锯齿状腺瘤研究进展

锯齿状腺瘤研究进展 锯齿状腺瘤研究进展 主丝盘查!笙第2鲞第8期ChinJDig,August,2007,Vo1.27,No.8 锯齿状腺瘤研究进展 黄玮吴云林 锯齿状腺瘤(serratedadenoma,SA)是同时具有增生性 息肉(hyperplasicpolyp,HP)的锯齿状结构和传统腺瘤异型 性上皮特征的一种新腺瘤类型|1.具有锯齿状结构的病变 包括HP,HP腺瘤混合性息肉(admixedhyperplasicpolyp/ adenoma,HP/AD)和SA.近年临床病理学和分子生物学 方面的研究认为,HP可能是一种结,直肠癌发生新途径的 早期阶段,即"HP—SA一癌"途径l_2.SA组织学发生,形态结 构,分子遗传学改变等具特殊性].有研究表明,SA可在2 年内发展为进展期大肠癌【.因此HP和SA作为一种新 的癌前病变值得我们深入研究. SA主要发生于盲肠,直肠和乙状结肠,多发,直径 0.5,1.0cm.肉眼可分为息肉型和平坦型,平坦型(平均直 径1O.1mm)明显大于息肉型(平均直径6.3mm).息肉型 SA多为无蒂或基底短宽蒂样息肉,表面常呈颗粒或结节状. 平坦型SA表面较光滑,颜色接近周围正常黏膜,不易被发 现.息肉型SA伴高级别瘤变和原位癌的比例显着高于平 坦型SA.低倍镜下SA的组织学形态类似HP的锯齿状结 构,但腺上皮有不同程度异型增生|5]. 在HP—SA一腺癌途径中,基因的表遗传修饰,微卫星不 稳定(MSI)和K—ras,BRAF基因突变等占有重要地位]. HP与SA可能是MSI散发性大肠癌的癌前病变.在 HP—SA一腺癌途径中DNA错配修复基因hMIH1,MGMT 启动子区高甲基化与MSI的发生密切相关,并在该途径中 起极其重要的作用l8].基因启动子区CpG岛甲基化常阻止 基因的表达.表现这些基因甲基化的癌称为CpG岛甲基化 表型阳性(CpGislandmethylationphenotypepositive,CIMP +)|dj.有研究发现,82.5的SA存在基因特异的SLC5A8 启动子甲基化,这对肿瘤的早期诊断具有重要指导价值|9. 对K—ras基因突变文献报道不一,可能与SA的解剖位置有 关.SA与MSI结,直肠癌的发生发展有关.BRAF是 RAF家族成员,介导细胞问信号传导.BRAF基因突变与 SA的发生密切相关.BRAF基因突变可导致细胞异常 增殖和凋亡抑制,与K—ras突变的作用相似且与K—ras突变 呈负相关.有研究表明,MSI结肠癌中K—ras或BRAF突 变与抑癌基因RASSF1A甲基化有关,在肿瘤的形成过程 中起重要作用. 许多学者认为,p53基因突变是SA最具特征性的基因 突变.在SA早期即可检测到高频率的p53突变,且随不典 型增生程度进展而增加.但在HP和管状腺瘤中却未检测 到p53突变.腺瘤一腺癌途径中p53发生在肿瘤形成的后 期阶段并在肿瘤恶性转化中起重要作用.p53基因突变的 不同再次证明SA的发生途径不同于传统腺瘤途径. 作者单位:200025上海交通大学医学院附属瑞金医院消化科 Email:ssmuvivi@126.corn 575 ? 综述? 在SA和HP中,特征性的锯齿状结构形成与凋亡因子 CD95(Fas)表达降低有关.但Bcl一2和Bax等凋亡抑制因子 在SA和HP中的表达却无显着差异.正常情况下,肠型黏 液MUC2和MUC4在结,直肠黏膜中表达,丽胃型黏液 MUC5AC和MUC6不表达.而在SA中,MUC2表达增加, MUC5AC,MUC6异常表达.pS2和HGM在HI'和sA中 表达阳性率高,在管状腺瘤和腺癌中几乎全部为阴性 表达[14:. 结,直肠腺瘤性息肉的组织发生学有两种假说,即顶向 下(bottom—down)模式和底向上(bottom—up)模式.有研究 认为,HP和SA遵循底向上生长模式,腺窝下部的上皮细胞 增殖异常向腺窝上部表皮细胞扩展.HP和SA的锯齿状结 构与细胞凋亡抑制有关,凋亡抑制后,表衰老细胞脱落 良,腺窝基部增殖的细胞不断形成,在腺窝内腔细胞间相互 挤压,一些细胞突出,形成乳头样内褶,即锯齿状结构.