神经外科手册--手术与程序

神经外科手册--手术与程序 23 这部分内容提供手术室中有用的信息，涉及一些专题。有些条目仅适于某一专题，被 放置在该专题中讨论。手术技巧不包括在本文中，请参考手术的有关资料。 记住：在执行任何侵袭性步骤之前，了解病人的凝血状况（病史及PT、PTT出血时间、血小板、纤维蛋白原等指示） 23、1手术中染色 这部分包括可被使用在手术室的可见染料。对于放射性染料，请见神经放射学553页的增强剂。关于鞘内使用的下列造影剂，文献中很少提及。 靛卡红：是一个兰色染料，已经被使用鞘内注射寻找脑脊液漏处。很少有文章报告， 也没有副作用的记录。1933年有人报道了鞘内注射5ml 0.6%靛卡红液，在15分钟内，变成蓝绿色的脑脊液经瘘管流进鼻腔，持续5小时，没有毒性指征，并随尿排泄（不在粘膜 中）。这显示靛卡红鞘内注射是相对安全的。但制造商们不推荐这个产品。 亚甲蓝：虽然用于神经组织染色几年了，但亚甲蓝可能有细胞毒性，且和神经组织粘 连很紧，因而通常不用于神经外科手术或诊断性检验。用1%亚甲蓝液鞘内注射有14个病人发生中枢神经系统破坏（有些是永久性的），症状有：下肢轻瘫，四肢瘫，多个颅神经受 累（包括嗅觉丧失和视神经萎缩）痴呆和脑积水。 荧光素：虽然鞘内注射（为寻找脑脊液漏）已经被耳鼻喉医生使用，结果明显，但有 发生癫痫的危险。2.5%荧光素被脑脊液（或盐溶液）稀释成10：1，约6ml被注入脊髓蛛网膜下腔（或0.5ml 5%荧光素用5~10ml脑脊液混合） 荧光素已经用于静注（成人剂量：1amp静注）帮助显示血脑屏障破坏处，最终经尿、 粘液排除。可使组织变成橙黄色，它也被用做动静脉畸型切除术中的“可见的血管造形”。 232 手术显微镜： 对于脊髓手术，助手镜的理想位置通常是直对术者。而颅内手术时，助手镜是被放置 在术者右侧，除了下列情况： 1、 经蝶手术 2、 从病人左侧行颈前部解剖 3、 或在侧斜（枕下）位时行右侧后颅凹操作时 头部固定： 所有的脑血管病变手术、大多数后颈部手术和许多肿瘤手术，应使头部稳定固定。 233 方法有：1、热凝固术： A、 电凝：单极、双极 B、 热装置——可任意使用AccuTemp?眼科热灼装置（特别对硬脑膜烧灼很有用，在 ICU行脑室引流术时使用） C、 激光：特别钕：钇－铝－石榴石（Nd:YAG）激光 2、机械的 A、 骨蜡，由Sir Victor Horsely首先介绍使用，可抑制骨形成 B、 结扎：通常在神经外科很少使用 C、 银夹 3、化学止血 文献对于化学止血的报道很多，一些要点： 1、 明胶海棉（Gelfoam?）：不是本身凝固起作用，吸收比本身重45倍的血，引起 它膨胀，止血，可被吸收。 2、 氧化纤维素(Oxycel?)和再生氧纤维素(Surgicel?)：可吸收性材料,与血起反应形 1 成红褐色“假性血凝块”，超过20种不同有机体，可以妨碍骨生长。Oxycel?比 Surgicel?更影响上皮形成。 3、 微纤维胶原：促进血小板粘着和聚合在严重的血小板减少症（＜10，000／ml＝ 时失去影响，可用于骨出血，去除过量材料以少感染危险。 4、 凝血酶（Thrombostat?）：不依靠任何生理中介。注意：当放置在软脑膜已被破 坏的脑组织时，凝血酶可引起严重的水肿。 234 开颅术前术后管理 风险：以下的风险不能涵盖所有的开颅术，仅指和种脑瘤、动脉瘤等手术。 一般信息： 1、 术后出血： A、 术后出血占所有风险的0.8—1.1%，43—60%出血来自脑实质，28—33% 硬膜外、5—7%硬膜下的5%蝶鞍内、8%为混合的，11%局限在伤口面， 出血的总体死亡率是32%。 B、 血肿：发生在手术的位置或远隔部位。例如翼点或颞侧开颅后小脑内 出血。 2、 脑瘤的开颅术 A、 麻醉意外：0.2% B、 第1个24小时内神经症状加重者约为10％ C、 伤口感染：2% 术前医嘱： 1、肿瘤：如果病人术前应用类固醇，术前6小时增加类固醇50%的剂量。 术前未用类固醇者，术前6小时地塞米松10mg口服。 2、 如已经服用抗癫痫药，继续同样剂量。如术前未用抗癫痫药且经皮质造瘘者， 给予苯妥英钠口服（可给300mg，每4小时口服一次，连用3次（共900mg） 3、 术中预防性应用抗生素（非强制性） 4、 推荐：充气压力靴，或膝高度TED?长筒袜。 术后医嘱： 准则（适当因人而异） 1、 先到复苏室，病人稳定后回ICU（如果神经外科可使用的话） 2、 VS：头4小时每15分钟测一次，然后每小时测验一次。体温头三天每4小时测 一次，然后每8小时测一次。每小时进行一次神经系统查体。 o3、 活动：卧床休息和床头抬高20~30。 4、 去除腿上弹性包裹物（如果有的话），用平膝高的TED?长筒袜替换，或使用充 气压力靴。 5、 I&O每小时一次，（如果没有Foley：必要时，膨胀的膀胱每4h开放一次） 6、 清醒后，每小时测定肺活量一次（经蝶术后不用） 7、 饮食：除了少量冰片和药片，应禁食水。 8、 NS+20 mEq KCl/L每小时90ml 9、 O2：经鼻2L/m 10、 药物： A、 地塞米松（Decadron?）：如果未长期应用类固醇,给4mg静点q6h，如果 患者长期应用类固醇，基于病人目前剂量和治疗的时间长短，给予冲击剂量 B、 H2受体阻滞剂：雷尼替丁50mg静点q8h C、 苯妥英 0.1 IV q8h，幕上开颅术后，维持抗癫痫药于有效浓度2－3个月， 动脉瘤术后、AVM术后、头外伤，或脑膜瘤术后，使用6－12个月，可能更合理。 2 D、 硝普盐（NTP）(Nipride?)：保持收缩压＜160mmHg，舒张压＜100mmHg， （用袖带压力计，可以使A-Line压力，如果它和袖带压力相一致） E、 可待因：头痛时30—60mg，每3—4小时肌注一次 F、 acetominophen(Tylenol?)650mg口服/肛入，体温＞38?时，每4小时给 一次药。 G、 如果继续预防性应用抗生素（先锋霉素V 0.5—1g静点，每6人一次， 使用一天后停用） 11、 实验室 A、 全血细胞计数：在IＣU达到稳定和以后每天一次 B、 肾功：在ICU达到稳定和以后每12小时一次 C、 动脉血气分析：在ICU达到稳定，12小时一次，连测两天，然后取消 （应用呼吸机的病人，呼吸机参数调整后，也需测动脉血气分析） 12、 如果颅神经检查有任何变坏迹象、体温＞38.5?、突然收缩压升高、收缩压 ＜120mmHg、尿量＜60ml/h，立即医师 术后并发症： 当术后神经系统症状比术前差，特别是术后最初病人症状较好，后来恶化，应紧急评估和 治疗。 可能的病因： 1、 血肿： A、 脑内出血 B、 硬膜外血肿：在手术区或远隔部位 C、 硬膜下血肿 2、 脑梗塞 A、 动脉性 B、 静脉梗塞：特别在术区或静脉窦周围 3、 术后癫痫：可能是抗癫痫药物用量不够，也可能是以上任一因素恶化。 