耳鼻喉病历

耳鼻喉病历 张家港朝阳五官科医院 病 程 记 录 姓名 邱培高 性别 男 年龄 44岁 科别 耳鼻喉 床号 10床 住院号 0548 (首次病程2008-05-11 10:20):患者邱培高，男，44岁，张家港人。因“间断右侧鼻塞半年，加重1月余”入院。该患者于半年前始无明显诱因下间断出现右侧鼻塞，无鼻痒、打喷嚏及流涕，无头痛，一直未诊治;1月余前始患者感右侧鼻塞加重，故于2008-05-07至我院门诊就诊，行副鼻窦柯华氏位片(X线片号:516)检查提示:肥厚性鼻炎、双侧鼻窦炎;拟“鼻息肉及鼻窦炎”收住我科。病程中患者无耳闷、耳鸣及听力下降，嗅觉减退，精神、饮食、睡眠尚可，二便正常。查体: 体温 36.3 ? 脉搏 54次/分 呼吸 18次/分 血压 150/90mmHg 步入病房，发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作。全身皮肤粘膜完整、无黄染，浅表淋巴结未及肿大，头颅无畸形，眼睑无水肿，双侧瞳孔等大同圆，直径约4mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉部情况见专科检查。牙齿排列整齐，伸舌居中。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未及肿大。胸廓无畸形，心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1.0cm处，心率54次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双侧呼吸运动对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。腹平软，未见肠型及蠕动波, 肝脾肋下未触及肿大，全腹未触及包块。肛门及外生殖器未检, 脊柱四肢无畸形,关节活动自如。生理反射正常存在，病理反射未引出。专科检查: 外耳无畸形，双耳道畅，鼓膜完整，标志清，活动好，耳语听力正常;外鼻无畸形，鼻中隔右偏，左侧下鼻甲肥大，双侧鼻道内可见较多荔枝肉样新生物，右侧较重，对呋麻液收缩不敏感，嗅觉减退，双侧鼻窦区无压痛;咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，咽后壁可见大量淋巴滤泡;间接喉镜下未见明显异常。 初步诊断: 1( 慢性鼻炎、鼻窦炎(双) 2(鼻息肉(双) 3(鼻中隔偏曲(右) 诊断依据: 1( 因“间断右侧鼻塞半年，加重1月余”入院; 2( 专科检查:外鼻无畸形，鼻中隔右偏，左侧下鼻甲肥大，双侧鼻道内可见较多荔枝肉样新生物，右侧较重，对呋麻液收缩不敏感，嗅觉减退，双侧鼻窦区无压痛; 姓名 邱培高 性别 男 年龄 44岁科别 耳鼻喉 床号 10床住院号 0548 3(2008-05-07至我院门诊就诊，行副鼻窦柯华氏位片(X线片号:516)检查提示:肥厚性鼻炎、双侧鼻窦炎。 诊疗: 1.完善术前各项常规检查(包括血、尿常规、血生化全套、凝血四项及心电图、B超、胸片); 2.手术治疗; 3.术后给予静脉抗炎(阿洛西林钠针 10.0 1次/日、奥硝唑 200ml 1次/日)、止血(止血敏 2.0 1次/日、止血芳酸 0.4 1次/日)、消肿(地塞米松针 5mg 1次/日)及鼻腔换药等对症治疗。 黄云兰 2008-05-11 11:10 术前讨论 参加讨论人员:孙永亮业务院长、吴应春主任、朱春园、黄云兰、姜红护士长 患者邱培高，男，44岁，张家港人。因“间断右侧鼻塞半年，加重1月余”入院;2008-05-07至我院门诊就诊，行副鼻窦柯华氏位片(X线片号:516)检查提示:肥厚性鼻炎、双侧鼻窦炎;入院专科检查:外鼻无畸形，鼻中隔右偏，左侧下鼻甲肥大，双侧鼻道内可见较多荔枝肉样新生物，右侧较重，对呋麻液收缩不敏感，嗅觉减退，双侧鼻窦区无压痛。