【doc】不同剂量胰岛素静滴对心肌保护的临床和电镜初步观察

【doc】不同剂量胰岛素静滴对心肌保护的临床和电镜初步观察 不同剂量胰岛素静滴对心肌保护的临床和 电镜初步观察 醉学杂志iggO年第10巷第6 不同剂量胰岛素静滴对心肌保护的临床和电镜初步观察 附属第一医院麻醉教研室许国忠盎卓人王俊科宫秀荣宇文杰 中国医科大学 基础部一电镜室陈兴赵雅元宋今丹 心畦直视手术体外循环前,静脉滴l人大剂 量胰岛素一葡萄糖一氯化钾溶液,可加强对心肌 的保护作用'),但胰岛素的用量过犬,易引 起低糖血症,需要严密监测.本文报道我院从 1987年1月,1989年12月对18例室间隔缺损 修补术病人应用大剂量胰岛紊及常规剂量胰岛 素合剂观察阻断循环前及阻断循环30rain后对 心肌超微结构,血糖,尿糖等变化. 临床费料 本组18例为室间隔缺损修补术心功能属 ?级的病人,随机分成8组(各6例)见表 1垒组在输注心肌保护液前静脉不给含糖液 体,第一组输大剂量胰岛素合剂,即睫岛素 8u/kg,葡萄糖1/kg,氯化钾22.Omg/k~) 第二组常规剂量睫岛素合剂,即胰岛素1u/kg, 葡萄糖1g/kg,氯化钾22.Omg/kg)第三组为 对照组,用等容量乳酸一林格氏液输注,三组病 人均在阻断心脏血流前静脉滴完上述合剂,然 后,用同样杨氏?冷停跳液灌注60~lOOral, 接着用4?冷停跳液按lO~20ml/kg在5rain 内持续灌注,同时心肌表面放置小冰袋局部降 温至30.,28c.条件下阻断主动脉30min,在 表1三组一般情况 组男l【年龄(岁) 男?女1I自动= 大jfI量臆岛素组i2.0士0.B21?5I3T.0士i5.B.珈 常规嗣量臆岛素组il.B土0.蚰2,4l3B.0士lT.刊BO2 对照蛆l2.5?0.3I3?3l36.0:kl6.615o5 ?杨氏玲停睫液舍0.9嘶氯化~2SOml,25和硫酸链 4.6m】10和氯化钾2ora1. ?心脏冷伴腓液含葡萄糖2Tg.纂化钾0.7sg,甘露辞 2?祁,狡岛枣10n,5碗酸董钠7血l,蔫~SOOml, 阻断心畦血溘前及阻断30min后.均在右心室 壁取8×8mm心肌组织浸人戊二醛液中保存 备超微结构镜检,同时对血糖,尿糖,血清钾. 及血气变化进行观察. 本组病例麻醉前常规肌注哌替啶1~2mg/ kg,东蓖菪碱0.0l,O.02mg/kg.用安定0.1, 0.2ms/kg芬太尼1O,2Og/kg,琥珀胆碱1 , 2mg/kg或本可松0.1mg/kg静注快速诱导. 气管内插管静注芬太尼,本可松或吸人安氟 醚,异氟醚维持麻醉. 麻醉后锁骨下静脉或颈内静脉穿刺置管测 中心静脉压挠动脉穿刺测平均压及供血气分 析采血用.同时安置心电图及尿管观察备时期 心律,心率及屎量变化. 本组18例手术结束后,开放升主动弥,恢 复心脏血液循环,垒身复温至35~36~C,整个 过程朱用任何升压药脏复苏率见表1.仝 组无1例心脏复苏失败. 结果 血清钾及血气分析,三组间及各组转流 前,开披前及开放循环后其值均在正常范嗣之 内(P>0.05).' 血糖三组间在输合荆前无显着差异(P> 0.05),血糖在输合剂后及阻断循环后30min, 各组间差异显着(p<O.ol或P<O.05),60~120 rain后三组血糖值均恢复正常,尿糖(?) , (表2). 