4、 急性脑积水 5、 颅内积气 A、 张力性颅内积气 B、 单纯气颅：即使没有张力，颅内积气体也可引起神经症状，包括：昏睡， 意识模糊，剧烈头痛，恶心，呕吐，癫痫。气体可位于大脑凸面、后颅窝或脑室 内，通常在1—3天后，气体吸收，症状改善。 6、 水肿：用类固醇后可改善 A、 脑水肿恶化：术后邻近脑皮质功能中度恶化并不少见，通常是一过性的， 但必需排除一些应该治疗的病理变化（例如：硬膜下出血）必须被排除 B、 颅神经被牵拉可引起神经功能障碍，可为暂时性的，颅神经断裂引起永 久性功能障碍 7、 持续性麻醉药物的影响（包括瘫痪病人）:与病人术后开始时好转随后又恶 化不同。可考虑给予催醒药物（注意高血压和躁动），如纳洛酮、flumazenil（见 120页）或肌肉阻滞剂的拮抗药物。 8、 血管病挛：由蛛网膜下腔出血或血管周围操作引起。 治疗： 1、 如果病人不能很快清醒，又没有保护通气道或使用呼吸机时，应该插管 2、 CT扫描：排除出血或脑积水 3、 抗癫痫药： 3 A、 监测抗癫痫药血药浓度。 B、 应用额外的抗癫痫药：不需等待血药浓度结果 23、4后颅凹开颅术 指征：达到小脑、CPA、一侧椎动脉或通过远外侧入路达到脑干前外侧。详见枕下 旁正中（603页）和枕下后正中入路（607页）。 技术 体位：报道了很多体位，包括： 1、坐位 2、侧斜位：也被称为“公园椅”位，病人向前倾斜3/4（几乎俯卧位） 3、半坐位 4、一侧肩垫高仰卧位，头与肩水平 5、俯卧位 6、Concorde 体位：俯卧，胸部抬高，颈部弯曲并向术者站立侧的对侧稍倾斜 坐位：目前使用得比过去少，因为操作复杂并可被其他体位替代（除非某些特 殊情况），但一些专家感到坐位的危险被夸大了。 优点： 1、 利于血液和脑脊液流出术野 2、 利于静脉回流，可减少出血，降低颅内压 3、 胸部不受压，利于换气 4、 病人头可保持严格中线位，利于术者定位、减少椎动脉移位 缺点： 1、 可能气体栓塞 2、 术者手易疲劳 3、 中心静脉压导管的放置可增加手术危险（需要治疗可能的气栓 AE）。如： 锁骨下静脉导管插入术致气胸，血栓形成 4、 术后手术区出血可能增加，当病人坐位时潜在的静脉出血仍保持隐伏，当 病人术后变成水平位时可以变得明显。然而一个研究发现不因此增加出血发 生率。 5、 术后硬膜下出血的危险：后颅窝病例1.3% 6、 臂丛神经损伤；不让病人胳膊下垂可以防止臂丛神经损伤，可将上肢在腹 部交叉 7、 颈中段损伤性四肢瘫：可能由于屈曲性脊髓病（flexion myelopathy）， 颈部屈曲压迫脊髓前动脉、头部较高引起动脉压下降等因素可能都有影响 8、 坐骨神经损伤：屈曲病人膝关节来预防（减少坐骨神经紧张） 9、 颅内积气程度更明显，可增加颅内张力性积气的危险 10、 麻醉状态下，双下肢静脉血淤滞引起血容量下降，可将双下肢固定于较合 适的位置 11、 由于动脉压低使脑血流减少 气栓：当一个非萎陷的静脉（板障静脉或硬脑膜静脉窦）暴露于空气时，任何 手术都有潜在的致命危险。当血管内是负压时（头位高于心脏位置）空气被血管带 走，积存于右心房内，可减少静脉回流引起低血压，也可引起心律失常。特殊的气 栓可发生在卵圆孔未闭或肺动静脉瘘，可产生缺血性脑梗。 4 头的位置越高，负压越明显。气栓可发生于任何头部高于心脏的手术。发生率： 检测方法不同，因而差距很大：用多普勒检测估计坐位手术的气栓发生率?7～ 2.5%。 有明显气栓危险的手术（坐位）要求心前区多普勒监测并在右心房放置中心静 脉压管。 诊断和治疗： 发生气栓时，最早的线索是末梢血PCO下降。心前多普勒的机器声也可提示2 气栓。可呈进行性低血压。应立即采用表23-1中的措施。 表23-1，气栓的治疗 A、 发现并闭塞空气进入的位置或快速用浸透的湿海棉盖住伤口，用骨蜡 抹骨缘 B、 尽可能降低病人的头（30?或水平面下） C、 压迫颈静脉（最好双侧，其次压迫右侧） D、 使病人左侧卧位（空气积于右心房） E、 经中心静脉压导管从右心房抽吸空气 F、 给病人吸入纯氧 G、 不能继续使用一氧化氮（可以加重气栓） H、 使用升压和扩容药维持血压 I、 PEEP在阻止或治疗气栓时是无效的，可增加发生特殊气栓的危险。 枕下旁正中开颅术 指征： 1、CPA区附近病变 CPA区肿瘤包括 a、 听神经鞘瘤 b、 CPA脑膜瘤 2、微血管减压 a、 三叉N痛 5 b、 单侧面肌痉挛 c、 其它：膝状神经痛，舌咽神经痛 3、小脑半球肿瘤：转移瘤或血管网织细胞瘤 4、椎动脉附近病变 a、 动脉瘤：小脑后下动脉，椎基底动脉连接处 b、 椎动脉内膜剥脱术 5、脑干前外侧肿瘤（远外侧入路） a、枕大孔区肿瘤，包括：脊索瘤，脑膜瘤 枕部后中开颅术 指征： 1、后颅凹中线处病变 a、小脑蚓部和蚓部周围的病变，包括：蚓部动静脉畸形和小脑近中线处 的星形细胞瘤 b、第IV脑室内肿瘤：室管膜瘤、髓母细胞瘤 c、松果体区肿瘤 d、脑干病变：脑干血管性病变（如：海绵状血管瘤） 2、颅骨减压术 a、治疗Chiari 畸型 4、 小脑肿瘤：转移瘤，血管网织细胞瘤，囊性星形细胞瘤„ 远外侧入路 适用于脑干前外侧区域病变，与上面有区别的是要翻开大片皮肤和肌肉。 关键：尽可能使骨瓣边缘靠外，最好用金钢钻 6 术后检查 除常规外，还应注意以下内容： 1、 呼吸：节律、方式 2、 密切注意高血压 3、 有无脑脊液自切口处流出 术后处理 气管插管 有时，术后气管插管需保持24-48小时，因为许多并发症都是由呼吸道受 阻引起，由此病情迅速恶化。然而，气管插管可以成为气管内刺激物，使高血压 加重及病人躁动，因此经常需要镇静。但这往往掩盖神经系统体征并抑制呼吸。 如果后颅窝开颅术的病例并不复杂，术日清醒较早，多数医师要求拔管。 高血压 所有病例均应避免高血压，以免细小血管出血（如，手术结束前应该准备 好硝普盐，在麻醉清醒期及术后应点滴硝普盐，保持血压?160mmHg）。 术后有任何突发BP变化均应通知医生（后颅凹病变术后常引起血压升高， 见下）。 后颅凹水肿和/或血肿 在后颅凹，少量占位性病变即可能迅速致命，因为后颅凹容积很小，且可迅 速导致脑干直接受压。通过压迫导水管使CSF循环受阻，引起急性脑积水，而 易致小脑扁桃体下疝。后颅凹压力增多常由血压突然增高或呼吸节律改变引起， 见表23-2紧急处理（直到晚期才会影响到瞳孔反射、意识水平和颅内压） 表23-2后颅凹肿胀的紧急处理 , 迅速气管插管，脑室穿刺（如果可能，提前钻好孔，见下），准备再次手术。无 论患者在什么地方（恢复室，ICU，地板上„），均应立即打开伤口。CT检查很 可能延误几分钟宝贵的抢救时间；这种病例很少可以等待延迟治疗（必须在个 案的基础上进行判断）。 