194例深静脉置管术并发症的预防与处理

194例深静脉置管术并发症的预防与处理 FJMedicalOctoberVo1.24,No.52002 但是,如阴影无上述特征,又无法通过其它方法得到细胞学或的观察应及时开胸探 查,以免延误治疗. 组织学证实时,诊断确实比较困难.我们认为,不要过长时间 194例深静脉置管术并发症的预防与处理 武警福建省总队医院(350019)刘景和孔颖 深静脉置管具有留置时间长,输液速度与量随机可控,患 者痛苦少等优点,并为临床上进行CVP监测,高价营养的补 充,术后化疗,安置心脏临时起搏器等提供了良好的途径.因 此,该方法在手术室,血透室,ICU,CCU,老年病科中广泛 但随之引起血气胸,感染,静脉血气栓等并发症的可能 应用, 性明显增加.我院实施深静脉置管400多例,本组随机抽样 194例,现就深静脉置管并发症的预防与处理如下. 1一般资料 锁骨下静脉置管136例,颈内静脉置管32例,股静脉置管 26例,共计194例.留置时间最长43天,最短4天,平均13 ?5天;年龄最大83岁,最小3岁,平均年龄43?4岁. 2并发症的预防与处理 2.1心包填塞:该并发症比较少见,但却是深静脉置管术诸多 并发症中最严重的一种.该并发症发生在留置导管后数小时或 数天,最长达8天,死亡率高达78,95『1].引起心包填塞 的并发症多见于锁骨下进路和颈内静脉的中路,有反复穿刺史 或穿刺针进入过深或导管进入过深引起心肌损伤,或心脏收缩 与舒张引起机械性损伤导致心肌穿孔,但以右心房为多见『2J. 术者要掌握深静脉置管的多种进路操作方法,不能采用单一的 进路去强行达到成功的目的而进行反复穿刺,这是预防此种并 发症的关键之所在,同时要避免留置导管过长,通常成年人在 锁骨下穿刺和颈内静脉的中路穿刺时,导管留置应<13cm,颈 内静脉的前路导管留置应<15cm,并选用质地柔软的导管.留 置导管后一旦发现病人突然出现紫绀,颈静脉怒张,恶心,胸 骨后和上腹痛,不安和呼吸困难,继而出现低血压,脉压差小, 奇脉,心动过速等现,应采取紧急:立即停止输液;降 低输液容器至心脏水平,利用重力引流或吸出心包腔,纵隔内 的液体,然后拔除导管;必要时行心包穿刺减压. 2.2气,血栓塞:引起该并发症的原因多见于医护人员违反操 作规程或不熟练的操作技术.由于中心静脉多呈负压,尤其是 低血容量病人,静脉内负压更为明显,空气极易吸入血管内而 造成空气栓塞,而在留置过程中,由于输液的减缓又易引起血 液凝固,此时若以注射器推注液体用来舒通导管,就很有可能 发生血栓. 预防气,血栓塞的最有效的是严格遵守操作规程和提 在留置导管的过程中,应注意防止空气进入 高操作技术水平. 静脉,当取下导管接口的注射器时,应当用左手拇指堵住接口, 防止空气吸入,接上注射器时应常规回抽.导管留置过程中应 每24小时冲洗1次,如遇到血液凝固阻塞时,应当用注射器回 抽凝固物,切不可用注射器推注液体,当控制输液速度时,可 在三通管的另一接口接上肝素帽.深静脉置管时,病人取头低 位穿刺,增加腔静脉压力,多可避免空气栓塞的意外,而一旦 53 发现较多空气进入静脉,则应将病人的上半身摇高3O.,45., 使空气停留于心房的上方,让其逐渐吸收,并密切观察病情变 化,必要时在彩超引导下行心脏穿刺抽吸空气. 2.3血肿:由于外套管针的改进和操作技术的提高,引起血肿 的几率日渐下降,但临床上仍然见到初学者的反复穿刺,肝素 药物的应用或病例选择不当的现象,故仍有发生血肿的可能. 深静脉多与动脉伴行,反复穿刺易引起动脉穿透伤或撕裂伤, 动脉血因压力差而渗入组织引起血肿,因此,初学者不但要熟 练掌握解剖结构,还应掌握临床操作技能,降低人为损伤血管 的几率.然而对临床上遇到被动体位的病人行深静脉置管时, 引起血肿的几率相对较高. 要严格掌握深静脉置管的适应症,对血友病或凝血功能障 碍的病人应列为禁忌症.对于心血管手术病人,术中应用肝素 抗凝时,其血肿的几率也相对较高,但作者的经验,只要操作 顺利,术中应用肝素后发生血肿的几率并不高.深静脉置管术 后应密切观察局部情况,一旦发现有血肿发生,应立即用纱布 压迫止血,防止血肿扩大.在深静脉穿刺时,如遇误伤动脉,应 立即拔除穿刺针,并用纱布压迫止血,待确定无活动性出血或 渗血范围比较小时方可继续穿刺,否则应继续压迫止血,并更 换穿刺部位. 2.4血胸,气胸,水胸:引起这些并发症的原因多见于锁骨下 静脉穿刺或中路颈内静脉穿刺时穿破胸膜顶以及静脉壁的撕 裂,导致气体进入胸腔.当静脉壁撕裂时,由于胸腔内呈负压 状态,致使输入的液体和血液大量进入胸腔,从而发生血气胸 和水胸的并发症.为预防这些并发症的发生,首先要避免反复 穿刺.同时颈内静脉中路与锁骨下静脉穿刺时,进针时应嘱病 人停止呼吸或关闭呼吸机,降低气道压,使胸膜顶不致上移而 穿破,然而值得注意的是即使穿刺过程顺利,也不能完全避免 血管壁的撕裂.出现这些并发症时病人可表现为呼吸困难,呼 吸频率增快,患侧呼吸动度和呼吸音减弱或消失等症状和体 征.一旦确诊,应立即停止输血输液,拔除深静脉导管,并行 胸腔闭式引流. 2.5感染:深静脉置管发生感染多见于长时间的留置引起的 静脉炎,无菌操作不严格,护理工作欠妥,局部组织的损伤或 血肿等因素.因此,深静脉置管时无菌区不能过小;要去除不 必要的物品,防止导丝反弹碰触污染;对长时间留置者,要每 天观察导管周围有无渗血,局部组织有无水肿;导管口周围要 经常用碘伏消毒,无菌药膜要及时更换,保持导管周围干燥;对 可疑有感染的征兆时,应行细菌培养,必要时拔除深静脉导管. 参考文献 1.Maschsp.RogoveHJCardiactamponadeassociatedwitha