第五章营养和营养障碍疾病

第五章营养和营养障碍疾病 第五章 营养和营养障碍疾病.txt 第五章营养和营养障碍疾病 第一节小儿营养基础 一、营养素与参考摄入量 对婴儿和儿童来说，营养供给量的基本要求应是满足生长、避免营养素缺乏。营养素参考摄人量(dietaryreferenceintakes，DRIs)包括4项内容:平均需要量EAR(estimatedaveragerequirement)是某一特定性别、年龄及生理状况群体中对某营养素需要量的平均值，摄人量达到EAR水平时可以满足群体中半数个体对该营养素的需要，而不能满足另外半数个体的可能性;推荐摄人量 RNI(recommendednutrientintake)可以满足某一特定群体中绝大多数(97,—98,)人体的需要;适宜摄人量AI(adequateintake)是通过观察或实验室获得的健康人群某种营养素的摄人量，在不能确定RNI时使用;可耐受最高摄人量UL(tolerable upperintakelevel)是平均每日可以摄人该营养素的最高量。如资料充分每种营养素可制定一套参考摄人量。如果个体摄人量呈常态分布，一个人群的RNI二EAR+2SD。多数营养素都有一个可耐受最高摄人量UL。 营养素分为:能量;宏量营养素(蛋白质、脂类、碳水化合物);微量营养素(矿物质，包括常量元素和微量元素;维生素);其他膳食成分(膳食纤维、水)。 (一)能量代谢 儿童所需能量主要来自食物中的宏量营养素。与其他营养素不同，能量的推荐摄人量RNI是人群的平均需要量EAR。儿童总能量消耗量包括基础代谢率、食物的热力作用、组织生长合成、活动和排泄过程的能量消耗。儿童能量的需要与年龄和不同的状态有关。能量单位是大卡或千卡(kcal)，1984年国家规定能量以千焦耳(KJ)为单位，lkcal,4(184KJ，或1KJ,0(239kcal。 1(基础代谢率小儿基础代谢的能量需要量较成人高，并随年龄增长、体表面积的增加逐渐减少。基础代谢所需热能，在婴儿约为55kcal(230(12KJ),(ke?d)，7岁时为44kcal(184(10KJ),(kg?d)，12岁时每日约需30kcal(125(52KJ),(kg?d)，成人时为25kcal(104(6KJ),30kcal(125(52KJ),(kg?d)。 2。食物的热力作用(Forthermiceffectoffood，TEF)食物中的宏量营养素除了为人体提供能量外，本身在消化、吸收过程中出现能量消耗额外增加的现象，即食物代谢过程中所产生的能量，如氨基酸的脱氨以及转化成高能磷酸键产生的能量消耗，称为食物的热力作用。食物的热力作用与食物成分有关。蛋白质的热力作用最高，蛋白质本身在吸收、消化所需能量相当摄人蛋白质产能的30,。脂肪的热力作用为4,，碳水化物为6,。婴儿食物含蛋白质多，食物热力作用占总能量的7—8,，年长儿的膳食为混合食物其TEF为5,。 3(活动消耗(Forphysicalactivity)儿童活动所需能量与身体大小、活动强度、活动持续时间、活动类型有关。故活动所需能量波动较大，并随年龄增加而增加。当能量摄人不足时，儿童可表现活动减少。 4(排泄消耗(Forexcreta)正常情况下未经消化吸收的食物的损失约占总能量的10,，腹泻时增加。 5(生长所需(Forgrowth)组织生长合成消耗能量为儿童特有，生长所需能量与儿童生长的速度呈正比，即随年龄增长逐渐减少。 以上五部分能量的总和就是儿童能量的需要量。一般认为基础代谢占能量的50,，排泄消耗占能量的10,，生长和运动所需能量占32,,35,，食物的特殊动力作用占7,,8,(图5—1)。婴儿能量平均需要量为950kcal(3974(8KJ),(kg?d)，1岁后以每日计算。 (二)宏量营养素 1，碳水化合物为供能的主要来源。6个月以内婴儿的碳水化合物主要是乳糖、蔗糖、淀粉。碳水化合物无RNI，常用可提供能量的百分比来表示碳水化合物的适宜摄人量。2岁以上儿童膳食中，碳水化物所产的能量应占总能量的50,一60,。保证充分碳水化合物摄人，提供合适的比例的能量来源是重要的，如碳水化合物产能>80,或<40,都不利于健康。 2(脂类为脂肪、胆固醇、磷脂的总称，是人体重要的营养素之一。脂类是机体的第二供能营养素。人体不能合成的不饱和脂肪酸为必需脂肪酸，如亚油酸(C18: 2)、亚麻酸(C18:2，)。亚油酸是n—6系的脂肪酸，可衍生多种n—6不饱和脂肪酸，如花生四烯酸。亚油酸在体内可转变成亚麻酸和花生四烯酸，故亚油酸是最重要的。亚麻酸分为。—亚麻酸和丁—亚麻酸，e—亚麻酸为n—3脂肪酸((u—3脂肪酸)，可衍生多种n—3不饱和脂肪酸，包括二十碳五烯酸(EPA，C20:5)和二十二碳六烯酸(DHA，C22:6)。植物可合成亚油酸。必需脂肪酸参与构成线粒体、细胞膜、体内磷脂、前列腺素的合成;参与胆固醇代谢;(u—3脂肪酸与视力、认知发育有关;动物实验发现精子的形成与必需脂肪酸有关。 脂肪所提供的能量占婴儿总能量的45,(35,,50,)，随着年龄的增长，脂肪占总能量比例下降，年长儿为25,,30,。必需脂肪酸应占脂肪所提供的能量1,一3,。 3(蛋白质主要由20种基本氨基酸组成，其中8种体内不能合成的氨基酸称为必需氨基酸(essentialaminoacids，EAAs，异亮氨酸、亮氨酸、赖氨酸、蛋氨酸、苯丙氨酸、苏氨酸、色氨酸、缬氨酸);对婴儿来说，组氨酸为必需氨基酸;早产儿肝脏酶活性较低，胱氨酸、酪氨酸、精氨酸、牛磺酸可能也是必需的。婴儿的肾脏及消化器官尚未发育完全，过高的蛋白质摄人对婴儿有潜在的损害。4,6个月婴儿在乳量充足的情况下不必增加其他蛋白质的摄人。儿童及青少年生长发育旺盛，处于人体发育成熟的关键阶段，应供给全面均衡的营养，包括充足的蛋白质供给。 蛋白质供能占总能量的8,,15,。食物中优质蛋白质含量高，必需氨基酸比例恰当，如动物蛋白、大豆蛋白，生物利用率高，蛋白质供能占总能量的比例则较低。一岁内婴儿蛋白质的推荐摄人量RNI为1(5,3g,(kz?d)。婴幼儿生长旺盛，保证蛋白质的供给量与质量是非常重要的，故儿童食物中应有50,以上的优质蛋白质。食物的合理搭配可达到蛋白质互补，可使必需氨基酸的种类和数量相互补充，使之更接近人体的需要，从而可提高食物的生物价值。例如小麦、米、玉米等蛋白缺乏赖氨酸，而豆类则富含赖氨酸，故谷类、玉米如配以大豆即可补充蛋白质中赖氨酸的不足。食物加工，如豆制品的制作可使蛋白质与纤维素分开，消化率从整粒食用的60,提高到90,以上。 为满足儿童生长发育的需要，应首先保证能量供给，其次是蛋白质。宏量营养素应供给平衡，比例适当，否则发生代谢紊乱。如儿童能量摄人不足，机体会动用自身 的能量储备甚至消耗组织以满足生命活动能量的需要。相反，如能量摄人过剩，则能量在体内的储备增加，造成异常的脂肪堆积。 (三)微量营养素 1(矿物质 (1)常量元素:已发现人体有20余种必需的无机元素，占人体重量的4,一5,。每日膳食需要量都在100rug以上的称为常量元素。其中含量>5g的有钙、磷、镁、钠、氯、钾、硫等7种。常量元素主要参与构成人体组织成分，如骨骼、牙齿等硬组织大部分由钙、磷、镁组成，而软组织含钾较多;在细胞外液中与蛋白质共同调节细胞膜的通透性，维持水电解质平衡;调节神经肌肉兴奋性;参与酶的构成，激活酶的活性。 (2)微量元素:某些元素体内含量少，需通过食物摄人，有一定生理功能的为微量元素。其中有必需微量元素(碘、锌、硒、铜、钼、铬、钴、铁8种)，其中铁、碘、锌为容易缺乏的微量营养素;可能必需元素(锰、硅、硼、矾、镍5种);有潜在毒性，但在低剂量时可能具有人体必需功能的元素(氟、镉、汞、砷、铝、锂、锡7种)。必需微量元素是酶、维生素必需的活性因子;构成或参与激素的作用;参与核酸代谢;与常量元素和宏量营养素共同作用。 2(维生素维生素是维持人体正常生理功能所必需的一类有机物质，其主要功能是调节人体的新陈代谢，并不产生能量。虽然需要量不多，但多数维生素体内不能合 食物中得到供给。脂溶性维生素排泄缓慢，缺乏时症状成或合成量不足，故必须由 出现较迟，过量易致中毒。水溶性维生素易溶于水，其多余部分可迅速从尿中排泄，不易储存，需每日供给;缺乏后迅速出现症状，过量一般不易发生中毒。维生素的供给量不分年龄、性别，各种维生素和矿物质的作用和来源见表5—1。对儿童来说维生素A、D、C、Bl是容易缺乏的微量营养素。 (四)其他膳食成分 1，膳食纤维膳食纤维主要来自植物的细胞壁，为不被小肠酶消化的非淀粉多糖，包括纤维素、半纤维素、木质素、果胶、树胶、海藻多糖等。膳食纤维有吸收大肠水分，软化大便，增加大便体积，促进肠蠕动等功能。膳食纤维在大肠被细菌分解，产生短链脂肪酸，降解胆固醇，改善肝代谢，防止肠萎缩。