中医温病条辨专家讲座

《温病条辨》研究绪论中国中医科学院硕士院马晓北年1月中医温病条辨第1页什么是温病？中医温病条辨第2页教材： 因感受温热之邪而引发以热象偏重，易于化燥伤阴为特点急性外感疾病总称。包含各种外感急性热病，如风温、春温、暑温、湿温、秋燥、伏暑、冬温、温疫、温毒、大头瘟、烂喉痧等。中医温病条辨第3页据美国《新闻周刊》报道，仅1992年全美就有13300名患者死于抗生素耐药性细菌感染，1997年2月，《发觉》杂志认为这种神奇药品已走向穷途末路。中医温病条辨第4页温病危害自1948年4月WHO正式成立以来确立49个世界卫生日主题，就有10个与传染病相关。人类取得成绩:天花已被毁灭；麻疹、脊髓灰质炎被彻底毁灭日子为期不远。中医温病条辨第5页WHO警告!—传染病是人类第一杀手年度汇报：1995年全球有5190万人死亡而传染病造成死亡就有1760万例（天天有5万人因患传染病致死），其中包含呼吸系统疾病、肺炎、疟疾、乙肝、艾滋病和麻疹等。中医温病条辨第6页传染病威胁57亿人中有半数受到传染病威胁；疟疾每年发病人数高达5亿,其中200多万人丧生;急性呼吸道感染每年造成400万儿童死亡;霍乱、痢疾等每年造成300万人死亡；乙肝病毒携带者3.5亿，1995年就造成110万人死亡；卫生部年4月21日早晨公布年全国人群乙肝等相关疾病血清流行病学调查结果:我国乙肝病毒携带者约有9300万人丙肝病毒携带者达1亿，其预后较差。中医温病条辨第7页WHO警告!一些被征服传染病重新出现1990年俄罗斯白喉流行，涉及东欧15国逾10万人；有些区域性传染病在昔日“安全地带”蔓延局限于印尼个别地域埃尔托型霍乱已在全世界流行一些病原体产生了抗药性结核病耐药菌株严重流行，结核病每年造成300余万人死亡。中医温病条辨第8页WHO警告!——新不治之症不停出现近25年来又确认了38种新病原微生物和传染病。（病毒20，细菌9，寄生虫、立克次体及相关感染病9）由人免疫缺点病毒（HIV）引发爱滋病（1983）感染人数已达2400万，其中400万人已死亡。——我们处于一场传染性疾病全球危机边缘，没有一个国家能够躲避这场危机。中医温病条辨第9页传染病新威胁病原体进化和自然选择结果病原体繁殖快速，进化很快；一些动物身上病原体不停传输到人类中间，经常造成一个新传染病流行，如爱滋病、埃博拉出血热。中医温病条辨第10页传染病新威胁社会原因：贫穷（10亿多人）--二分之一人口得不到最基本医疗服务和药品；不能得到有效治疗和截断其传输流行步骤；人口增加和城市化进程加速--住房拥挤、环境卫生恶化、而且缺乏清洁水，是传染病发生与流行温床。战争、武装冲突和自然灾害引发大规模人口迁徙流动促使了传染病大流行；跨国旅行、国际贸易和海空运量大幅度增加等加紧了一些传染病流行。中医温病条辨第11页非传染性感染性疾病防治医院取得性肺炎－－医院相关感染中占第2位，死亡率70%；大肠杆菌0157引发出血性结肠炎发病率不停上升。可能与食物链多层次改变相关，牛羊肉及奶制品是可能感染原，能引发出血性结肠炎、阑尾炎、食管狭窄和结肠穿孔等严重胃肠道并发症，抗生素治疗无效，还可产生不良影响。中医温病条辨第12页温病学面临严峻问题怎样利用其理论和方法防治传染病；非传染性感染性疾病。