静脉螺距及脐带扭转指数与围产儿预后的关系

静脉螺距及脐带扭转指数与围产儿预后的关系 脐带是胎盘的主要附属物，是保证母儿物质交换的通道。正常脐带长约30,70cm，脐血管含有生理扭转一般为6,11周。过度扭转则可引起间歇性的脐带受压，并导致脐血流量改变 ,1, ，使胎儿缺氧，发生胎儿窘迫。本文通过测量脐静脉―静脉螺旋间距，评价脐带扭转指数，以探讨与围产儿预后的关系。 1 资料与方法 1.1 一般资料 选择我院2000年4月,2001年10月住院分娩产妇211例，孕周36,42周，年龄20,35岁，所有孕妇均为单胎头位，无产科合并症和并发症，无脐带绕颈和脐带打结。 1.2 研究方法与分组 1.2.1 脐静脉―静脉螺旋间距的测量及其分组 新生儿出生后尚未呼吸前立即用血管钳在新生儿端夹住脐带，距钳10cm处另夹一把钳，计算脐带扭转的周数(脐带血管螺旋360?为扭曲1周)，按脐静脉与静脉之间的螺旋距离(下称V-V螺距)分组，?2cm为A组，>2cm为B组。 1.2.2 脐带扭转指数及其分组 脐带扭转周数与脐带长度(cm)之比即为脐带扭转指数 ,2, 。脐带扭转周数与脐带长度之比?1?9或脐带扭转指数?0.33为甲组，脐带扭转周数与脐带长度之比<1?9或脐带扭转指数<0.33为乙组。 1.2.3 脐血血气 胎儿娩出后，立即夹闭中段脐带，用肝素化的注射器取脐动脉血1.0ml，并封闭送检。使用美国NOVA Stat Profile M血气生化仪，测定血气全套〔pH值、二氧化碳分压(PCO 2 )、氧分压(PO 2 )〕。 1.2.4 新生儿情况 新生儿娩出后由接生者进行Apgar’s评分，并根据羊水颜色判断胎粪污染程 度 ,1, 。 1.3 统计学方法 采用SPSS10.0统计软件进行统计学分析，数据处理采用成组t检验和直接相关分析。 2 结果 2.1 脐V-V螺距与脐动脉血气分析结果的关系 见表1。 表1 两组V-V螺距与脐动脉血气测定值的关系 (略) 2.2 脐V-V螺距与新生儿Apgar’s评分、羊水污 染程度和新生儿体重的关系 见表2。 表2 两组V-V螺距与Apgar’s评分和新生儿体重、羊水污染程度的关系 (略) 2.3 脐带扭转指数与脐动脉血气分析值的关系 见表3。 表3 两组脐带扭转指数与脐动脉血气测定值关系 (略) 2.4 脐V-V螺距、脐带扭转指数与脐动脉血pH值、新生儿Apgar’s评分、羊水污染程度相关性见表4。 表4 脐V-V螺距和脐带扭转指数与pH值、Apgar评分、羊水情况的相关性略 脐V-V螺距与脐动脉pH值呈显著正相关，与 羊水污染程度则呈显著负相关，与Apgar’s评分无明显相关性;而脐带扭转指数则与脐动脉血pH值呈负相关，与羊水性状呈正相关，与Apgar’s评分无相关性。 3 讨论 3.1 脐V-V螺距对围产儿的影响 脐带是连于胚胎脐部与胎盘间的条索状结构，其内有脐动脉和脐静脉及华通胶。由于脐动脉长于脐静脉，脐血管又长于脐带本身，因此脐动脉蛇行于脐静脉周围，动静脉在脐带华通氏胶内部扭转，平均扭转10周而不发生血循环障碍。如果发生过度扭转使脐带部分狭窄，血流缓慢甚至中断，胎儿则发生缺氧以致死亡 ,3, 。脐带扭转是目前已被公认的导致胎死宫内的原因 ,4, 。据报道，引起胎死宫内的因素中脐带扭转占13.04%，脐带扭转病例中47.62%可引起围产儿死亡，23.8%有胎儿宫内发育迟缓 ,5, 。