年长儿、青少年膳食纤维的适宜摄人量为20g,35g，婴幼儿可从谷类、新鲜蔬菜、水果中获得一定量的膳食纤维。 表5—1各种维生素和矿物质的作用及来源 种 类作 用来 源 维生素A 促进生长发育和维持上皮组织的完整性，为形成视紫质所必需的成分，与铁代谢、免疫功能有关肝、牛乳、奶油、鱼肝油;有色蔬菜中的胡萝卜素 维生素B1(硫胺素) 是构成脱羧辅酶的主要成分，为糖类代谢所必需，维持神经、心肌的活动机能，调节胃肠蠕动，促进生长发育米糠、麦麸、豆、花生;瘦肉、内脏肠内细菌和酵母可合成一部分 维生素B2(核黄素)为辅黄酶主要成分，参与体内氧化过程肝、蛋、鱼、乳类、蔬菜、酵母 维生素PP (烟酸、尼克酸)是辅酶I及?的组成成分，为体内氧化过程所必需;维持皮肤、粘膜和神经的健康，防止癞皮病，促进消化系统的功能 肝、肉、谷类、花生、酵母 维生素B6 为转氨酶和氨基酸脱羧酶的组成成分，参与神经、氨基酸及脂肪代谢各种食物中，及肠内细菌合成维生素B12参与核酸的合成、促进四氢叶酸的形成等，促进细胞及细胞核的成熟，对生血和神经组织的代谢有重要作用动物性食物叶酸 叶酸的活性形式四氢叶酸是体内转移“一碳基团”的辅酶，参与核苷酸的合成，特别是胸腺嘧啶核苷酸的合成，有生血作用;胎儿期缺乏引起神经管畸形绿叶蔬菜、肝、肾、酵母较丰富，肉、鱼、乳类次之，羊乳含量甚少 维生素C 参与羟化和还原过程，对胶原蛋白、细胞间粘合质、神经递质(如去甲肾上腺素等)的合成，类固醇的羟化，氨基酸代谢，抗体及红细胞的生成等均有重要作用各种水果及新鲜蔬菜 维生素D 调节钙磷代谢，促进肠道对钙的吸收，维持血液钙浓度，有利骨骼矿化鱼肝油、肝、蛋黄;人皮肤日光合成 维生素K由肝脏利用、合成凝血酶原肝、蛋、豆类、青菜;部分维生素K由肠内细菌合成钙为凝血因子，能降低神经、肌肉的兴奋性，是构成骨骼、牙齿的主要成分乳类、豆类、绿色蔬菜磷是骨骼、牙齿、细胞核蛋白、各种酶的主要成分，协助糖、脂肪和蛋白‎‎质的代谢，参与缓冲系统，维持酸碱平衡乳类、肉类、豆类和五谷类 铁是血红蛋白、肌红蛋白、细胞色素和其它酶系统的主要成分，帮助氧的运输肝、血、豆类、肉类、绿色蔬菜、杏、桃 锌为多种酶的成分鱼、蛋肉、禽、全谷、麦胚、 豆、 酵母等 镁构成骨骼和牙齿成分，激活糖代谢酶，与肌肉神经兴奋性有关，为细胞内阳离子，参与细胞代谢过程 谷类、豆类、干果、肉、乳类 碘为甲状腺素的主要成分海产品 2(水所有的新陈代谢和体温调节活动都必须要有水的参与才能完成，为人体内的重要成分。水主要由饮用水和食物中获得;组织代谢和食物在体内氧化过程也可产生一部分水(100kca1约可产生12g水)。儿童全身含水量较成人多，如新生儿全身含水量约占体重的78,;1岁时65,，成人占体重的60,一65,。一健康婴儿每日消耗体液10,,15,，成人2,一4,。体内水的分布也因年龄而异。儿童水的需要量与能量摄人、食物种类、肾功能成熟度、年龄等因素有关。婴儿新陈代谢旺盛，水的需要量相对较多，为150ml,(kg?d)，以后每3岁 减少约25m1,(kg?d)。 二、小儿消化系统功能发育与营养关系 儿科医生掌握与了解小儿消化系统解剖发育知识非常重要，如吸吮、吞咽的机理、食道运动、肠道运动发育、消化酶的发育水平等，可正确指导家长喂养婴儿，包括喂养的方法、食物 的量以及比例等。 (一)消化酶的成熟与宏量营养素的消化、吸收 1(蛋白质胃蛋白酶可凝结乳类。胎儿34周时胃主细胞开始分泌胃蛋白酶，出生时活性低，3个月后活性增加，18个月时达成人水平。生后1周胰蛋白酶活性增加，1个月时已达成 人水平。故出生时新生儿消化蛋白质能力较好。 生后几个月小肠上皮细胞渗透性高，有利于母乳中的免疫球蛋白吸收，但也会增加异体蛋白(如牛奶蛋白、鸡蛋白蛋白)、毒素、微生物以及未完全分解的代谢产物吸收机会，产生过 敏或肠道感染。因此，对婴儿，特别是新生儿，食物的蛋白质应有一定限制。 2(脂肪胎儿2—3个月开始分泌胆汁，出生时胆汁缺乏，胃酸低。出生24周后胃酸达成入水平。婴儿吸收脂肪的能力随年龄增加而提高，如:33—34周的早产儿脂肪的吸收率为65,,75,;足月儿脂肪的吸收率为90,;生后6个月婴儿对脂肪的吸收率达95,以上。 胎儿16周时已产生胰脂酶。因需胆盐激活，新生儿期胰腺分泌胰脂酶极少，几乎无法测定，2岁后达成人水平。生后肠脂酶分泌不足。新生儿胃脂肪酶作用不依赖胆盐和辅助因子，具有保持胃内合适酸度，抗胃酸和胃蛋白酶，其有助胃内脂肪消化，在一定程度上代偿了胰腺功能不足。母乳的脂肪酶亦可部分补偿胰脂酶的不足。 3(碳水化合物0,6个月婴儿食物中的碳水化合物主要是乳糖，其次为蔗糖和少量淀粉。肠双糖酶的出现是肠功能发育的标志。肠双糖酶发育与胎龄有关，胎儿8个月时肠蔗糖酶、麦芽糖酶的活性达最高;肠乳糖酶活性逐渐增加，足月时达高峰。生后肠乳糖酶维持较高活性，断乳后活性逐渐下降。如儿童期进食乳类食物，可维持肠乳糖酶活性较高水平。胎儿34周时开始分泌唾液腺淀粉酶。婴儿生后几个月消化淀粉能力较差。出生时婴儿唾液腺淀粉酶和胰淀粉酶完全测不到;出生至3月内唾液腺淀粉酶活性低，3月后其活性逐渐增高，2岁时达成人水平;4—6个月婴儿开始分泌胰淀粉酶。随淀粉酶的成熟消化淀粉能力逐渐提高。新生儿十二指肠小肠。—淀粉酶活性低，但肠内葡萄糖化酶含量较高，约为成人的50,,100,，司补偿因淀粉酶不足，使淀粉发酵变为短链脂肪酸，帮助淀粉消化。早期喂淀粉食物并不激活淀粉酶活性，只增加淀粉酶分泌量，说明淀粉酶的成熟是独立的。 (二)与进食技能有关的消化道发育 1(觅食反射 是婴儿出生具有的一种最基本的进食动作。 2(吸吮发育婴儿口腔解剖发育特点是婴儿吸吮基础，如口腔小、舌短而宽、无牙、颊脂肪垫、颊肌与唇肌发育好。胎儿28周出现口腔吸—吞反射使少量羊水摄人，胎儿36周后吸吮与呼吸逐渐协调。2月龄左右的婴儿吸吮动作更成熟;4月龄时婴儿吸、吞动作可分开，可随意吸、吞;婴儿5个月时吸吮强，从咬反射到有意识咬的动作出现;6月龄婴儿可有意识张嘴接受勺及食物，以吸吮动作从杯中饮，常呛咳或舌伸出;8月婴儿仍以上唇吸吮勺内食物。 食物的口腔刺激、味觉、乳头感觉、饥饿感均可刺激吸吮的发育。 3(吞咽发育出生时吞咽是反射引起，主要为舌体后部运动。4,6月龄时舌体下降，舌 的前部逐渐开始活动，可判别进食的部位，食物放在舌上可咬和吸，食物可达舌后部吞咽。 4(挤压反射新生儿至3,4月婴儿对固体食物出现舌体抬高、舌向前吐出的挤压反射。劓L最初的这种对固体食物的抵抗可被认为是一种适应性功能，其生理意义是防止吞人不宜吞 人的东西。 5，咀嚼是有节奏的咬运动、滚动、磨的口腔协调运动。咀嚼发育代表小儿消化功能发育成熟。消化过程的口腔阶段的咀嚼动作是婴儿食物转换所必需的技能，其发展有赖于许多因0，哗习’’是一重要成分。后天咀嚼行为的学习的敏感期在4—6个月。有意训练7个月左右QJL咬嚼块状食物、从杯咂水，9个月始学用勺自喂，1岁学用杯喝奶，均有利于儿童口腔发 育成熟。 (三)胃排空(胃的运动) 胃排空与食糜的组成有关，脂肪、蛋白质可延长排空时间。如凝块大、脂肪多的食物影响胃的蠕动和分泌功能，胃内停留时间较长。水在胃的排空时间约0(5,1小时，母乳约2—3小时，牛乳3,4小时，混合食物4,5小时。温度、年龄、全身状况亦可影响排空时间。 第二节 婴儿喂养方法 一、母乳喂养 母乳喂养是自人类以来就存在的一种天然喂养方式，而人工喂养只有100多年的历史。人工喂养科学技术的发展虽然拯救了许多生命，但在母亲和婴儿双方都产生问题，如营养、疾 病、情感等问题。 (一)人乳的特点人乳是婴儿的天然最好食物，对婴儿的健康生长发育有不可替代作用。一个健康的母亲可提供足月儿正常生长到6月所需要的营养素、能量、液体量。哺乳不仅供给婴儿营养，同时还提供一些可供婴儿利用的现成物质，如脂肪酶、SIgA等，直到婴儿体内可自己合成。说明母婴间存在一种天然的生理生化关系。因此，母乳喂养是婴儿从胎内完全依赖 母亲摄取营养和断乳后完全独立生活的一种过渡营养方式。 1(营养丰富人乳营养生物效价高，易被婴儿利用。人乳含必需氨基酸比例适宜，为必需氨基酸模式。人乳所含酪蛋白的为p—酪蛋白，含磷少，凝块小;人乳所含白蛋白为乳清蛋白，促乳糖蛋白形成;人乳中酪蛋白与乳清蛋白的比例为1:4，与牛乳(4:1)有明显差别， 易被消化吸收。人乳中宏量营养素产能比例适宜(表5—2)。人乳喂养的婴儿很少产生过敏。 人乳中乙型乳糖(p—双糖)含量丰富，利于脑发育;利于双歧杆菌、乳酸杆菌生长，产生B族维生素;促进肠蠕动;乳糖在小肠远端与钙形成螯合物，降低钠在钙吸收时的抑制作用，避免了钙在肠腔内沉淀，同时乳酸使肠腔内pH下降，有利小肠钙的吸收。 