【doc】 下胫腓联合韧带重建继发性下胫腓联合分离4例报告

【doc】 下胫腓联合韧带重建继发性下胫腓联合分离4例报告 下胫腓联合韧带重建继发性下胫腓联合分 离4例报告 ? 54?(总678)中医正骨2005年1O月第17卷第1O期 从根本上解决造成前足内收,跟骨内翻,踝关节马蹄这三种畸 形的病理基础. 通过本组观察认为,经皮肌腱松解术创伤小,合并症少, 与管形石膏矫形术结合应用,矫形效果明显,疗效确切.但临 床应用时要严格掌握适应症,凡需要截骨矫形和需要行肌力 平衡术的患儿是不适宜的,患足后内侧软组织严重挛缩及跟 腱粗大的大龄患儿也不适宜应用. (2005.01.13收稿2005.06.05修回) 下胫腓联合韧带重建继发性下胫腓联合分离4例报告 河南省周口市皮肤病医F~(466ooo)赵钰 自1997年Y枷0n【1】首先提出踝关节骨折治疗中外踝的关 键作用以来,在骨科临床中引起广泛认可.自2001,2004年, 作者采用韧带重建手术治疗4例继发性下胫腓联合分离的患 者,收到了满意效果.现总结报告如下. 1临床资料 本组4例,男3例,女1例.年龄分别为26,28,34,48岁. 扭伤2例,撞伤2例.左侧3例,右侧1例.内踝撕脱骨折伴 三角韧带断裂,下胫腓联合分离1例,内踝撕脱,腓骨干螺旋 形骨折,下胫腓联合分离3例.按Lange-Hansen(】分类,旋前. 外旋型?度损伤1例,旋前_夕旋型?度损伤3例.4例均为闭 合骨折,无神经,血管损伤.受伤至就诊时间O.5,7天.4例 均为外伤后手术处理不当所致.其中1例为松质骨可吸收螺 丝钉固定6周,拆除石膏活动1周后出现下胫腓联合分离,1 例为闭合穿针6同后复查时发现,2例为手术切开金属螺丝钉 固定9周后出现.韧带重建前,4例均有踝关节活动后疼痛, 肿胀加剧现象,踝关节活动范围减小,左足外翻时内外踝部疼 痛,内翻时外踝部疼痛明显,腓骨有纵向叩击痛. 2手术方法 采用连续硬膜外麻醉,患者仰卧位,常规消毒铺巾.取腓 骨外侧纵形及内踝尖短弧形切口,充分暴露内,外踝.清理异 常增生结缔组织及内外踝穴的软组织,胫腓骨骨间膜.纠正 距骨的向外侧移位及腓骨外翻角,在距踝关节面近侧端约1 , 1.5em处斜行穿入1枚皮质骨螺丝钉,经腓骨进入胫骨.游 离腓长肌腱(长约12em),在胫骨前结节处用直径3.5mm克氏 针经胫腓骨钻2孔,孔间距约2em,将游离之腓长肌腱用2根 肌腱缝合线牵拉缝合后经2孔迂回到入孔前的原肌腱接头, 行肌腱常规缝合,再将胫腓肌间膜及筋膜层缝合,确定有效固 定后,关闭各层.术中拍x线片,了解内,外踝穴及胫距关节 面的光滑情况.术毕.术后足呈内旋,内翻位,以短腿石膏固 定6,8周,8周后拆除石膏,持双拐不负重行走,同时去除下 胫腓联合处螺丝钉. 3治疗结果 3.1疗效评定痊愈:症状消失,踝关节活动自如,x线 片显示下胫腓联合正常,踝穴正常.显效:踝关节活动自如, 劳累后偶有肿胀,x线片显示下胫腓联合正常,踝穴正常.好 转:疼痛,肿胀及活动范围均有所改善,x线片显示踝穴基本 正常,增宽不超过3mm. 3.2疗效评定结果本组4例,术后经6,30个月随访,按上 述疗效评定标准评定,痊愈2例,显效1例,好转1例. 4讨论 4.1原因可吸收螺丝钉固定术后出现下胫腓联合分 离的可能原因有:?考虑为可吸收螺丝钉的适应症问,即可 吸收螺丝钉的强度较金属螺丝钉差,仅适用于松质骨及非承 重部位的骨折需手术者【3;?担心断钉而拧的不够紧;?踝关 节活动后可吸收螺丝钉的断裂;?松质骨可吸收螺丝钉的加 压作用不及皮质骨螺丝钉.鉴于上述原因的存在,可能导致 外踝的解剖关系发生改变,使术后距骨出现外移,患者有不同 程度的踝关节不适感.闭合穿针后继发下胫腓分离考虑为克 氏针与胫骨下关节面的夹角小于50~,而克氏针与胫骨下关节 面的夹角必须达50~才符合固定的力学特点,即水平位向外牵 拉外踝最大拉力为23l(g,此时外踝与克氏针无分离,外移,克 氏针无弯曲【4】.金属螺丝钉固定经韧带重建术后可知:原术 中腓骨前移及内,外踝穴软组织嵌压,造成腓骨与胫骨前结节 重叠,未能进入胫骨的沟槽中,结缔组未能填充,致术后出现 下胫腓联合分离. 4.2治疗机理本法虽是静态重建,但经韧带重建的捆绑, 全螺纹螺丝钉的固定及制动2个月后结缔组织的填充,没有 出现下胫腓联合再分离的现象.该术式用肌腱加螺丝钉更有 利于下胫腓联合的稳定性,且内踝腓骨的骨折已愈合.这些 踝关节骨性装置的解剖恢复对韧带重建创造了条件,而后期 结缔组织的填充也更加强了踝关节的稳定性.所以,我们在 治疗踝关节骨折脱位时,应尽量使外踝解剖复位及正确固定, 以防止外踝骨折的旋转,重叠,前后侧方移位及外翻角的改 变,恢复踝穴的正常结构,减少术后并发症的发生. 4.3注意事项术中x线拍片一定要拍标准正位,以免旋转 造成重叠阴影而做出错误判断.腓骨骨折需正确复位及坚强 内固定,恢复腓骨长度,确保下胫腓联合的解剖关系【5].关节 囊的充分加压缝合对稳定踝关节也有束缚作用. 5参考文献 1陆宸照.踝关节损伤的诊断和治疗.上海:上海科学技术文献出 版社,1998;29 2王亦璁.骨与关节损伤.第3版.北京:人民卫生出版社,1999; l106 3张亚秋.国产PDLLA可吸收螺丝钉治疗上肢骨折.中医正骨 2004;16(6):42 4赵清臣,马合肖,张金丽,等.手法复位经皮一根针固定外踝治疗 不稳定型踝部骨折临床观察.中医正骨1998;10(4):16 5卢世璧.坎贝尔骨科手术学.第9版.济南:山东科学技术出版 社,2001;1072 (2005.03.03收稿2005.07.15修回)