中医温病条辨第13页1959年——中医救治白喉天津地域流行白喉，以何世英为首天津市立儿童医院中医科，共收治白喉儿童107例，在临床观察中，确认了白喉发病病机是阴虚肺燥，在治疗上以“养阴救燥”为治则，并以吹喉药配合养阴清肺汤加减治疗。对于合并心肌炎，则按病情轻重辨证论治处理。治疗结果，仅一例死于合并心肌炎。临床展现阴分已竭，阳气虚脱严重败象。治愈率达99.1%。中医温病条辨第14页机理探讨用三种吹喉药分别做抑菌试验时，依据化验室汇报，一号对白喉杆菌呈耐药性；二号及三号对于白喉杆菌都有中度敏感现象轻型患者大都给用一号，只有重型或极重型患者，才给以二号及三号中医温病条辨第15页1954、1956中医救治乙脑1954年石家庄地域流行乙型脑炎---郭可明利用白虎汤加减治疗，大大降低了死亡率；1956北京地域流行乙型脑炎—蒲辅周化湿通阳法取得满意疗效；西医流行病研究无效。中医温病条辨第16页白虎汤知母六两（味苦寒）石膏一斤（碎，味甘寒）甘草二两（甘温）粳米六合（味甘平）以水一斗，煮米熟，汤成，去滓，温服一升，日三服。卷四·辨太阳病脉证并治法第七中医温病条辨第17页温病学简史宋前混沌期金元萌发期明清成熟期中医温病条辨第18页宋前混沌期《内经》记载了“温病”和“温疫”病因病机；《素问·六元正纪大论》曰：辰戌之岁，初之气，民厉温病。卯酉之岁，二之气，厉大至，民善暴死，终之气，其病温。寅申之岁，初之气，温病乃起。丑未之岁，二之气，温厉大行，远近咸若。子午之岁，五之气，其病温。己亥之岁，终之气，其病温厉。中医温病条辨第19页宋前混沌期《难经》将温病纳入广义伤寒之中五十八难：伤寒有五：有中风，有伤寒，有湿温，有热病，有温病。为后世温病不能从伤寒中脱颖而出设置了理论上障碍；中医温病条辨第20页宋前混沌期《伤寒论》“太阳病，发烧而渴，不恶寒者为温病。”“若发汗已，身灼热者名风温。”“太阳中热者，暍是也”----有温病之名，无温病之实中医温病条辨第21页宋前混沌期晋·王叔和·《伤寒例》“其冬有非节之暖者，名曰冬温”“凡时行者，春时应暖而反大寒，夏时应大热而反大凉，秋时应凉而反大热，冬时应寒而反大温，此非其时而有其气。是以一岁之中，长幼之病多相同者，此则时行之气也”，时行即温疫中医温病条辨第22页宋前混沌期晋·葛洪·《肘后方》中称时行为温病，其或温病为温疫，并初步指出三者区分；晋·陈延之·《小品方》指出伤寒、天行、温病病源为“异气”；唐·孙思邈·《千金要方》，将温病与伤寒列于一门，并搜集治疗温病方二十首，如葳蕤汤、犀角地黄汤、太乙流金散等，对温病治疗和预防有了初步认识。中医温病条辨第23页宋前混沌期宋·朱肱·《伤寒类证活人书》“风热相搏，即发风温”、“桂枝汤自西北二方居人，四时用之无不应验，自江淮间，唯冬月及春初可行，自春末及夏至以前，桂枝证加黄芩半两，夏至后桂枝证加知母一两、石膏二两或升麻半两，若病人素体虚寒者，正用上方，不再加减也”宋·庞安常《伤寒总病论》“风温，湿温等温病，误作伤寒发汗者，十死无一生”。对温病治疗有初步新认识。中医温病条辨第24页宋前混沌期对温病病因、病机病理、临床表现、诊疗与判别诊疗、治疗、预后、预防等概念还十分含糊；零星地散在医籍中；其医家及医籍对温病尚无明确认识，仍宗伤寒一派，一花独放。中医温病条辨第25页金元萌发期——还未将温热病从伤寒病单列出来金·刘完素：“六气皆从火化”、“燥化”病机理论，提出以辛凉、清下法治疗热病；自拟双解散、防风通圣散、凉膈散、天水散等清里泄热、辛凉解表两解方法，突破了用《伤寒论》治疗温病准绳；开创了应用清热解毒、辛凉解表治疗温病先河—重大转折！