表5—2 人乳与牛乳宏量营养素产能比(100ml) 成分母乳牛乳理想 碳水化合物6(9g(41,)5(0g(29,)40~50, 脂 肪3(7g(50,)4(0g(52,)50, 蛋白质1(5g(9,)3(3g(19,)11, 能 量67kcal,dl69kcal/dl 人乳含不饱和脂肪酸较多，初乳中更高，有利于脑发育。人乳的脂肪酶使脂肪颗粒易于吸收。 人乳中电解质浓度低、蛋白质分子小，适宜婴儿不成熟的肾发育水平。人乳矿物质易被婴儿吸收，如人乳中钙、磷比例适当(2:1)，含乳糖多，钙吸收好;人乳中含低分子量的锌结合因子—配体，易吸收，锌利用率高;人乳中铁含量为0(05吨,d1与牛奶(0(05吨,d1)相似但人乳中铁吸收率(49,)高于牛奶(4,)。 人乳中维生素D含量较低，应鼓励家长让婴儿生后尽早户外活动，促进维生素D皮肤的光照合成;或适当补充维生素D。人乳中维生素K含量较低，应鼓励乳母合理膳食多吃蔬菜、水果以外，乳母应适当补充维生素K，以提高乳汁中维生素K的含量。 2(生物作用 (1)缓冲力小:人乳pH为3(6(牛奶pH 5(3)，对酸碱的缓冲力小，不影响胃液酸度(胃酸pH0(9—1(6)，利于酶发挥作用。 (2)含不可替代的免疫成分(营养性被动免疫):初乳含丰富的SIgA，早产儿母亲乳汁的SIgA高于足月儿。人乳中的SIgA在胃中稳定，不被消化，可在肠道发挥作用。 人乳中含有大量免疫活性细胞，初乳中更多，其中85,一90,为巨噬细胞，10,,15,淋巴细胞;免疫活性细胞释放多种细胞因子而发挥免疫调节作用。人乳中的催乳素也是一种有免疫调节作用的活性物质，可促进新生儿免疫功能的成熟。 人乳含较多乳铁蛋白，初乳含量更丰富(可达1741mg,L)，是人乳中重要的非特异性防御因子。人乳的乳铁蛋白对铁有强大的螯合能力，能夺走大肠杆菌、大多数需氧菌和白色念珠菌赖以生长的铁，从而抑制细菌的生长。人乳的乳铁蛋白有杀菌、抗病毒、抗炎症和调理细胞因子的作用。 人乳中的溶菌酶能水解革兰阳性细菌胞壁中的乙酰基多糖，使之破坏并增强抗体的杀菌效能。人乳的补体及双歧因子含量也远远多于牛乳。双歧因子促乳酸杆菌生长，使肠道pH达4—5，抑制大肠杆菌、痢疾杆菌、酵母菌等生长。人乳中补体、乳过氧化酶等参与机体免疫。低聚糖是人乳所特有的。人乳中低聚糖与肠粘膜上皮细胞的细胞黏附抗体的结构相似，可阻止细菌黏附于肠粘膜;促使乳酸杆菌及双歧杆菌的生长。 (3)生长调节因子:为一组对细胞增殖、发育有重要作用的因子，如牛磺酸、激素样蛋白(上皮生长因子、神经生长因子)，以及某些酶和干扰素。 3(其他母乳喂养还有经济(仅1,5人工喂养费用)、方便、温度适宜、有利于婴儿心理健康的优点。母亲哺乳可加快乳母产后子宫复原，减少再受孕的机会。 (二)人乳的成分变化 1(各期人乳成分初乳为孕后期与分娩4,5日以内的乳汁;5—14日为过渡乳;14日以后的乳汁为成熟乳。人乳中的脂肪、水溶性维生素、维生素A、铁等营养素与乳母饮食有关， 而维生素D、E不易由血进入乳汁，故与乳母饮食成分关系不大(表5—3)。 表5—3 各期人乳成分(g/L) 初乳过渡乳成熟乳 蛋白质22(515(611(5 脂 肪28(543(732(6 碳水化物75(977(475(0 矿物质3(12(42(1 钙0(30(30(4 磷0(20(20(2 初乳量少，深柠檬色，碱性，比重1(040,1(060(成熟乳1(030)，每日量约15ml,6ml;初乳含脂肪较少而蛋白质较多(主要为免疫球蛋白);初乳中维生素A、牛磺酸和矿物质的含量颇丰富，并含有初乳小球(充满脂肪颗粒的巨噬细胞及其它免疫活性细胞)，对新生儿的生长发育和抗感染能力十分重要。随哺乳时间的延长蛋白质与矿物质含量逐渐减少。各期乳汁中乳糖的含量较恒定。 2(哺乳过程的乳汁成分变化 每次哺乳过程乳汁的成分亦随时间而变化。如将哺乳过程分为三部分，即第一部分分泌的乳汁脂肪低而蛋白质高，第二部分乳汁脂肪含量逐渐增加而蛋白质含量逐渐降低，第三部分乳汁中脂肪含量最高，可能是给婴儿停止哺乳的一个“安全信号”(表5—4)。 表5—4 各部分乳汁成分变化(g,L) ??? 蛋白质11(89(47(1 脂肪17(127(755(1 3(乳量 正常乳母平均每天泌乳量随时间而逐渐增加，成熟乳量可达700ml~1000ml。一般产后6个月后乳母泌乳量与乳汁的营养成分逐渐下降。判断奶量是否充足是以婴儿体重增长情况、尿量多少与睡眠状况等综合判断。劝告母亲不要轻易放弃哺乳。 (三)建立良好的母乳喂养 成功的母乳喂养应当是母子双方都积极参与并感到满足。当母亲喂养能力提高，婴儿的摄乳量也将提高。因此，建立良好的母乳喂养有三个条件，一是孕母能分泌充足的乳汁;二是哺乳时出现有效的射乳反射;三是婴儿有力的吸吮。 1(产前准备 大多数健康的孕妇都具有哺乳的能力，但真正成功的哺乳则需孕妇身、心两方面的准备和积极的措施。保证孕母合理营养，孕期体重增加适当(12ks一14kg)，母体可贮存足够脂肪，供哺乳能量的消耗。 2(乳头保健 孕母在妊娠后期每日用清水(忌用肥皂或酒精之类)擦洗乳头;乳头内陷者用两手拇指从不同的角度按捺乳头两侧并向周围牵拉，每日1 55数次;哺乳后可挤出少许乳汁均匀地涂在乳头上，乳汁中丰富的蛋白质和抑菌物质对乳头表皮有保护作用。这些方法可防止因出现乳头皲裂及乳头内陷而中止哺乳。 3(刺激催乳素分泌 吸吮对乳头的刺激可反射性地促进泌乳。0,2月的小婴儿每日多次、按需哺乳，使吸吮有力，乳头得到多次刺激，乳汁分泌增加。有力的吸吮是促进乳汁分泌的重要因素，使催乳素在血中维持较高的浓度。产后2周乳晕的传人神经特别敏感，诱导催产素分泌的条件反射易于建立，是建立母乳喂养的关键时期。吸吮是主要的条件刺激，应尽早开奶(产后15分钟,2小时内)。尽早开奶可减轻婴儿生理性黄疸，同时还可减轻生理性体重下降、低血糖的发生。 4(促进乳房分泌 吸乳前让母亲先湿热敷乳房，促进乳房循环流量。2,3分钟后，从外侧边缘向乳晕方向轻拍或按摩乳房，促进乳房感觉神经的传导和泌乳。两侧乳房应先后交替进行哺乳。若一侧乳房奶量已能满足婴儿需要，则可每次轮流哺喂一侧乳房，并将另一侧的乳汁用吸奶器吸出。每次哺乳应让乳汁排空。 正确的母、儿喂哺姿势可刺激婴儿的口腔动力，有利于吸 5(正确的喂哺技巧 吮。正确的喂哺技巧还包括如何唤起婴儿的最佳进奶状态，如哺乳前让婴儿用鼻推压或舔母亲的乳房，哺乳时婴儿的气味、身体的接触都可刺激乳母的射乳反射;等待哺乳的婴儿应是清醒状态、有饥饿感、已更换干净的尿布。 6(乳母心情愉快 因与泌乳有关的多种激素都直接或间接地受下丘脑的调节，下丘脑功能与情绪有关。故泌乳受情绪的影响很大，心情压抑可以刺激肾上腺素分泌，使乳腺血流量减少，阻碍营养物质和有关激素进入乳房，从而使乳汁分泌减少。刻板地规定哺乳时间也可造成精神紧张，故在婴儿早期应采取按需哺乳的方式并保证孕妇和乳母的身心愉快和充足的睡眠，避免精神紧张，可促进泌乳。 (四)不宜哺乳的情况 凡是母亲感染HIV、患有严重疾病应停止哺乳，如慢性肾炎、糖尿病、恶性肿瘤、精神病、癫痫或心功能不全等。乳母患急性传染病时，可将乳汁挤出，经消毒后哺喂。乙型肝炎的母婴传播主要发生在临产或分娩时，是通过胎盘或血液传递的，因此乙型肝炎病毒携带者并非哺乳的禁忌证。母亲感染结核病，但无临床症状时可继续哺乳。 二、部分母乳喂养 同时采用母乳与配方奶或兽乳喂养婴儿为部分母乳喂养，有两种情况。 1(补授法 母乳喂养的婴儿体重增长不满意时，提示母乳不足。此时用配方奶或兽乳补充母乳喂养为补授法，适宜4月内的婴儿。补授时，母乳哺喂次数一般不变，每次先哺母乳，将两侧乳房吸空后再以配方奶或兽乳补足母乳不足部分。这样有利于刺激母乳分泌。补授的乳量由小儿食欲及母乳量多少而定，即“缺多少补多少”。 2(代授法 用配方奶或兽乳替代一次母乳量，为代授法。母乳喂养婴儿至4,6月龄时，为断离母乳开始引入配方奶或兽乳时宜采用代授法。即在某一次母乳哺喂时，有意减少哺喂母乳量，增加配方奶量或兽乳，逐渐替代此次母乳量。依次类推直到完全替代所有的母乳。 4个月内的婴儿母乳量不足时，如用代授法，减少了母乳哺喂次数，乳头得到的刺激减少，乳汁分泌降低。4,6个月婴儿如用补授法，婴儿易眷恋母乳，难以断离。 三、人工喂养 4个月以内的婴儿由于各种原因不能进行母乳喂养时，完全采用配方奶或其它兽乳，如牛乳、羊乳、马乳等喂哺婴儿，称为人工喂养。 (一)兽乳的特点(以牛乳为例) 人工喂养时常用牛乳，但成分不适合婴儿。 1(乳糖含量低 牛乳的乳糖含量低于人乳，主要为甲型乳糖，有利大肠杆菌的生长。 2，宏量营养素比例不当 牛乳蛋白质含量较人乳为高，且以酪蛋白为主，酪蛋白易在胃中形成较大的凝块;牛乳的氨基酸比例不当;牛乳脂肪颗滴大，而且缺乏脂肪酶，较难消化;牛乳不饱和脂肪酸(亚麻酸)(2,)低于人乳(8,)。牛乳含磷高，磷易与酪蛋白结合，影响钙的吸收。 (肾负荷重 牛乳含矿物质比人乳多3—3(5倍，增加婴儿肾脏的溶质负荷，对 3 婴儿肾脏有潜在的损害。 