下鼻甲低温等离子射频消融术的应用

下鼻甲低温等离子射频消融术的应用 医学综述2010年3月第16卷第5期MedicalRecapitulate,Mar2010,Vo1.16,No.5 下鼻甲低温等离子射频消融术的应用 肖霞(综述),罗志强(I『校) (华大附二院耳舟嘲喉科,湖l丰』衡421001) 中图分类号:R765.21文献标识码:A文章编号:1006-2084(2010)05-0717-03 摘要:下鼻甲肥厚是慢性肥厚性鼻炎,变应性鼻炎等疾病的一种常见体征.以往治 疗多采用硬 ,微波,激光等手段,由于并发症较多,且易复发,渐被下鼻甲低温等离化剂注射,冷冻 子射频消融术 取代.该技术通过低温射频消融肥大下鼻甲组织,保留了鼻黏膜正常功能,改善鼻 腔通气,并且极少 出现鼻出血,萎缩性鼻炎等并发症,提高了患者的治愈率. 关键词:低温等离子射频消融术;下鼻甲;临床应用 TheApplicationofRadiofrequencyAblationinInferiorTurbinateXIAOXia,LUOZhi-qiang.(De— partmentofOtolaryngology,theSecondAffiliatedHospitalofNanhuaUniversity,Hengyang421001.China) Abstract:Inferiorturbinatehypertrophyisacommonsignofthechronichypertrophicrhinitisandtheal— lergicrhinitis.Itispreviouslytreatedwithinjectionofsclerosingagent,cryotherapy,microray,andlaser,et a1.Nowadays,treatmentwithradiofrequencyablationtakestheplaceofthesemethodsbecausetheoldmeth— odsresultinmorecomplicationsandrecidivism.Thenewmethodcanreducethehype~mphicinferiorturbi- natetissuebyradiofrequencyablation,protectthenormalfunctionofnasalmucosa,andimpr ovethenasal venting.Ithardlyresultsincomplicationssuchasnasalbleeding,atrophicrhinitisandSOon,It raisethecure rategreatly. Keywords:Radiofrequencyablation;Inferiorturbinate;Application 20世纪90年代开始美国学者应用低温等离子 体射频消融术治疗下鼻甲肥厚,我国学者也于2000 年开始应用此项技术.其特殊的精确性和安全性, 保证了较好的医疗效应和社会效应.现对下鼻甲低 温等离子射频消融术的原理,基础研究及l临床应用 进行综述. 1原理和优点 1.1低温等离子射频消融术的基本原理该手术 的基本原理是通过100kHz的等离子射频电场,使电 解液变为低温等离子态,在电极前形成厚度为100 m的等离子体薄层,强大的电场还使等离子体薄层 中的自由带电粒子获得足够动能,打断分子键,使靶 组织细胞分解为简单的分子或原子及低分子量气体 (氧气,氮气,氢气以及二氧化碳).与以往通过高温 使组织坏死的热皱缩技术不同,等离子刀可以将温 度精确控制在40—70~C,当射频电场的能量作用于 组织(包括血液)时,组织的阻抗会导致热效应,从而 产生组织皱缩和止血作用,既确保使胶原蛋白分子 螺旋结构皱缩,又保持了细胞的活力.在低温下形 成切割和消融效果.这也就使等离子射频具有"刀" 一 样的切割效果,而普通射频和微波是使靶组织内 的水分子随输出的磁场左右运动,分子问摩擦产生 热量,再通过热能使蛋白凝固,坏死,没有切割作用, 且会使细胞功能丧失. 