中枢神经系统CNS感染的治疗原则

中枢神经系统CNS感染的治疗原则 中樞神經系統(CNS)感染的治療原則 1. Meningitis：為腦膜的發炎反應，可在CSF中找到WBC (通常?5 /μl) 。 , 急性的腦膜炎，其臨床病程為數小時到數天，非常快，症狀以fever、 headache、confusion、和coma為主較常見meningeal irritation，少 有focal signs。 , 慢性的腦膜炎發作可長達數個禮拜到數個月之久。 2. Encephalitis: 在早期便會出現decreased mentality，如confusion、 stupor，但meningeal signs較少，臨床上很難和meningitis區分。 若 病人在acute stage時，其腦膜炎的影響很少，但consciousness不 對時，便要懷疑是否為encephalitis，若真的無法區分，便稱作 meningo-encephalitis。 , 腦膜在大體解剖上由外而內依次是periosteum、dura mater、arachnoid、 pia mater、brain和cord , 若pathogens侵犯到epidural和subdural spaces，便會產生epidural或 subdural abscess , 若侵犯subarachnoid space，則產生meningitis , 若brain或cord受到侵犯，便有brain abscess、encephalitis或myelitis 1 , Meningitis容易且很快可被診斷出來，只要有想到，很容易早期治療。 , 早期診斷早期治療，對預後很重要。 , , Bacterial meningitis常見的症狀有：頭痛、發燒、meningismus，任何一 2 個病人有以上三種症狀，第一個要想到是meningitis。所以頸部一定要摸 摸看，是否有neck stiffness。 , 另外還可能有：Brudzinski‘s sign、Kernig’s sign、感覺異常、嘔吐、 seizure、petechiae、focal signs、papilledema等。Papilledema在acute stage少見，大部份是chronic meningitis比較多。 , Neck stiffness在僵直性脊椎炎、DJD退化性關節炎侵犯到C-spine、或 陳舊性中風，也會出現。 , Kernig's sign是病人躺著，使hip knee joint flexion，此時將小腿抬起來 時會有resistance。Brudzinski's sign是將病人頸部抬高時，腳會縮回。 Lumbar puncture (LP) , 作lumbar puncture時opening pressure（正常人約180-200mmH2O） 和closing pressure都要測量。 , 檢體要送cell count、biochemistries、lactate、Gram stain、acid fast stain、 india ink、cultures和cryptococcal antigen。 在做lumbar puncture之前須要考慮: , Coma、focal sign、dilated and nonreactive pupil表示有腦神經的侵犯， 要懷疑有局部的傷害。 3 , Posterior fossa lesions：包括有cranial-nerve abnormalities、vomiting、 gait disturbance、cerebellar deficit。 , Papilledema：為慢性，為IICP的症狀。 , 在作lumbar puncture之前要先作CT scan，免得puncture之後造成brain herniation。為避免brain herniation可以使用以下的方法：Mannitol，20 分鐘內快速滴完；intubation、hyperventilation，可快速見到效果，把 PaCO2降到25-30mmHg；用小一點的針作。 在bacterial meningitis中CSF的異常: , 大部份opening pressure都會升高。 , 需同時測serum glucose，以作為比較，例如CSF glucose為100 mg/dL， 可能正常，但在一個DM的患者serum glucose為400 mg/dL，這樣的 CSF glucose就有問題了。 , CSF/serum glucose ratio在bacterial meningitis一般小於0.31，但當ratio 小於0.5時就要高度懷疑有septic meningitis，septic meningitis的病原 可以是TB、cryptococcus，這些微生物會消耗glucose，少數的virus也 會引起低的glucose level。 , 任何CNS condition，包括seizure、meningitis、epilepsy、cancer都會 使CSF中的protein增高。 4 , CSF中主要有PMN predominance。 , CSF收集時要分管來裝，不要一次一管，因為puncture時可能不順利， 而使第一管因有trauma而RBC、WBC皆升高，所以送第一管作culture 最好。 , 第二、三管再送cell count。 , 最好在多留一管約10或15 cc作為備用的。 , Lactate是乳酸發酵產物，TB或fungus和細菌行無氧呼吸，因此lactate 大於35 mg/dl，可能有這些感染。若lactate小於35 mg/dL，比較傾向於 aseptic meningitis。 , 若culture作不出來時，可以直接去偵測CSF中的抗原，如 pneumococcus、H. influenzae、meningococcus、group B streptococcus 可以作coagglutination test。 , Bacterial meningitis的opening pressure會很高，且會有PMN predominant的現象。 , Predominant是以50?作分界。 