4(缺乏免疫因子 牛乳缺乏各种免疫因子是与人乳的最大区别，故牛乳喂养的婴儿患感染性病的机会较多。 羊乳的营养价值与牛乳大致相同，蛋白质凝块较牛奶细而软，脂肪颗粒大小与人乳相仿。但羊乳中叶酸含量很少，长期哺给羊乳易致巨幼红细胞性贫血。马乳的蛋白质和脂肪含量少，能量亦低，故不宜长期哺用。 (二)牛乳的改造 由于种类的差异，兽乳所含的营养素不适合人类的婴儿。故一般人工喂养和婴儿断离母乳时应首选配方奶。 1(配方奶粉 是以牛乳为基础改造的奶制品，使宏量营养素成分尽量“接近”于人乳，适合于婴儿的消化能力和肾功能，如降低其酪蛋白、无机盐的含量等;添加一些重要的营养素‎‎，如乳清蛋白、不饱和脂肪酸、乳糖;强化婴儿生长时所需要的微量营养素如核苷酸、维生素A、D、β胡萝卜素和微量元素铁、锌等。使用时按年龄选用。 合理的奶粉调配在保证婴儿营养摄人中至关重要。一般市售配方奶粉配有统一规格的专用小勺，重量比均为1:7，如盛4(4g奶粉的专用小勺，一勺宜加入30ml温开水。 2(全牛乳的家庭改建 若如五条件选用配方奶而采用兽乳喂养婴儿时，必须改造，不宜直接采用兽乳喂养婴儿。 (1)加热:煮沸可达到灭菌的要求，且能使奶中的蛋白质变性，使之在胃中不易凝成大块。 (2)加糖:婴儿食用全牛乳应加糖。这不是为增加牛乳甜味，或增加能量(因牛乳与母乳能量相近)，而是改变牛乳中宏量营养素的比例，利于吸收，软化大便(表5—5)。一般每100ml牛奶中可加蔗糖5—8克。加糖过多或过少均不利于婴儿营养。 表5—5 宏量营养素产能比较(,) 人乳8,糖牛奶牛奶 蛋白质91319 脂肪503652 碳水化物415129 总能量(kcal)679967 (3)加水:降低牛奶矿物质、蛋白质浓度，减轻婴儿消化道、肾负荷。稀释奶仅用于新生儿，生后不满2周者可采用2:1奶(即2份牛奶加1份水);以后逐渐过渡到3:1或4:1奶;满月后即可用全奶。 (三)奶量摄人的估计(6个月以内) 实际工作中为正确指导家长或婴儿的营养状况，常常需要估计婴儿奶量的摄人量。婴 儿的体重、RNIs、以及奶制品规格是估计婴儿奶量的必备资料。 1(配方奶粉摄人量估计 一般市售婴儿配方奶粉100g供能约500kcal(2029N)，婴儿能量需要量约为100kcal,(kg?d)[418(4N,(kg?d)]，故需婴儿配方奶粉20g,(kg?d)可满足需要。按规定调配的配方奶蛋白质与矿物质浓度接近人乳，只要奶量适当，总液量亦可满足需要。 2(全牛奶摄入量估计 100ml全牛奶67kcal(280(33KJ)，8,糖牛乳100ml供能约100kcal(418(4KJ)，婴儿的能量需要量为100kcal,(kg?d)(418(4KJ),(kg?d)，婴儿需8,糖牛乳100ml,(kg?d)。全牛奶喂养时，因蛋白质与矿物质浓度较高，应两次喂哺之间加水，使奶与水量(总液量)达150ml,(kg?d)。 (四)正确的喂哺技巧 同母乳喂养一样，人工喂养喂哺婴儿亦需要有正确的喂哺技巧，包括正确的喂哺姿势、唤起婴儿的最佳进奶状态。人工喂养喂哺婴儿应特别注意选用适宜的奶嘴和奶瓶、奶液的温度、喂哺时奶瓶的位置。 四、婴儿食物转换 婴儿期随着生长发育的逐渐成熟，需要有由出生时的纯乳类向成人固体食物转换的过渡时期。过渡时期食物常称之换乳食物、亦称辅食、或断乳食物。在这个食物转换的过渡时期应让婴儿逐渐接受成人固体食物，培养儿童对各类食物的喜爱和自己的进食能力。 (一)不同喂养方式婴儿的食物转换 婴儿喂养的食物转换过程是让婴儿逐渐适应各种食物的味道、培养婴儿对其他食物感兴趣、逐渐由乳类为主要食物转换为进食固体为主的过程。由于生后不同的喂养方式在食物转换的过渡时期婴儿喂养的模式略有不同。母乳喂养婴儿的食物转换问题是帮助婴儿逐渐用配方奶或兽乳完全替代母乳，同时引入其他食物;部分母乳喂养和人工喂养婴儿的食物转换是逐渐引入其他食物。 (二)过渡期食物 是除母乳或配方奶(兽乳)外，为过渡到成人固体食物所添加的富含能量和各种营养素的泥状食物(半固体食物) (表5—7)。给婴儿引入食物的时间和过程应适合婴儿的接受能力，保证食物的结构、风味等能够被婴儿接受。 应根据婴儿发育状况决定引入其他食物。一般应在婴儿体重达6(5kg,7kg，此时年龄多为4-6月龄。 给婴儿首先选择的其他食物应易于吸收、能满足生长需要、又不易产生食物过敏的食物。因4-6个月龄的婴儿体内贮存铁消耗已尽，选择的食物还应给婴儿补充铁营养。通常能满足这些条件的食物是强化铁的米粉。其次引入的食物是根块茎蔬菜、水果，可补充维生素、矿物质营养;7-8个月龄后逐渐引入动物性食物，如鱼类、蛋类、肉类、和豆制品。引入的食物制作应以当地食物为基础，注意食物的质地、营养密度、卫生、制作多样性。此期仍应保证600-800ml乳类，为婴儿营养的主要来源。 最初的对新食物的抵抗可通过多次体验改变。因此，婴儿食物转变期有一对其他食物的习惯过程。此期让婴儿熟悉多种食物，特别是蔬菜类，有利于儿童期转换的食物。因此食物加入应由少到多，即在哺乳后立即给与婴儿少量强化铁的米粉(1勺一2勺一多勺)，6—7月龄后可代替1-2次乳量;一种到多种，如蔬菜的引入，应每种菜泥(茸)尝2次,日，直至3—4日婴儿习惯后再换另一种，以刺激味觉的发育。单一食物引入的方法可帮助了解婴儿是否出现食物过敏。为训练婴儿的进食能力应注意引入的方法和食物的质地。如用勺、杯进食可帮助口腔动作协调，学习吞咽;7,9个月后食物的质地从泥(茸)状过渡到碎末状可帮助学习咀嚼，增加食物的能量密度。此期还应注意婴儿神经心理发育对食物转变的作用，如允许手抓食物，既可增加婴儿进食的兴趣，又有利于眼手动作协调和培养独立能力。 表5-6 过渡期食物的引入 月龄食物性状种 类餐数进食技能 主餐辅餐 4—6月泥状食物菜泥、水果泥、含铁配方米粉、配方奶6次奶(断夜间奶)逐渐加至1次用勺喂 7—9月末状食物软饭(面)、肉末、菜末、蛋、鱼泥、豆腐、配方米粉、水果4次奶1餐饭1次水果学用杯 10~12月碎食物软饭(面)、碎肉、碎菜、蛋、鱼肉、豆制品、水果2餐饭2,3次奶 断奶瓶自用勺 1次水果抓食 (三)婴儿期易出现的问题 1(溢乳 15,的婴儿常出现溢乳，可因过度喂养、不成熟的胃肠运动类型、不稳定的进食时间。同时，婴儿胃水平位置，韧带松弛，易折叠;贲门括约肌松弛，幽门括约肌发育好的消化道的解剖生理特点使6个月内的小婴儿常常出见胃食道反流(gastrc~ophagealrenex，GER)。此外，喂养方法不当，如奶头过大、吞人气体过多时，婴儿也往往出现溢乳。 2(食物引入时间不当 过早引入固体食物影响母乳铁吸收、增加食物过敏、肠道感染的机会;过晚引入其他食物，错过味觉、咀嚼功能发育关键年龄，造成进食行为异常，断离母乳困难，以致婴儿营养不足。 3(能量及营养素摄人不足 8,9个月的婴儿已可接受能量密度较高的成人固体食物。如经常食用能量密度低的食物，或摄人液量过多，婴儿可表现进食后不满足，体重增长不足、下降，或在安睡后常于夜间醒来要求进食。摄人食物单调，易发生营养素缺乏。 婴儿后期消化功能发育较成熟，应注意逐渐增加婴儿6个月后的固体食物能量密度比(表5-7)，满足生长需要。避免给婴儿过多液量影响进食，因婴儿食物构成仍有较多的乳类，食物质地较软，含水量已较多。 表5-7 乳类和其他食物提供提供能量比 6-8月9-11月12-23月 能量RNI(kcal,d) (kJ)682 (2853) 830 (3473)1092 (4569) 乳类提供能量(kcal,d) (KJ)486 (2033)375 (1569)313 (1310) 其他食物提供能量(kcal,d) (kJ)196 820455 1904779 3260 其他食物提供能量比(,)295571 4(进餐频繁 胃的排空与否与消化能力密切相关。婴儿进餐频繁(超过7—8次,日)， 或延迟停止夜间进食，使胃排空不足，影响婴儿食欲。一般，安排婴儿一日六餐有利于消 化。 5，喂养困难 难以适应环境、过度敏感气质的婴儿常常有不稳定的进食时间，常常表现 喂养困难。 第三节 幼儿营养与膳食安排 一、幼儿进食特点 1(生长速度减慢 一岁后儿童生长逐渐平稳。因此，幼儿进食相对稳定，较婴儿期旺盛的食欲相对略有下降。 2，心理行为影响 幼儿神经心理发育迅速，对周围世界充满好奇心，表现出探索性行为，龄时也表现出强烈的自我进食欲望。成人如忽略了儿童的要求，仍按小婴儿的方法抚养，儿童可表示不合作与违拗心理;而且儿童注意力易被分散，儿童进食时玩玩具、看电视等做法都会降低对食物的注意力，进食下降。应允许儿童参与进食，满足其自‎‎我进食欲望，培养独立进食能力。 3(家庭成员的影响 家庭成员进食的行为和对食物的反应可作为小儿的榜样。由于学习与社会的作用，小儿的进食过程形成了以后接受食物的类型。