电镜检查,每例所取两次心肌,经标本处 理后用瑞典LKB一5型切片机,日立H600型电 镜,观察摄片,包括垒面观察心肌超微结构, 线粒体和糖原变化,参照Flameng~法分彀, 观察到阻断循环前三组心肌超微结构,心肌纤 戋2L精值(mg) I萋_l,蕊磊?瓣? 盍一 黼.?l1?g4赢63?j?.一庐 对照塑83.0士12.7ejI10.0"t-18.2l1一土肿.0l 滓.与对照组比较Ap<O.05叩<n1 维排列花齐,肌錾无溶解断裂,肌节排列清 楚,肌膜完整,棱正常,心肌纤维问糖原丰富, 阉盘无常变化,线粒体较多,嵴较密集,基 8a).输臆岛素合剂的两 质无明碾变化(rlt1, ^阻断循环前bltl崭循环30mL~詹 田1大jff量胰岛紊曩心肌超徽瞎均 组,塘原颗粒较对照组多,大量分布于肌纤维 嗡或姥特体闻(阉1a,9..咀断精訇l:RO a阻断循环前b阻断精珂:3omen后 图2常规弃9量嚏岛紊心肌超撒结构 rain后,对照组心肌超微结构,心肌纤维排列 尚整齐,但有些部位出现肌丝溶解和断裂,并 有水肿发生,心肌纤维闻或线粒体阆糖原明显 减少或消失,绦粒变他明显出现肿胀,蜡裂 S=曩 或消兜,有的线粒体结构填蝴f,有的明显 空泡化或解体(阁3b).衙输胰岛素台荆的 两组,JI}L纤维和螗原耩率阻断循坏前相同, 线粒体无明显变化(I凄{1b,2b),且此两组 结构改变基本相同. -阻断循环前b阻断循环30m后 瞎3对照龃心肌超擞站柏 讨论 广义心肌保护涉及到病人的术前准备, 麻醉及手术中的处理等多方面情况,虽然临床 上采用垒身或局部心肌低温及玲停跳液灌注能 起到一定的保护作用,但随着手术的复杂及危 重病人的增多,如何能使心肌在缺血期间,有 足够的能量储备和利甩,进一步保持心肌供氧 /需氧平衡,预防心肌超撇结构的损伤,促进体 外循环后心功能的恢复,是临床研究又一个 重要课题大剂量胰岛素的应用,可使心肌的 糖原储备增加,在心肌缺血期间,能提供充足 能量,有利于心肌的保护,文献报道)及本 组观察均得到证实.但胰岛素用量大小尚有异 议,有人报道',胰岛素一次静脉注射可达 7.su/k~,也有^认为[5',胰岛素用量过太, 可造成严重低糖血症,给病人带来不应有的损 失.由于胰岛素用量随瞌岛素敏感性的不同或 体外循环时阃的长短而变化较大,常规应采用 血糖监测系统持续测定,或血中胰岛素含量测 定来调节共用量,但在现有条件下,临床应用 尚有困难.本组在相同条件下,现察三组病例在 输入不同剂量胰岛素合荆后及阻断循~30m]n 后,血糖值均升高(P<o.01),分别为283., 0豫3取228.孑,心畦自动复跳率;太剂量 船0 与常规剂量组均为8o%而对照组为5O.心 肌超微结构在对照组损伤严重,依据Flameng (0,?)5级计数分级法属?级【",而大 剂量胰岛索组与常规剂量胰岛素组心肌超微结 构基本与阻断循环前相同,属0,I级,胰 岛素合剂对心肌确有良好的保护作用.奉组观 察室间隔缺损,阻断心脏血流30rain后,应用 胰岛素合荆的两组病倒心肌超微结构基本与阻 断循珂:前一致,说明胰岛素1u/kg组即可达到 心肌保护的目的,也无导致胰岛素过量及高钾 血癍之危险我们体会阻断循环B0min左右的 心脏直视手术,常规剂量胰岛素台剂是较为理 想的心肌保护辅助用量. 参考文献 1?SalernoTAteta1Glucosesubstratemyoca— rla1nfOIe【i0n.J;ThOl'aCrdiovascsurg19801 7950. 