结缔组织疾病胸部HRCT早期影像改变的研究（可编辑）

结缔组织疾病胸部HRCT早期影像改变的研究（可编辑） 分类号:. 单位代码: 密 级: 学 号: 结缔组织疾病胸部早期 影像改变的研究 研 究 生: 黄瑞基 指 导 教 师: 韭丞盐 申请学位门类级别: 医学硕士 专 业 名 称: 髭堡医堂皇璧医堂 研 究 方 向: 胸部显像途断 所 在 学 院: 医堂髭傻丕年月学位论文独创性声明 本人声明,所呈交的学位论文系在导师程桥指导下本课题组独立完成的研究成果。文 中任何引用他人的成果,均已做出明确标注或得到许可。论文内容未包含法律意义上已属 于他人的任何形式的研究成果,也不包含本人已用于其他学位申请的论文或成果。与我一 同工作的同志对本研究所做的任何贡献均己在论文中作了明确的说明并表示谢意。 本文如违反上述声明,愿意承担以下责任和后果: 、 交回学校授予的学位证书; 、 学校可在相关媒体上对作者本人的行为进行通报; 、 本文按照学校规定的方式,对因不当取得学位给学校造成的名誉损害,进行公 开道歉。 、本人负责因论文成果不实产生的法律纠纷。 论文作者签名: 学位论文版权使用 本人完全了解山西医科大学有关保留、使用学位论文的规定,同意学校保留 或向国家 有关部门或机构送交论文的复印件和电子版,允许论文被查阅和借阅;本人授权山西医科 大学可以将本学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索,可以采用影印、缩印 或其他复制手段保存论文和汇编本学位论文。 本人离校后发表或使用学位论文或与该论文直接相关的学术论文或成果时,署名单位 仍然为山西医科大学。 保密论文在解密后应遵守此规定 论文作者签名: 日期:坐丝年月丛日 指导教师签名: 日期:冱』竺年月盟日 本声明的版权归山西医科火学所有,未经许可,任何单位及任何个人不得擅自使用目 录 论文摘要 中文摘要英文摘要缩略词对照??? 论文正文 ???刖舌? 与方法 结果讨论结论? 参考文献 附图? 综述 类风湿关节炎继发间质性肺疾病的研究进展 参考文献个人简介 致谢结缔组织疾病胸部早期影像改变的研究 摘要 目的: 、探讨结缔组织疾病继发问质性肺病.的胸部早期表现,为临床 早期治疗提供依据,从而改善患者生活质量及预后。 、比较普通与对结缔组织疾病继发问质性肺病.的胸部 早期表现的诊断敏感性。 方法:收集.年在山西医科大学第二附属医院风湿科确诊的结缔组织疾病患 者例,所有患者均依据相应的诊断标准确诊,其中男例,女例;年龄:.岁。 收集相关化验结果,包括血尿常规、类风湿因子、抗核抗体、血沉、 一反应蛋白等。每例患者均行普通、胸部高分辨检查。例患 者相应的普通及的影像学表现,总结出现胸膜下线、磨玻璃影早期表现的情 况, 对结果进行统计学分析。 结果:结缔组织病患者共例,其中类风湿关节炎例,原发干燥综合症例,系统 性红斑狼疮例,强直性脊柱炎例,普通共发现胸部早期阳性表现例,为 例;影像表现中胸膜下线者共例,磨玻璃影共例,同时有胸膜下线及磨玻璃 密度影改变的患者例。对普通、的早期表现进行统计分析表明,两者对结缔 组 织疾病继发问质性肺病的胸部早期表现检出率是有差别的,即较普通发现胸 部 早期表现的敏感性更高,影像清晰度更好。 结论:、对于?患者早期肺损害的诊断有重要价值,可为临床的早期 诊断和治疗以及疗效观察提供依据。 、较普通发现结缔组织疾病继发问质性肺病的胸部早期影像表现的 敏感性更高,影像清晰度更好。 关键词:结缔组织疾病;间质性肺病;;早期表现出酉医抖左堂亟?堂僮途 塞.? , . ..... , , . .: , , ,? , ,. . ,.,, ’ , ,: , ,? . ,, .. , , . ,. : . ? , .出酉匡抖盔堂亟?堂僮论塞 . . ; ; ; 缩略词对照 缩写 英文全称 中文名称 结缔组织疾病肺间质病变 类风湿因子抗核抗体 .反应蛋白 红细胞沉降率类风湿关节炎系统性红斑狼疮原发干燥综合症强 直性脊柱炎 ?上??. 日 百 结缔组织疾病 ,是一大类风湿性疾病的总称,包括类风 湿关节炎,原发性干燥综合征,系统性红斑狼疮等多种疾病。