中医温病条辨第26页金元萌发期——温病学自成学科开端元·王履·《医经溯洄集》“温病不得混称伤寒”“温病热病，后发于天令喧热之时，怫热自内而达于外，郁其腠理，无寒在表，故非辛凉或苦寒或酸苦之剂，不足以解之”主张伤寒、温病分列—始能脱却伤寒，辨证温病。拟订出治疗温病初步，奠定了基础；还未建立完整、系统温病学理论体系和治疗范围。中医温病条辨第27页明清成熟期--涌现出一大批著名温病学家明·吴有性，字又可，江苏吴县人，1642撰成《温疫论》；清·叶桂（1667-1746），字天士，号香岩著有《温热论》、《临证指南医案》（3000多案，学生顾景文统计）《未刻叶氏医案》、《叶案存真》；清·吴瑭（1758-1836）；清·薛雪（1681-1770），字生白，号一瓢，江苏苏州人，著有《湿热论》；中医温病条辨第28页明清成熟期清·王士雄（1808-1866）浙江钱塘人，著有《温热经纬》、《归砚录》、《随息居霍乱论》、《王氏医案》。---温病四大家陈平伯、柳宝诒、张凤逵、戴天章、余师愚、雷丰、叶霖等。中医温病条辨第29页明清成熟期——温病学著作大量问世《温疫论》第一部急性感染性热病学专著；《温热论》温病学第一篇论文，奠定了温病学科基础；《温热经纬》集诸家之长，上溯《素问》、《灵枢经》、《伤寒论》，下集明清吴中温病学家学说之大成。中医温病条辨第30页近代温病孟河学派—江苏武进孟河丁甘仁为代表温病学家，《丁甘仁医案》、《喉痧证治概论》；何廉臣--《全国名医验案类编》、《重订广温热论》中医温病条辨第31页当代应用温病学理论和方法，中西医结合治疗流行性脑脊髓膜炎、流行性出血热、钩端螺旋体病、登革热、流行性感冒、流行性腮腺炎、麻疹、白喉、肠伤寒、疟疾、痢疾等都取得了满意疗效。SARS；开展对温病有效方剂剂型改革研究，制出片剂、冲剂、口服液、注射液、透析液等。中医温病条辨第32页当代温病清开灵注射液、醒脑静注射液、板蓝根冲剂、银翘解毒片、柴胡注射液、鱼腥草注射液、参脉注射液、牛黄解毒片等。当代内、外、妇、儿各科感染，与温病学亲密相关；温病解表法、清气法用于呼吸道感染；中医温病条辨第33页当代温病清热祛湿法用于胃肠道感染（如幽门螺旋杆菌感染）；淡渗清利法用于泌尿系感染；和解法用于胆道感染等；急性咽峡炎，发烧，咽喉糜烂、疼痛—湿热蕴毒证无菌性脑膜炎—湿热酿痰，蒙蔽心包证；中医温病条辨第34页当代温病温病学独特治疗方法、方药广泛用于内科非传染性感染性疾病治疗：开窍法用于冠心病；通下法用于急腹证；凉血化瘀用于妇科热入血室等；养阴法在扶助正气，补充微量元素（三甲、大小定风珠含钙、镁、铜、锌等），提升免疫功效方面都有显著作用。中医温病条辨第35页当代温病将系统性红斑狼疮、再障、白血病、艾滋病等列入“伏气温病”范围，在伏气理论指导下可得到一定程度缓解。急性心肌炎，为气阴两伤，气阴欲脱证；神经系统损害，出现肢体瘫痪—湿热阻滞经络（中·67杏仁薏苡散）中医温病条辨第36页当代温病原虫类传染病疟疾，由辨证论治过分到以青蒿素辨病治疗为主。又由青蒿提取青蒿素及其衍生物（青蒿素栓、青蒿素琥珀、蒿甲醚、双氢青蒿素4个一类新药）作为救治凶险性疟疾首选药品，而且可显著降低恶性疟疾复燃率。7天疗程给药，WHO采纳为治疗恶性疟疾和体内敏感度测定标准方案。