激.发生皮炎及感染c 功能锻炼可预防肌肉萎缩,关节僵直,防止发生血栓性静脉炎