1.2低温等离子射频消融术的优点该手术突出 的优点在于在缩小组织体积的同时不损伤黏膜,使 术后黏膜功能趋于正常生理 状态….由于采用了单针 双极技术,电场仅存在于电 极间,治疗温度低,作用范围 局限,准确,对周围组织损伤 小,安全性能有很大提高. 且其治疗后没有不良反应, 并发症少,易被病人接受,对 解剖结构也无显着影响,必 要时可重复使用. 2基础研究 2.1解剖与病理生理基础 2.1.1下鼻甲肥大的形成过程下鼻甲分为外侧 黏膜层,下鼻甲骨,内侧黏膜层,各层厚度依次递 增J.下鼻甲黏膜层内包含丰富的血管组织,按其 功能可分为三种.?交换血管:即毛细血管,支配血 液与组织间的物质交换;?容量血管:小静脉和海绵 状血窦,其张力决定局部血容量;?阻力血管:小动 脉和动静脉吻合,调节血液流量.在鼻黏膜受到某 些化学,病原微生物刺激时,下鼻甲的血管网络可以 引起快速的炎性反应:8.阻力血管收缩,容量血管扩 张,导致黏膜肿胀;b.阻力血管和容量血管皆扩张, 导致黏膜充血,血管通透性的增加,组织水肿;c.阻 力血管和容量血管皆收缩,导致黏膜贫血,黏膜贫血 发生后,局部血管扩张物质生成增多,最终导致阻力 血管和容量血管皆扩张,同样引起组织水肿.上述 血管系统病理改变的结果表现为下鼻甲肿大.如 果病变进一步发展,血管周围有纤维组织增生,严 重时鼻甲骨膜甚至骨质也发生增生,则发展成为下 鼻甲肥大,从理论上讲,下鼻甲肿大可以通过血管 收缩剂缓解,而下鼻甲肥大则对血管收缩剂无反 应,因此肿大与肥大标志着下鼻甲炎性病变的不同 阶段. 2.1.2下鼻甲肥大的形成因素造成下鼻甲异常 肥大的因素主要有解剖学因素和病理生理学因素. 解剖学因素包括:鼻中隔偏曲,鼻瓣膜区凹陷等,以 往认为鼻中隔偏曲引起的下鼻甲代偿性肥大是以黏 医学综述2010年3月第16卷第5期MedicalRecapitulate,Mar2010.V01.16.No.5 膜肥厚为主,但研究发现,下鼻甲代偿性肥大不但有 黏膜肥厚,也有下鼻甲骨肥大并且向内侧移位,且骨 肥大程度要明显超过黏膜肥厚;病理生理学因素 包括:过敏性鼻炎,血管运动性鼻炎,药物性鼻炎等, 可表现为黏膜肥厚和(或)骨质增生. 2.2鼻通气的测量与鼻阻力的评分方法 2.2.1客观评分法鼻通气与鼻助力大小的评估 分为客观评估方法与主观评估方法,二者都在临床 上得到广泛应用,为鼻塞患者的治疗提供了一定的 参考价值.客观评估法包括?鼻腔测压法:是一种 被普遍认可的技术,它可以直接测定鼻气流量以及 由其产生的压力;?鼻声反射测量法:是利用声反 射的原理来测量鼻腔不同横断面积,并由此可以 推算出鼻腔的容积以及评估鼻腔容积的改变程 度.两法有各自优点和技术局限,同时使用有互 补效果,并对鼻腔通气程度的评估提供较准确的 结果. 2.2.2主观评分法主观评估方法为鼻塞的视觉 模拟评分法(visualsnaloguescale,VAS):用一长10 em的评分卡,一端为0=无鼻塞症状,另一端为10= 几乎完全鼻塞.让患者根据自己评分时的鼻塞情况 移动游标,其在0和l0之间选择和当前症状相符的 评分作为此时的VAS分值J. 虽然客观和主观评分方式都能是反映鼻腔的通 畅度及鼻塞程度,但是,鼻塞主诉症状的程度和鼻腔 客观检测结果有时并不一致.例如当患者主诉鼻塞 症状加重时不一定总能测量到相应的鼻阻力增加和 鼻道气流峰值降低(鼻腔测压法),或者鼻腔容积缩 小(鼻声反射测量法)J,而患者主诉鼻塞症状减轻 却通常伴随着鼻阻力的下降. 3临床应用 3.1病例的选择人选J:持续性鼻塞3个月 以上,经各种保守治疗无效;前鼻镜检查下鼻甲明显 肥厚,对1%麻黄素收缩不敏感;鼻内镜及鼻窦冠状 位CT扫描或x线拍片排除下鼻甲骨质增生而黏膜 无明显肥厚者. 3.2手术方法由于所使用仪器产家不同及医院 不同,医师使用的手术方法稍有差异,一般情况为: 1%地卡因鼻腔表面麻醉黏膜1,2次,1%利多卡因 行下鼻甲局部浸润麻醉,将强度调到4或5挡,用 Rx45刀头,将刀头前端沾上生理盐水后,插入下鼻 甲.