中山大学研究生临时出国（境）申报表

中山大学研究生临时出国（境）申报 中山大学美国岭南基金会本科生外出交流项目奖学金申请表 ?: 姓 名 性 别 出生年月 身份证号码 出生地点 省 市(县) 婚姻状况 , 未婚 , 已婚 , 其它 健康状况 所在院系 专 业 学生类别 学号 E-mail 家庭地址 邮编 宿舍住址 校区 栋 房 联系电话 (宿舍) (家) (手机) 紧急时联系电话 联系人 与本人关系 家庭人均月收入 家庭人口 学习成绩绩点 综合测评综合测评排名/ 总分 人数 奖励情况 交换学习国家(地区) 交换学习学校、院系、专业 入境日期 年 月 日 离境日期 年 月 日 学习期限 年 月 日 到 年 月 日 学费(币种): /年 资金来源* 生活费(币种): /年 资金来源* 住宿费(币种): /年 资金来源* 申请奖学金金额(币种) 奖学金用途 1 申 请 理 由 ( 签 名 : 年签名: 年 月 日 日 教务处意见: 院(系)意见: 同意 同学到 (国家)参 加 (项目)。 签名: (盖章) 签名: (盖章) 年 月 日 年 月 日 资助基金管理委员会意见: 国际与交流合作处意见: 经评审，同意 同学获美国岭南基金 会学生外出交流奖学金 (币种:金 额)。 签名: (盖章) 签名: (盖章) 年 月 日 年 月 日 备注:1.*资金来源指对方学校(或单位)、中山大学、自筹; 2.申请表同时需附上近期家庭经济调查表或经济证明; 3.请用A4纸正反两面打印，一式三份，教务处、学生处、国际与交流合作处各存一份。 2