这些疾 病均有其各自不同的特点以及主要的受累靶器官,但这些疾病都属于自身免 疫性系统性疾 病,全身各个组织都可受累,其中呼吸系统受累极为常见,而继发肺间质病变是肺 部受累的重要临床表现之一,也是重要的死亡原因之一。 ,,其病因和发病机制 结缔组织病伴发肺间质性病变 尚不清楚,可能与遗传因素、感染、药物、化学和免疫机制等多种因素有关【圳,是多因素、 多环节参与的缓慢的错综复杂的过程。其基本病理改变为弥漫性肺泡炎和间质纤维化。 .早期临床症状往往不明显,随着疾病的发展,出现干咳气短,进行性呼吸困难。 最常见的是静息或活动后出现呼吸困难、限制性通气障碍、肺弥散功台降低和低氧 血症。因其最终可进展为弥漫性肺纤维化和蜂窝肺,患者呼吸衰竭而死亡被日益受到重视。 目前尚没有良好药物和治疗手段,最好方法就是肺移植,但治疗复杂,而且治疗费用昂贵, 限制患者治疗。而随着高分辨薄层的普遍应用,其对该病的早期诊断和预防日益 受到重视。 目前为止,国内外尚无间质性肺病统一诊断标准。.诊断需依靠病史、体格检 查、胸部线检查、、支气管镜和肺功能测定来进行综合分析。各种发生 的报道不一【】,其胸部影像学检查包括:线常规胸片早期无明显异常,仅可表现为肺纹理 增粗,肺间质及胸膜改变不明显,随着肺部疾病的发展才‘可出现磨玻璃样改变、细网状、 网状结节状、肺大泡及晚期蜂窝样。常规检查表现为部分肺间质改变及胸膜病变。近年 来,随着高分辨薄层的普遍应用,相关的发现率有所增加。研究发现, 高分辨力. ,是反映间质性肺病变引起肺组织 结构改变的一种敏感方法,其主要表现有以下几种【,‘】:?毛玻璃样影。?蜂窝状阴影。? 小叶间隔增厚。?胸膜下线。?牵拉性支气管扩张或支气管血管束增厚。?胸膜下结节 影。?肺气肿。?马赛克样阴影。?胸膜渗出伴或不伴胸膜增厚博。目前,对的诊断 在临床排除感染后主要依据以上特征性的表现进行诊断。可以明显提高 .的检出率,了解其浸润肺部的程度及估计预后。其结合肺功能检查,对? 的监测和治疗有重要的价值。研究表明,当图像上以磨玻璃样改变为主时,即肺部病 理改变是以炎症浸润为主,此时处于病程的早期,如能及时提示临床,经过相应的治疗, 对于病情的控制是大有裨益的一。 目前研究发现,出现肺受损的表现多种多样,其中以最为多见,其是影响预 后的重要因素之一。而的诊断目前主要依靠临床表现,线胸片、肺功能、肺 等。然而,其早期可无临床表现,因此如何能够早期发现.,使临床能及时给予治疗,对患者预后尤为关键。本文探讨不同结缔组织疾病胸部的早期影像学表现,并 与普通进行比较,从而为临床能够早期诊断并及时治疗结缔组织疾病继发的间质性肺疾 病提供依据。 资料与方法 .一般资料 收集.年在山西医科大学第二附属医院风湿科确诊的结缔组织疾病患者 例,其中类风湿关节炎例,系统性红斑狼疮例,原发性干燥综合症例,强直性脊柱 炎例,所有患者均依据相应的诊断标准确诊,其中男例,女例;年龄:.岁。 并收集患者相关基本资料包括血尿常规、血沉、.反应蛋白冲、类风湿因子 、抗核抗体、人类白细胞抗原.、免疫球蛋白等。 入院时患者一般情况:多数类风湿关节炎患者因双手近指关节,双腕关节,双肘关节 等关节肿痛而就诊,部分患者还有双膝关节,双踝关节肿痛,晨僵半小时到一小时不等; 系统性红斑狼疮患者因出现面部红斑,四肢或者躯干部散在皮疹、瘀点,呈红色而就诊, 部分患者伴有明显脱发,有或者没有光过敏病史;强制性脊柱炎患者出现双 侧髋关节及腰 骶部疼痛,伴或不伴有晨僵,部分患者起立,弯腰或者下蹲受限,活动后可轻度缓解;原 发性干燥综合症患者多因反复发作的口腔溃疡,不同程度的口干或眼干而就医,部分患者 伴有牙齿块状脱落。就医前多数患者未经系统正规检查诊治,没有规律用药,主要用药多 数为柳氮磺吡啶,甲氨蝶呤,羟氯喹,来氟米特等对症治疗。部分患者为治疗后病情又反 复加重再次入院治疗。 .纳入标准: 一类风湿性关节炎诊断标准【 年美国风湿协会诊断标准 、关节内或周围晨僵持续至少小时;、至少同时有个关节区软组织肿或积液;、 腕、掌指、近端指间关节区中,至少个关节区肿胀; 、对称性关节炎;、有类风湿结 节;、血清阳性所用方法正常人群中不超过%阳性; 、线片改变至少有骨 质疏松和关节间隙狭窄。负荷以上项中项者可诊断为第一至第四项病程至少持续 周。 