如给小儿食物是在一积极的社会情况下(如奖励，或与愉快的社会行为有关)，则小儿对食物的偏爱会增加;强迫进食可使小儿不喜欢有营养的食物。 4，进食技能发育状况 幼儿的进食技能发育状况与婴儿期的训练有关，错过训练吞咽、咀嚼的关键期，长期食物过细，幼儿期会表现不愿吃固体食物，或“包在嘴中不吞”。 5，食欲波动 幼儿有准确的判断能量摄人的能力。这种能力不但是一餐中表现出来，连续几餐都可被证实。幼儿可能一日早餐吃很多，次日早餐什么也没吃;一天中吃得少的早餐可能会有吃较多的中餐，和较少的晚餐。变化的进食行为提示幼儿 有调节进食的能力。研究显示幼儿餐间摄入的差别可达40,，但一日的能量摄人比较一致，只有10,的变化。 二、幼儿膳食安排 膳食中各种营养素和能量的摄人需满足该年龄阶段儿童的生理需要，蛋白质每日40g左右，其中优质蛋白(动物性蛋白质和豆类蛋白质)应占总蛋白的1,3,1,2。蛋白质、脂肪和碳水化物产能之比约为10,一15,:25,,30,:50,,60,。但膳食安排需合理，四餐(奶类2，主食2)二点为宜。频繁进食、夜间进食、过多饮水均会影响小儿的食欲。 第四节 营养状况评价的原则 儿童营养状况评价一般通过临床询问和营养调查进行评估，包括临床表现、体格发育评价、膳食调查以及实验室检查。因此仅仅据膳食评价结果尚不能确定人群或个体的营养状况，但把通过准确的收集膳食摄人资料，正确选择评价参考值(因营养素不同，DRIs提供的参数不同)，将膳食营养素摄人量与相应的DRIs进行比较还是合理的。 1(个体营养素摄人量评估 对一个人的膳食评价是为了说明此个体的营养素摄人量是否充足，可比较实际摄人量和相应人群需要量中值加以判断。如摄人量远高于需要量中值，则此人的摄人量是充足的;反之，如摄人量远低于需要量中值，则此人的摄人量是可能不充足。 对一个群体的膳食评价是为了说明群体中某种营养素 2(群体营养素摄人量评估 的摄入量不足或过多的流行情况(比例)，以及亚人群间摄人量的差别。用比较营养素的摄人量与需要量来评价。 3(膳食调查 (1)膳食调查方法:?称重法:实际称量各餐进食量，以生剧比例计算实际摄人量。查“食物成分表”得出今日主要营养素的量(人均量)。通常应按季节、食物供给不同每季度测一次。调查需准备表格、食物成分表、计算器、称(食物、器皿重)。称重法的优点是准确，但较复杂，调查时间较长(3,4日)。多应用集体儿童膳食调查，也可据调查目的选择个人进行膳食调查。常以平均数法分析结果，即从每日摄人食物种类、数量计算各种食物中某营养素的总量，用日人数算出人平均摄人量。日人数为三餐人数的平均数。(注:如三餐就餐儿童数相差太大，应按日人数计算出人平均摄人量。日人数二早餐主食量,早餐人数十中餐主食量,中餐人数+晚餐主食量,晚餐人数)?询问法:多用于个人膳食调查，采用询问前1—3日进食情况进行计算。询问法简单，易于临床使用，但因结果受被调查对象报告情况或调查者对市场供应情况以及器具熟悉程度而不准确。使用频数表、询问表分类询问，可中间增加结果的可靠性。计算与结果分析同称重法。?记帐法 多用于集体儿童膳食调查，以食物记出入库的量算。记帐法简单，但结果不准确，要求时间较长。计算与结果分析同称重法。 (2)膳食评价:将膳食调查结果与DRIs比较。?营养素摄人:当能量摄人>85,RNI或AI时，显示能量摄人足够，<70,说明能量摄人不足;当蛋白质摄人>80,RNI或AI时，显示蛋白质摄人足够，<70,说明蛋白质摄人不足;优质蛋白应占膳食中蛋白质1,2以上;矿物质、维生素摄人应>80,RNI或AIo?宏量营养素供能 比例:膳食中宏量营养素比例应适当，即蛋白质产能应占总能量的10,,15,，脂类占总能量的20,一25,，碳水化合物占总能量的50,,60,。?膳食能量分布:每日三餐食物供能亦应适当，即早餐供能应占一日总能量的25,,30,，中餐应占总能量的35,一45,，点心占总能量的10,，晚餐应占总能量的25,,30,。 4(体格发育评价(见有关章节)。 5(体格检查 除常规体格检查外，注意有关营养素缺乏体征。 6(实验室检查 了解机体某种营养素贮存、缺乏水平。通过实验方法测定小儿体液或排泄物中各种营养素及其代谢产物、或其它有关的化学成分，了解食物中营养素的吸收利用情况。 第五节 维生素营养障碍 一、维生素A缺乏病 维生素A缺乏病(v让aminAddckncy)目前仍是不发达国家中威胁人类健康，尤其是儿童的主要疾病之一。其临床表现除了皮肤粘膜改变(如毛囊角化、角膜软化等)和影响视网膜上视紫红质更新引起夜盲外，还能在此之前出现免疫功能损伤，导致易感性上升，这种“亚临床状态维生素A缺乏”现象已日益引起人们的重视。我国儿童中维生素A缺乏病的发生率已明显下降，但在边远农村地区仍有群体流行，亚临床状态缺乏现象还相当普遍。 [吸收与代谢] 维生素A的化学名为视黄醇，维生素A在动物性食物如乳类、蛋类和动物内脏中含量丰富，在不发达地区由于此类食物供应较少，往往要依靠以植物来源的胡萝卜素作为维生素A的重要供应来源。胡萝卜素在深色蔬菜中含量较高，其中最具有维生素A生物活性的是β—胡萝卜素，但其在人类肠道中的吸收利用率很低，大约仅为维生素A的六分之一，其他胡萝卜素的吸收率更低。无论胡萝卜素还是维生素A，在小肠细胞中转化成棕榈酸酯后均与乳糜微粒结合通过淋巴系统人血行然后转运到肝脏。在肝脏中再酯化为棕榈酸酯后储存。当周围靶组织需要维生素A时，肝脏中的维生素A棕榈酸酯经酯酶水解为醇式后，与视黄醇结合蛋白结合，再与前白蛋白结合，形成复合体后释放入血，经血行转运至靶组织。维生素A在体内氧化后转变为视黄酸，视黄酸是维生素A在体内发生多种生物作用的重要活性形式，如维持上皮细 胞活性、调节淋巴细胞功能等。 [生理功能和病理改变] 维生素A在人体的代谢功能中有非常重要的作用，并参与很多生理生化过程。因此它的缺乏会影响很多生理功能和产生多种病理变化。 1，维持皮肤粘膜层的完整性 维生素A是调节糖蛋白合成的一种辅酶，对上皮细胞的细胞膜起稳定作用，维持上皮细胞的形态完整和功能健全。维生素A缺乏的初期病理改变是上皮组织干燥，继而使正常柱状上皮细胞转变为角状复层鳞状上皮，形成过度角化变性和腺体分泌减少。这种变化累及全身上皮组织，最早受影响的是眼结膜和角膜，表现为结膜和角膜干燥、软化甚至穿孔，以及泪腺分泌减少。皮肤改变则为毛囊角化，皮脂腺、汗腺萎缩。消化道表现为舌味蕾上皮角化，肠道粘膜分泌减少，食欲减退等。呼吸道粘膜上皮萎缩、干燥，纤毛减少，抗病能力减退。 消化道和呼吸道感染性疾病的危险性提高，且感染常迁延不愈。泌尿和生殖系统上皮细胞也有同样改变，影响其功能。 2(构成视觉细胞内的感光物质 视网膜上对暗光敏感的杆状细胞含有感光物质视紫红质，由11-顺式视黄醛与视蛋白结合而成，为暗视觉的必需物质。经光照漂白后，11—顺式视黄醇转变为全反式视黄醛并与视蛋白分离。此过程产生电能刺激视神经形成视觉。全反式视黄醛还原为全反式视黄醇，再经酶的作用重新转化为11—顺式视黄醛，可在暗光下与视蛋白结合再次形成视紫红质。在此过程中，除了消耗能量和酶外，还有部分视黄醛变成视黄醇被排泄，所以必须不断地补充维生素A，才能维持视紫红质的合成和整个暗光视觉过程。 3(促进生长发育和维护生殖功能 维生素A参与细胞的RNA、DNA合成，对细胞分化、组织更新有一定影响。参与软骨内成骨，缺乏时长骨形成和牙齿发育均受障碍。维生素A缺乏时还会导致男性睾丸萎缩，精子数量减少、活力下降，也可影响胎盘发育。 4(维持和促进免疫功能目前已经明确，维生素A对许多细胞功能活动的维持和促进作用是通过其在细胞核内的特异性受体—视黄酸受体实现的。视黄酸受体可以形成异源性二聚体或同源性二聚体与视黄酸反应元件结合从而调控靶细胞基因的相应区域。这种对基因调控结果可以促进免疫细胞产生抗体能力，也可以促进细胞免疫功能，以及促进T淋巴细胞产生某些 细胞因子。维生素A缺乏时，免疫细胞内视黄酸受体的表达相应下降，影响机体免疫功能。 [病因] 1(原发性因素 4岁以下儿童维生素A缺乏的发生率远高于成人，其主要原因是维生素A和胡萝卜素都很难通过胎盘进入胎儿体内，因此新生儿血清和肝脏维生素A水平明显低于母体，如在出生后不能得到充足的维生素A补充则极易出现维生素A缺乏病。 血浆中视黄醇结合蛋白的水平低下会导致血浆维生素A的下降，引起维生素A缺乏。新生儿的血浆视黄醇结合蛋白只有成人的一半左右，要到青春期才逐步达到成人水平。这也是小年龄儿童容易招致维生素A缺乏的原因之一。 2(消化吸收影响因素 维生素A为脂溶性维生素，它和胡萝卜素在小肠的消化吸收都依靠胆盐的帮助，膳食中脂肪含量与它们的吸收有密切联系。膳食中脂肪含量过低，胰腺炎或胆石症引起胆汁和胰腺酶分泌减少，一些消化道疾病如急性肠炎、粥样泻等造成胃肠功能紊乱都可以影响维生素A和胡萝卜素的消化、吸收。 