5 , 在非常early stage的viral meningitis可以是PMN predominant，但在臨 床上不像bacterial meningitis那麼toxic，因此在viral meningitis早期有 PMN predominant的情形時，6-12小時內要再作一次lumbar puncture， 看看有無conversion。 , Viral meningitis的人其glucose不會太低，CSF/serum ratio較好，protein 小於200，但中間仍有灰色地帶，得靠臨床經驗了。 , , , , , , 6 , , , , 處理meningitis的病人: , 首先要先確定是acute、subacute、或chronic，區別的方法只有用history taking去決定。 , 當確定是acute後看看病人有沒有papilledema、IICP、neurologic defects 的症狀，如果沒有則快作個lumbar puncture，由lumbar puncture的結 果可以判定是不是bacterial meningitis，如果是的話，則作Gram stain 去判定是什麼菌種引起的，再針對菌種給藥治療。例如Streptococcus pneumoniae就給penicillin；Listeria monocytogenes就給ampicillin； G(-)的菌就給第三代的cephalosporin。 , 當IICP、focal neurologic sign比較嚴重，不能作lumbar puncture時， 可作CT scan（不過acute meningitis情況很緊急，大概等不及CT的結 果出來，所以可以先用經驗療法給藥），等CT的結果出來，看到brain 裡有mass，表示是abscess，不能作lumbar puncture；反之，若沒看到 mass，可以放心作個puncture，去確認一下致病原是什麼，以便對症下 7 藥。 , 在acute meningitis中首重治療，病因不是那麼重要，因為時間急迫，從 懷疑是meningitis到給藥只能花費30分鐘，另外急性的大都是bacterial或viral meningitis，若是viral不治療也無所謂（但herpesvirus除外），bacterial的若不確定是哪一種病原，就給penicillin加上第三代 cephalosporin，用多種藥去亂槍打鳥。而subacute的在2-3小時內治療即可。Chronic的則和acute的相反，首重診斷，要清楚地知道是何種病 原，才能決定治療方式，因為chronic meningitis的病因有很多，如 fungus、TB、tumor都有可能，這些病一旦治療，用藥都要半年到一年， 而且有些藥很毒，所以還是拖個三五天，等搞清楚病因後再治療。. 治療: 1. 病毒性: 成人一般是會自己好,不過有做過lumbar puncture (有降 低IICP效果), 及給予steroid iv (有減少腦膜發炎程度)會較快退 燒,頭痛也會改善很多(約1~3天). 無space-occupying lesion, 並 不建議給予mannitol or glycerol ivd. 2. 細菌性: (給予的抗生素必須能穿透BBB) rd, Haemophilus influenzae (type b), 3 ceph , Neisseria meningitides , PCN-G 8 , Streptococcus pneumoniae (pneumococcus) , Vancomycin (PCN-resistant) or Cetriaxone (PCN-intermediate) or PCN-G (PCN-sensitive) rd, Klebsiella pneumoniae , 3 ceph , Listeria moncytogenes , Ampicillin or PCN-G (+ Aminoglycoside) 造成chronic meningitis的病因: 以Mycobacterium tuberculosis和Cryptococcus neoformans最常見，另外還有在台灣較少見的Treponema pallidum、Coccidioides immitis、 Histoplasma capsulatum、Borrelia burgdorferi。 , Mycobacterium tuberculosis: 常見的有頭痛、nausea、vomiting、apathy、behavioral change、seizure、fever、meningismus、cranial nerve palsy、coma，基本上這些臨床症狀 都不很specific，很難與其他的病區別，又常常culture不出來，故若要和其他aseptic meningitis鑑別診斷，主要得靠有沒有在extrameningeal area發現有TB的症狀。 (2/3， CXR finding; 10%， miliary TB) , PZA + INH + RIF + EMB for 2 months, then INH + RIF +EMB for 7 ~10 months (共 9 9~12個月)。早期以Dexamethasone治療,可以減少其complications。 , 此病的特徵是headache、 neck stiffness 和visual disturbance，但病人不一定有fever，會有mental change，因為CSF要見到cryptococcus不容易，所以CSF越多越好，並非每個病人的WBC都會升高，尤其是AIDS甚至有normal的情形，診斷需要作India ink及CSF,serum cryptococcal Ag。 治療, Fluconazole 400~ 800 mg iv Qd x 8~12 months 。若有hydrocephalus,必須consult NS做V-P shunt。 , 早期以Dexamethasone治療在成人細菌性腦膜炎能改善預後且不會增加 腸胃道出血的危險性。Dexamethasone在減少神經學上的後遺症，包括 聽力喪失上並沒有益處。 , Dexamethasone會減少血腦之間的穿透力，可能會阻礙Vancomycin進 入蛛膜下腔。在成人治療失敗已有報告是使用標準劑量的Vancomycin和 輔以Dexamethasone治療。 (N Engl J Med 2002；347：1549-56) 10