中医温病条辨第37页中医药治疗急性发烧疾病优点对于感染性热病患者，无菌群失调、二重感染和产生耐药菌株之虑；不论所感染是细菌还是病毒，均可取得疗效；急性毒副作用及对人体肝肾损害小；辨证用药表达治疗个体化，以调感人体抵抗力。中医温病条辨第38页一、吴瑭生平名瑭，字佩珩，号鞠通。江苏淮阴人。1758—1836，清代中叶（乾隆1736、嘉庆1796、道光1821-51），七十八岁；顺、康、雍、乾、嘉、道、咸、同、光、宣。明代276年，清代267年。1644-19111950年人均寿命36岁。年中国居民人均期望寿命为73岁中医温病条辨第39页从医经历少习儒学；19岁慨然弃举子业，专事方术；23岁侄子巧官患温病，初起喉痹，全身发黄而死；26岁游京师，校对誊抄《四库全书》，开始为人治病；1793年，36岁京城温疫大流行，大显身手；中医温病条辨第40页人品医德治学态度学验俱丰，心正口直，性刚气傲。生民何辜，不死于病而死于医，是有医不若无医也，学医不精，不若不学医也。不隐人之善，不掩己之过，光明磊落，认真求实。中医温病条辨第41页人品医德治学态度夫医者，非仁爱之士不可托也，非聪明理达不可任也，非廉洁淳良不可信也。是以古之用医，必选明良，其德能仁恕博爱，其智能宣畅曲解，能知天地神袛之次，能明性命吉凶之数，处虚实之分，定逆顺之节，原疾疹之轻重，而量药剂之多少，贯微达幽，不失细小，如此乃谓良医。晋·博物学家杨泉《物理论·论医》中医温病条辨第42页中医温病条辨第43页著作----《温病条辨》“济病者之苦，医医者之病”，6年，1798年成书，1813刊刻；释清华《珍藏医书类目》“治温之津梁”；朱武曹：昔人谓仲景为轩歧之功臣，鞠通亦仲景之功臣大江南北，三时感冒取有凭焉；共265条（正文238，原病篇19，补秋燥8）,206方（正198，附3，补秋燥5）中医温病条辨第44页著作——《温病条辨》上焦篇：法58条，方46首；中焦篇：法102条，方88首；外附3首；下焦篇：法78条，方64首。杂说：短篇论文18篇，讨论温病相关内容；解产难：论妇女胎前产后治法；解儿难：论小儿病辨治方法。另外，四篇序文和凡例十四条。共41篇医论中医温病条辨第45页著作——《温病条辨》方206方（正198，附3，补秋燥5）仲景原方及加减：58首，占27.9%;抄录于《临证》，并冠以方名，86首，占41.3%;后世方及自创方，64首，31%--详列四时温病病因、证候、治疗，并附列了疟、痢、疸、痹及寒湿证治。中医温病条辨第46页著作问心堂版附有汪瑟庵、朱武曹、征以园评注；嗣后有章虚谷《评温病条辨》、叶霖《评注温病条辨》陆士谔《增评温病条辨》曹炳章《增补评注温病条辨》中医温病条辨第47页著作--《医医病书》道光八年，1828年，胡沄促写《医医病书》；越人进士胡云南，尚书莫宝斋受时医补阴之误而病痰饮，得吴治而愈，终成挚友。1831年，73岁成书，鉴于当初医生在医理、病理、证治、用药等方面流弊甚多，切中时弊，批判性文章；“……此书一以医流俗之病，一以补前刻（即温病条辨）所不及，盖前未及内伤及杂证也”中医温病条辨第48页著作--《医医病书》以重视阳气，顾护胃气为要旨，反对恣用苦寒；补上焦如鉴之空，补中焦如衡之平，补下焦如水之注。补下焦之阴，以收藏纳缩为要，补下焦之阳，以流动充满为要；1915年后才正式刊行。