二、强直性脊柱炎诊断标准 年修订的纽约标准 临床标准:、腰痛、晨僵个月以上,活动改善,休息无改善;、腰椎额状面和 矢状面活动受限;、胸廓活动度低于相应年龄、性别正常人。 放射标准:根据年修订强直性脊柱炎的纽约标准,线骶髂关节炎分为级: 即级为正常;级为可疑变化;级可见轻度异常,局限性侵蚀、硬化,关节间隙无改 变;级为明显异常,中度或进行性骶髂关节炎,并伴以下一项或多项变化:侵蚀、硬 化、关节问隙增宽、狭窄或部分强直;?级为严重异常,完全性关节强直。 诊断:、肯定强直性脊柱炎:负荷放射学标准和项及以上临床标准者。、 可能强直性脊柱炎:符合项临床标准,或符合放射学标准而不伴任何临床标准者。出酉匡型态堂亟?堂焦论塞 的骶髂关节炎分级依然根据强直性脊柱炎纽约标准的线分类法分为~?级。 三、系统性红斑狼疮诊断标准 美国风湿协会年推荐的分类 标准 、颊部红斑:固定红斑,扁平或突起,在两颧突出部位; 、盘状红斑:片状高起 于皮肤的红斑,黏附有角质脱屑和毛囊栓,陈旧病变可发生萎缩性斑痕; 、光过敏:对 日光有明显的反应,引起皮疹,从病史中得知或医生观察到; 、口腔溃疡:经医生观察 到的口腔或鼻咽部溃疡,一般为无痛性;、关节炎:非侵蚀性关节炎,累及个或更多的 外周关节,有压痛、肿或积液; 浆膜炎:胸膜炎或心包炎; 、肾脏病变:蛋白尿大于 、神经病变:癫痫 .‖或,或管型红细胞、血红蛋白、颗粒或混合管型; 发作或精神病,除外药物或已知的代谢紊乱:、血液学疾病:溶血性贫血或白细胞减少, 或淋巴细胞减少,或血小板减少;、免疫学异常:抗.抗体阳性,或抗抗体 阳性,或抗磷脂抗体阳性包括抗心磷脂抗体,或狼疮抗凝物,或至少持续个月的梅毒 血清试验假阳性三者中具备一项阳性; 、抗核抗体:在任何时候和未用药物诱发“药 物性狼疮的情况下,抗核抗体滴度异常。 上述项满足项或项以上者,在排除感 染、肿瘤或其他结缔组织病后,可诊断为。 四、干燥综合征诊断标准【 年欧洲诊断标准 、口腔症状项中有项或一项以上:?每日感口干持续个月以上;?成年后 腮腺反复或持续肿大;?吞咽干性食物时需用水帮助;、眼部症状项中有项或一项 以上:?每日感到不能忍受的眼干持续个月以上;?有反复的沙子进眼或沙磨感觉?每 日需用人工泪液次或次以上;、眼部体征下述检查任项或项以上阳性: 试验或/;?角膜染色或 计分法;、组织学 检查:下唇腺病理示淋巴细胞灶或指 组织内至少有个淋巴细胞聚集于唇腺 间隙者为一个灶;、唾液腺受损下述检查任项或项以上阳性:?唾液流率 或./;?腮腺造影;?唾液腺放射性核素检查;、自身抗体:抗 或抗抗体阳性双扩散法。无任何潜在疾病的情况下,具备下述条之一可诊断为 原发性干燥综合症:?凡具备上述项中的项或项以上,但必须含有第组织学检 查和或第条自身抗体;?第,、、、条中任条阳性。患有潜在的疾病如 任一结缔组织病,而符合第、中任条,同时符合第、、中任条可诊断为继发 性干燥综合症。必须除外:颈头面部放疗史,丙肝病毒感染,,淋巴瘤,结节病,移 植物抗宿主疾病,抗乙酰胆碱药的应用如阿托品、莨菪碱、溴丙胺太林、颠茄等。 .排除标准: 除外合并有长期吸烟、肺结核、慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、支气管扩张等疾病。 .研究方法: 对收集的例结缔组织疾病患者均行普通及扫描检查,由科室医师对显像 结果进行读片分析,分析例不同结缔组织病患者相应的普通及的影像学表现,对普通及结缔组织病患者胸部早期表现即胸膜下线影、磨玻璃密度影进行鉴别诊 断,并对同一患者普通及影像表现进行对比分析,分析其影像清晰度及对病变显 影的敏感程度。分别对普通及出现胸膜下线、磨玻璃密度影早期表现的情况进行 总结,对结果进行统计学分析。在常规平扫前,对每一位患者进行吸气、屏气及呼气 训练,并叮嘱患者在扫描的过程中听从电脑语音指示,尽量做到屏气。对年纪较大,体质 衰弱或者听力较弱的患者,必须有家属陪同,并由家属根据电脑语音指示告知患者吸气、 屏气及呼气,这样可以最大限度地减少运动伪影。 仪器及参数:扫描用的为美国公司生产的 螺旋。首先对 患者进行常规扫描:患者平躺,先行定位扫描,显示整个肺野情况,对整个肺野从肺尖 至肺底进行轴位检查,选择层厚为,层间距;之后先观察常规轴位图像, 找出发生肺间质病变的部位。