后牙根管治疗诊疗常规

后牙根管治疗诊疗常规 近年来我科以后牙根管治疗技术为重心，配备多台根管治疗专用手术显微镜、多种机用及手用镍钛根管预备器械、热塑牙胶根管充填设备等，临床治疗水平有显著提高。组建了两个根管治疗技术研究和培训基地，对弯曲细小根管、“C”形根管、根管钙化阻塞的疑难病例，根管治疗和塑化治疗后的再治疗病例，以及根管内器械折断的病例等均可进行有效治疗。为进一步提高根管治疗的质量和疗效，特制定如下根管治疗术的操作规范和质量控制。 一、适应症和禁忌症 1( 适应症:各种类型的牙髓病和根尖周病:牙髓牙周综合征;选择性根管治疗如需行桩 冠修复的患牙，修复前有可疑牙髓病变的牙，修复错位牙及行根切术等可能导致的牙 髓暴露等。 2( 禁忌证:无功能或无修复价值的牙;无足够牙周支持的患牙;患牙预后不良或患者不 能合作或患者有严重的全身系统性疾病不能耐受治疗。 二、术前准备 根据患者主诉、病史、临床检查及X线片检查明确诊断。诊断明确后，制定根管治疗计划，并向患者讲明治疗及可能出现的问题，经患者知情同意后再进行治疗。 器械准备:包括感染控制，个人防护，高压消毒所有金属器械，2.5%次氯酸钠或75%酒精消毒牙胶尖等(推荐使用橡皮障)。 三、髓腔入口的制备(开髓) 1( 开髓:髓腔入口是进入髓腔的通道，其开关、大小、方向取决于髓腔的解剖形态。制 备髓腔入口时，首先用金刚砂钻或裂钻建立外形和去除所有龋坏组织，并穿及髓腔; 使髓腔充分暴露;最后用金刚砂然后换球钻从髓室顶到洞口上下提拉，去除全部髓顶， 钻修整洞形。 质控标准: 髓室壁与根管壁连续流畅，并且不对器械产生阻力，保证器械可循直线进入根管弯曲处。髓腔入口的制备既要使髓腔充分暴露，又要尽量少破坏健康牙体组织，并应避免发生牙颈部台阶、穿孔及髓室底的过度切削和穿孔等。 2( 髓腔初步清理:开髓后，先用锋利的挖器去除髓室物，用尖探针探查根管口，使 根管口充分暴露，再用倒钩髓针去除根髓。如果牙髓已坏死可配合冲洗进行清理;对 于细小的根管，可用10#K锉做初始准备，残留根髓及根管壁上残留的感染牙本质可在 根管预备过程中用根管扩大器械去除。 四、工作长度测定 确定工作长度是为了根管预备尽可能地止于根尖最狭窄处(牙本质牙骨质界)。常规应用根尖定位仪ROOT ZX测定工作长度(禁用于戴心脏起搏器患者;推荐插锉拍X线片确认)。 质控标准:将距根尖0.5~1mm处作为根管预备的工作长度。 五、根管预备 常用的根管预备方法主要为不锈钢K锉、镍钛K锉联合应用G钻的逐步深入(Step-down)技术及逐步后退(step-back)技术，以逐步深入技术最常用，其预备原则如下。 预备原则: 1( 根尖1/3预备之前一定要有准确的工作 2( 根管预备时一定保持根管湿润; 3( 预备过程中每退出或换用一次器械需用根管冲洗液冲洗根管，防止碎屑阻塞; 4( 根管锉不可跳号; 5( 对弯曲根管，根管锉应预弯; 6( 为便于根管充填，根尖最小扩大为25#; 7( 主尖锉一般比初尖锉大2~3号。 逐步后退技术程序: 1( 确定工作长度:方法同前。 2( 根尖预备:将初尖锉预弯成与根管弯曲度一致的开头，轻轻插入根管，转动器械进行 根管扩大。顺时针方向旋转30~60度，然后轻轻向下加压逆时针方向旋转度，最后向外 提拉退出器械，这种切削模式类似于上手发条的方法。退出根管的器械经清洁后再 换用次插入根管，使用同样的切削模式扩大根管，直到器械能无阻力地到达操作长度， 大一号器械扩大根管。 预备过程中每退出或更换一次器械，应用生理盐水和3%过氧化氢交替冲洗根管(推荐推荐使用2.5%次氯酸钠和17%EDTA溶液;27#注射针头)。根尖预备的最大号器械应比初尖锉在2~3个号码。例如，当初尖锉为20#时，主尖锉应为30或35# 为防止在预备过程中发生根管阻塞，在换用大号器械之前，可先用小一号器械插入根管内，去除根管内的牙本质碎屑，并用冲洗液冲洗润滑根管壁。以根管工作20mm、初尖锉15#的根管为例，根尖预备时器械进入根管内的顺序依次为:15#-20#-15#-25#-20#，每个器械的操作长度均为20mm。 3( 逐步后退预备:根尖预备完成后，根管尖部和中部通过器械每增加一号、工作长度减 少1mm(0.5mm)的方法敞开，即逐步后退。在逐步后退预备时，每更换大一号器械 前，应将主尖锉插入至操作长度，去除根管内的牙本质碎屑，并用冲洗液冲洗防止根 管阻塞。