据患者主诉、专科检查情况及副鼻窦柯华氏位片所见，术前诊断为“1. 慢性鼻炎、鼻窦炎(双)2(鼻息肉(双)3(鼻中隔偏曲(右)”，诊断明确，各项术前常规检查，均未见明显异常，故拟于今日在局麻下行双侧鼻窦开放、双侧鼻息肉摘除及鼻中隔矫正、下鼻甲成形术，术前手术知情同意书已签定。 吴应春/黄云兰 手 术 前 小 结 姓名 邱培高 性别 男 年龄 44岁 科别 耳鼻喉 床号 10床 住院号 0548 病历摘要:患者因“间断右侧鼻塞半年，加重1月余”入院;2008-05-07至我院门诊就诊，行副鼻窦柯华氏位片(X线片号:516)检查提示:肥厚性鼻炎、双侧鼻窦炎;入院专科检查:外鼻无畸形，鼻中隔右偏，左侧下鼻甲肥大，双侧鼻道内可见较多荔枝肉样新生物，右侧较重，对呋麻液收缩不敏感，嗅觉减退，双侧鼻窦区无压痛。 手术前诊断:1. 慢性鼻炎、鼻窦炎(双)2(鼻息肉(双)3(鼻中隔偏曲(右) 诊断依据及手术指征:患者主诉、专科检查情况及副鼻窦柯华氏位片所见，诊断明确，患者及其家属要求并同意手术治疗。 拟定手术时间:2008-05-11 拟行手术名称:双侧鼻窦开放、双侧鼻息肉摘除及鼻中隔矫正、下鼻甲成形术 拟行手术者:赵福珍 麻醉科会诊意见及拟行麻醉方法:局麻 术前准备: 1(各项术前常规检查:均未见明显手术禁忌; 2(青霉素皮试 (阴性); 3(备皮; 4.术前讨论已拟行;新、重大、致残手术有否审批 (未); 5(手术知情同意书已签订; 6(术前用药:苯巴比妥钠针 0.1 术前30分 肌注。 主治医师签名: 住院医师签名:黄云兰 2008年 05月 11日 手术审批意见: 审批者签字: 年 月 日 手 术 记 录 姓名 邱培高 性别 男 年龄 44岁 科别 耳鼻喉 床号 10床 住院号 0548 手术日期:2008年05月11 开始时间: 16:35 结束时间: 17:05 术前诊断:1. 慢性鼻炎、鼻窦炎(双)2(鼻息肉(双)3(鼻中隔偏曲(右) 术后诊断:1. 慢性鼻炎、鼻窦炎(双)2(鼻息肉(双)3(鼻中隔偏曲(右) 手术名称:双侧鼻窦开放术、下鼻甲成形及鼻息肉摘除术 手术者: 赵福珍 助手:黄云兰 护士:王淑萍 麻醉方法:局麻 麻醉医师:术者 张家港朝阳五官科医院 手术经过: 1.患者取半卧位，术区消毒、包头、铺无菌巾，1%地卡因肾上腺素棉片分别置于下鼻道、鼻腔底部、下鼻甲、中鼻甲、鼻中隔粘膜表面三次，麻醉筛前神经; 2.2%利多卡因肾上腺素局部适量注射粘膜下浸润麻醉，麻醉满意后，息肉钳钳夹双侧中鼻道内息肉组织，双侧中鼻甲附着处前端以钩突刀探查钩突凹迹，并沿凹迹切开粘膜，用咬钳咬除钩突，开放窦口，清除病灶; 3(微型剪切开下鼻甲粘膜，咬骨钳咬除部分下鼻甲骨，剪除其肥厚游离缘粘膜，行下鼻甲骨骨折、外移; 4.清理双侧鼻腔内粘血性分泌物，检查未见息肉组织残留，患者感双侧鼻腔通气畅，双侧鼻腔内填塞凡士林纱条压迫术腔止血，术毕。 手术顺利，患者术中平稳，麻醉良好，出血少，摘取组织送病检，患者安返病房。 黄云兰 姓名 邱培高 性别 男 年龄 44岁科别 耳鼻喉 床号 10床住院号 0548 术 后 病 程 记 录 2008-05-11 17:45 患者今日下午在局麻鼻内窥镜下行双侧鼻窦开放术、下鼻甲成形及鼻息肉摘除术，手术顺利，术后双侧鼻腔内各填塞凡士林纱条压迫止血，摘取组织送病检，患者安返病房，给予静滴开敏针 0.4、阿洛西林钠 10.0 1次/日、奥硝唑 100ml 2次/日、止血芳酸 0.4 1次/日、止血敏 2.0 1次/日及地塞米松针 5mg 1次/日等抗炎、止血、消肿对症治疗，继续观察患者病情。 黄云兰 2008-05-12 08:45 今术后第一天，患者感头昏、头痛及眼胀、少许流泪，口咽部稍干，无鼻痒、打喷嚏及视物不清等其它不适特殊主诉，晨测体温36.7?