危重患者护理常规

危重患者护理常规 呼吸衰竭 , 定义是指各种原因引起的肺通气和(或)换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致低氧血症伴(或不伴)高碳酸血症，进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征。 , 护理评估 1.神志、生命体征、皮肤颜色等。 2.有无肺性脑病症状及休克。 3.尿量及粪便的颜色，有无上消化道出血。 4.动脉血气和各项化验指标的变化。 , 护理措施 1(保持环境温度适宜，50-60?。 2(卧床休息，取半卧位或坐位，病情缓解时可适当下床活动。 3(鼓励病人多进高蛋白，高维生素，营养丰富易消化的饮食，少量多餐，不能自食者给予鼻饲，做好口腔护理，必要时予静脉营养支持。 4(保持呼吸道通畅，鼓励病人咳嗽咳痰，更换体位和多饮水，危重病人每2小时翻身拍背一次，协助排痰，必要时吸痰。 5(合理用氧，根据病人病情，选择合适给氧方式，使氧分压迅速达到60-80mmHg、氧饱和度在90,以上。 6(病情危重、长期卧床者应做好生活护理，皮肤护理，记录好危重护理记录单，准确记录出入量，备好抢救药品及器械。 7(使用机械通气不能言语者，与患者交流时要有耐心，以免患者紧张和烦躁;同时监测呼吸机性能和病人血气分析指标。 8(用药护理:遵医嘱正确使用抗生素、呼吸兴奋剂等药物，并观察疗效及副作用，慎用镇静剂。 9(心理护理。 , 健康指导 1(坚持缩唇腹式呼吸以改善肺功能。 2(鼓励病人进行适当的体育锻炼，避免剧烈活动。 3(预防上呼吸道感染，保暖，生活规律，戒烟酒，季节交换和流感季节，少去公共场所。 4(加强营养，进食高蛋白、高热量，低脂肪的饮食。 5(指导家庭氧疗。 心肌梗死 , 定义 心肌梗死是指心肌长时间缺血导致的心肌细胞死亡。在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应心肌严重而持久地急性缺血导致的心肌细胞死亡。 , 护理评估 1 1.病史。 2.神志、生命体征、心脏听诊。 3.心电图、血液检查等。 4.心理-社会状况 , 护理措施 1.一般护理 (1)休息 发病12小时内绝对卧床休息，保持病室安静，使病人安静、舒适的休息。 (2)给氧 鼻导管给氧，氧流量2-5L/min,以增加心肌氧的供应，减轻缺血和疼痛。 (3)饮食 低盐、低脂肪、易消化饮食，少量多餐，忌烟酒。 (4)建立静脉通路。 2.专科护理 (1)疼痛的护理 积极采取止痛措施，遵医嘱给予吗啡或哌替啶止痛，注意有无呼吸抑制等不良反应。若病人心情紧张、恐惧等，应给予及时安慰，做好心理疏导。 (2)活动指导 可根据病情分为三个阶段。?第一阶段绝对卧床休息，由护理人员协助洗漱、饮食、大小便，并对其进行被动肢体活动;?第二阶段为床上活动阶段，抬高床头，使病人容易起身，在床上进行四肢活动或轻微动作;?第三阶段为离床活动，可由床边站立至室内缓步走动，教病人使用病房中的辅助设备，如床栏杆、椅背、走廊的扶手等等。活动量渐增，要询问病人有无心慌、胸憋等不适，若有异常立即停止活动。 (3)防止便秘 嘱病人不要用力排便，严禁在急性期内下床排便。若2,3天无排便，可给缓泻剂或开塞露通便，必要时可行温盐水低压灌肠。 3.病情观察 经常巡视病房，密切观察病人面色、心率、呼吸及血压的变化，观察有无心律失常及心源性休克的发生。