中医温病条辨第49页著作道光16年2月，因长子病故，抑郁成疾，衄血不止而逝世，葬于京郊。78岁。逝世后，由金月笙据其手稿编成《吴鞠通医案》，四卷本和五卷本；共317案，1786-1833年47年积累，统计完整，最长73诊；—为后学师范，堪作诊疗术之专书;为《温病条辨》理论详细利用提供了实例，而且补充了许多在《温病条辨》中没有温病证治方法，与《温病条辨》相得益彰。中医温病条辨第50页吴瑭学术渊源遵内经宗仲景师叶桂汇众长----发煌古义，融会新知中医温病条辨第51页吴瑭学术渊源一、集《内经》相关叙述，构建《温病条辨》理论基础；二、其中86条，起源于《临证指南医案》（顾景文、华岫云辑），并未见著叶天士《温热论》。三、汇众长刘河间：三焦辨证，以三焦带五脏，辛凉解表源于河间；吴又可：《辨明伤寒释义》；中医温病条辨第52页吴瑭学术渊源喻嘉言：主张三焦分证，辟秽解毒，温燥部分创制清燥救肺汤，提出清热解毒思想。罗谦甫；治疗阴黄用茵陈五苓散；沈目南，秋燥胜气论。生地黄治疗热病开始于孙思邈《千金要方》犀角地黄汤。中医温病条辨第53页吴瑭学术渊源揉入了后世许多医家叙述，引用医籍有：《千金要方》《外台秘要》《名医类案》《达生篇》《本草经》《别录》《局方》《本事方》《医贯》《陶氏六书》《伤寒六书》《医征》中医温病条辨第54页一、重继承善发扬，遵经而不泥古《内经》可信者十之八九，其不可信者十之一二，以伤寒统急性热病温病。继承《伤寒论》最多是方药。桂枝汤开头，三甲复脉汤收尾。198方，仲景原方35，1/5；加减58，1/3。喻家言：温燥，复气。沈目南：凉燥，胜气。学术思想－1中医温病条辨第55页桃核承气汤桃仁承气汤共有桃仁、大黄、芒硝功效攻逐瘀血特有桂枝、甘草宣阳行气当归、白芍、丹皮顾阴分，泄热凉血消瘀病机寒邪侵犯太阳经，病邪在经不解化热，随经深入下焦与血相结于少腹部位温热毒邪内陷于血分，致瘀热互结于少腹血分瘀热见证较轻重中医温病条辨第56页大承气汤大黄芒硝厚朴枳实阳明腑实重证小承气汤大黄厚朴枳实轻证阳明腑实谵语调胃承气汤大黄芒硝甘草阳明腑实热结旁流证斑疹内壅甚外出不快者增液承气汤大黄芒硝玄参麦冬生地阳明腑实素体阴虚者津液不足无水舟停者新加黄龙汤人参当归海参姜汁阳明腑实正虚不能运药者宣白承气汤大黄生石膏杏仁栝楼皮阳明腑实痰热壅肺者导赤承气汤大黄赤芍生地黄连黄柏阳明腑实小肠热盛者牛黄承气汤大黄末安宫牛黄丸阳明腑实邪闭心包者护胃承气汤大黄增知母丹皮下后热未除或未尽除脉实承气合小陷胸汤三焦俱急痰涎壅甚桃仁承气汤大黄芒硝桃仁当归芍药丹皮少腹坚满，下焦蓄血加减桃仁承气汤大黄桃仁生地丹皮泽兰热入血室神气忽清忽乱中医温病条辨第57页补秋燥胜气论·全方面叙述秋燥本气清凉干燥胜气过于凉燥复气热（火）凉燥温燥化气湿凉之重者寒长夏秋冬中医温病条辨第58页二、力辨寒温有别，不可偏执一家。“本论原以温热为主，而类及四时杂感”《素问·热论》：今夫热病者，皆伤寒之类也。《难经·五十八难》：伤寒有五，有中风、伤寒、湿温、热病、温病。以寒统温。《伤寒论》详寒略温。温病：太阳中喝。学术思想－2中医温病条辨第59页三、创建三焦体系，治温病当辨脏腑卫气营血辨证实质上是气血辨证在温病中应用与发展。伤寒论辨证体系六经辨证实质上是阴阳辨证。（太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴）阴阳之气各有多少。