为了快速脑室穿刺，常常在后颅凹手术时行枕骨预防性钻孔（Frazier孔），在脑血肿或 脑积水的病例，应该用脑穿针（如果不易找到，可用腰穿针）紧急经皮脑室穿刺。从钻孔 处刺针，指向前额中心。在急性脑积水的病例，应在进针3-5cm后可见脑脊液流出。注意： 在准备重新打开伤口进行诊断性治疗时，这一方案可多节省几分钟的宝贵时间。刚开始时 不会出现脑积水，因为脑积水的形成往往需要一段时间。 CSF漏 5-17%病例出现。CSF漏是脑膜炎的潜在感染源，因此必须及时处理。CSF漏提示CSF 流体动力学异常（即脑积水）除非CSF被分流或流体动力学正常，堵漏的操作易失败，。 CSF可经以下处漏出： 1、皮肤切口 7 2、经咽鼓管（枕下听神经瘤切除术的可能的CSF漏通路见P416） A． 从鼻腔流出（CSF鼻漏） B． 咽后部流出 3、穿破鼓膜者，CSF从外耳道流出（CSF耳漏） 治疗： 初期的治疗为姑息性，冀希望于CSF流体动力学正常化和/或漏部位在几天内形成癍痕。 1、抬高床头 2、腰部蛛网膜下腔引流 3、如果CSF从皮肤切口漏出 A． 再次缝合加强切口。如，消毒局麻后用3-0尼龙线缝合 B． 或者，在切口涂上几层火棉胶 如果持续脑脊液漏，需要手术修补，一般内容见CSF漏P167，枕下入路听神经瘤 术后CSF漏见P417。 第V或VII神经损伤 导致角膜反射减弱，可引起角膜溃疡；开始时用等渗眼药水滴眼（如Natural Tears?）q 2-4h & prn，或用湿化物（如Lacricert?）qd，夜晚应用眼垫或将眼睑被动闭 合。 miscellaneous 25我们已描述了幕上脑出血，可由一过性血压升高引起。 23．4．2翼点开颅 指征 1．动脉瘤 A． 所有前循环动脉瘤 B． 基底动脉尖端动脉瘤 2．海绵窦直接手术 3．鞍上肿瘤 A． 垂体腺瘤（当鞍上部分巨大时） B． 颅咽管瘤 23．4．3颞部开颅 指征 1．颞叶活检：单纯疱疹性脑炎 2．颞叶切除术：以切除癫痫灶，外伤后减压„ 3．位于颞叶的血肿（硬膜外或硬膜下） 4．颞叶肿瘤 265．小的，位于侧方的听神经瘤 6．达到中颅凹底（包括ovale孔/Meckel洞、迷路、包含面神经的上鼓室部分） 技术 颞部开颅有两种基本方法： 1．沿皮切口线行小的颅骨切开术或颅骨切除术：对于皮层活检或慢性硬膜下血肿引流， 这种开颅较合适。也可保证达到中颅凹底。关颅很简单 2．沿问号形头皮切口颅骨切开术：对于暴露颞叶肿瘤或急性血肿有帮助 8 颞叶切除术 ?危险要点： 1．优势半球：：Wernicke语言中枢。尽管有变异（见颞叶切除术P280），切除颞极后部4-5cm 以内的脑组织通常是安全的 2．非优势半球：可以切除颞极后6-7cm以内的脑组织，而不引起视放射损伤 3．侧裂（大脑中动脉）：最好从颞极向后切除颞叶直至理想范围，然后再逐步深入 4．切颞叶内侧时，应确保脑干不受损伤。 23．4．4额部开颅 指征： 1．暴露额叶：以切除肿瘤，额叶切除（见下） 2．达到III脑室或某些鞍区肿瘤，包括颅咽管瘤、蝶骨嵴脑膜瘤 3．修补筛窦CSF漏 额叶切除 ?危险要点： 1．中线处（深处）有大脑前动脉 2．中线处有上矢状窦（SSS）（注意：可以损伤SSS的前1/3，绝大多数的病例不会产生静 脉血栓，但损伤SSS的后2/3几乎全都出现静脉血栓） 3．避免不小心越过中线的胼胝体损伤对侧半球 4．优势半球：Broca区（运动性语言中枢）位于额下回 23．4．5颅底手术 “颅底手术”的名词常意味着对达到颅底的一些困难区域的兴趣再现和与此相伴随的各种 27手术技术的发展。超出本书内容的一些知识和文献列于此处（请参考规范的参考文献）。 Dolenc 入路 （。注意：这种方法可能很困难，在动脉瘤的病例，这种方法比硬膜下磨除前床窦更危险）AA翼点开颅硬膜外切除前床突，以利于： 1．硬膜下暴露颈内动脉近端（磨除前床突可额外暴露颈内动脉约6mm） 2．达到颈内动脉硬脑膜外段（在海绵窦与颈内动脉进入硬膜之间），约7mm长 3．达到岩骨段颈动脉（通过磨除Glasscock三角表面的骨质） 4．达到海绵窦 5．从侧方达到鞍区 指征 1．颈内动脉眼动脉段动脉瘤 2．海绵窦病变 29A． 血管性病变（如，颈内动脉海绵窦漏） B． 海绵窦肿瘤 3．颅底肿瘤 3023．4．6岩骨区开颅 指征 1．岩尖病变（如岩斜脑膜瘤） 2．斜坡病变（如脊索瘤）涉及双侧后颅凹和幕上部分 优点 保留静脉窦，不需要耳科仪器。减少对小脑和颞叶的牵拉程度。 9 23．4．7侧脑室病变的入路 （）31P561-74复习经典文献综述如下： 1．前房（也就是三角区）：各种入路包括： A． 颞中回入路：通过扩大了的颞角 B． 颞顶侧方入路 C． 顶枕上方入路 D． 经胼胝体入路（见下） E． 经颞角入路：切除颞极达到颞角 F． 枕叶切开或枕叶切除：仅用于术前存在同向偏盲的患者 2．额角 A． 额中回 3．侧脑室体部 A． 经胼胝体 B． 额中回：通常只有等肿瘤切除后才能暴露供血血管（尤其是主要由脉络膜后动脉供 血者） 4．颞角 A． 颞中回 B． 经颞角 23．4．8第III脑室病变的入路 3233复习了经典的显微解剖和手术入路，综述如下。 ：34 第III脑室前部的病变入路 1. 皮层造瘘：需经侧脑室且仅适于伴有脑积水的病变；尤其适于病变由III室长入一侧侧 脑室者。癫痫发生率为5%（比经胼胝体高）。见P608。 2. 经胼胝体：更适于无脑积水者（见下） A． 经胼胝体前部：III脑室两侧壁的暴露较好；有损伤双侧穹窿的危险 B． 经胼胝体后部：可达四叠体或松果体区；有损伤深静脉的危险 3. 经额下：允许四种不同的入路 A． 视交叉下：在视神经和视交叉之间 B． 视神经-颈动脉间隙：在由视神经为内界、颈内动脉为外界、大脑前动脉为后界 构成的三角内 35C． 终板：视交叉上 D． 经蝶：需要磨除鞍结节、蝶骨平台和蝶窦前壁 4. 经蝶 5. 颞下 6. 立体定向：可用于抽吸胶样囊肿（见立体定向抽吸胶样囊肿，P439） 切除肿瘤的一般原则 33综述。入路时，所有病例均要保留深静脉的完整，不能牵拉深静至破裂的程度。 穿过肿瘤包膜留置一缝线，可用于牵拉肿瘤，便于操作。 肿瘤应先囊内切除；先抽吸，然后打开囊壁，囊内切除。囊壁就会塌陷，易与周围组织 分离。如果囊壁的活动性很差，往往是由于囊内肿瘤切除不完全所致。 应判断肿瘤表面的血管是否供应正常脑组织，在囊内切除肿瘤后，应将这些血管从囊壁 上分离下来。 经胼胝体入路达到侧脑室或第III脑室 10 经顶部开颅，从半球间达胼胝体（CC）。对于优势半球在左侧的患者，常选用右侧开颅。 指征： 主要适于侧脑室或III脑室的肿瘤或病变，包括： 1．胶样囊肿 2．颅咽管瘤 3．囊尾幼虫囊肿 4．丘脑胶质瘤 5．