持续心电、血压监测，如有异常应及时报告医生并做好记录。 , 健康教育 1.环境适宜 保持环境安静，空气新鲜，温度20?,22?，湿度50?,70?。 2.饮食选择 选择低胆固醇、低动物脂肪、低热量、低糖类饮食，多吃蔬菜、水果，保持大便通畅。 3.合理安排日常活动 调整生活方式，保证充足睡眠，逐步增加活动量，6周后可进行步行锻炼，打太极拳等。如出现胸痛、呼吸困难、心悸、头晕应暂中断或减轻活动量。 4.心理护理 保持良好情绪，树立战胜疾病的信心，使病人懂得避免精神紧张和情绪激动的重要性，防止疾病再次复发。 5.医疗护理措施的配合 指导病人正确的用药，如心绞痛发作时可给硝酸甘油1,2片舌下含化。溶栓治疗过程中及用药后，有无出血倾向，如有皮肤出血点，鼻出血等，及时报告医护人员。 肝硬化 , 定义 肝硬化是一种由于不同病因引起的慢性进行性弥漫性肝病。病理特点为广泛的肝细胞变性坏死、再生结节形成、纤维组织增生，正常肝小叶结构破坏和假小叶形成。 , 护理评估 2 1.病史:患病及治疗经过、目前病情与一般状况、心理-精神-社会状况。 2.身体评估:意识状态、营养状况、皮肤和粘膜、呼吸情况、腹部体征、尿量等。 3.实验室及其他检查:血常规、肝功能、腹水检查等。 , 护理措施 1.合理休息与饮食 根据病情合理安排患者休息与活动，代偿期患者可适当从事轻体力活动，失代偿期则要卧床休息，目的是降低肝脏的代谢活动，增加肝脏的血流量，以利于肝脏功能的恢复。饮食原则:高热量、高蛋白、高维生素、易消化食物，严禁饮酒，适当摄入脂肪，动物脂肪摄入不宜过多。补充足够维生素，如新鲜蔬菜和水果。有腹水者应限制钠的摄入(食盐1.5-2.0g/d)。饮水量每天在1000ml左右。患者戒烟酒，进餐时细嚼慢咽，避免进食刺激性强和较硬食物，以防损伤曲张的食管胃底静脉导致出血。 2.遵医嘱静脉补充营养，以提高血浆胶体渗透压。 3.腹水的护理 (1)大量腹水患者取半卧位，以减轻呼吸困难;少量腹水患者去枕平卧位，以增加肝、肾血流量,改善肝细胞的营养，提高肾小球滤过率。 (2)遵医嘱严格限制钠、水摄入，向患者及家属讲明限制水、盐的摄入有利于腹水消退，遵医嘱使用利尿剂，并注意观察电解质及算计平衡情况。 (3)准确记录每天出入液量，定期测量腹围和体重，以观察腹水消长情况，并教会患者测量和记录的正确方法。 (4)用药护理 使用利尿剂时应特别注意维持水电解质和酸碱平衡。利尿速度不宜过快，每天体重减轻一般不超过0.5kg，有下肢水肿者每天体重减轻不超过1kg。 (5)腹腔穿刺放腹水的护理 术前向患者说明操作过程和注意事项，测量腹围、体重和生命体征，排空膀胱以免穿刺时损伤。术中及术后监测生命体征，观察不良反应，术毕用无菌敷料覆盖穿刺部位，敷紧腹带，防止腹腔穿刺放液后腹压骤降。记录腹水量、颜色、性质，及时将标本送检，并观察穿刺部位有无渗液。 4.皮肤的护理 病人因皮肤干燥、水肿、黄疸时出现皮肤瘙痒以及长期卧床等因素，易发生皮肤破损和继发感染。沐浴时应注意避免水温过高，或使用有刺激性的皂类和沐浴类，沐浴后可使用性质柔和的润肤品;皮肤瘙痒者给予止痒处理，嘱病人勿用手抓搔，以免皮肤破损。 5.病情观察 观察生命体征，尿量等情况，注意有无并发症发生，出现异常情况及时通知医生，以便采取紧急措施。 6.心理护理 肝硬化是慢性病，症状很难控制，预后不良，患者及家属容易发生悲观情绪，护理人员要同情和关心患者，及时解答患者提出的问题，安慰、理解、开导患者，使患者及家属树立战胜疾病的信心。 , 健康指导 1.帮助患者和家属掌握本病的有关知识和自我护理方法，分析和消除不利于个人和家庭应对的各种因素，树立治病信心，保持愉快心情，把治疗计划落实到日常生活中。 2.保证足够的休息和睡眠，生活起居有规律。活动量以不增加疲劳感和其他症状为度。保持稳定的心情，在安排好治疗、身体调理的同时，勿过多考虑病情，遇事豁达开朗。 3 3.注意个人卫生和保暖，预防感染。 4.切实遵循饮食治疗原则和计划，安排好营养食谱。 5.严格遵医嘱用药，向患者详细介绍所用药物的名称、剂量、给药时间和方法，教会其观察药物的疗效和不良反应。 6.家属应了解和关心患者，给予精神支持和生活照顾。细心观察、及早识别病情变化，例如出现性格、行为改变等可能为肝性脑病的前驱症状时，或消化道出血等其他并发症时，应及时就诊，定期随访。 慢性肾功能衰竭 , 定义 指各种原发性或继发性慢性肾脏进行性进展引起肾小球滤过率下降和肾功能损害，出现以代谢产物潴留、水、电解质和酸碱平衡紊乱为临床表现的一组临床综合征。 , 护理评估 1.病史:患病及治疗经过、目前病情与一般状况、心理-社会状况。 2.身体评估:神志、生命体征、皮肤有无出血点、水肿等。 3.实验室及其他检查:血、尿常规、尿素氮等。 , 护理措施 1. 卧床休息，以减轻心脏负担，对有意识障碍的病人应加强保护措施。 2. 给予高热量、高维生素、优质低蛋白饮食。调节饮食，促进食欲。加强营养，维持机体抵抗力。 3. 加强心理护理，对产生悲观情绪的应鼓励其战胜疾病的信心。 4. 密切观察病情变化 注意意识改变、酸中毒情况、呕吐物和排泄物的性质、血压变化，以及心衰、心包摩擦音、电解质紊乱等表现。 5. 正确记录出入量，尤其是尿量。如有尿闭(24小时尿量少于50ml)，及时通知医生。 6. 皮肤护理 皮肤瘙痒时易抓破，应剪短病人指甲，给予温水擦浴，保持皮肤清洁。床铺应清洁、干燥、平整，预防压疮发生。 7. 口腔卫生 因呼吸有臭味，影响食欲，故应经常漱口。口腔黏膜糜烂者，应给予相应处理。 8. 昏迷者执行昏迷病人护理常规。 9. 血液透析及腹膜透析的病人应执行透析护理常规。 , 健康指导 1. 强调合理饮食的重要性，指导病人严格遵从慢性肾衰竭的饮食原则，尤其是蛋白质和水钠的限制，有高钾血症时，应限制含钾量高的食物。 2. 根据病情适当活动，以增强抵抗力，但需避免劳累，做好保暖防寒。 3. 指导病人准确记录每天的体重和尿量，自我检测血压，确保用药期间血压控制目标为:尿蛋白>1.0g/d,血压<125/75mmHg; 尿蛋白<1.0g/d,血压<130/80mmHg;定期复查血常规、肾功能、血清电解质等;及时就医的指针:如出现体重迅速增加超过2kg、水肿、血压显著增高、气促加剧或呼吸困难、发热、乏力或虚弱感、嗜睡或意识障碍时，需及时就诊。 4. 定期随访，已行血液透析着应指导保护好动静脉瘘，为行透析者向病人解释有计划 4 使用血管的重要性。 多脏器功能障碍综合征(MODS) , 定义 MODS是指在严重创伤、感染等原发病发生24小时后，同时或序贯发生2个或2个以上脏器功能失常以至衰竭的临床综合征。 , 护理措施 多脏器功能不全的治疗护理重点在于去除病因和控制感染，有效地维护脏器功能、改善微循环灌注、营养支持，维持机体内环境平衡、增强免疫。 一、一般护理措施 1.