其次对整个肺野行扫描注意扫描的起始及终止范围一 定要与常规扫描范围一致,保证得到比较精确的对比,选择层厚.~.,视野 范围为?,摄片条件:电压,电流。 图像后处理:将采集到的所有检查原始数据资料包括普通及的图像传到 .工作站进行后处理。首先在轴位图像上仔细认真浏览,找出是否发生磨玻璃密度 改变或者有胸膜下线影,将没有任何影像改变的患者图像归为阴性;对有上述一项或两项 者,观察总结这些病变发生的部位或区域,并将发生这些改变的患者归为阳性,将发生这 些病变的部位归为感兴趣区。其次对这些感兴趣区进行矢状位及冠状位重建。重建方法: 用对感兴趣区进行批处理。由于病变发生部位不尽相同,病变方向比较随机,所以 以批处理时十字红色实线作为定位及角度的参照标线,以红色虚线之间的间隔距离作为层 面厚度的参照标线。在矢状位上,对感兴趣区比如磨玻璃密度影或者胸膜下线影进行 冠状位重建;在冠状位上对感兴趣区进行矢状位重建。重建的时候,应避开伴有胸腔积 液,胸膜增厚或者由于肋骨骨折等原因引起伪影的区域,从而使经过后处理的影像检查结 果达到最佳标准。肺窗采用骨重建算法,窗宽:,窗位一左右,纵隔窗采 用标准重建算法,窗宽~、窗位 . 评估依据: 马大庆等认为磨玻璃影、胸膜下曲线影和小叶内间质增厚是发生间质性肺病的早期 阶段。 磨玻璃影:在肺问质病变中,肺磨玻璃密度多分布于肺的周边部位、胸膜下或沿支气 管血管束分布,常无明确的界限。显示肺密度轻度均匀性增加,病变区内可见 血管和支气 管纹理影;表现是指肺内模糊的高密度病灶,与其重叠的血管影像仍可显示。 胸膜下曲线影:影像表现为位于胸膜下 以内与胸膜平行的线形影像,多为~ 长,最长可达 。表现为单纯线形影。 本组资料收集的例患者的普通及影像表现,均经本科室位主任医师及 副主任医师共同阅片,对?早期表现即磨玻璃密度影及胸膜下线影做出诊断。 出酉匡抖太堂亟?堂僮迨塞 .统计学处理: 应用.软件对数据进行统计分析,及两组早期表现比较采用卡方检 验,取.为显著性检验标准。 结果: .结缔组织病患者共例,类风湿关节炎例,原发干燥综合症例,系统性红斑 狼疮例,强直性脊柱炎例,其相应的类风湿因子及抗核抗体结果见表 : 表 结缔组织疾病患者类风湿因子及抗核抗体结果 类风湿关节炎 原发性干燥综合征 系统性红斑狼疮 强直性脊柱炎合计 本组资料中,类风湿关节炎患者中类风湿因子阳性者共例,抗核抗体 阳性者共例,两者同时阳性者共例;原发干燥综合症患者中类风湿因子阳性 例,抗核抗体阳性例,两者同时阳性者例;系统性红斑狼疮患者中类风湿因 子阳性例,抗核抗体阳性共例,两者同时阳性者例;强制性脊柱炎 患者中类风湿因子阳性例,抗核抗体阳性例。 . 例结缔组织病患者胸部早期表现结果见表: 表 各种结缔组织疾病胸部早期改变出酉匡抖太堂硒?堂焦论塞 本组资料中,例结缔组织病患者,胸膜下线阳性共例,磨玻璃影阳性共例, 其中同时表现胸膜下线及伴有磨玻璃影共例。发生胸膜下线的阳性率为.%, 发生磨 玻璃影的阳性率为.%。 . 例结缔组织病患者胸部普通及早期表现阳性数见表: 表结缔组织疾病胸部普通及早期表现阳性数出酉匡銎太堂亟?堂僮论塞 例结缔组织疾病患者中,普通早期表现阳性数为,阳性率为.%; 早期表现阳性数为,阳性率为.%。对普通、胸部早期表现结果进行统计 分析,两组数据采用卡方检验得出.,两组差异有统计学意义,表明两者对结 缔组 织疾病继发问质性肺病的胸部早期表现检出率是有差别的,较普通发现胸部 早期 表现的敏感性更高,影像清晰度更好。 讨论 结缔组织病是系统性疾病,可累及全身多个系统,其中极为常见的是呼吸系 统受累, 而继发肺间质疾病是肺部受累的重要临床表现之一,也是重要的死亡原因之一,因此如何能 早期诊断并及时治疗该疾病对结缔组织病患者预后有重要临床意义。由于结缔组织疾病引 起肺问质病变的确切机制尚不十分明确,病理改变也不同,而且临床表现和体格检查都没 。 有特异性。目前国际上尚缺乏统一的诊断标准,使得的诊断一直陷于困境【 。诊断需依靠病史、体格检查、胸部线检查、、支气管镜和肺功能测定来 进行综合分析。作为一种无创伤性的检查手段,其敏感性高,且可以对全肺进行无 间隔扫描,对.的早期诊断有重要价值。