扭曲与螺旋扭转是不同的。扭曲在产后是可以展开的，而螺旋扭转是不能自动展开的。产前应用彩色B超测量脐静脉至静脉间的螺旋距离?2cm也提示脐带扭转的可能。脐带扭转可使脐带受压导致血流改变，依次引起异常胎心率变化、生理功能紊乱，造成胎儿非免疫性水肿 ,6, 。本研究中脐V-V螺距?2cm组，其pH值低于脐V-V螺距>2cm组，差异有非常显著性(P<0.001)，且脐V-V螺距与脐动脉血pH值相关系数r=0.337，呈显著正相关(P<0.001)。说明脐V-V螺距越小，脐带受压的可能性越大，则越易导致胎儿缺氧、脐血pH值下降。脐血PO 2 两组比较，差异有非常显著性(P<0.005)，而两组的PCO 2 值比较差异无显著性(P>0.05)。分析其原因可能与资料中有些病例虽有pH值下降，但并未出现代谢性酸中毒，有些窒息的新生儿则可能出现混合性酸中毒，所以PO 2 的下降与PCO 2 的升高不一定是相伴随的。 3.2 脐带扭转指数对围产儿的影响 土耳其Dorul Eylul大学医学院Ercar医师等采用脐带血管的扭转总数与脐带长度之比即脐带扭转指数作为一项观察指标，认为脐带扭曲指数与新生儿出生结果有密切关系，脐带扭曲指数小者新生儿Apgar’s评分明显降低 ,6, 。Jason报道用扭转周数与脐带长度之比可获得一个比率，当每9cm有一个扭转则预示着脐带有扭转 ,2, 。因而，笔者将脐带扭转指数?1?9为A组，而<1?9为B组，但比较两组的脐动脉血pH值、PO 2 、PCO 2 和新生儿Apgar’s评分及羊水污染情况差异均无显著性(P>0.05)。根据Rane J等将脐带扭转指数>第90个百分位数定为高度扭转组 ,7, ，他们 曾按照脐带扭转指数?3/10为界分为两组，结果它们之间在脐血pH和新生儿体重方面差异有显著性(P<0.05)，而脐血PO 2 、PCO 2 和Apgar评分、羊水污染程度方面差异无显著性(P>0.05)。对这种结果我们在临床上观察，但脐带扭转是不均匀的，即某一段脐带扭转明显，脐V-V螺距仅1.5cm，但另一段则扭转周数甚少，甚或在10,20cm长的脐带内无扭转，因此，它的脐带扭转指数就小，但实际上仍存在脐带扭转。因此，如果单纯用脐带扭转指数这一指标来判断围产儿的预后有它的局限性。 3.3 脐V-V螺距与脐带扭转指数对围产儿的影响 通过对资料进行相关性分析发现脐V-V螺距与脐带扭转指数呈显著负相关，脐V-V螺距与脐动脉血pH呈显著正相关，与羊水污染程度呈显著负相关，与脐血PO 2 呈正相关，而与脐血PCO 2 和新生儿Apgar’s评分无相关性。脐带扭转指数则与脐血pH和胎儿体重呈负相关，与羊水污染程度呈正相关，而与新生儿Apgar’s评分和脐血PCO 2 、PO 2 无相关性。从它们两者与脐血pH值、PO 2 、羊水污染程度的相关性分析，笔者认为判断脐带扭转的严重程度脐V-V螺距更优于脐带扭转指数。分析脐V-V螺距和脐带扭转指数均与新生儿Apgar’s评分不相关，可能是:(1)本组资料中脐动脉血pH绝大多数在7.20以上，故胎儿酸中毒的现象少，Apgar’s评分高。(2)Apgar’s评分常有一定的主观性，临床医师有时凭印象评分，且不愿受到同行的批评，评分常有偏高现象 ,8, 。 另外，北京妇产医院分析脐血血气与羊水粪染与新生儿预后的关系表明，羊水粪染组脐动脉pH值平均为7.18?0.02，明显低于羊水清亮组 ,9, 。