基础护理:患者绝对卧床休息，卧气垫床;定时为患者翻身、叩背，保持床铺清洁干燥、无碎屑，加强皮肤护理，预防压疮的发生;保持病房空气清新，适当通风，定时消毒。 2.心理支持:护士操作技术娴熟，取得患者信任;与清醒患者多交谈，掌握他们的心理需求，建立良好的护患关系;鼓励恢复期患者做力所能及的事情，逐渐消除其依赖心理;稳定家属情绪，鼓励患者树立康复自信心。 3.安全护理:及时评估和发现潜在的危险因素，预防坠床、非计划性拔管、静脉置管的堵塞与滑落等。 二、 重症护理措施 1.病情观察:观察意识、生命体征、尿量、皮肤等。 2.系统和脏器的检测指标 (1)肺功能检测和护理:使用呼吸机或改变通气方式30分钟后，应常规为患者做血气分析，以后每4小时行一次血气分析。 (2)使用呼吸机的检测:注意呼吸机工作参数是否与病情相适应，所采取的呼吸模式是否发生人机对抗，呼吸机检测系统是否报警。 (3)动脉血压监测和护理:确保压力传感器在0点，注意波形的变化;观察记录插管动脉远端血运及皮肤情况;导管内严禁应用血管收缩药。 (4)中心静脉压监测和护理:严格无菌操作，观察肝素帽内有无回血，插管处贴膜要使用透气性能好，粘贴牢固的材料，若患者出汗多及凝血机制较差的患者，应经常观察局部情况。 3.衰竭脏器的护理 (1)循环功能衰竭:严密监护心功能，注意心率、心律、血压、脉压的变化;在心电监护下应用洋地黄制剂和抗心律失常的药物等。 (2)呼吸功能衰竭:给予氧气吸入4-6L/min,使PaO保持在60mmHg以上。如病情进一2 步发展，就转变为ARDS,应尽早应用呼吸机进行机械通气治疗。 (3)急性肾衰竭:严格记录24小时出入量，包括尿量、粪便、呕吐量等;密切观察补液量是否合适;防止高血钾，密切监测心电图的变化;积极防止水中毒。 (4)急性胃粘膜、肠道病变:伤后48-72小时是发生应激性溃疡的高峰，常规留置胃管，定时抽吸观察胃液变化，并注意有无血便;尽早使用肠内营养;注意观察是否出现血压下降、脉速伴恶心、呃逆;观察腹部症状、体征变化，听诊肠鸣音的变化;及时应用止血药物。 4.药物治疗护理 5 (1)抗生素的应用，严格按医嘱执行用药时间。 (2)适量强心剂的应用，在心电监护下使用，并严密观察洋地黄的毒副作用，发现异常，报告医生，及时处理。 (3)利尿剂的应用:遵医嘱应用利尿剂，但应注意血钠、血氯、血钾的变化。 (4)血管扩张剂的应用:从小剂量、低速度开始，微量泵入，根据血压随时调整用药量，并采取避光措施。 5.营养护理 (1)保证营养与热量的摄入:尽可能采取经口进食，不能经口进食者可采用鼻饲法。 (2)全胃肠外营养:严格无菌操作，积极预防感染;营养液浓度高时，须经中心静脉置管输入;合理安排输液计划，逐渐减少输注时间，严防代谢并发症:高血糖和高渗综合征、输液后低血糖、电解质紊乱等。 意识障碍 , 定义 是指人对外界环境刺激缺乏反应的一种精神状态。任何原因引起的大脑皮质、皮质下结构、脑干网状上行激活系统等部位的损害或功能抑制，均可导致意识障碍。意识障碍可表现为觉醒度下降和意识内容变化，临床常通过病人的言语反应、对针刺的痛觉反应、瞳孔对光反射、吞咽反射、角膜反射等来判断意识障碍的程度。 分类 1.以觉醒度改变为主的意识障碍:嗜睡、昏睡、浅昏迷、中昏迷、深昏迷。 2.以意识内容改变为主的意识障碍:意识模糊、谵妄。 , 护理评估 1.病史:发病方式及过程、既往状况、家属的精神状态和心理承受能力等。 2.