目前,对的诊断在临床排除感染后主 要依据上特征性的表现即磨玻璃影、网状影、条索影、蜂窝样变、结节影来进行诊 断【。 .早期临床症状往往不明显,随着疾病的发展,出现干咳气短,进行性呼吸困 难、限制性通气障碍、肺弥散功能降低和低氧血症,最终可进展为弥漫性肺纤维化 和蜂窝肺。肺间质性疾病不仅累及肺间质即肺泡上皮细胞和毛细血管内皮细胞间的 基底膜所在的显微解剖学问隙,还累及肺泡上皮细胞、毛细血管内皮细胞和 间胚叶细胞及 其周围结缔组织。当肺泡壁炎症进展,则可累及肺泡腔、肺泡管、细支气管、终末细支气管 及其伴行的血管、淋巴管和气道周围的结缔组织,最终使肺泡结构破坏、肺容积缩小、肺泡 毛细血管膜单位功能丧失,导致低氧血症和呼吸衰竭】。间质性肺炎最常见的组织病理学 特征是数量增加的炎性细胞及免疫效应细胞浸润肺泡壁,其是一种浸润与纤维化同时进行 的混合形式。炎症早期血管周围、细支气管及间质为淋巴细胞所浸润,并有少量的浆细胞 及巨噬细胞浸润。随着病情进展,形成广泛性的纤维化及肺泡隔扭曲变形即蜂窝肺形成。 .的早期诊断及治疗对患者预后尤为重要,马大庆等通过对伴有肺间质疾病 的胸部影像表现进行分析后认为:磨玻璃影、胸膜下曲线影和小叶内间质增厚是发 生问质性肺病的早期阶段,这些征象的解剖基础是轴心问质的外围部分和间隔间质均位于 范围内,因而应注意从肺的边缘部位识别这些征象。贺文等认为磨玻璃密度影的主要 病理改变是肺问质纤维化及肺泡炎的表现。磨玻璃影的病理基础是气腔病变或肺问质病变, 其表现为肺密度轻度增高,其是一种非特异性表现,多分布于肺的周边部位、胸膜下或沿支 气管血管束分布,常无明确的界限川。显示肺密度轻度均匀性增加;表现是指肺内模 糊的高密度病灶。胸膜下曲线影的病理基础是胸膜下细支气管周围纤维组织增生,邻近肺泡萎缩变扁,周围有蜂窝,胸膜下有肺气肿。影像表现即位于胸膜下 以内且与胸膜平 行的线状影像,多为 长,最长可达 。研究表明,对有胸膜下线的病例进行动 态观察,最终可进展为蜂窝肺改变,这表明胸膜下线是肺间质纤维化的早期改变;小叶内 间质增厚引起的细网状影像与磨玻璃影同时存在,经治疗后可消失,表明此例的细网状影 像仍为可逆性征象【酬。磨玻璃影、胸膜下曲线影可在患者无临床表现之前即可出现,尤其 是磨玻璃影可以作为肺间质纤维化的早期灵敏指标之一,其是一种可逆性变化,若能早期 及时发现并及时治疗,毛玻璃影可消失。另外,经动态观察认为磨玻璃影有重要临床意义, 即磨玻璃影提示可能存在具有活动性并可治疗的病变,’而该表现常常在出现不可恢复的纤 维化和蜂窝病变之前就出现,如果用激素及时治疗后病变可以恢复消失,从而预防了肺纤 。 维化的发生【 结缔组织疾病比较复杂,是多系统免疫性疾病,因此引起间质性肺病的发生率不尽相 同。有文献报道,.的发生率约为./% 。,而在肺活检中发现有%的 患者伴有肺间质的损害,但有将近一半的患者并没有出现临床症状。若患者同时伴有类风 湿结节、抗核抗体阳性、类风湿因子阳性,其发生间质性肺病变的几率增高,而与患者关 节病变的严重程度关系不大。.的发病率并不高,大约是.%。有些文献资 料显示慢性的细胞介导的免疫反应可能在肺部疾病的发病机制中起重要作用。 影像表现为单侧或双侧肺部有磨玻璃密度影,形态不纤维条索影、小叶间隔增厚,还 可以伴有少量胸水或者肺膨胀不全。.的临床上并不少见,发生率为.蚶】。 常见肺下部的网状影及网状结节影,表明存在肺纤维化。肺部病变比较 . 少见,大概为%~%,临床上可以没有任何症状,胸部的主要改变是肺尖部的间质纤维 化,呈磨玻璃样密度改变,病理上表现为胶原纤维弹性减退。 目前研究发现,出现肺受损的表现多种多样,其中以最为多见,其是影响预 后的重要因素之一,早期诊断并及时治疗可以有效延缓疾病进展【 。然而, 肺间质病 变早期因无明显临床症状或者体征而经常被忽略,晚期出现肺纤维化预后极差,常常会引 起呼吸衰竭最终导致死亡 ,孙。因此如何能够早期发现.,使临床能及时给予治疗, 对患者预后尤为关键。本文通过收集例结缔组织疾病患者,并对其普通及胸 部早期表现分析,得出对于.患者早期肺损害的诊断有重要价值,可为临床 的早期诊断和治疗以及疗效观察提供依据,且较普通发现胸部早期改变的敏感 性更好,并且在分析影像资料过程中,较普通的图像分辨率更高,图像质量更清 晰,这与扫描层厚、采集条件及后处理重建等有关。