锁骨上淋巴结活检术42例回顾

锁骨上淋巴结活检术42例回顾 锁骨上淋巴结活检术42例回顾 锁骨上淋巴结活检术42例回顾 姚宏,刘兰忠,王非 (兰州军区兰州总医院,甘肃兰州730050) 关键词:锁骨上淋巴结;活检术;乳糜漏 中图分类号:R446.8文献标识码:B 文章编号:1671—1246(2006)13—0131—02 胸腹部恶性肿瘤和原发于淋巴系统病变常导致锁骨上淋 巴结肿大,在相关常规检查,B超,CT,核磁,经气管镜病灶肺 组织活检,淋巴结针刺活检等检查不能确定病变性质时,锁骨 上淋巴结活检术仍然为有效,准确的诊断方式.我科近5年来 行锁骨上淋巴结活检术42例.由于锁骨上淋巴结活检术相对 复杂和特殊,现就42例手术情况加以回顾分析. 1病例资料 1.1一囊费料 2000..2005年我科在门诊进行锁骨上淋巴结活检术42 例.年龄29,73岁;男26例,女16例;左侧22例,右侧20例. 其中应呼吸内科会诊要求28例,血液科会诊要求4例,我科首 诊10例.术后淋巴结病理:转移性肺癌29例,恶性淋巴瘤4 例,结核3例,坏死性淋巴结炎3例,淋巴结反应性增生3例. 淋巴结首次活检39例,二次活检3例. 1.2手术方法 所有病例肩部垫高头后仰偏向健侧,调整最佳显露体位, 首先确切扪及拟切取的淋巴结,并准确定位甲紫标记,术区采 用常规局麻.淋巴结表面平锁骨水平切口,诸层向深部显露寻 找淋巴结,找到淋巴结后,紧贴淋巴结包膜分离,直视下分离与 周围解剖的联系,注意避免损伤周围解剖.淋巴结取出后仔细 结扎分离组织创面并止血.分层严密缝合切口并放置引流条, 术后平卧沙袋压迫术区24小时.淋巴结常规处理送病理科检 查. 1.3结幂 所有病例病变淋巴结被取出,所有病理结果明确回报,达 到了诊断目的.术后伤口正常愈合并无并发症发生37例;合并 术区局部血肿2例,对症处理后伤口正常愈合;合并乳糜漏3 例,全部行二次手术缝扎处理. 2讨论 锁骨上淋巴结也称为颈横淋巴结,是颈深淋巴结的下群向 后外延伸的部分,列于颈横动,静脉浅面【l】.颈深下淋巴结几乎接 受全头颈淋巴回流,并接受一些来自臂部和胸浅部淋巴回流, 因此.此区淋巴结可以被头颈部任何区域原发癌肿累及,又可 被原发于胸腔和腹腔的肿瘤所累及【2】.左侧锁骨上淋巴结肿大 多见于胃癌,肝癌,胰腺癌等转移,右侧锁骨上淋巴结肿大多见 Vo1.242Oo6No.13 于肺癌,支气管癌,食道癌转移.淋巴瘤,淋巴结结核,坏死性淋 巴结炎等亦可表现在锁骨上淋巴结肿大.胸腹恶性肿瘤位于胸 腹腔内,部分病例明确病理诊断较为困难,在伴有相关锁骨上 淋巴结肿大时,手术切取肿大淋巴结活检是临床诊断必要和有 效手段之一,特别是在一些无创检查和多项检查不能明确诊断 的情况下,选择淋巴结活检往往达到事半功倍的作用. 锁骨上窝位于颈根部并凹陷,此区淋巴结常深在,特别是 淋巴结转移癌时淋巴结多固定并与颈内静脉等重要解剖粘 连.本区域解剖结构复杂且密集,有较多重要血管,神经出入, 从内向外不同层次依次有颈总动脉,迷走神经,颈内静脉,胸导 管,右淋巴导管,膈神经,臂丛神经等,从上到下依次有颈横动 "J.淋巴结活检容易损 脉,肩胛上动脉,锁骨上动脉,胸膜顶等 伤颈内静脉,胸导管,右淋巴导管,颈横动脉,胸膜顶等引起相 关并发症,甚至危及生命.动脉或颈内静脉损伤引起大出血危 及生命,胸导管和右淋巴导管损伤引起乳糜漏.胸膜顶损伤引 起血气胸等.锁骨上淋巴结活检较为复杂且有一定难度,临床 手术应充分重视.本组病例中合并术区局部血肿2例.合并乳 糜漏3例,外院淋巴结活检不成功再次活检3例说明了这一 点. 总结42例锁骨上淋巴结活检术治疗情况.认为临床在锁 骨上淋巴结活检术治疗时应遵循以下几点:(1)原发于淋巴系 统病变在颈部有多枚淋巴结肿大时尽量不选择锁骨上淋巴结 活检,胸腹病变相关锁骨上淋巴结肿大必要活检时,要充分给 予重视,选择有一定经验和熟悉解剖的医师完成.(2)术前准确 定位,锁骨上淋巴结常深在,切开前应固定患者体位后确切拟 切取肿大淋巴结部位并准确甲紫标记,以避免患者移动造成淋 巴结移位和定位不准不能准确切除所需淋巴结组织.(3)切开 时严格分层进入,分组织层次逐层分离显露淋巴结.术野要清 楚,在进入锁骨上窝脂肪结缔组织层后.应仔细探查找到要切 取的淋巴结并明确周围解剖关系,沿淋巴结周缘紧贴淋巴结包 膜直视下分离,边分离边结扎组织创面.应避免解剖层次未显 露和未在直视的情况下盲目过深探查.过度向锁骨下后方探 查,不明解剖粗暴操作造成胸导管(右淋巴导管)和血管损伤. 