以工作长度为20mm、主尖锉为25#的根管为例，逐步后退时器械进入根管内的 顺序及相应操作长度依次为:25#(20mm)-30#(19mm) -25#(20mm)-35#(18mm)-25#(20mm)-40#(17mm)-25#(19mm)-45#(16mm). 4( 根管 ProFile机用器械程序: 1( 以X线片粗估工作长度，用10#、15#K锉疏通根管，再用20#K锉扩大扩大根管口; 2( 用OS器械3#及2#预备扩大根管冠部，然后用ProFile0625#及20#预备根管中部，预备至 短于粗估长度3mm处; 3( 确定精确工作长度; 4( 再用ProFile0425#及20#预备根管尖部，，由最小号逐步扩大至主尖锉，每一号均达正 确的工作长度; 5( 最后用ProFile06的20#器械最后成形。 ProTaper机用器械程序: 1( 经X线片粗估工作长度，用10#、15#锉疏通根管，再用20#K锉扩大根管口; 2( 用S1、Sx敞开冠2/3(根管直线部分)，遇阻力时退出;以上下轻轻提拉的动作切削根 管冠部牙本质; 3( 测定工作长度; 4( S1、Sx依次到达工作长度，进行根尖预备; 5( 用F1~F3完成根管预备;对于细小弯曲根管，一般预备到F1即可。 机用镍钛使用注意事项: 1( 操作过程中不要用力推进; 2( 遇阻力时，退出然后继续下一步; 3( 每换一根器械，应使用冲洗液冲洗根管并维持根管在预备过程中的湿润状态，并用15# 锉疏通根管以防堵塞; 4( 器械所需转速为150~350rpm; 5( 每根器械在根管内只需停留4~6秒; 6( 根管尖部重度弯曲时，推荐联合应用手用器械预备。 根管预备的质控标准: 1( 选择的侧压器械应能自如地到距工作长度1~2mm处;] 2( 主牙胶尖可以较容易地进入到根管的尖部; ( 尽可能保持根尖狭窄区的原始位置和大小; 3 4( 根尖狭窄区明显，有明显的停顿; 5( 根管壁光滑无台阶; 6( 预备后的根管形态为冠方大根端小的连续锥形、无偏移/ 热牙胶垂直加压充填技术: 1( 选择加压器:选3根垂直加压器，最小一根能自由到达距工作长度3~4mm。 2( 试尖:选择非标准牙胶尖作为主尖，距工作长度0.5mm，根尖部有摩擦感，拍插有主尖 的x线片确认。 3( 放置主尖:根管干燥后涂小量封闭剂于根管壁上，主尖涂根管封闭剂后插入根管。 4( 充填根管上部侧支根管:用携热器齐根管口切除多余主尖，并将根管上段牙胶软化。 用最粗的垂直加压器对根管上段进行垂直加压，此时根管上部的侧支根管得到充填; 5( 充填根管中部侧支根管:将加热后的携热器插入牙胶中并保持2~3秒，取出携热器同时 带走部分牙胶，迅速将中号垂直加压器放入根管内加压，此时根管中部的侧支根管得 到充填; 6( 充填根尖部主根管及侧支根管:将加热后的携热器插至根尖部分并带到目前为止部分 牙胶。迅速用最小号垂直加压器加压，将根尖分歧主副根管充填，如作桩冠修复则可 结束充填过程。 7( 充填中上段主根管:用Obtura?注射式充填方法完成，注射2~3次，每次用合适的垂直 加压器压紧。 热牙胶连续波充填技术: 1( 选择携热加压器头:携热加压器头能自由达到距工作长度5mm，用橡皮片作参照点。 2( 试尖:选择非标准牙胶作为主尖，距工作长度0.5mm，根尖部有摩擦感，拍插有主尖的 X线片确认。 3( 放置主尖:根管干燥后涂小量封闭剂于根管壁上，主尖涂根管封闭剂后插入根管。 4( 去除上端牙胶尖:用已加热携热器加压器平根管口去除上端牙胶尖，用冷的垂直加压 器向下轻轻加压。 5( 热加压:开启加热器，携热加压器并没有向根方进入牙胶，直到距参照点2~3mm，关闭 加热器。 6( 连续加压:继续向下加压直到参照点，保持加压状态10秒钟。 7( 退出热压器头:开启加热器1秒钟，迅速退出热压器头，再用冷的垂直加压器向下加 压。 8( 充填根管上部:用用Obtura?注射式充填方法完成，注射2~3次，每次用合适的垂直加 压器压紧。 如果患牙需桩冠修复，牙胶尖只需将根尖三分之一部分充填。拍X线片观察充填效果，然后冠部作永久或暂时性充填(推荐使用冠—根银汞核充填，全冠修复患牙)。 根管充填标准: 1( 适充:根充距根尖?2mm，根管充填致密; 2( 欠充:根充材料距根尖2mm以上或根管充填不致密; 3( 超充:根充材料超出根尖。