畸形 腺窝灶(aberrantcryptfoci,ACF)是结,直肠癌发生过程中 可在光镜下观察到的最小最早期的结,直肠黏膜病变.根据 细胞学形态分为两型,即HP形态的畸形腺窝灶和伴有异型 增生的畸形腺窝灶即微腺瘤(microadenoma).微腺瘤一腺瘤 一 腺癌途径已得到证实,但HP形态的ACF和癌发生的关系 尚不清楚,目前认为可能是通过畸形腺窝灶一HP一混合HP— SA一结,直肠癌途径发生Ds]. 小息肉状的SA内镜下有时很难与HP区分,较大的息 肉状SA可表现为传统腺瘤样外观.小的扁平状SA内 镜下极易漏诊,表现为局部退色,轮廓清.较大的扁平状 SA(>5mm)表面常呈颗粒状或为平滑的黏膜轻度隆起,颜 色接近周围正常黏膜,不易发现.当内镜下轮廓不清时,可 行黏膜染色,常用的色素有0.5业甲蓝溶液和0.2靛朋 紫溶液.靛胭紫溶液可沉积于病变凹陷部,染料不被黏膜吸 收,当视野不清或染色效果不佳时可冲洗后重新染色,以获 得理想的染色效果.亚甲蓝溶液染色黏膜进行大体观察后, 再采用放大肠镜观察大肠腺管开口形态,通过腺管开口分 型大致判断是否为肿瘤性病变以及病变浸润程度.小息肉 状和扁平型SA放大内镜下腺管开口大多表现为?型,大 息肉状SA腺管开口则多为?型或?I型,有时也可表现 为?I和?混合出现.有学者提出,将SA腺管开口分为 msa和?sa两型.msa型开口为长椭圆形或星形;IVsa型 开口为花瓣状或松果状.染色和放大内镜有助于SA早期 诊断. 参考文献 11.ongacreTA,FenoglioPreiserCM.Mixedhyperplasticadvno matouspolyps/scrratcdadenomas.Adistinctformofcolorecta neoplasia.AmJSurgPathol,l990,l4:524—537. 2HuangCS,O'brienMJ,YangS,eta1.Hyperplasticpolyps, serratedadenomas,andtheserratedpolypneoplaslapathway. 生堡丝苤查!年8月第27卷第8期ChinJDig,August,2007,Vo1.27,No.8 AmJGastroenterol,2004,99:22422255. 3JassJR.Serratedadenomaandcolorectalcancer.JPathol,l1 1999,187:499-502. 4YamauchiT,WatanabeM,HasegawaH,eta1.Serratedade— nomadevelopingintoadvancedcoloncancerin2years. JGas troenterol,2002,37:467—470.】2 5MakinenMJ,GeorgeSM,JernvallP,eta1.Coloreetal carcinomaassociatedwithserratedadenomaprevalence,histo— logicalfeatures,andprognosis.JPathol,2001,193:286—294.13 6IinoH,JassJR,SimmsLA,etaI_DNAmicrosfltellite instabilityinhyperplastiepolyps,serratedadenornas,and mixedpolyps:amildmutatorpathwayforcolorectalcancer?J14 9. ClinPathol,1999,52:5— 7JassJR,YoungJ,LeggettBA.HyperplasticpolypsandDNA15 mjcrosatel】jteunstablecancersoftheco]orectum. Histopathology,2000,37:295—301. 