AVM ，，323336技术 分离切断综合征：胼胝体后部切开（通过压部）引起这一综合征更为常见。这一部位有很 多的视觉信息交叉。从胼胝体膝部尖端后方1-2cm处向后切开长度<2.5cm，可以减少这种风险，对于穹窿间入路，胼胝体切开必须严格沿中线进行。 合并症 1．静脉栓塞，可能因为： 38A． 损伤重要的皮层引流静脉：术前做血管造影或矢状位T2相MRI 帮助皮瓣以避免这种情况 3940B． 上矢状窦（SSS）血栓，与静脉窦损伤有关的因素包括： 1. 牵拉损伤：避免静脉窦表面放置牵开器（中线变形不能超过 5mm） 2. 过度牵拉静脉窦硬膜瓣或过度牵拉上矢状窦本身（侧方变形应 <2cm） 3. 开颅时静脉窦周围颅骨损伤 4. 上矢状窦附近区域双极电灼过度 5. 患者高凝状态，包括脱水 2．一过性缄默症：这是由于牵拉双侧扣带回或与胼胝体中部相连的丘脑部分的损伤所致 经皮层入路达到侧脑室或第III脑室 指征： 在没有脑积水的情况下，很难准确进入脑室系统，因此，对于正常大小的侧脑室、第III脑 室和Monro孔，经胼胝体进入更好（见P607）。 1．侧脑室内肿瘤 2．第III脑室顶肿瘤 3．第III脑室肿瘤明显突入一侧侧脑室 入路 1．顶后入路 2．颞中回：当侧脑室颞角扩大时有帮助 3．额中回：平行于额中回做一4cm切口，在运动性语言中枢（Broca区）的前上方和运动 区的前方（同一个点也可用于额部脑室成形术，见p615 Kocher的观点） 23．4．9半球间入路 指征： 适于毗邻中线的深部的、但比胼体表浅的肿瘤（那些从中线“掉下去”的病变），与上面的 经胼胝体入路相同。除非病变侧可以位于下方，这样可以利用脑组织的重力牵开半球，减 少牵拉脑组织的压力，从而减少机械性损伤。 11 23．4．10枕部开颅术 指征： 枕叶病变包括：大脑镰后部的脑膜瘤或仅在幕上的小脑幕脑膜瘤、枕叶脑内出血。 23．5颅骨成形 指征： 1．颅骨外表面对称性重建 2．颅骨缺陷引起了症状。“trephined综合征”：头痛，有时搏动性疼痛（通常局限于颅骨缺 陷的部位）、失忆症、不能集中精力、失眠症„有些类似于脑震荡后遗综合征（见P672） 3．防止外伤（钝器伤或穿通伤） 时机 对某些特定病例，没有一致看法。为避免感染的风险，作者们建议开放伤（如污染伤）或 涉及鼻窦的损伤术后至少半年以上再行“异体”颅骨成形术。其他人在处理颅骨骨折时同 时行颅骨成形术。在“无污染”病例（如颅骨血管病术后修补骨缺损），应立即实施颅骨成 形术。 材料 可供选择的材料包括：异丁烯酸甲酯和钽网。也可应用劈开变薄的颅盖骨。任何异体材料 均需打孔（异丁烯酸甲酯可以钻多个孔），以防止积液（材料下或材料与颅骨间）。 23．6经口入路达颅颈联合前部 41主要用于硬膜外病变（也有人报道用于硬膜下病变。但这种应用受限，因为严闭缝合硬 膜极为困难，增加了脑膜炎的风险）。精良的技术设备（如可弯曲的经口气管插管、McGarver或Crockard牵开器、手术显微镜和橡皮导管经口鼻与悬雍垂缝合以帮助牵拉暴露）可以帮 42助暴露口至颈延交界部下至C4椎体的范围，而无需气管造瘘及舌体切开。 43经口齿状突切除术：75%经受经口齿状突切除术的患者需要二期融合，因为齿状突切除，4445术造成了韧带的不稳定。 23．7经皮达中枢神经系统 23．7．1经皮脑室穿刺 指征 在儿童患者，经皮脑室穿刺可以用于抽出脑室内的血性脑脊液或对疑有脑室炎者抽取CSF 标本，也可以用于因脑积水引起脑疝的儿童或成人患者，作为紧急情况下的姑息治疗。 儿童 剃头，术前5分钟应用Betadine?。 多选右侧，从前囟（AF）一旁的冠状缝进入，用20-22Ga腰穿针，如做了CT，可有利于判断穿刺角度（通常位于同侧和对侧眼内眦与外耳道连线的交点的范围内） 46成人 仅用于急诊，利用成人较薄的眶顶。 术前结膜和皮肤应用杀菌剂，抬高眼睑下压眼球，用16-18Ga腰穿针，用力（可能需要扣 击）穿刺眶顶前1/3（眶缘后1-2cm）。指向中线处的冠状缝，额角约需进针3-4cm深。 23．7．2硬膜下穿刺 指征 用于儿童，为了诊断，但这已被CT，超声„取代。目前，这种方法可用于急诊减压、硬膜 下积聚物的引流和获得液体以进行诊断性实验，如培养（可能需要多次穿刺，但约5-6次后应考虑手术）。 技术 剃头，术前5分钟应用povidone碘（Betadine?），用短的20-21Ga脑穿针，穿刺前囟（AF）的外侧边缘或冠状缝，至少远离中线2 cm 以上，若采集双侧脑脊液应进行双侧穿刺。 12 23．7．3腰穿 禁忌症 1．已知或可疑颅内肿瘤-----有小脑扁桃体疝的危险（见下） 2．梗阻性脑积水-----有小脑扁桃体疝的危险（见下） 3．穿刺区域有感染：如可能选择另一个穿刺点 4．凝血异常 3A． 血小板计数应>50，000/mm(见 P26) 47B． 不应抗凝治疗，因为有硬膜外血肿的可能（见P341）或硬膜下出血造成间断 脊髓压迫 5．可疑动脉瘤性SAH者慎用：过度降低CSF压力可增加透壁压（透过动脉瘤壁的压力）， 促使动脉瘤再破裂。 486．椎管完全梗阻病人慎用：腰穿后14%病情恶化 , 仅仅颅内压增高和/或视神经乳头水肿不是禁忌症（腰穿为一诊断性操作，且可用于特 发性颅内压增高的治疗，见下） 技术 背景和解剖 5个月的婴儿脊髓和脊柱一样长，之后，脊柱生长速度明显快于脊髓。结果成人圆锥位于 脊膜鞘末端的嘴侧。圆锥位于L1椎体中1/3者占51-68%（最常见的位置）；T2-L1之间者 49约占30%，L2-3之间者约占10%（94%脊髓终止于L1-L2椎体），脊髓硬膜囊约终止于S2。在大多数成人，嵴间线（回肠顶的上缘）平L4棘突或平L4，5棘突间隙。 过程 对于成人腰穿：多采用L4-5间隙（平嵴间线或稍低于嵴间线）或上一个平面（L3-4）。对于儿童：L4-5较L3-4更常用。 至少在穿过皮肤或皮下组织时应带针芯，以免将上皮细胞移植入椎管内形成医源性表皮样 肿瘤（详见下面的腰穿并发症）。针尖稍向头侧倾斜（平行于棘突），通常稍下垂指向床（指 向脐）。如果用Quincke腰穿针（），针尖的斜面应平行于脊柱的长轴，以减少腰穿后 头痛（详见针型P613）的发生率。针尖触及骨质通常是由于偏离了中线方向而不是偏离了 头-尾方向。调整方向时应先将针提至皮下再改变方向穿刺。 如穿刺过程中病人感到向下放射的疼痛，通常提示针尖触到了神经根。应立即退针，重新 穿刺时针尖应稍指向疼痛腿的对侧。 开放压力 开放压力（OP）在每一次腰穿刺均应检测和记录。为了更有意义，病人应躺平并尽可能地 放松（应避免胎儿体位），床面要平，随呼吸脑脊液压力的波动是脑脊液通畅的标志（压力 50的波动与呼吸引起下腔静脉的压力变化有关。吸气时压力增高，呼气时压力降低）。见表7-1，P164。 