本组资料中脐V-V螺距与脐血pH值和羊水污染呈显著相关性也间接证实这一点。所以脐V-V螺距越小或脐带扭转指数越大，脐带扭转越严重，而脐带受压越明显、对围产儿影响越大。如伴脐带华通氏胶缺乏，则常引起脐带狭窄，导致胎儿死亡。 3.4 脐V-V螺距与脐带扭转指数的临床应用 脐带扭转者经阴道分娩最易发生胎儿窘迫。判断脐带扭转的严重程度脐V-V螺距更优于脐带扭转指数。分娩前了解脐V-V螺距可判断有无脐带扭转，以指导产科处理，从而降低围产儿病死率。国外文献报道产前可利用彩色B超测量脐V-V螺距，结合脐带血脉流速和彩色多普勒血流检查辨明脐带扭转状态 ,7, 。笔者的体会是:如果有脐带扭转应注意胎心及羊水情况，进行全产程连续胎心监护，一旦出现胎心变化或测量脐V-V螺距?2cm，则应尽快行剖宫产术结束分娩，以改善围产儿预后。但能否在B超下准确测量脐V-V螺距尚需积累经验;如何在产前诊断脐带扭转，有待进一步研究。 【参考文献】 [1] 王生,陆茵,张随学,赵杨,王颖钰,郑仕中,王爱云. 细胞电荷:抗肿瘤研究潜在的重要靶标[J]. 中国药理学通报. (12) [2] 邢鸿飞. “细胞吃细胞”世界之观察[J]. 包头医学. 2011(10) [3] 王雪琴,曹丽华,陈正坚,罗军,王红军,涂克华,蒋宏亮,王利群. 用于抗肿瘤药物评价的三维肿瘤细胞体系的构建及性能[J]. 高分子学报. 2014(06) [4] 孙朝晖,张随学,石玉玲,冼江,危敏. 疱疹病毒?型感染SH-SY5Y细胞的生物学效应[J]. 中国医学期刊学会. (05) [5] 丁彦青,李春德,张进华,王小宁,罗荣城. LAK细胞体外杀伤直肠腺癌细胞的透射电镜观察[J]. 中国科教期刊学会; (04) [6] 李一琴,彭军,苏琦. 培养细胞的石蜡包埋切片在凋亡研究上的运用[J]. 衡阳医学院学报(医学版). (05) [7] 罗晶, 张随学. 两种稀土化合物对小鼠体内恶性肿瘤细胞影响的研究[J]. 白求恩医科大学学报. 1991(02) [8] 马俊,王然,唐劲天,张阳德. 中频交变电流抑制肿瘤细胞的体外增殖[J]中国高教期刊学会. (11) [9] 董为人,田雪梅. p53——细胞“卫士”[J]. 医学综述. 1998(01) [10] 程杰,唐丽灵,肖德友,姜方弋, 张随学,罗霄,米彦,姚陈果,孙才新. 脉冲电场对肝癌细胞的凋亡诱导效应及线粒体跨膜电位的影响研究[J]. 生物医学工程学杂志. 2011(03) [11] 张随学,董玉金,王兴丹,陈雪松,曹丽丽,韩琴芳,周新文. 人肺癌组织中鸟苷酸解离 抑制因子-2的表达和意义[J]. 肿瘤防治研究. 2009(12) [12] 郝建华,杨云娟,肖义泽,郝曦. 云南省肺癌死亡趋势及疾病负担分析[J]. 中国教育 期刊学会. (08) [13] 黄云超,陈小波,李高峰,杨凯云, 张随学,徐学斌. 2003年至2007年肺癌住院病人 构成分析[J]. 昆明医学院学报. 2008(06) [14] 李继华,唐锐, 张随学,黎芸,何兴舟,魏复盛,QING Lan. 云南富源县肺癌发病状况 调查[J]. 中医药期刊学会. (05) [15] 何兴舟. 室内燃煤空气污染与肺癌及遗传易感性——宣威肺癌病因学研究22年 [J]. 实用肿瘤杂志. 2001(06)