(腋表)，已进食半流质，鼻部外观肿胀，双侧鼻腔内填塞纱条在位，外观少许新鲜渗血，今继续按原治疗进行，观察病情变化。 黄云兰 2008-05-13 09:10 吴应春主治医师查房记录 今术后第二天，晨随吴应春主治医师查房，患者精神、饮食、睡眠较昨日好转，晨测体温36(5?，感头昏、头痛及眼胀有所减轻，无流泪，鼻外观仍肿胀，鼻周无青紫，双侧鼻腔内纱条填塞在位，外观已无渗血，唾液中无血迹，吴主治查看病人后指出:患者术后反应较轻，今继续按原治疗方案进行，今日下午可抽出鼻腔内填塞物，遵其医嘱。 吴应春/黄云兰 2008-05-13 16:15 今患者一般情况好，无不适特殊主诉，已无明显头痛及眼胀，稍感头昏，鼻部肿胀稍减轻，双侧鼻腔内纱条填塞在位，外观无渗血，今给予抽出双侧鼻腔内填塞物，抽出后无活动渗血，清理出双侧鼻腔内粘血性分泌物，见鼻腔粘膜急性充血，未见息肉残留，患者感双侧鼻腔通气畅。今给予雷诺考特 喷鼻 2/日、呋麻液 滴鼻 3/日及鼻油 滴鼻 6次/日，并嘱其避免擤鼻，准备明日停用止血药，余治疗不变继续观察病情变化。 黄云兰 2008-05-15 09:10 近两日患者一般情况好，感双侧鼻腔通气尚可，无不适特殊主诉，检查见双侧鼻腔粘膜充血、水肿，双侧下鼻甲表面及中、下鼻道内较多陈旧性粘血性分泌物，给予清理鼻腔后， 姓名 邱培高 性别 男 年龄 44岁科别 耳鼻喉 床号 10床住院号 0548 患者感双侧鼻腔通气畅，今继续消炎治疗，嘱其继续鼻腔滴药，观察病情变化。术后病理检验报告(病理号:2008017617)示:鼻腔息肉，粘膜高度水肿，炎细胞浸润。 黄云兰 2008-05-18 08:55 近几日患者精神、饮食、睡眠较好，无不适特殊主诉，经静脉抗炎、消肿及鼻腔换药等对症治疗，病情渐恢复，现患者感双侧鼻腔通气畅，鼻外观无畸形，鼻腔粘膜稍肿，无息肉残余，双侧下鼻甲表面痂膜未完全脱落，嗅觉较入院时暂无明显变化;今给予出院，并带口服药，嘱其避免受凉感冒及擤鼻，4天后复诊，3月内定期复诊。 黄云兰 出 院 记 录 姓名 邱培高 科 别 耳鼻咽喉 床 号 10 床 住院号 0548 姓名 邱培高 性别 男性 年龄 44岁 婚姻 已婚 职业 个体户 入院日期: 2008年 05月 11日 出院日期: 2008年 05月 18 日 住院天数: 7天 手术日期: 2008年 05月 11日 手术名称: 双侧鼻窦开放术、中下鼻甲成形及鼻息肉摘除术 入院诊断: 1. 慢性鼻炎、鼻窦炎(双)2(鼻息肉(双)3(鼻中隔偏曲(右) 出院诊断: 1. 慢性鼻炎、鼻窦炎(双)2(鼻息肉(双)3(鼻中隔偏曲(右) 入院时情况(简要病史、阳性体征、有关实验室及器械检查结果) 患者因“间断右侧鼻塞半年，加重1月余”入院;2008-05-07至我院门诊就诊，行副鼻窦柯华氏位片(X线片号:516)检查提示:肥厚性鼻炎、双侧鼻窦炎;入院专科检查:外鼻无畸形，鼻中隔右偏，左侧下鼻甲肥大，双侧鼻道内可见较多荔枝肉样新生物，右侧较重，对呋麻液收缩不敏感，嗅觉减退，双侧鼻窦区无压痛。 住院经过: 患者各项术前常规检查，均未见明显手术禁忌，于2008-05-11在局麻下行双侧鼻窦开放术、中下鼻甲成形及鼻息肉摘除术，手术顺利，术后双侧鼻腔内填塞凡士林纱条压迫术腔止血，安返病房，给予静脉抗炎、止血、消肿及鼻腔换药等对症治疗，病情恢复较好，双侧鼻腔内渗血渐止，纱条已抽出，鼻腔粘膜充血、水肿渐减轻，通气渐改善。术后病理检验报告(病理号:2008017617)示:鼻腔息肉，粘膜高度水肿，炎细胞浸润。 出院情况: 患者一般情况较好，无鼻痒、打喷嚏及流涕，双侧鼻腔通气畅，鼻外观无畸形，鼻腔粘膜稍肿，双侧中鼻道及下鼻甲表面痂膜未完全脱落，嗅觉较入院时暂无明显变化。 出院医嘱: 1. 阿莫灵 0.5 口服 3次/日; 2(鼻炎宁颗粒 15克 冲服 3次/日; 3. 滴鼻药继用; 避免受凉感冒及擤鼻; 4(4天后复诊，3月内定期复诊。 主治医师:吴应春 经治医师:黄云兰