根据下鼻甲肥厚部位选择进刀点,一般从下鼻 甲中份,平行于下鼻甲黏膜下进入.主要消融下鼻 甲后端,下方游离缘,前端视下鼻甲肥大情况消融到 下鼻甲前端黏膜离开鼻中隔为2—4mm即可.踩工 作踏板直至刀头达到下鼻甲后端为止,停顿lO, 15s,此时可以看到下鼻甲即时回缩,继续踩踏工作 板,将刀头退出.全过程20,30s,一侧下鼻甲可打 2—6个孔.过敏性鼻炎患者,在消融下鼻甲的同时 将鼻丘处,中鼻甲游离缘后端烧灼J. 3.3术后疗效评价标准包括上述测量鼻阻力与 鼻通气的各种客观和主观评价方法,以及一种普遍 被研究者认可及应用的评价标准J,治愈:鼻塞完全 消失,鼻腔通气良好,双下鼻甲缩小;好转(有效):鼻 塞改善,鼻腔自觉通气较好,下鼻甲不同程度缩小; 无效:鼻塞症状持续存在,鼻腔通气差,下鼻甲无 缩小. 3.4术后反应及换药术后数小时,鼻部稍有胀满 感,鼻分泌物增多,鼻塞加重,出现反应性水肿,下鼻 甲黏膜苍白.治疗后第1—3天,消融的组织从打孔 内外排,在下鼻甲小孔处附着,形成类似伪膜状,胶 冻状物,用吸引器吸出,"伪膜"下黏膜尤在,并无创 面.术后3,5d下鼻甲稍充血肿大,1,2周复查下 鼻甲肿胀明显减轻.术后1—2周给予减充血剂消 肿,酌情应用抗生素及止血药,第4,6周一般能达最 佳疗效. 3.5疗效及并发症国内外许多学者研究发现:? 术后绝大部分患者感觉鼻塞缓解满意,随访3个月 内VAS评分在1,4分,术后6个月至1年后VAS评 分在0,4分,与术前相比均有统计学意义J.'"; ?术后随访6个月至1年鼻气道阻力平均下降1.5 , 3.0mmHg/(L?min),鼻腔容积下降3—8em,鼻 腔最小横截面积增大0.15,0.45em[12-14];?术后 随访6个月至1年,治愈率高达50%一90%,有效率 及鼻塞缓解率高达80%一100%【IS-17].低温等离子 下鼻甲黏膜下消融治疗肥厚的下鼻甲操作简便,定 点精确,治疗过程时间短,术中,术后几乎无出血?引, 微创,完全保留了鼻甲的黏膜,有利于鼻腔正常功能 恢复,基本克服了传统手术易并发的术后结痂,出现 恶臭味,疼痛,嗅觉减退和鼻腔粘连等问题l】9.驯.由 于术后鼻腔不用换药,不需应用润滑剂保护黏膜,减 少了减充血剂的用量,具有不良反应少的特点. 4其他问题 4.1并发症情况有文献.提到行下鼻甲等离子 射频消融术后患者出现鼻出血,鼻骨外露等并发 症.这是由于等离子不仅可以实时消融,还具有延 期减容的作用,如果术中一味追求实时消融效果而 延长消融时间或增多打孔数量,则造成过度消融和 叠加消融,可导致黏膜破坏,局部出血甚至骨质 外露. 4.2变应性鼻炎合并鼻中隔偏曲的治疗部分由 变应性鼻炎引起的下鼻甲肥厚患者同时还合并鼻 医学综述2010年3月第l6卷第5期MedicalRecapitulate,Mar2010,Vo1.16,No.5 中隔偏曲,由于鼻中隔偏曲的存在,干扰了鼻内递 质的输送,导致鼻炎的加重,所以治疗这种常年性 变应性鼻炎者多数都应行鼻中隔矫正术,同时在术 后合并应用抗变应反应性药物减轻鼻腔炎性反应. 鼻中隔偏曲也可以引起代偿性下鼻甲肥大,所以当 慢性肥厚性鼻炎同时合并鼻中隔偏曲时应行下鼻 甲消融术与鼻中隔矫正术,以利于鼻塞症状的长期 解决. 4.3下鼻甲骨性肥厚的治疗由于其特殊的治疗 原理,决定了它只能用于软组织消融,而不能解决骨 性下鼻甲肥大.因此,当下鼻甲肥大包含骨性肥大 和软组织肥大两种情况时,应考虑把肥大的骨组织 部分用传统手术方法移除,同时结合低温等离子射 频消融术缩小肥大的下鼻甲黏膜层,以达到有效解 除鼻塞的目的. 5结语 下鼻甲肥大是引起鼻塞的最常见病因之一.对 下鼻甲的手术治疗应慎重,不恰当的处理虽可一时 改善通气情况,但会破坏下鼻甲的黏膜及其表面的 纤毛细胞,腺体,血管和血窦等正常结构,出现黏膜 骨质供血,营养的缺乏,造成黏膜腺体萎缩,纤毛细 胞变性,结缔组织基质纤维化甚至骨质的萎缩.