身体评估:了解有无意识障碍及其类型、判断意识障碍的程度。 3.全身情况评估:瞳孔、对光反射、生命体征、皮肤、脑膜刺激症等。 3.实验室及其他检查:脑电图、电解质、血常规、头部CT等有无异常。 , 护理措施 本病的处理原则是保证患者安全的基础上，尽早使患者恢复意识，预防长期卧床并发症的发生，提高患者的生活质量。 1(基础护理 (1)保持清洁，卧气垫床或按摩床，保持床单位整洁、干燥，减少对皮肤刺激，定时翻身、拍背。做好大小便的护理，注意口腔卫生，不能经口进食者，每日口腔护理2-3次。 (2)眼睛护理:有隐形眼镜者须取下并交家属保管;对眼睛不能闭合者，可给患者涂用抗生素眼膏并加盖凡士林纱布，以防止角膜损伤。 (3)保持肢体处于功能位，定时被动运动，防止肌肉萎缩、关节畸形;必要时给予防血栓泵预防深静脉血栓的形成。 2.保持呼吸道通畅，防止缺氧和肺部感染。 (1)根据呼吸情况选择合适的给氧方式，保持氧饱和度和血气在正常范围。 (2)舌根后坠患者给予放置口咽通气管，必要时建立人工气道。 6 (3)采取合适的手段帮助患者排痰:气道吸引、雾化吸入等。 (4)每2小时翻身，防止坠积性肺炎。 (5)及时清除口腔分泌物，防止误吸。 (6)人工气道患者见相应的护理常规 3(降低颅内压，防止脑疝。 (1)躁动不安患者应寻找原因，不宜强制约束，以免患者挣扎使颅内压进一步增高。 (2)无禁忌的患者床头抬高15-30?。 (3)安置体位时保持头颅和躯干呈一直线，防止颈部过屈过伸或扭曲。 (4)积极降温，减少脑消耗。 (5)防止剧咳及便秘等增加腹内压的动作。 (6)配合降颅压治疗:脱水、侧脑室引流等(详见专科护理常规)。 4(维持血压，保证脑灌注。脑灌注=平均压一颅内压，保持脑灌注在70—90mmHg。 5(采取合理的进食方式，保证患者的营养。 (1)可以经口进食的患者，准备营养合理的软食或糊状食物，以便于吞咽，防止误吸;进食时床头抬高，尽量采取坐位;偏瘫患者食物放在健侧颊部，并注意口腔内是否有食物残留。 (2)肠内营养见肠内营养护理常规。 6(维持正常的排泄功能 (1)尽量帮助患者建立自主排尿功能。可以每4小时检查膀胱，并按摩膀胱区域，协助排尿。 (2)留置导尿管或者膀胱造瘘管定期夹闭，注意管道护理，防止尿路感染。 (3)保持大便通畅，帮助患者建立规律排便。定期按摩下腹部以促进排便，必要时协同使用开塞露或者人工取便。 7(注意患者安全 (1)固定患者身上的各种管道，防止滑脱。 (2)避免使用热水袋取暖，如需要，温度低于50摄氏度，以免发生烫伤。 (3)常规使用床栏保护，床放置于最低位，必要时使用约束具，防止患者坠床或自伤。 8(预防并发症的发生 (1)皮肤破损:常规使用气垫床，对于运动和感觉障碍侧肢体给予特别注意和保护，防止受压，定期检查皮肤完整性;大小便失禁者及时清洁皮肤，可以选用皮肤保护产品，防止皮肤破溃。 (2)泌尿系感染:尽量帮助患者自行排尿，如患者需用导尿管排尿，要定期更换导尿管，注意无菌操作，防止尿液返流。鼓励患者多进水，保持一定的尿量，达到冲洗尿道的目的。 , 健康教育 1(体位与翻身的方法。 2(采取安全措施的方法。 3(自备饮食方法和喂食注意事项。 7 4(生活护理的指导:卧床患者床上洗头、擦浴、更换被服方法，口腔护理，协助排尿、 排便方法。 5(皮肤护理和压疮预防知识。 6(被动活动和防止关节畸形和肌肉萎缩。 7(缺氧的表现及窒息的紧急处理。 8