Queckenstedt试验：如怀疑有蛛网膜下腔梗阻（如脊髓肿瘤）可行此实验。压迫颈静脉（JV），先一侧后两侧（不要压颈动脉），如果无梗阻，压力可上升10-20cm水柱，放松JV后10（）51P11秒钟内压力降至初始水平，如可疑有颅内占位性病变不要压迫JV。 实验室分析 常规送检三管脑脊液，见个3-3，结果分析见表7-5 P166。 表23－3CSF常规检查 实验 如无穿刺损伤 如有穿刺损伤 细胞计数 － 管1 培养和药敏 管1 管2 蛋白和葡萄糖 管2 管3 13 细胞计数 管3 管4 如果穿刺放液可能是创伤性（即血性）或如果需要准确地细胞计数（如需要检出蛛网膜下 腔出血），则需要送检4管脑脊液，将第一管和最后一管送检细胞数，并将二者比较（见创 伤性腰穿，P164）。 如果需要特殊培养（如抗酸、真菌、病毒），应在管上标明培养（C—S）。如果想行CSF的细胞学检查（如检出癌性脑膜炎或中枢神经系统淋巴瘤）则至少需要管中有10ml CSF以进行病理学检测。 脑穿并发症 残疾或持续性症状（定义为持续7天以上的头痛、颅神经麻痹、无菌性脑膜炎和神经根或 52周围神经损伤）的总体发生率估计为0.1-0.5%。严重的副作用包括脑疝、感染、硬膜下血（）53 P171-2肿或渗漏和蛛网膜下腔出血少见。 可能的并发症包括： 1．小脑扁桃体疝： A． 占位性病变引起的急性脑疝（见下） B． 慢性小扁桃体疝（获得性Chiari I畸形）：有人报道在反复腰穿后CSF漏可以引 起。 2．感染（脊膜炎） 3．脊髓性头痛：通常为体位性（躺下后减轻）（见下） 4．脊膜下血肿：通常只见于凝血机制障碍（见P341）。 55-575．表皮样囊肿：穿刺不用针芯时发生率增加（移植上皮细胞）。 6．穿刺针损伤神经根：通常引起一过性神经根痛，有些可引起永久性radiculopathy。 58-597．颅内硬膜下水瘤或血肿（少见） 661098．前庭耳蜗功能失调：可以发生突发性听力丧失，理论上可以源于耳蜗开放。诊断力 图测定听力丧失程度。治疗：卧床几天，强的松60mg/d，2-3周后逐渐减量。 9．眼动异常 61A． 外展麻痹：几科全是单侧性，多于腰穿后5-14天出现，通常4-6周后恢复 。 6210． 硬膜窦血栓（通常伴有潜在血栓形成倾向） 腰穿引起小脑扁桃体下疝的风险 什么时候先行腰穿放液（节省时间），什么时候应在腰穿前行CT检查以除外颅内占位病变（为了安全）是一个有争议的问题。 争论 开始应用抗生素的时间是影响脑膜炎预后的重要因素。时间对于社区获得性脑膜炎来说比 神外手术后脑膜炎更重要。 对颅内占位病变的患者行腰穿检查，其理论上的风险在于压力的改变可以诱发小脑扁桃体 下疝。 未行腰穿就选[择抗生素可能增加治疗脑膜炎的困难，或抗生素的治疗方案难以优化。 临床估计的腰穿禁忌症并不可靠，颅内压增高至少6小时后才引起视乳头水肿，且绝大多 数患者的视乳头水肿出现在颅内压增高后的24小时以上。因此，无视乳头水肿并不说明没 有颅内压增高。再有，某些条件下的视乳头水肿并不应为腰穿的禁忌症（如特发性颅内压 增高症，对于此病腰穿是治疗措施之一。见P471） CT多位于急诊室，CT检查只会有几分钟的延迟，而一个合格的医师可以马上读片。 历史性资料 约在1950年以前，腰穿引起的脑疝更为常见。那时尚无CT，甚至当患者有明显颅内压增 高体征时也行腰穿检查；大号的穿刺针（12，16号）较为常用，且为了治疗目的，放出脑 14 63脊液往往较多。1969年有人报道了腰穿后30例患者症状加重；73%有定位症状（偏瘫、瞳孔不等„）；30%视乳头水肿。首次腰穿后，5例脑脓肿患者的症状没有一例加重。 64在一组129例颅内高压的患者中，这种并发症的发生率为6%；然而，有些并发症可能与 64腰穿无关，且很多患者为肢体症状加重。7组共418例患者中，这种并发症发生率为1.2%。 结论 脑疝作为腰穿的结果一直仅仅报道于严重的非感染过程。常常伴随占位效应（定位征、视 乳头水肿）。因此，在那些没有定位征和视乳头水肿的可疑脑膜炎患者，如果CT检查不能在几分钟内完成，而腰穿应用?20号穿刺针穿刺且仅放出数ml脑脊液。在这种情况下，腰 穿的好处胜过腰穿的风险。如果仅仅放数ml脑脊液而患者症状急性加重，这一不可能的事 件发生时，（非正规的）建议立即经腰穿针注入相同体积的液体。 腰穿后头痛 头痛的特点和治疗见P63。腰穿后头痛（PLPH）的发生与很多医生无法控制的因素有关： 年龄、性别、妊娠、既往PLPH史。医生可控制的因素包括： 1．穿刺针型号 A． Quincke针：尖端为斜面（标准腰穿针）。用20和22号Quincke针腰穿的PLPH 65发生率为36% B． 无创伤穿刺针：很多型号可用。很多为“铅笔尖”形，穿刺后造成一个小洞， 66硬膜漏的发生率低 672．穿刺针号码：较大号穿刺针引起的风险较大 683．斜面方向：斜面平行为硬膜纤维方向时可减少PLPH的发生 4．硬膜穿刺的次数（医生难以完全控制） 不影响PLPH发生率的因素： ，69701．腰穿后患者的体位（好象不能防止PLPH，但可以延迟症状的出现） 2．腰穿时放出的脑脊液量 23．7．4 C1-2穿刺和脑池穿刺放液 指征 当腰穿获得CSF较困难或腰穿禁忌（腰蛛网膜炎、过于肥胖）或经腰穿注射造影剂显示蛛 网膜下腔嘴部有梗阻，需经C1-2或脑池穿刺注入增强剂以显示嘴部梗阻范围者。在这种穿 刺中，脊髓性头痛出现率通常较腰穿低，C1-2穿刺较脑池穿刺更安全。 , 禁忌症：Chiari畸形病人（脊髓脊膜膨出者多见），因为有小脑扁桃体下疝及脊髓扭转。 脑脊液中葡萄糖和蛋白的正常值范围仅与LP的CSF相关值轻微不同。侧方穿刺的平均开 放压力为18cm水柱。 C1-2穿刺 即众所周知的颈椎侧方穿刺。设备：腰穿盘（标本管、利多卡因、脊髓穿刺针、造影设备、 注射增强剂的延长管）、20号脊椎穿刺针，如果需要可以注射增强剂（如Ioherol?）。最好 71在造影设备监测下进行操作。也有报道不需要造影完全靠患者配合进行操作者。 72患者体位：去枕仰卧，头放正。避免头部扭转。否则椎动脉（VA）可能位于穿刺范围。置头部于造影设备（由于操作困难，也可用平放的C型臂）。如果用碘制剂进行脊髓造影， 应将头部抬高，以免造影剂进入后颅凹；如患者有颈椎损伤，可将整个床放在可翻转的 Trendelenburg上。穿刺点：乳突尖下方1cm。进针：用25号针，局麻后，在造影设备下， 用大一点的穿刺针（如21号针）向C1－2间隙进针，边进针边注射局麻药：指向骨性椎管 的后1／3（或椎管前2－3mm）（“X”见图23－1）。保留此穿刺针作为标记物。平行于标 记针刺入20号穿刺针，在造影设备下证实穿刺路径。如果不用造影设备，可自标记物插入 15 71穿刺针，平行于床面进针，进针方向与颈部垂直。