3(储存利用影响因素 任何影响肝脏功能的疾病都会影响维生素A体内储存量，造成维生素A缺乏。一些消耗性传染病，尤其是麻疹、猩红热、肺炎和结核病等都会使体内的维生素A存储消耗殆尽，摄人量则往往因食欲不振或消化功能紊乱而明显减少，两者的综合结果势必导致维生素A缺乏病发生。 [临床表现] 1(眼部表现 眼部的症状和体征是维生素A缺乏病的早期表现。夜盲或暗光中视物不清 最早出现，但往往不被重视，婴幼儿也常常不会叙述。上述暗适应力减退的现象持续数周后， 开始出现干眼症的表现，眼结膜和角膜干燥，失去光泽，自觉痒感，泪减少，眼部检查可见结 膜近角膜边缘处干燥起皱褶，角化上皮堆积形成泡沫状白斑，称结膜干燥斑或毕脱斑(Bitots spots)。继而角膜发生干燥、浑浊、软化，自觉畏光、眼痛，常用手揉搓眼部导致 感染。严重 时可发生角膜溃疡、坏死、以致引起穿孔，虹膜、晶状体脱出，导致失明。这些表现多见于小 年龄儿童罹患消耗性感染性疾病如麻疹、疟疾等之后，多数为双侧同时发病。 2(皮肤表现 开始时仅感皮肤干燥、易脱屑，有痒感，渐至上皮角化增生，汗液减少，角化物充‎‎塞毛囊形成毛囊丘疹。检查触摸皮肤时有粗砂样感觉，以四肢伸面、肩部为多，可发展至颈、背部甚至面部。毛囊角化引起毛发干燥，失去光泽，易脱落，指趾甲变脆易折、多纹等。 3(生长发育障碍 严重维生素A缺乏会影响儿童的生长发育，主要是骨骼系统的生长发育。表现为长骨增长迟滞，同时齿龈发生增生和角化，影响成釉质细胞发育。临床表现为身高落后，牙齿釉质易剥落，失去光泽，易发生龋齿。由于颅骨、脊椎骨发育受阻而神经系统发育照常，使两者不相称，引起脑和脊髓组织受压，导致颅内压增高和脊神经萎缩。 在维生素A缺乏早期甚或亚临床状态缺乏时，免疫功能 4(易发生感染性疾病 低下就已经可能存在，表现为消化道和呼吸道感染性疾病发生率增高，且易迁延不愈。 5，其他 维生素A有促进肝脏中储存铁释放人血后的转运，使铁能正常地被红细胞摄入利用。因此维生素A缺乏时会出现贫血，其表现类似缺铁性贫血。血红蛋白、红细胞压积和血清铁水平降低，血清铁蛋白正常，肝脏和骨髓储存铁反而增加。维生素A缺乏能使泌尿器官的上皮发生角化脱屑，并形成一个中心病灶，钙化物以此为中心不断沉淀而形成泌尿系统的结石。 [诊断] 1(临床诊断 长期动物性食物摄人不足，有各种消化道疾病或慢性消耗性疾病史，急性传染病史等情况下应高度警惕维生素A缺乏病。如出现夜盲或干眼病等眼部特异性表现，以及皮肤的症状和体征时，诊断本病困难不大。为了进一步早期确诊，应根据当地条件进行实验室检查。 2，实验室诊断 (1)血浆维生素A测定:婴幼儿血浆正常水平为300,500ug,L，年长儿和成人为300—2250ug,L，低于200ug,L可诊断为维生素A缺乏，200,300ug,L为亚临床状态缺乏可疑。血浆维生素A水平并不能完全反映全身组织维生素A营养状态，因此在高度怀疑时可以使用相对剂量反应试验(RDR)进一步确定。其方法是在空腹时采取静脉血(A0)，然后口服视黄醇制剂450微克，5小时后再次采取静脉血(A5)，测定两次血浆中维生素A的水平并按公式(如下)计算RDR值，如RDR值大于20,为阳性，表示存在亚临床状态维生素A缺乏。 RDR,=A5-A0/A5Xl00 (2)血浆视黄醇结合蛋白测定:血浆视黄醇结合蛋白(RBP)水平能比较敏感地反映体内维生素A的营养状态，低于正常范围有维生素A缺乏的可能。 (3)尿液脱落细胞检查:加1,龙胆紫于新鲜中段尿中，摇匀计数尿中上皮细胞，如无泌尿道感染，超过3个,mm3为异常，有助于维生素A缺乏诊断，找到角化上皮细胞具有诊断意义。 (4)暗适应检查:用暗适应计和视网膜电流变化检查，如发现暗光视觉异常，有助诊断。 [预防l 平时注意膳食的营养平衡，经常食用富含维生素A的动物性食物和深色蔬菜，一般不会发生维生素A缺乏。小年龄儿童是预防维生素A缺乏的主要对象，孕妇和乳母应多食上述食物，以保证新生儿和乳儿有充足的维生素A摄人。母乳喂养优于人工喂养，人工喂养婴儿应尽量选择维生素A强化的乳方，每日推荐供应量婴幼儿为400ug视黄醇当量(RE)，5岁以上儿童为750ugRE，少年和成人为800UgRE，孕妇为1000upgRE，乳母为1200ugRE(1 IU维生素A:0，3ugRE=6ugB胡萝卜素)。在维生素A缺乏的高发地区，可以采取每隔半年给予一次口服60000ugRE(20万IU维生素A)的预防措施。对患感染性疾病如麻疹、疟疾和结核病等，以及慢性消耗性疾病的病人应及早补充维生素A制剂。有慢性腹泻等维生素A吸收不良者可短期内肌注维生素A数日后再改为口服，或采用水溶性维生素A制剂。采用大剂量维生素A作预防时应注意避免由过量而造成中毒。 [治疗] 无论临床症状严重与否，甚或是无明显症状的亚临床状态维生素A缺乏，都应该尽早进行维生素A的补充治疗，因为多数病理改变经治疗后都可能逆转而恢复。 1(调整饮食去除病因 提供富含维生素A的动物性食物或含胡萝卜素较多的深色蔬菜，有条件的地方也可以采用维生素A强化的食品如婴儿的配方奶粉和辅食等。此外，应重视原发病的治疗。 2(维生素A制剂治疗 轻症维生素A缺乏病及消化吸收功能良好者可以每日口服维生素A制剂7500μg一15000μg(相当于2(5万,5万IU)，分2,3次服用。如有慢性腹泻或肠道吸收障碍者或重症病人，可先采用深部肌注维生素AD注射剂(每支含维生素A 7500μg和维生素D62(5μg)0(5,lml，每日一次。3,5天后，病情好转即改口服。经维生素A治疗后临床症状好转迅速，夜盲常于2,3天后明显改善，干眼症状3,5日消失，结膜干燥、毕脱氏斑1,2周后消失，角膜病变也渐好转，皮肤过度角化需1—2月方痊愈。 3(眼局部治疗 除全身治疗外，对比较严重的维生素A缺乏病患者常有眼部的局部治疗。为预防结膜和角膜发生继发感染，可采用抗生素眼药水(如0(25,氯霉素)或眼膏(如0(5,红霉素或金霉素)治疗，一日3—4次，可减轻结膜和角膜干燥不适。如果角膜出现软化和溃疡时，可采用抗生素眼药水与消毒鱼肝油交替滴眼，约1小时一次，每日不少于20次。治疗时动作要轻柔，勿压迫眼球，以免角膜穿孔，虹膜、晶状体脱出。 [附] 维生素A过多症和胡萝卜素血症 维生素A摄人过多可以引起维生素A过多症，分为急性和慢性两种。维生素A过量会降低细胞膜和溶酶体膜的稳定性，导致细胞膜受损，组织酶释放，引起皮肤、骨骼、脑、肝等多种脏器组织病变。脑受损可使颅压增高;骨组织变性引起骨 质吸收、变形、骨膜下新骨形成、血钙和尿钙都上升。肝组织受损则引起肝脏肿大，肝功能改变。 1(急性维生素A过多症成人一次剂量超过30万,100万IU，儿童一次剂量超过30万IU即可能发生急性中毒。从曾发生的急性维生素A过多症病史看，成人多为食用大量富含维生素A的食物如北极熊、鲨鱼和鳕鱼等的肝而发生中毒，儿童则多因意外服用大量维生素A、D制剂引起。 临床表现在摄人后6,8小时，至多在1,2天内出现。主要有嗜睡或过度兴奋，头痛、呕吐等高颅压症状，12—20小时后出现皮肤红肿，继尔脱皮，以手掌、脚底等厚处最为明显，数周后方恢复正常。婴幼儿以高颅压为主要临床特征，囟门未闭者可出现前囟隆起。脑脊液检查压力增高，细胞数正常，蛋白质量偏低，糖正常。血浆维生素A水平剧增，可达500ug,L以上(正常成人100—300ug,L)。 2(慢性维生素A过多症多因不遵医嘱长期摄人过量维生素A制剂引起。从已发生的病案看，成人每天摄人8万,10万IU，持续半年;或每天3万,4万IU，超过数年可引起慢性中毒。婴幼儿每天摄人5万,10万IU，超过6个月即可引起慢性中毒;也有报道每天仅服2(5万IU，一个月即出现中毒症状者。这种情况常见于采用口服鱼肝油制剂治疗维生素D缺乏性佝偻病时，由于鱼肝油制剂既含有维生素D又有维生素A，当口服途径使用较大治疗剂量的维生素D时极易造成维生素A的过量。 慢性维生素A过多症首先出现的常是胃纳减退，体重下降，继尔有皮肤干燥、脱屑、皲裂、毛发干枯、脱发、齿龈红肿、唇干裂和鼻出血等皮肤粘膜损伤现象，以及长骨肌肉连接处疼痛伴肿胀，体格检查可见贫血、肝脾肿大。X线检查长骨可见骨皮质增生，骨膜增厚。脑脊液检查可有压力增高。肝功能检查可出现转氨酶升高，严重者可出现肝硬化表现。有时可见血钙和尿钙升高。 根据过量摄人维生素A的病史，临床表现，血浆维生素A浓度明显升高以及X线检查等其他实验室检查结果，诊断并不困难。惟慢性维生素A过多症的早期临床表现可能只是个别症状或体征，容易误诊，应注意同佝偻病、坏血病等鉴别。 维生素A过多症一旦确诊，应立即停止服用维生素A制剂和含维生素A的食物。急性维生素A过多症的症状一般在1,2周内消失，骨骼改变也逐渐恢复，但较缓慢，约需2,3个月。一般不需其他治疗。高颅压引起的反复呕吐以及因此发生的水和电解质紊乱应给予对症治疗。