分析本组病例表现,提示早期 肺间质病变可出现肺野外带磨玻璃样阴影,双侧肺底斑片肺泡浸润:如果未能早期发现并 及时治疗,病情进一步发展可出现网状、条索状、网状结节状阴影。其中磨玻璃密度、小 叶内间质增厚、胸膜下弧线影为肺间质纤维化的早期表现。在早期的病变中,磨玻璃样渗 出为主要的特点,代表了肺泡壁增厚及肺间质的慢性炎性细胞渗出改变的特征。本组资料 提示,早期对结缔组织疾病患者行检查,有益于早期发现肺部改变,从而为临 床早期治疗提供依据。另外,本组资料由于收集资料时间较短,样本量相对较少,样本收集随 机性较差,因此对早期表现发生率的统计可能存在偏差,有待今后进一步增大样本量进行 研究证实;未能继续随访观察有阳性表现患者最终的治疗效果及预后,这是本研究的欠缺 之处,这方面有待进一步研究探讨。 综上所述,与普通相比较,对于结缔组织疾病继发间质性肺病变患者早期 肺损害的诊断有重要价值,可为临床的早期诊断和治疗以及疗效观察提供依据,从而改善 患者生活质量及预后。今后如果能对结缔组织疾病患者进行普查,最好能做到体检 筛查对早期发现其肺部损害有重大意义。我们的科学研究仍需继续,我们的科研工作者还 需要加大努力,期望在不久的未来可以取得新的突破。 出酉匡型叁堂亟?堂僮论塞 结论: 、对于?患者早期肺损害的诊断有重要价值,可为临床的早期诊断和 治疗以及疗效观察提供依据。 、较普通发现结缔组织疾病继发问质性肺病的胸部早期影像表现的敏感性 更高,影像清晰度更好。山西匡抖太堂亟?堂僮论塞 参考文献 葛勇前,何志明,凌云华,等.法研究化疗药物对人胃癌细胞株的药效动力学 特征】.中国临床药学杂志,,:. , , . . .;:., ,, . 】 ? ..; 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?磨玻璃影:显示肺密度轻度均匀性增加,病变区内可见血管和支气管纹理影;表现: 磨玻璃密度是指肺内模糊的高密度病灶,与其重叠的血管影像仍可显示。?大片融合影:显 示非段性分布的大片肺实变,斑片实变区和“磨玻璃”影共存是闭塞性细支气管炎伴机化 性肺炎的特征;?瘢痕周围肺气肿:表现索条状阴影伴肺气肿与微细蜂窝影共存。 肺磨玻璃样密度影、蜂窝样囊腔改变及牵引性支气管扩张影、数毫米至.大小之 胸膜下结节是较常见表现。磨玻璃样密度影是病变的早期活动性表现,蜂窝样囊腔改变为 后期表现,胸膜下结节为其仅有的特异性肺部表现;当图像上以磨玻璃样改变为主时, 肺部病理改变以炎症浸润为主,处于病程的早期,此时,如能及时提示临床,经过相应的 治疗,对于病情的控制应是大有裨益的瞳’。应用检查可以明显提高类风湿性关节炎 肺部病变的检出率,了解类风湿性关节炎浸润肺部的程度及估计预后。结合 肺 功能检查,对?的监测和治疗有重要的价值,能够为临床的早期诊断和治疗以及疗效 观察提供帮助,作为?病情变化的一项基本诊断方法。州。 四间质性肺炎分型 间质性肺炎分型一:?普通问质性肺炎:是结缔组织病最常见的间质性病 变,随病情进展可形成蜂窝肺。肺基底部和外周为主,网状阴影,伴牵拉性支扩和蜂窝肺, 少见磨玻璃影,晚期肺结构改变和容积缩小。?非特异,质性肺炎:见于多数的 结缔组织病,双侧对称性胸膜下磨玻璃影,可伴有网状阴影和牵拉性支扩,少数蜂窝肺及 是结缔组织病急性期出现的病理改变。以两肺磨玻璃样 实变。?弥漫性肺泡损害: 影和实变影为主,伴有慢性间质性肺炎及胸膜渗出。随病变发展双肺可出现弥漫性实变, 支扩和肺结构破坏。其临床症状严重,在肺部受累个月内出现快速进行性呼吸困难伴严 重的低氧血症,病人预后很差,死亡率极高。?慢性问质性肺炎:问质内淋巴浆细胞性 浸润伴少许成纤维细胞增殖或胶原沉积,可能为的早期变化,。?淋巴细胞型间质性肺 炎:是一种良性淋巴组织增生性疾病,多见于干燥综合征。以磨玻璃样影、结节影、 支气管血管束和小叶间隔增厚以及广泛的囊状影表现为特点。?闭塞性细支气管炎矛 和是结缔组织病常见的组织病理学 闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎: 表现之一。胸片多为正常,也可以有轻度的过度充气。