如果穿刺针进得很深却没有穿刺到骨 质和CSF，很可能是穿刺点过于靠后的原因。如果穿刺针触及骨质，应向后调整重新穿刺。 可以感到几个“落空感”，且应在检查是否有CSF流出时才拔出针芯。对大多数成人来说， 73颈蛛网膜下腔距颈部皮肤表面约5－6cm。应比腰穿时更为缓慢小心地进针。 颈髓造影注射碘增强剂，即约5ml=180mg% Iohexol?，在荧光造影设备下观察（应在蛛网膜下腔可见）。 风险 74有人报道一例因刺及异常走行的椎动脉（约0.4%）致硬膜下血肿致死的病人。如刺及椎动脉，应退针，局部压迫。刺及上颈髓／下延髓（即使这样，严重的并发症仍少见），颅内 高压可致脑疝（同腰穿）。 脑池穿刺放液 75枕下穿刺可达枕大池。通常患者取坐位，颈部轻屈曲。剃除表面毛发。局部浸润麻醉，用20号穿刺针，沿中线于枕外粗隆与C2棘突间刺入，向上指向眉间，直至穿刺针触及枕 骨或进入枕大池。如果触及枕骨，轻退针，稍向下穿刺，不断重复这一操作，直至穿刺成 功（“沿枕骨向下一点点移动”），直到进入枕大池（可感到“落空感“）。 枕部皮肤至枕大池的距离为4－6cm，从枕部硬膜至延髓的距离约为2.5cm。由于针尖顶着硬膜移向延髓，在进入蛛网膜下腔前，针尖可能距离延髓很近。 风险 711. 枕大池出血：可能由于刺及大血管 2. 刺伤延髓：可引起呕吐、呼吸障碍 3. 在老年人，positioning may compromise blood flow in the 椎动脉 23．8脑脊液分流 23．8．1脑室引流 （－）76P1513最常用的部位 1．枕角－腹腔分流，常用 A． 穿刺点：人们描述了很多方法，包括： 1. Frazier钻孔：后颅凹开颅前预防性钻孔。术后脑肿胀时行紧急脑室引流。 31(P520)定位：中线旁3－4cm，枕外粗隆上6－7cm(注意：如果只用此方法， 枕外粗隆的定位错误可导致置管位置不理想) 2. 顶部钻孔（Parietal boss）：顶骨的平坦部分 3. 瞳孔中点向后平行于矢状缝连线，直到与自耳廓顶点向后延伸的线相交。 4. 耳廓顶点上方约3cm，后方约3cm B． 进针轨迹： 1. 先指向前额中央 2. 如果失败，指向同侧内眦 77C． 插入深度：理想的深度是分流管的尖端置入侧脑室额角室间孔的前方。用脑 室镜辅助可以更精确地置管，如果没有脑室镜： 1. 颅内长度应该约等于颅骨的2／3长度（这样颅内管长度正好，不致于刺入 额叶脑实质；且正好超过室间孔，以防进入脉络丛丰富的颞角而增加分流 管堵塞的风险） 2. 如果钻孔点位于侧脑室长轴时，对于没有巨颅症的病人，刺入长度通常约 78为12cm（需要>12cm者很少）。对儿童脑积水患者的刺入长度通常约为7 －8cm。 3. 刺入最初6cm时用管芯，然后拔出管芯，再插足剩余的长度（在刺入枕叶 脑实质的过程中应保持直线，并防止进入有脉络丛的颞角，且当高颅压解 16 除时，颞角多闭合使分流管不通）。 2．Keen点（后顶部）：（置管入三角区）：耳廓上2.5-3cm后方2.5-3cm（此处也是中耳炎性 脑脓肿好发部位，也经常于此点穿刺） 3．Dandy点：中线旁2cm枕外粗隆上方3cm（可能比上两种穿刺点更容易损伤视通路） 4．Kocher点（冠状）：将管置入额角 A． 穿刺点：中线旁2－3cm大约眼球前视时瞳孔中心线处，冠状缝前1cm（避开 运动区） B． 通路：将分流管垂直刺入脑表面。大约在冠状平面内指向同侧内眦，在前后方 向上指向外耳道 C． 刺入深度：带针芯刺入，直到脑脊液流出（深度应<5－7cm，对于脑室明显扩 大的患者，深度可为3－4cm）。注意：如果进针过深（如?8cm）才达到脑脊液， 针尖很可能进到了蛛网膜池（如桥前池），而这是需要避免的。 23．8．2脑室造瘘术／颅内压监测 众所周知的脑室内插管（IVC）或脑室外引流（EVD）。 插入技巧 除非存在禁忌症（如右侧脑室出血），一般选用右侧（非优势侧），同侧半颅及对侧额部剃 头。 术前5分钟用Betadine处理。 部位：约为Kocher点（见上），避开运动区，进入冠状缝前1－2cm（定位冠状缝：沿着外眦与外耳道连线的中点向上），避开矢状窦，中线旁2－3cm（应用时近似于2横指，约为3cm）。切口长轴位于矢状面（如果开瓣的话可以合并切口），分开骨膜；放置自动牵开器； 钻孔，骨蜡止血；切开硬膜并用双极电灼。然后处理软膜／蛛网膜。 79为了脑室造瘘：垂直于脑表面插入导管达5-7cm深（绝大多数导管标记了5和10cm）。不论任何程度的脑室扩大，进针3-4cm深都应达CSF（在正常脑室，这一值为4－5cm）。如果该处没有遇到CSF，进一步向深处送导管，直到CSF流出。这并不象在侧脑室额角的 穿刺（在额角穿刺中，约9－11cm针尖常至桥前池蛛网膜下腔）。然后放置一个蛛网膜下腔 栓或脑实质内的监测器。 Richmond蛛网膜下腔栓：旋入直到尖端达到内板。 “Sump drainage” 80将25号蝴蝶针的尖端弯成90度角，刺入皮下贮液槽，可以延长脑室引流的时间：在一 81组病例中，这种方法被用于长期的脑室引流（达44天），仅出现可以接受的低感染率。单向阀门、连续应用抗生素（氨苄青霉素和邻氯青霉素）和非常注意细节的操作手法是这 34例患者无感染发生的保证。 23．8．3脑室分流 脑室导管 枕部钻孔是脑室导管最常用的置入部位。（技巧见脑室置管P615）。有人愿意额部钻孔（Kocher点），认为脉络丛闭塞导管引起分流失败率低（有争议）。不提倡应用翼状导管（这 种设计为使脉络丛不能达到导管孔），因为实际上脉络丛堵管率更高，且可以将导管缠绕得 很复杂，以致取出导管时总伴有很高的出血危险。 脑室－腹腔（VP）分流 腹腔导管 对于儿童患者，腹腔内导管至少要30cm长（以保证成长的需要（腹腔管总长度为120cm）， 82分流术后调整率低，其它并发症的发生率也不高）。将银夹放置在导管穿入腹膜处，这样 可以通过以后的X线检查证实腹腔内导管的长度（对于处于成长期的儿童更为重要）。 83腹腔导管远端的裂隙可以增加远端阻塞的风险，可能需要修整掉。金属丝加强的导管可 17 以大大增加内脏穿通伤的发生率，应避免使用。这种管的设计是为了防止扭结，这种问题 在现代分流技术中不成问题。 VP分流术后处理（成人） 1．平卧（以防止过度引流和可能出现的硬膜下血肿） 2．如果腹腔端是新管或刚进行过调整，应在出现肠鸣音后再进食（通常至少24小时，因 为腹膜操作引起肠梗阻闭塞） 3．分流后照像（颅正侧位和胸腹部X－线）用于将来比较（有些医生在术后马上为患才照 这些片子，因为有些提示需要马上进行分流调整术。如，分流管脑室端进入颞角） 脑室－心房分流 对生长发育的患者应每年进行一次胸部X线检查，若分流管的尖端在T4以上，应延长分流管或改用VP分流。 脑室胸腔分流 84技术见参考文献。 