8DongSM,LeeEJ,JeonES,eta1.Progressivemethylation duringtheserratedneoplasiapathwayofthecolorectum.Mod16 Pathol,2005,18:17O一178. 9KambaraT,SimmsIA,WhitehaIlVL.eta1.BRAFmutation isassociatedwithDNAmethylationinserratedpolypsand17 cancersofthecolorectum.Gut,2004,53:11371144. 10YangS,FarrayeFA,MackC.eta1.BRAFandKRASmuta— tionsinhyperplasticpolypsandserratedadenomasoftheColor— ectum:relationshiptohistologyandCpGislandmethylation status.AmJSurgPathol,2004,28:1452一l459. 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(收稿日期:2007—01—12) (本文编辑:杨学文) 结肠粪性穿孔二例 杨希中靖昌庆 患者女,67岁,因左下腹疼痛40h入院.患者突然发 病,伴恶心,呕吐胃内容物2次,腹胀,有肛门排气,纳差,乏 力,发热.有慢性便秘病史3年.体检:体温38.7?,心率 103次/min,血压145/90mmHg(1mrnHg一0.133kPa),急 性病容,心肺无异常,腹部饱满,肝,脾肋下未触及,全腹压痛, 左下腹明显,腹肌紧张,肠鸣音减弱.白细胞l3.8×lO/L,中 性粒细胞0.86.腹部x线透视示:肠腔积气,未见膈下游离 气体.急诊剖腹探查见:腹腔内中等量稀薄脓液,直肠,乙状 结肠交界处对系膜缘可见2.0cm×1.5cm卵圆形穿孔,穿孔 周围见散在粪石,局部肠管充血,水肿,近段肠管扩张.彻底 冲洗腹腔,切除病变处肠管,近端造口,远端封闭,放置引流 管.诊断:结肠粪性穿孔(stercoralperforationofcolon,SPC). 患者男,64岁,因左下腹疼痛10h入院.患者突发左下 腹疼痛,3h后蔓延至全腹,伴恶心,无呕吐.有慢性便秘病 史2年,因增生性膝关节炎服用非甾体类抗炎药(NSAID)1 年.体检:体温37.7?,心率l1O次/min,血压130/85mm 作者单位:252100山东省茌平县人民医院普外科(杨希中); 山东省立医院普外科(靖昌庆) Email:chipingxzhong@163.corn ? 病例报告? Hg,痛苦面容,腹部饱满,全腹压痛,腹肌紧张,肠呜音消失. 白细胞12.5×10./I,中性粒细胞0.78.腹部x线透视可见 膈下游离气体.B超示:腹腔内少量积液.手术探查见:腹 腔内少量渗液,可见粪便,于乙状结肠末段对系膜缘见 1.5cm×1.0cm圆形穿孔,穿孔处见粪石嵌顿,局部肠管充 血水肿,近段肠管扩张.穿孔修补,放置肛管减压,盆腔放置 引流管.诊断:SPC. 讨论SPC多发生于慢性便秘,老年及长期卧床者.慢 性便秘是SPC的主要致病因素.结肠内粪石压迫肠黏膜, 致黏膜缺血坏死,进而形成溃疡乃至穿孔.SPC最常发生于 乙状结肠和乙状结肠,直肠交界处系膜缘对侧肠壁.SPC缺 乏特异的临床表现,术前确诊率低.老年腹膜炎患者发病前 有慢性便秘史,腹部可触及包块,x线检查发现有膈下游离 气体或粪块阴影时,应高度怀疑SPC.NSAID对包括结肠 在内的整个消化道黏膜均有损伤作用,可造成不同程度的黏 膜糜烂,溃疡形成等,严重者可出现消化道出血及穿孔.慢 性便秘者长期服用NSAID会诱发SPC.NSAID在SPC发 病中的作用应引起足够的重视. (收稿日期:2006一l1—10) (本文编辑:杨学文)