典型的表现呈马赛克样灌 注,伴有气腔的实变,中央和外围都可能看到扩张的支气管。当病变扩展到肺实质肺泡 时即为。 五相关治疗 类风湿性关节炎引起的间质性肺病的发生涉及细胞、细胞因子及细胞外基质 ,等因素间的相互作用,是多因素、多环节共同参与的复杂过程。 肺泡上皮细胞、肺泡巨噬细胞、内皮细胞、肺间质细胞、肥大细胞分泌的细胞因子、炎性 介质等均在其中产生直接或间接作用。随着研究的不断深入,人们逐渐开始把视野从病变部 位细胞成分的变化转移到了由各种细胞释放的细胞因子、前炎症介质、生长因子、趋化因 子和蛋白酶等生物活性分子上来。而目前对细胞因子在类风湿性关节炎引起的间质性肺病 ?的发病机制中的作用研究较多,对细胞因子与.的关系比较明确。由于有 多种细胞因子的产生,使肺基底膜受到破坏,并刺激成纤维细胞过度增生,从而引起炎性反 应,形成以肺泡炎为主的病理改变,激发肺的纤维组织复制、增殖,并合成过多的以胶原为 主的成分,导致大量胶原堆积,形成纤维化。细胞因子在纤维化形成的整个过程中起 着重要作用,目前研究较多的是肺泡巨噬细胞等分泌的细胞因子,如白介素. 、干扰素、 . 等细胞因子。类风湿性关节炎引起的间质性肺病患者的肺功能改变,主要表现为肺 顺应性降低、肺活量及通气量减少,从而引起限制性通气障碍;肺间质纤维组织增生,弥散距 。 离增加,引起气体弥散功能降低【。 目前,肾上腺皮质激素联合环磷酰胺是治疗.的主要手段,然而,并非所有的 ?患者对该治疗方法都敏感。随着对肺间质病变发病机制研究的不断深入,治疗策略 已从单纯抗炎为主,转向对其病理生理的各个环节进行干预,许多相关的治疗药物已进入 临床试验阶段。 肺泡上皮细胞和成纤维细胞已成为研究治疗肺问质病变的靶细胞,保护肺泡上皮细胞 并促进损伤肺泡上皮的正常修复,抑制肺成纤维细胞的增殖及其向肌成纤维细胞的转化, 诱导肺成纤维细胞凋亡,既是抑制肺间质病变发生、发展的关键,亦是治疗的目标。 . 细胞因子拮抗剂 细胞因子是肺纤维化形成的关键因素【引。通过对细胞因子进行干预是一种很有希望的 治疗方法。对一起拮抗作用的制剂主要有?单克隆抗体、一受体激酶抑制 剂及信号转导通路阻断剂种。目前,一单克隆抗体已进入期临床试验。多种. 拮抗剂生物制品如依那西普,商品名益赛普、英利昔单抗?,商品 名类克等药物已被批准在中国上市,它们可以减轻的炎症及关节破坏,有效缓解病情,。其它的细胞因子抑制剂,如血小板衍生生长因子. 。 受体抑制剂、结缔组织生长因子拮抗剂.等正在进行期临床试验 . 新型抗纤维化制剂甲苯吡啶酮是一种抗纤维化制剂,有研究显示,甲苯吡啶酮可 以抑制.的表达【”。在动物实验中,甲苯吡啶酮可以减轻博莱霉素诱导的动物模型的 肺纤维化程度。 . 血管紧张素转化酶抑制剂以及他汀类药物在体内和体外的肺纤维化模型中,二 者均有抗纤维化作用,。正在进行相关的临床研究,目前尚未获得有价值的数据【】。 . 其他治疗 抗氧化剂.乙酰..半胱氨酸...,是谷胱甘肽的前体物质,理论上 能增强抗氧化系统的作用,并可以保护肺泡上皮细胞免受自由基的损伤,但是治疗肺 间质性病变临床疗效并不十分明显。 六国外最新进展 国外研究发现多种细胞及炎性因子在类风湿关节炎致间质性肺病的形成中起重要作 用。患者体内出现变性抗原女【、等,刺激机体产生抗体即类风湿因子,变 性与形成免疫复合物。可以激活补体,释放血管活性胺类物质如组胺和趋化 、 因子如 ,吸引中性粒细胞,使其聚集于免疫复合物周围,随血流沉积于肺内皮 细胞之间,或穿过肺内皮细胞之间的间隙沉淀于肺泡壁、毛细血管壁基膜,造成基膜的病变 心刮:同时由于补体的激活,使得变性工的段作用于不同细胞表面受体,将溶酶体释放出 细胞外,从而引起肺泡壁、毛血管壁基膜的病变,病变引起肺泡壁、血管和气道的损伤,随后 发生不适当的修复,纤维形成,最后导致肺实质不可逆重构。此外,患者血清中细胞因子 女?、一等明显增加,刺激肺内皮细胞和白细胞释放炎性介质、氧自由基, 改变凝血功能,导致肺组织损伤,形成肺间质纤维化。如生长转化因子一?能促 进成纤维细胞增殖,导致肺间质纤维化的形成呓。 在治疗方面其基本策略主要包括:在缓解关节肿痛的同时控制可能存在的炎症:祛除致 纤维化的因素:拮抗致纤维化的细胞因子及其受体:基因疗法及肺移植手术。 .