本病预后良好，个别病程长病情严重者可留下身材矮小后遗症。 3，胡萝L素血症因摄人富含胡萝卜素的食物(如胡萝卜、南瓜、桔子等)过多，以致大量胡萝L素不能充分迅速在小肠粘膜细胞中转化为维生素A而引起。虽然摄人的B—胡萝卜素在体内可转化为维生素A，但其吸收率只有三分之一，而吸收的胡萝卜素只有一半可以转化为维生素A，所以胡萝卜素摄人量最后仅有六分之一发挥维生素A的作用，故大量摄人胡萝L素一般不会引起维生素A过多症，但可以使血中胡萝卜素水平增高，发生胡萝卜素血症。血清胡萝L素含量明显升高，可达4，7,9(3umol,L(正常为1(9,2(7umol几)，致使黄色素沉着在皮肤内和皮下组织内，表现为皮肤黄染，以鼻尖、鼻唇皱襞、前额、手掌和足底部位明显，但巩膜无黄染。停止大量食人富含胡萝卜素的食物后，胡萝卜素血症可在2—6周内逐渐消退，一般没有生命危险，不需特殊治疗。 二、营养性维生素D缺乏 (一)营养性维生素D缺乏性佝偻病 营养性维生素D缺乏佝偻病(ricketsofvitaminDdeficiency)是由于儿童体内维生素D不足使钙、磷代谢紊乱，产生的一种以骨骼病变为特征的全身慢性营养性疾病。典型的表现是生长着的长骨干骺端和骨组织矿化不全，维生素D不足使成熟骨矿化不全，则表现为骨质软化症(0steomalacia)。佝偻病也同时有骨质软化症，长骨与生长板同时受损。 婴幼儿，特别是小婴儿，生长快、户外活动少，是发生营养性维生素D缺乏性佝偻病的高危人群。近年来，随社会经济文化水平的提高，我国营养性维生素D缺乏性佝偻病发病率 逐年降低，病情也趋于轻度。因我国冬季较长，日照短，北方佝偻病患病率高于南方。 [维生紊D的生理与调节] 1，维生素D的体内活化 维生素D是一组具有生物活性的脂溶性类固醇衍生物(secosteroids)，包括维生素D2(麦角骨化醇，calcifero1)和维生素D3(胆骨化醇，cholecalciferol)，前者存在于植物中，后者系由人体或动物皮肤中的7—脱氢胆固醇(7—HDC)经日光中紫外线的光化学作用转变而成。食物中的维生素D在胆汁的作用下，在小肠刷状缘经淋巴管吸。皮肤合成的维生素D3，直接吸收人血。维生素D2和D3在人体内都没有生物活性，它们被摄人血循环后即与血浆中的维生素D结合蛋白(DBP)相结合后被转运、贮存于肝脏、脂肪、肌肉等组织内。维生素D在体内必须经过两次羟化作用后始能发挥生物效应。首先经肝细胞微粒体和线粒体中的25—羟化酶作用生成25—羟维生素D(25—OHD)，循环中的25—OHD与。—球蛋白结合被运载到肾脏，在近端肾小管上皮细胞线粒体中的1—。羟化酶(属细胞色素P450酶)的作用下再次羟化，生成有很强生物活性的1，25—二羟维生素D，即1，25(OH)2D。 2(维生素D的生理功能从肝脏释放Afro循环中的25—OHD浓度较稳定，可反映体内维生素D的营养状况，血中正常值为11ng,ml一60ng,ml。25—OHD虽有一定的生物活性，但生理浓度范围时，作用较弱，可动员骨钙人血，抗佝偻病的生物活性较低。 正常情况下，血循环中的1，25(OH)2D约85,与DBP相结合;约15,与白蛋白结合;仅0(4,以游离形式存在，可对靶细胞发挥其生物较应。1，25—(OH)2D是维持钙、磷代谢平衡的主要激素之一，主要通过作用于靶器官(肠、肾、骨)而发挥其抗佝偻病的生理功能:?促小肠粘膜细胞合成一种特殊的钙结合蛋白(CaBP)，增加肠道钙的吸收，磷也伴之吸收增加。1，25—(OH)2D可能有直接促进磷转运的作用。?增加肾小管对钙、磷的重吸收，特别是磷的重吸收，提高血磷浓度，有利于骨的矿化作用。?促进成骨细胞的增殖和破骨细胞分化，直接作用于骨的矿物质代谢(沉积与重吸收)。根据目前对1，25—(OH)2D的全代谢过程及其作用的分子机制的研究，1，25—(OH)2D已被认为是一个类固醇激素，维生素D不仅是一个重要的营养成份，也是一个激素的前体。 近年来还发现1，25—(OH)2D尚参与多种细胞的增殖、分化和免疫功能的调控过程。 3(维生素D代谢的调节 (1)自身反馈作用正常情况下维生素D的合成是据机体需要，并受血中25—OHD的浓度自行调节，即生成的1，25—(OH)2D的量达到一定水平时，可抑制25—OHD在肝内的羟化、1，25—(OH)2TM在肾脏羟化过程。 (2)血钙、磷浓度与甲状旁腺、降钙素调节肾脏生成1，25—(OH)2D间接受血钙浓度调节。当血钙过低时，甲状旁腺(PTH)分泌增加，PTH刺激肾脏1，25— (OH)2D合成增多;PTH与1，25—(OH)2D共同作用于骨组织，使破骨细胞活性增加，降低成骨细胞活性，骨重吸收增加，骨钙释放人血，使血钙升高，以维持正常生理功能。血钙过高时，降钙素(CT)分泌，抑制肾小管羟化生成1，25— (OH)2D。血磷降低可直接促肾脏内25—(OH)2D羟化生成1，25—(OH)2D的增加，高血磷则抑制其合成。 [维生素D的来源] 婴幼儿体内维生素D来源有三个途径。 1(母体—胎儿的转运 胎儿可通过胎盘从母体获得维生素D，胎儿体内25—OHD的贮存 可满足生后一段时间的生长需要。早期新生儿体内维生素D的量与母体的维生素D的营养状 况及胎龄有关。 2(食物中的维生素D 是婴幼儿维生素D营养的外源性来源。天然食物中，包括母乳，维生素D含量较少，谷物、蔬菜、水果几乎不含维生素D。肉和鱼中维生素D含量很少。随强化食物的普及，婴幼儿可从这些食物中获得充足的维生素D。 3(皮肤的光照合成是人类维生素n的主要来源。人类皮肤中的7—脱氢胆骨化醇，是维生素D生物合成的前体，经日光中紫外线照射(290,320nm波长)，变为胆骨化醇，即内 源性维生素D》。皮肤产生维生素D3的量与日照时间、波长、暴露皮肤的面积有关。 [病因] 1(围生期维生素D不足母亲妊娠期，特别是妊娠后期维生素D营养不足，如母亲严重 营养不良、肝肾疾病、慢性腹泻，以及早产、双胎均可使婴儿的体内贮存不足。 2(日照不足因紫外线不能通过玻璃窗，婴幼儿被长期过多的留在室内活动，使内源性维生素D生成不足。大城市高大建筑可阻挡日光照射，大气污染如烟雾、尘埃可吸收部分紫外线。气候的影响，如冬季日照短，紫外线较弱，亦可影响部分内源性维生素D的生成。 3，生长速度快如早产及双胎婴儿生后生长发育快，需要维生素D多，且体内贮存的维生素D不足，易发生营养性维生素D缺乏性佝偻病。重度营养不良婴儿生长迟缓，发生佝偻病者不多。 4，食物中补充维生素D不足因天然食物中含维生素D少，即使纯母乳喂养婴儿若户外活动少亦易患佝偻病。 5，疾病影响胃肠道或肝胆疾病影响维生素D吸收，如婴儿肝炎综合征、先天性胆道狭窄或闭锁、脂肪泻、胰腺炎、慢性腹泻等，肝、肾严重损害可致维生素D羟化障碍，1，25—(OH)2D生成不足而引起佝偻病。 长期服用抗惊厥药物可使体内维生素D不足，如苯妥英钠、苯巴比妥，可刺激肝细胞微粒体的氧化酶系统活性增加，使维生素D和25—OHD加速分解为无活性的代谢产物。糖皮质激素有对抗维生素D对钙的转运作用。 [发病机理] 维生素D缺乏性佝偻病可以看成是机体为维持血钙水平而对骨骼造成的损害。长期严重维生素D缺乏造成肠道吸收钙、磷减少和低血钙症，以致甲状旁腺功能代偿性亢进，PTH分泌增加以动员骨钙释出使血清钙浓度维持在正常或接近正常的水平;但PTH同时也抑制肾小管重吸收磷，继发机体严重钙、磷代谢失调，特别是严重低血磷的结果(图5—2)。细胞外液钙、磷浓度不足破坏了软骨细胞正常增殖、分化和凋亡的程序;钙化管排列紊乱，使长骨骺线失去正常的形态，成为参差不齐的阔带，钙‎‎化带消失;骨基质不能正常矿化，成骨细胞代偿增生，碱性磷酸酶分泌增加，骨样组织堆积于干骺端，骺端增厚，向两侧膨出形成“串珠”，“手足镯”。骨膜下骨矿化不全，成骨异常，骨皮质被骨样组织替代，骨膜增厚，骨质疏松;颅骨骨化障碍而颅骨软化，颅骨骨样组织堆积出现“方颅”。临床即出现一系列佝偻病症状和血‎‎生化改变。 [临床表现] 多见于婴幼儿，特别3月以下的小婴儿。主要表现为生长最快部位的骨骼改变，并可影响肌肉发育及神经兴奋性的改变。因此年龄不同，临床表现不同。佝偻病的骨骼改变常在维生素D缺乏一段时间后出现，围生期维生素D不足的婴儿佝偻病出现较早。儿童期发生佝偻病的较少。重症佝偻病患儿还可有消化和心肺功能障碍，并可影响行为发育和免疫功能。本病在临床上可分期如下: 1(初期(早期)多见6个月以内，特别是3个月以内小婴儿。多为神经兴奋性增高的表现，如易激惹‎‎、烦闹、汗多刺激头皮而摇头等。但这些并非佝偻病的特异症状，仅作为临床早期诊断的参考依据。此期常无骨骼病变，骨骼X线可正常，或钙化带稍模糊;血清25— (OH)D3下降，PTH升高，血钙下降，血磷降低，碱性磷酸酶正常或稍高。 2(活动期(激期)早期维生素D缺乏的婴儿未经治疗，继续加重，出现PTH功能亢 进，钙、磷代谢失常的典型骨骼改变。 