8523．8．4脑室置入装置 与贮液器相连的导管被放置在皮下，缓慢置入鞘内（或其他腔隙），有时用Ommaya? 贮液器。 指征 置入的指征 1．鞘内置管注射化疗药治疗中枢神经系统肿瘤，包括：肿瘤性脑膜炎．中枢神经系统 淋巴瘤或白血病（见P443） 2．鞘内置管治疗慢性脑膜炎 3．为脑室内出血的婴儿缓慢引流脑脊液 4．慢性囊性肿瘤的一般治疗（放疗或手术无效者） 贮液器穿刺： 术前用抗生素擦处理头皮，采用无菌技术，用25号或更小号的蝴蝶针，将针折成斜角。建 议用non-coring针，新型(Ommaya?)贮液器的表面和基底均牢固，用力刺破可以抽液。 23．8．5第III脑室造瘘 指征及并发症见P180 过去的技术包括额下入路，打开视交叉池和终板池，在终板作一5－10mm的口。也有人采 86取立体定向III脑室造瘘术（采用脑室增强造影剂或CT引导）。现代技术包括用脑室镜在III脑室底部造瘘。 8723．3．6腰穿分流装置 腰穿分流评估 与VP分流术相比，腰穿分流的功能评估更为困难，因为没有常规装置可以使用。 1．有时用27号蝴蝶针穿刺 2 shunt-o-gram 88A． 用水溶性增强剂：于腰导管上方或下方腰穿，压力为0或负数，可能需要抽吸脑 脊液以确定装置。注入10ml Iohexol 或250mg Metrizamide，当病人改为立位时， 造影装置下监测增强剂。咳嗽或Valsalva动作将加速增强剂的流动 B． 可以经过腰穿注射同位素，进行腹腔示踪活动 3．还可以通过腰穿测定压力来间接了解分流效果。压力应很低（仅对CSF压力增高分流者（如假性脑瘤）有帮助；NPH者无益） 23．9腓肠神经活检 尽管很多周围神经可以活检，腓肠神经符合深入研究的标准。因为该神经损伤后功能障碍 18 轻微、易于解剖、且常常参与仍有疑问的一些病理过程。 指征： 神经活检在诊断外周神经病变中扮演着小角色，但对于诊断脉管炎、淀粉样变性、Hanser 病、异染性和球样脑白质营养不良、周围神经肿瘤浸润和复发性多发神经炎等病变非常准 确（P316）。可以帮助鉴别两型Charcot-Maria-Tooth综合征。可以显示糖尿病性肌萎缩中的脱髓鞘变性（见P527）。 风险： 1．预期有腓肠神经支配的感觉障碍，但常常不是永久性症状 2．伤口愈合问题：踝部血运极差的区域，且感觉的丧失（ 来自于疾病或活检），可使该区 域因无感觉而易于反复受伤。另外，很没有诊断出系统性疾病却需要腓肠神经活检的患 者可以伤口愈合差（很多人也患有糖尿病） 3．诊断失败：尽管活检可以排除一些偶发因素，但经常不能明确诊断 23.10颈椎融合手术 技术包括 1．C1和C2 A． 寰枢椎融合（见下），有时合并枕骨融合 1. 融合技术 a. Brook融合：见P620 b. Gallio融合：见P620 c. Dickman示Sonntag融合技术：见P620 2. 金属板/夹子 a. Halifax夹 b. 钩形金属板 3. 寰枢椎经关节面螺丝钉固定：见P621 B． 齿状突螺旋钉固定：最适于齿状突II型骨折的时间<6个月，且横韧带完整： 见P621 2．枢椎以下脊柱 A． 后方金属丝固定和融合，见P716 B． 后侧方螺丝-金属板固定 C． 前方椎体螺丝-金属板固定 23．10．1上颈椎 寰枢椎融合（C1-2关节固定术） 指征 1．C1-2关节不稳包括： A． 由于横韧带损伤致寰枢椎脱位：如由于风湿性关节炎，局部感染或创伤 B． 齿状突功能障碍 1. 符合手术标准的齿状突骨折包括： a. II型骨折>6mm移位者 b. Halo-vest traction骨折处不稳定 c. 齿状突骨折慢性不愈合 2. 经口齿状突切除术后 3. 肿瘤破坏齿状突 2．转头时椎基底动脉供血不足（bow hunt征）：见P844 技术因素 19 手术选择包括： 1．颈椎后方金属丝固定和骨质融合（在美国更常用） A． C1-C2或C1-C3后固定和融合：如果C1完整或仅为侧方大块骨折或环形骨折， 常选择用此方法。C1-2关节固定导致约为50%转头受限（头向每个方向的转动 能力损伤约35度），尽管应用了以下的技术： 1. Brooks融合技术及改良技术：C1和C2椎板下侧方金属丝固定及楔形骨移 植（见下） 2. Gallie融合技术及改良技术：“H”形骨片C1椎板下中线处融合 3. Dickman 和Sonntag棘突间融合：见P620 B． 枕颈椎融合：见下 2．C1-C2侧方块状融合：对于C1后方损坏者可用 903．用Halifax?夹融合 91-934．C1-2后方经关节的螺丝钉：辅助C1-2固定/融合（见P621） 5．前方融合技术：在欧洲和日本更常用：可以保留更多的活动性 A． 结合前侧方和后方骨移植 94B． 对于齿状骨骨折行齿状突加压螺旋钉固定（可经前侧方或经口操作）（见 P621） 6．前方（经口）减压结合后方融合：当出现明显的前方占位病变引起神经受压和/或C1椎 板下金属丝通过不安全时为适应症 枕骨颈椎融合 将枕骨一起融合通常没有必要。 95 枕骨颈椎融合（相对于C1-2融合）的适应症 1．骨破坏范围广泛 2．C1椎弓完全缺如 A． 先天性 AB． 后减压 AC． 外伤后：C1“炸裂样”骨折（双侧或C1环多发骨折）。注意：有人认为这种 手术与halo制动术合用直至C1骨折治愈（几乎全能痊愈）后，再行C1和C2 96固定/融合效果满意 3．环枕关节先天畸形 4．齿状突在枕大孔内上移 5．C1或C2明显移位且不能恢复 环枕融合的不利因素（相对于C1-2融合） 971．环枕关节不能运动，减少了颈部运动的范围，如下： A． 屈/伸：减少了约30度（环枕关节13度） B． 侧转：减少10度 C． 侧弯：减少8度 982．固定融合失败率较高 寰枢椎后方融合技术 Brooks融合 100Brooks方法（Smith-Robinson技术）由Griswold改良，包括C1至C2椎板下用2个楔状 骨片固定： 1．与Gallie融合相比，即刻稳定性更强，转动时的稳定性更高 20 2．风险： A． 脊髓和/或脑干梗塞 101B． 在C2椎板下过金属丝时易损伤脊髓 C． 不融合（约为10%失败率；如包括枕骨失败率为20%） Gallie融合 从髂嵴取一“H”形骨片，放至C2与C1或枕骨间，金属丝仅自C1椎板下穿过。 Dickman和Sonntag椎体内融合技术 有点象Brooks和Gallie方法的混合体，仅用一块双皮层骨征，且金属丝仅自C1椎板下穿，102103过。骨片做成楔形，置于C1和C2之间（用金属环固定）。与Gallie法比较，这种方法将C1向后拉的趋势小，也避免了Brook融合术中C2椎板下穿过金属丝的内在危险。 术后制动 Halo背带提供了理想的制动效果，有风湿性关节炎（RA）（见P328）的患者Halo背带是必需的。