抗炎药物如糖皮质激素和免疫抑制剂等抗炎药物是其治疗的基本药物。 .抗纤维化治疗:等瞳纠通过实验发现化学合成物吡啡尼酮治疗组血中的肿瘤坏 死因子和过氧化物酶活性及铁水平较对照组明显降低。最近等乜也发现对治疗肺间 质纤维化有明显疗效。 .细胞因子拮抗剂:干扰素一?。心’等发现?可以明显减少患 者病死率,延长生存时间。然而等心引?并不能显著改善患者的肺功能和生存率。 因此?临床的有效性、安全性尚需大规模临床试验的证实。 .此外国外基因治疗及肺移植也逐渐不展。中国医科大学呼吸疾病研究所发现核因 子?在肺纤维化形成过程中发挥重要作用心?,其反义寡核甘酸对肺纤维化具有防治作 用‘引。七小结 综上所述,结缔组织病是一组与免疫反应有关的人体多器官多系统结缔组织 的炎性疾病,随着医学的不断发展,经过了几十年的临床研究,人们的认识也越来越多, 对其流行病学、发病机制、治疗等研究积累了丰富的经验,科研工作者为人类的健康做出 了巨大的贡献。但由于其病因、病理、发病机制的复杂性,最佳治疗仍要进一步深入 研究。目前的治疗措施包括教育,物理治疗,锻炼,药物及手术等方法。展望未来,对结 缔组织疾病患者进行普查,最好能做到体检筛查对早期发现该病有重大意义;但由 于我国各地的医疗条件,医师水平不尽相同,要做到这一点我们还有很大困难。而且今后 我们对结缔组织病的研究工作仍然非常艰巨,我们的科学研究仍需继续,我们的科研工作 者还需要加大努力,期望在不久的未来可以取得新的突破。出匹医抖厶堂亟: 堂焦论塞 参考文献 . , , 【】 , , .. ,,:?. ., , , ::. ,,.. , 】 , ,. . ,,: 龚非力.医学免疫学.第二版.北京:科学出版社,.. 】 , , ,. . ? ,,:. .】. ,,:?. 吴恩惠.医学影像诊断学.北京:人民卫生出版社,.. .【】, 】. , :. . , ’, ,/ : . . ,,:, ,, ??. . . ,,:. ’ 】 , . ,,: 】. . , , 】?? ? . ,, 】. : 【】】梁柳琴,许韩师,杨岫岩,等类风湿关节炎血清基质会属蛋白酶一检测及 . 其临床意义.中山大学学报:医学版,,: 出西医挝厶堂熊:堂焦论塞 , , 】 , ,【】. ,,:?.】?, , , , :【】.,,:. ., , 】 , ,,: 【. .. .】 , ,, ??】. ,,:?. ., , 一 . ? 【. ,,?: 【】曾庆馀.类风湿关节炎治疗的新理念.新医学,,:?. 【】龚非力.医学免疫学.第二版.北京:科学出版社,.?. , ,. 【 】.,,: . ., , , 】. ,, :?. ?】 , , , .?,】. ,,:? .? , , 【】 , .,,:?. . , , , ?? 】. ,,: ? . , . : . : ?. ., . ? , , , :?..,, , , . , . . . :.】马大庆,李铁一,关砚生,等.肺间质疾病的高分辨率表现及其病 理基础和诊断 意义.中华放射学杂志,,:?. , , , ., :. :? ., 个人简介 姓 名: 黄瑞良 性 别: 男 . 出生日期: 籍 贯: 山西省运城市 最后学历: 硕士 毕业学校: 山西医科大学 工作经历: ..山西省博爱医院 研究生期间参加的相关学术活动: .. 参加山西省心胸影像诊断研讨会议 研究生期间参与的课题: 兔煤尘肺模型不同时期下其病理及免疫机制的研究 发表论文及获奖情况: 黄瑞良、张永林、顾志娟、常红生,结缔组织疾病胸部 早期表现的研究致 谢 匆匆忙忙,不知不觉,三年的研究生学习生活已接近尾声。回想 三年的点点滴滴,有过快乐,也有过痛苦,有过收获,也有过失去。 但研究生的学习生活经历将是我一生的财富,每每想来回味无穷,令 我一生受益。山西医科大学良好的学风、严谨的学习态度,优良的科 研氛围让我感触颇深。在科室老师的悉心教导下,与同学室友一起学 习,让我收获很多,知识较之以前有了很多积累。在此,我谨向所有 帮助过我的老师,同学们表示最诚挚的感谢,同时送上我最美好的祝 福 首先,衷心感谢我的导师张永林老师,导师丰富渊博的专业知识, 科学严谨的治学态度对我影响深远。学习中,老师对我严格要求,悉 心教导,我学到了很多专业知识并积累