患 者会出现鼻腔干燥,感觉异常,涕倒流等多种症状, 甚至出现空鼻综合征等.传统治疗方法如烧灼法, 射频法,冷冻法和激光照射法,下鼻甲部分切除术等 均会对黏膜表面纤毛上皮造成损害.由于下鼻甲具 有加温,加湿功能,治疗下鼻甲肥大的理想方法是在 保证下鼻甲黏膜完整的前提下缩小下鼻甲的体积, 恢复正常的鼻腔气道而不破坏下鼻甲的生理功能. 低温等离子射频术由于其独特的作用原理,使其具 有低温作用,消融明显,微创治疗,能较好地保护鼻 腔黏膜功能.其疗效好,并发症少,术中无辐射危 害,创面极少出血,手术时间短,不破坏下鼻甲表面 结构,无需鼻腔填塞,患者痛苦小,术后康复快,术后 基本无需护理,恢复快.且未发现有鼻干,结痂,鼻 腔黏连及过度通气等并发症.综上所述,下鼻 甲低温等离子射频消融手术是一项安全,可靠,微 创,并发症极少的手术. 然而也应注意到,低温等离子射频消融技术问 世仅有20年,中国引进此技术及仪器也不过l0年, 此技术只在中国大中型城市的部分大医院得到应 用,且其治疗费用还相对昂贵,因此它的推广应用还 需要一定时间.虽然国内外已经有部分学者对它的 疗效进行了初步研究,认为短期疗效优于以往的传 统疗法,但在我国还需要更深入的研究并观察它的 长期疗效. 参考文献 [1]BackLJ,HytonenML,MalmbergHO,eta1.Submucosalbipolarra- diofrequencythermalablationofinferiorturbinates:alongtermfol— lowupwithsubjectiveandobjectiveassessment[J].Laryngoscope, 2002,112(10):18o6—1812. [2]BergerG,PalumAM,OphirD.ThenormalinferiorTurbinate:his— tomorphomotricanalysisandclinicalimplications[J].Laryngo- scope,2003,113(7):1192—1198. [3]BergerG,HammelI,BergerR,eta1.Histopathologyoftheinferior turbinatewithcompensatoryhypertrophyinpatientswithdeviated nasalseptum[J].Laryngoscope,2000,110(11):2100-2105. [4]LinHC,LinPW,SuCY,eta1.Radiofrequencyforthetreatmentof allergicrhinitisrefractorytomedicaltherapy[J].Laryngoscope, 2003,l13(4):673-678. [5]JessenM,MaimL.Definitionprevalenceanddevelopmentofnasal obstruction[J].Allergy,1997,52(40):3.6. [6]黄选兆,汪吉宝.实用耳鼻咽喉科学[M].北京:人民卫生出版 社,1998:166—168. [7]周成勇,刘达根.等离子低温射频消融治疗鼻塞疗效评价[J]. 中国耳鼻咽喉头颈外科,2005,12(3):159—161. [8]国玄.鼻科学[M].上海:科学出版社,2000:280-282. [9]李文雅,张雷,徐隽彦,等.射频消融治疗下鼻甲肥厚所致鼻寒 的疗效[J].