王叔和：伏寒化温。三焦体系是病理概念。三焦之始于内经，为生理概念。《灵枢》以三焦盖五脏。学术思想－3中医温病条辨第60页三焦体系定位：定性：上焦，表证；中焦，里证；下焦，虚实夹杂证。传变趋势。学术思想－3中医温病条辨第61页四、九种病名为目，形成广义温病，辨证与辨病相结合。把温病范围由狭义温病扩大到广义温病。学术思想－4中医温病条辨第62页中风温病热病湿温伤寒风温温热暑温湿温秋燥温疟温疫冬温（伏暑（寒湿）温毒广义伤寒，详寒略温广义温病，九种病名中医温病条辨第63页共同研究对象：传染病、感染性疾病、其它一些以发烧为主症疾病；不一样时代不一样医家对于详细研究对象不一样证治体系；广义温病包含了一年四时全部外感热病；风、热、暑、湿、燥；第一位全方面叙述秋燥医家；25条论寒湿，用参、术、芪、姜、桂、附；学术思想－4中医温病条辨第64页五、温热、湿温分类，用药阴阳刚柔有别温-阳邪，易化燥伤阴，喜柔忌刚，用阴柔药，用清热养阴；湿-阴邪，喜刚忌柔，用刚药，大多是温药，参术芪、姜桂附。学术思想－5中医温病条辨第65页六.治疗温病重阴精，治疗内伤重阳气上焦－生津；中焦－增液；下焦－填精。学术思想－6中医温病条辨第66页《温病条辨》三焦辨证论治体系以三焦为纲，九种病名为目，以是否挟湿分类，辨证与辨病相结合理法方药俱全温病证治体系。学术思想－中医温病条辨第67页《温病条辨》评介继承《内经》《伤寒论》和叶学基础上，一部最全方面、最系统、集大成、有创建、切实用温病学专著。最全方面：所叙述内容涵盖四时六气所致外感热病；将温燥和凉燥用胜复观点统一起来叙述；最系统：提出完整证治体系；理法方药俱全。中医温病条辨第68页《温病条辨》评介集大成：遵内经，宗仲景，师叶桂，刘河间、喻嘉言（燥气论）温燥、沈目南（凉燥）、罗谦甫（阴黄）吴又可。有创见：三焦辨证体系；把脏腑辨证引进了温病；创造了许多传世名方（银翘散、桑菊饮、安宫牛黄丸、七个承气汤、三仁汤、清营汤、复脉汤、大小定风珠、沙参麦冬汤、益胃汤）切实用，自文自注中医温病条辨第69页三仁汤内科：左下肺炎、急性胃肠炎、急性泌尿系感染、梅核气、喘证、冠心病心绞痛、黄疸、胆道感染、水肿、尿崩证、泌尿系结石；外科：心脏术后切口感染、乳腺根治术后刀口不愈；妇科：乳汁不行；儿科：重症水痘、小儿低热综合征；男科：不射精症、滑精、阳痿、阴囊水肿；耳鼻喉科：渗出性中耳炎、化脓性鼻窦炎、慢性扁桃体炎。中医温病条辨第70页《温病条辨》评介温病由学说走向学科，是温病学史上一个里程碑；叙述外感急性热病，以河间为先导，吴又可奠基，叶天士初创，经吴瑭整理、提升体系。学说-学派-学科，包含证治体系，理法方药、辨证论治纲领。在医学史上是一部羽翼伤寒之作。中医温病条辨第71页学习关键点“条”“辨”结合，互为补充，前后互参；条文和方剂学习有重点；认真分析，独立思索，大胆质疑；中医温病条辨第72页学术探讨关于温病概念；温病是否都是始于上焦在手太阴；关于恶寒用桂枝汤，不恶寒用银翘散问题；湿热证可不可攻下；中医温病条辨第73页温病是否都是始于上焦温病伏气内发，病属早期，病位却在中焦或者下焦；外感温病肺之化源竭绝，病位固在上焦，但与上焦肺卫初感证情悬殊，生死迥别。中医温病条辨第74页五大凶险证候—上焦篇肺之化源绝：喘促、鼻煽、汗涌、小便点滴不通、脉散，大剂生脉散合竹叶石膏汤救治；心神内闭外脱中医温病条辨第75页