如果因某些原因患者不能忍受Halo背带或非RA患者可选用SOMI背带，这较Halo背带的疗效稍差，必须维持3-4个月。Sonntag建议用Halo背带12周，然后在Halo环仍固定于头部但与背心不连接的情况下检查头屈曲位片，如果稳定，则取下Halo环，并用费城围领4-6周。 效果 报道Brooks或Gallie骨融合的成功率为70-85%（小宗病例报道为60-100%）。36例Dickman 103和Sonntag术后制动患者的骨融合率为97%。当后方技术用于晚期骨不融合者时，失败 率仍高达20-80%（有些Brooks融合的患者被随访的过早，其实不融合率较低）。齿状突不 融合者，即使采用了成功的C1-2关节固定术，骨槽仍可不融合。 骨不融合 104104风湿性关节炎患者的不融合率更高。其他可能影响骨不融合的因素包括：术后制动不 充分、未用自体骨、营养不良、吸烟、骨质疏松症及药物限制骨融合（类固醇、NSAID、 104细胞毒性物质或免疫抑制剂，烟碱„）。 骨不融合的治疗包括纠正那些可以改正的因素，如术前1周、术后2周停用抑制药物、停 104止吸烟、和术后halo背带固定。骨不融合修正术的并发症包括硬膜撕破（术后有或无脑 脊液漏）、伤口感染和Halo针穿刺点的蜂窝织炎。 齿状突前方螺丝钉固定 介绍 C1-2融合可限制50%的头部轴性转动。C1-2融合治疗齿状突骨折可明显减少颈部活动度（尽 管一段时间之后，枢椎下方的关节可以代偿一些运动范围）。齿状突螺丝钉固定（OSF）试图用螺丝钉旋入骨折的齿状突以重建齿状突的完整性而不牺牲正常的活动度。 C1-2关节的稳定性有赖于齿状突和环椎横韧带（这是保持齿状突紧贴C1前弓位置的最重要的结构）的完整性。 评估 需做一整系列套C-脊柱X线检查，其中包括张口位的齿状突片。MRI检查排除环椎横韧带损伤。矢状位CT重建对于定位骨折线以及证实后部组织的完整性都有帮助。如果CT结果不清晰，可以采用X光断层扫描技术。 指征： 可复位的齿状突II型骨折（和老年患者III型骨折，骨折线位于C2椎体的头侧。这类病人 103不同于年轻病人，他们仅靠制动治疗骨折不能愈合）且横韧带完整；骨折时间<6个月，但这一点有争议。 禁忌症 1．C2椎体骨折（头侧III型骨折除外） 21 2．环椎横韧带断裂：可以在MRI显示。C1侧块位于C2上方的总和超过7mm。也可说明 环椎横韧带断裂（Spence规则，见P703） 3．齿状突骨折缝宽大 4．不能复位的骨折 5．有些作者将不融合?3周视为禁忌症，因为成功率低 6．患者颈部短粗，且/或桶状胸，难以达到适合的角度。可以选用Richard-Nepjhew器械， 这种器械有带套管的可变形的钻头和螺丝刀 7．齿状突病理性骨折 8．骨折线与额平面呈斜角（旋紧过程中可因剪力而移位） 结果 约需3个月时间痊愈（慢性不愈合需更长时间）。骨折时间小于6个月的，愈合率为95%。慢性不愈合>6个月者很可能是固定的硬件失败（螺丝钉损毁或拔出），骨愈合率为31%， 10638%纤维愈合，因此，在慢性不愈合超过6个月的病例，C1-2关节固定术是一个较好的选择，除非非常需要保持头颈部活动度，以致于可以冒手术失败后再行手术的风险。 手术合并症发生率约为6%（2％螺丝钉位置不良，1.5%螺丝钉损毁） C1-2经关节面螺丝钉固定 可被用作C1-2金属丝固定和骨片移植术的补充（即Dickman和Sonnag技术，见P620）以立即获得稳定性而不需要术后外部矫正，或用于C1后弓骨折或缺损的病人，主要手术风险 是椎动脉（VA）损伤。 病例选择 老年病人或风湿性关节炎者较适合，这些人的融合较慢或对于那些先前做过C1-2固定融合术却失败的病人或韧带松驰的年轻病人同样适合。 所有病人均做从枕髁至C3的薄扫CT及双侧C1-2关节面的矢状位重建，以查找椎动脉是 否位于螺丝钉的穿通路径上。同样，也可由CT重建螺丝钉的穿通路径而减少椎动脉损伤 107的风险（从CT上描记出C2下关节面上方4mm 处至C1前结节，这一连线是螺丝钉的预计路径）。 结果 融合率高达99%，却无明显并发症。椎动脉损伤是主要的潜在合并症。 23．11神经阻滞 另参考枕神经阻滞，P535 23．11．1星状神经节阻滞 不要双侧阻滞（可以引起双侧喉麻痹?呼吸受累），星状神经节距离C7较C6更近，但C7的风险更大（靠近胸膜?气胸，椎动脉?动脉注射?癫痫和/或血肿，喉返神经?单侧声音麻痹?声嘶（常见），臂丛?上肢无力）。其他合并症：硬膜下注射?脊髓麻痹，膈神经阻滞。 技术 病人仰卧位；肩胛间垫敷料卷；头向后仰，口稍张，放松束带肌。将胸锁乳突肌和颈动脉 鞘椎向外侧，刺入1.5英寸22号针，触及Chassaignac结节（C6横突前结节）即颈动脉结节（颈椎最突出处），通常位于环状软骨平面，约锁骨上1.5-2英寸。 退针1-2mm，回吸（不要注入血管），注入少量试验剂量，然后注入10ml 0.5% bipuvicaine (Marcaine?)或20ml1%利多卡因，然后出针，将患者头部抬高，放置在枕头上，以便于药 物蔓延。 通过Horner综合征单侧手无汗、温暖，证实阻滞。 23．11．2腰交感神经阻滞 技术 22 患者俯卧、局麻、在L2，L3，L4水平刺入20-22号腰穿针（10至12.5cm长）。针刺入棘突旁4.5-5cm，直到横突，然后向尾侧调整入针角度，再刺入3.5-4cm深，深于横突，最后针尖位置应正好位于椎体的前侧方。回吸吸空后，在每一水平注入约8ml 1%利多卡因。 保持患者卧床休息几个小时，然后在帮助下行走。注意直立性低血压，这是由于阻滞侧下 肢血管池扩张引起。 23．11．3肋间神经阻滞 指征 1．开胸术后疼痛 2．肋间神经痛 3．带状疱疹性疼痛 4．肢体骨折疼痛 过程 为了达到良好的麻醉状态，以下几点应注意： 1．腋后线（PAC）是良好的注入点， 因为 A． 该处接近外侧皮神经的起点（起自相当于腋前线） B． 该处避开了肩胛骨以上的神经，约T7 C． 注射时更靠近脊柱，减少气胸风险（需要更长的穿刺针，且标记物辨别更困难） 2．由于神经重叠支配同一区域，因此，通常需要阻滞3支肋间神经才能达到一部分区域的 麻醉效果；通常需要阻滞受影响的皮区上下各1-2支肋间神经 3．肋间神经位于相关肋骨的下表面，紧贴胸膜，从上向下的解剖结构依次是：肋骨、静脉、 动脉、神经 技术 1．在腋前线期望的水平用局麻药注射一个皮丘，刺入22号或稍小一点的穿刺针，直达肋 骨 2．1毫米1毫米地沿肋骨向下，至紧贴着肋骨下缘；避免刺破胸膜，针的深度不要超过肋 骨前表面1/8英寸 3．回吸证实无空气（刺破肺）或血（刺入肋间动脉或静脉） 4．如果回吸无空气或血，注入3-5ml局麻药 5．如怀疑刺破肺，行便携式胸部X线检查，以除外气胸 , 23.12 23