在淋巴结较大且固定.不能充分显露淋巴结深面解剖关系时, 可以选择只切取表面部分淋巴结组织,达到明确病理诊断即 可.不必盲目追求完整切除淋巴结造成不必要的深部解剖损 伤.引起相应并发症.(4)锁骨上窝凹陷容易积液或积血,术区 应充分止血并术后局部压迫,放置引流条,避免合并伤口感染 和愈合不佳.(5)术后如遇到乳糜漏时应积极处理,因为胸导管 一 131— Vo1.242OO6N0.13 乳腺癌乳房I期再造治疗中的心理状况观察 杜延泽,张斌明,杨碎胜 (甘肃省肿瘤医院,甘肃兰州730050) 摘要:目的探讨乳腺癌根治术后乳房I期再造治疗中的心理状况变化.方法对2003年9月2004年12月26例行乳 腺癌乳房I期再造治疗及全身辅助治疗的患者,在术后随访期闻进行心理状态调查分析,随机抽取符合相似条件同期进行 乳腺癌改良根治术患者进行心理状态对照研究.结果随访1年所有病例均无局部复发,26例乳房再造美容效果良21例,中 5例.有5例(19%)乳房再造术后患者存在不同形式的心理障碍,对照组有20例(77%),2组差异有显着意义(P<0.01). 其中对肿瘤复发恐惧感,再造组4例,对照组3例,2组差异无显着意义(P>0.05). 结论乳房切除术后的女性患者较普遍 存在心理缺失.乳腺癌根治术乳房I期再造治疗替代改良根治术治疗无法保留乳房的女性患者,不但能取得满意的美容效 果,而且能维护患者的心理健康,提高生活质量. 关键词:乳腺癌;乳房切除术;乳房再造术;美容效果;心理学 中图分类号:R737.9文献标识码:B文章编号:1671—1246(2006)13—0132—03 乳腺癌是女性中最常见的恶性肿瘤.发病率逐年上升,严 重影响妇女身心健康.随着医学技术水平的提高,医学模式逐 渐从传统的生物医学模式转变为"生物一社会一心理"医学模 式,人们越来越多地认识到心理因素对恶性肿瘤发生,发展及 转归有深刻的影响【I】.早期普查及系统性辅助治疗的开展,近 30年来乳腺癌的生存率明显提高,但无瘤生存已经不再是判断 乳腺癌治疗成功与否的唯一,生活质量也是重要因素,因 此早期乳腺癌患者治疗后的生活质量的研究成为焦点【2】.维护 女性乳房的美好形态,是恢复患者心理健康,提高其生存质量 的重要方面.乳腺癌术后乳房重建能使女性乳腺癌患者消除或 减轻消极心态,改善生活质量.资料显示,不能保留乳房的乳腺 癌术后乳房I期重建在临床中得到较大发展0】.我们于2003年 9月一2004年12月行26例乳腺癌乳房I期再造治疗,同时随 机抽取符合相似条件同期进行乳腺癌改良根治术患者进行心 理状态调查分析. 1资料与方法 1.1一囊费抖 所有病例均为女性,都是要求乳房重建者,符合重建的适 应证"】,全部行改良根治术,全部术后行辅助治疗;随机抽取符 合相似条件同期进行乳腺癌改良根治术未行乳房重建患者进 行心理状态对照研究.2组一般资料见表1(临床分期按2002 年美国癌症联合委员会TNM分期…). 1.2术后美容致幂评价 良,再造乳房与健侧大小基本相等,位置对称.患者满意; 中,再造乳房与健侧大小,位置相差不多,着装后无差别.患者 比较满意;差,双侧不对称,着装后差别明显,患者不满意. 1.3心越调查内容 根据WHO制定的QIL调查表选择其中心理方面,含抑郁 情绪(选择自信心,对生活及外界事物兴趣有无下降3项内 容),焦虑情绪;社会关系,主要性生活情况(次数和满意度)与 术前相仿还是下降;环境因素,参加社交情况(次数和满意度) 与术前相仿还是下降.对照组增加佩带义乳情况及效果满意度 的提问. 1.4统计学分析 采用卡方检验. 2结果 26例乳房再造美容效果评价:良21例(其中心理障碍2 例),中5例(其中心理障碍3例).有5例(19%)乳房再造术后 患者存在不同形式的心理障碍,对照组有2O例(77%),2组差 异有显着意义(P<0.01).其中对肿瘤复发恐惧感,再造组4 例,对照组3例,2组差异无显着意义(P>0.05). 对照组21例(81%)佩带义乳,其中16例(76%)对佩带义 (右淋巴导管)没有逆行的血流充满,手术时不易辨认,容易损 伤.发生乳糜漏时一般在术区形成瘘口或潴留性囊肿,排除大 量淋巴液,水分,蛋白质和脂肪【2】.应积极给予禁食并局部加压 包扎处理,必要时二次手术探查缝扎损伤的淋巴管. 一 132一 参考文献: 【1】皮昕,何三纲.口腔解剖生理学【M】.第5版.北京:人民卫生出版 社,2003.211—225. 【2】陈日亭.颌面颈手术解剖【M】.北京:人民卫生出版社.1984.135— 136.A