临床耳鼻咽喉科杂志,2003,ll(11):663-664. [1O]PowellNB,ZonatoAI,WeaverEM,eta1.Radioffequencytreatment ofturbinatehypertrophyinsubjectsusingcontinuouspositiveair- waypressure:arandomized.double.blind,placebo—controlledclini— calpilottrial[J].Laryngoscope,2001,l11(1O):1783-1790. [11]YildirumB,UysalIO,Polatc,eta1.Theefficacyofradio~equency ablationtechniqueinpatientswithinferiorturbinatehypertrophy [J].KulakBurunBogazIhtisDerg,2008,18(2):90-96. [12]RheeCS,KimDY,w0nTB,eta1.ChangesofNasalFunctionAfter Temperature?ControlledRadiofrequencyTissueVolumeReduction fortheTurbinate[J].Laryngoscope,2001,l11(1):153—158. [13]陈建超,舒畅,殷潇.鼻内镜下下鼻甲射频消融加骨折外移术 治疗慢性肥厚性鼻炎[J].1临床耳鼻咽喉科杂志,2006,20 (17):810412. [14]SapciIT,SahinB,KaravusA,eto1.Comparisonoftheeffectsofra- diofrequeneytissueablation,CO2laserablation,andpartialturbi— neetomyapplicationsonnasalmucociliaryfunctions[J].Laryngo— scope,2003,13(3):5l4-519. [15]李明芬,李建平,张秀元,等.低温等离子射频鼻甲消融术在肥 厚性鼻炎中的临床应用[J].西南军医,2008,10(5):63. [16]贺红兵,潘松林.下鼻甲双极射频等离子消融术及其外移术治 疗慢性肥厚性鼻炎[J].临床耳鼻咽喉科杂志,2006,20 (6):466. f17]HarstenG.Howwedoit:Radiofrequency—turbineetomyfornasal obstructionsymptoms[J].ClinicalOtolaryngology,2005,30(1): 64-78. [18]NeaseCJ,KremplGA.Radiofrequencytreatmentofturbinatehy? pertrophy:Arandomized,blinded,placebo-controlledclinicaltrial [J].OtolaryngolHeadNeckSurg,2004,130(3):291-299. [19]林尚泽,郑黔源,李常江,等.双侧下鼻甲低温等离子射频消融 术治疗变应性鼻炎[J].临床耳鼻咽喉头颈外科,2007,21(5): 234-235. 【20]BackL,PaloheimoM,YIikoskiJ,eta1.Traditionaltonsillectomy comparedwithbipolarradiofrequeneythermalablationtonsillecto— myinadults:apilotstudy[J].ArchOtolaryngolHeadNeckSurg, 2001,127(9):1106一Il12. [21]肖水芳,王惠丽,王桂香.等离子下鼻甲部分消融术与吸割钻 下鼻甲部分切除术[J].中国耳鼻咽喉头颈外科杂志,2006,13 (5):317-321. [22]PorterMW,HalesNW,NeaseCJ,eta1.Long—termresultsofinferior turbinatehypertrophywithradiofrequencytreatment:anewstand— ardofcare?[J].Laryngoscope,2006,116(4):554-557. 收稿日期:2009-09.21修回日期:2009.12-30