2M0rishitaY,eta1.Acuteorthotoplctransplanta- tionofcanjneheartsstoredfor"to3日hoursby simpletoolingLewTemptgf~gtI2'5一lO? 3.HaiderW.eta1.Preventiveinsulinadmiaisratioa- formyocardialprotectionincardiacsurgery—Are— sthesiology1964169~422. 4.FLamenyW,eta1.Ultrastructnralandcytoehe micalcorre~tesofmyocardialprotectionbyc丑r— dlaehypothermlainm8n.TThoracCard~iovasc Surg10801791413-. 6.肖铬惶,贼岛素在心肌保护牵的作用(综进).国外医 学麻醉学与复苏岔册1988~9(5),290一 (1驰口年7月17日收稿同年lO月2o日棒回)一 食管上段癌根治术断气管的麻醉处理 解放军253医院麻醉科栾世臣徐学富 食管癌手术麻醉国内已有报导,但食管上段癌根 治未经甄,胸,腹三处切口并断离气管,以空肠代替食 管在藐部行小血管吻合的麻醉处理尚无报导.我院在 静瑷复古麻醉下完成g例,效果满意,报导如下 临床资料3侧中男2例,女1例,年龄s4,6l 岁.病程8,10个月,食管癌肿长为5~10em.术前 心肾功能正常,8倒均为胆塞型通气功能障碍两例 轻度脱水,1侧血钾偏低. 席降方法阿托品0.5mg.安定10rag术前30m.n 肌注.硫赜妥钠,琥珀胆碱快速诱导气管内插管.1例 吸A5OgNz0,两倒静滴1.s普鲁卡因800~1300m1 维持麻醉,间断漪'庄芬太尼0.4NO.8rag,辅以前毒 30"7-85mg.按需要阃断设入安氟醚3,5ml.手术 结束前10~15min停止用药,手术结束对垒部清醒, 呼吸功能恢复术前水平(全部测定呼吸功能). 断离气管前后准备及呼吸管理术前准备.消毒 螺纹管和气管导管备用.为避免断离气管时刺破套囊, 在断离气管前把套囊放气,再把气管导管向前送入, 使套囊超过第四气管环,套囊充气后进行通气.当总 气管断离后套囊辣气,把导管开口斜面退至环状软骨 处,口外固定(以便于再插入气管内),同时由术者 速把备用导管从断离处插入远端气管内,接备用螺纹 管麻醉机,套囊充气进行通气.并把导管缝台固是在 气管壁上以防滑脱.进行气管吻合时远端气管内的导 管不要拔出特完成气管后壁和侧壁的吻合对再拔 出,同时把口外固定的导管插入气管内使套囊超过 吻合口,防止吻台前壁时刺破套囊.套囊究气后进行 通气至木终.. 体会(1)此手术是把空肠由胸骨后与n雇部 的食管吻台.气管内插管时避免误八食管,防止损伤 粘膜,影响手术或吻台口的愈台,(2)气管导管不宜 太粗,保持导管与气管之间有一定间隙,以利于气管吻 台时的操作'(3)更换导管前后要充分通气,以免更 换不顺利时致病A缺氧'(4-)手术要在第2,3气 管环处断离气管,切除一侧甲状腺或显露甲状腺下动 脉时,易损伤喉遥神经.拔管后要密切观察有无因喉 返神经损伤所致声带麻痹,引起呼吸道阻塞.曾有l侧 喉返神经损伤,术后呼吸困难行气管切开'(5)手未 时间长失血多,术前饮食受限,要有充分的术前准 备做好术申监铡,维持循环平稳甚为重要.