6个月龄以内婴儿的佝偻病以颅骨改变为主，前囟边较软，颅骨薄，检查者用双手固定婴儿头部，指尖稍用力压迫枕骨或顶骨的后部，可有压乒乓球样的感觉。6月龄以后，尽管病情仍在进展，但颅骨软化消失。正常婴儿的骨缝周围亦可有乒乓球样感觉。额骨和顶骨中心部分常常逐渐增厚，至7,8个月时，变成“方盒样”头型即方头(从上向下看)，头围也较正常增大。“方盒样”头应与前额宽大的头型区别。骨骺端因骨样组织堆积而膨大，沿肋骨方向于肋骨与肋软骨交界处可及圆形隆起，从上至下如串珠样突起，以第7—10肋骨最明显，称佝偻病串珠(rachiticrosary);手腕、足踝部亦可形成钝圆形环状隆起，称手、足镯。1岁左右的小儿可见到胸廓畸形，胸骨和邻近的软骨向前突起，形成“鸡胸样”畸形;严重佝偻病小儿胸廓的下缘形成一水平凹陷，即肋膈沟或郝氏沟(Harrisongroove)。有时正常小儿胸廓两侧肋缘稍高，应与肋膈沟区别。由于骨质软化与肌肉关节松弛，小儿开始站立与行走后双下肢负重，可出现股骨、胫骨、腓骨弯曲，形成严重膝内翻(“O” 型)或膝外翻(“X”型)。正常1岁内小儿可有生理性弯曲和正常的姿势变化，如足尖向内或向外等，3,4岁后自然矫正，须予以鉴 别。 患儿会坐与站立后，因韧带松弛可致脊柱畸形。严重低血磷使肌肉糖代谢障碍，使全身肌肉松弛，肌张力降低和肌力减弱。此期血生化除血清钙稍低外，其余指标改变更加显著。X线 显示长骨钙化带消失，干骺端呈毛刷样、杯口状改变;骨骺软骨盘增宽(>2mm);骨质稀疏，骨皮质变薄(图5—3);可有骨干弯曲畸形或青枝骨折，骨折可无临床症状。 3(恢复期 以上任何期经日光照射或治疗后，临床症状和体征逐渐减轻或消失。血钙、 磷逐渐恢复正常，碱性磷酸酶约需1,2月降至正常水平。治疗2—3周后骨骼X线改变有所改善，出现不规则的钙化线，以后钙化带致密增厚，骨骺软骨盘<2mm，逐渐恢复正常。 4(后遗症期多见于2岁以后的儿童。因婴幼儿期严重佝偻病，残留不同程度的骨骼畸 形。无任何临床症状，血生化正常，X线检查骨骼干骺端病变消失。 [诊断] 早期诊断，及时治疗，避免发生骨骼畸形。正确的诊断必须依据维生素D缺乏的病因、临床表现、血生化及骨骼X线检查。应注意早期的神经兴奋性增高的症状无特异性，如多汗、枕脱、烦闹等。因此仅据临床表现的诊断准确率较低。以血清25—OHD水平测定为最可靠的@断标准，血清25—OHD在早期明显降低。但在一 生化与骨骼X线的检查来进行诊断。 般医院五条件进行该项测定，故多数以血 [鉴别诊断] 1(与佝偻病的体征的鉴别 (1)粘多糖病:粘多糖代谢异常时，常多器官受累，可出现多发性骨发育不全，如头大、头型异常、脊柱畸形、胸廓扁平等体征。此病除临床表现外，主要依据骨骼的X线变化及尿 中粘多糖的测定作出诊断。 (2)软骨营养不良:是一遗传性软骨发育障碍，出生时即可见四肢短、头大、前额突出、 腰椎前突、臀部后凸。根据特殊的体态(短肢型矮小)及骨骼X线作出诊断。 (3)脑积水:生后数月起病者，头围与前囟进行性增大。因颅内压增高，可见前囟饱满紧 张，骨缝分离，颅骨叩诊有破壶声，严重时两眼向下呈落日状。头颅B超、CT检查可做出诊断。 2，与佝偻病体征相同而病因不同的鉴别 (1)低血磷抗生素D佝偻病:本病多为性连锁遗传，亦可为常染色体显性或隐性遗传，也有散发病例。为肾小管重吸收磷及肠道吸收磷的原发性缺陷所致。佝偻病的症状多发生于1 拟后，因而2—3岁后仍有活动性佝偻病表现;血钙多正常，血磷明显降低，尿磷增加。对 用—般治疗剂量维生素D治疗佝偻病无效时应与本病鉴别。 (2)远端肾小管性酸中毒:为远曲小管泌氢不足，从尿中丢失大量钠、钾、钙，继发甲状棘功能亢进，骨质脱钙，出现佝偻病体征。患儿骨骼畸形显著，身材矮小，有代谢性酸中 毒，多尿，碱性尿(尿pH不低于6)，除低血钙、低血磷之外，血钾亦低，血氨增高，并常有低血钾症状。 (3)维生素D依赖性佝偻病:为常染色体隐性遗传，可分二型:?型为肾脏1—羟化酶缺陷，使25—OHD转变为1，25—(OH)2D发生障碍，血中25—OHD浓度正常;?型为靶器官1，25—(OH)2D受体缺陷，血中1，25—(OH)2D浓度增高。两型临床均有严重的佝偻病体征，低钙血症、低磷血症，碱性磷酸酶明显升高及继发性甲状旁腺功能亢进，I型患儿可有 高氨基酸尿症;?型患儿的一个重要特征为脱发。 (4)肾性佝偻病:由于先天或后天原因所致的慢性肾功能障碍，导致钙磷代谢紊乱，血钙低，血磷高，甲状旁腺继发性功能亢进，骨质普遍脱钙，骨骼呈佝偻病改变。多于幼儿后期症 状逐渐明显，形成侏儒状态。 (5)肝性佝偻病:肝功能不良可能使25—OHD生成障碍。若伴有胆道阻塞，不仅影响维生素D吸收，而且由于钙皂形成，进一步抑制钙的吸收。急性肝炎、先天性肝外胆管缺乏或 其它肝脏疾病时，循环中25—OHD可明显降低，出现低血钙性、抽搐和佝偻病的体征。 。 表5—8 各型佝偻病的实验检查 病名血清氨基酸尿其他 钙磷碱性磷酸酶25-(OH)D31,25-(OH)2D3甲状腺旁腺素 维生素D缺乏性佝偻病正常(?)?(正常)?(正常)???(正常)(—) 家族性低磷血症正常??正常(?)正常(?)正常(—)尿磷? (?)正常(?)(—)碱性尿、高氯低远端肾小管性酸中毒正常(?)??正常(?)正常 钾 维生素D依赖性佝偻病 ?型??????(+) ?型???正常??(+) 肾性佝偻病??正常正常??(—)等渗尿、氮质血症、酸中毒 [治疗] 目的在于控制活动期，防止骨骼畸形。治疗的原则应以口服为主，一般剂量为每日50ug~ 100ug(2000IU,4000IU)，或1，25—(OH)2D3 0(5ug,2(0ug，一月后改预防量400IU,日。 大剂量维生素D与治疗效果无正比例关系，不缩短疗程，与临床分期无关;且采用大剂量治疗佝偻病的方法缺乏可靠的指标来评价血中维生素D代谢产物浓度、维生素D的毒性、高血钙症的发生以及远期后果。因此大剂量治疗应有严格的适应症。当重症佝偻病有并发症或无法口服者可大剂量肌肉注射维生素D20万IU,30万IU一次，三个月后改预防量。治疗一个月后应复查，如临床表现、血生化与骨骼X线改变无恢复征象，应与抗维生素D佝偻病鉴别。 除采用维生素D治疗外，应注意加强营养，及时添加其它食物，坚持每日户外活动。如果膳食中钙摄人不足，应补充适当钙剂。 [预防] 营养性维生素D缺乏性佝偻病是一自限性疾病，有研究证实日光照射和生理剂量的维生素D(400IU)可治疗佝偻病。因此，现认为确保儿童每日获得维生素D400IU是预防和治疗的关键。 1，围生期 孕母应多户外活动，食用富含钙、磷、维生素D以及其它营养素的食物。妊娠后期适量补充维生素D(800IU,日)有益于胎儿贮存充足维生素D，以满足生后一段时间生长发育的需要。 2，婴幼儿期 预防的关键在日光浴与适量维生素D的补充。生后2,3周后即可让婴儿坚持户外活动，冬季也要注意保证每日1,2小时户外活动时间。有研究显示，每周让母乳喂养的婴JL户外活动2小时，仅暴露面部和手部，可维持婴儿血25—(OH) D3浓度在正常范围的低值(>11ng,d1)。 早产儿、低出生体重儿、双胎儿生后2周开始补充维生素D800IU,日，3个月后改预防量。足月儿生后2周开始补充维生素13400IU,日，至2岁。夏季户外活动多，可暂停服用或减量。一般可不加服钙剂。 (二)营养性维生素D缺乏性手足搐搦症 维生素D缺乏性手足搐搦症(tetanyofvitaminDdeficiency)是维生素D缺乏性佝偻病的伴发症状之一，多见6月以内的小婴儿。目前因预防维生素D缺乏工作的普遍开展，维生素D缺乏性手足搐搦症已较少发生。 I病因和发病机理] 维生素D缺乏时，血钙下降而甲状旁腺不能代偿性分泌物增加;血钙继续降低，当总血钙低于1(75mmol,L,1(88mmol,L(<7mg,dl一7(5mg,d1)，或离子钙低于1(0mmol,L(4mg,d1)时可引起神经肌肉兴奋性增高，出现抽搐(图5—6)。为什么维生素D缺乏时机体出现甲状旁腺功能低下的原因尚不清楚，推测当婴儿体内钙营养状况较差时，维生素D缺乏的早期甲状旁腺急剧代偿分泌增加，以维持血钙正常;当维生素D继续缺乏，甲状旁腺功能反应过度而疲惫，以致出现血钙降低。因此维生素D缺乏性手足搐搦症的患儿，同时存在甲状旁腺功能亢进所产生的佝偻病的表现和甲状旁腺功能低下的低血钙所致的临床表现。 [临床表现] 主要为惊厥、喉痉挛和手足搐搦，并有程度不等的活动期佝偻病的表现。 1，隐慝型 血清钙多在1(75mmol,L一1(88mmol,L，没有典型发作的症状，但可通过刺激神经肌肉而引出体征。?面神经征(Chvosteksign);以手指尖或叩诊锤骤击患儿颧弓与口角间的面颊部(第7颅神经孔处)，引起眼睑和口角抽动为面神经征阳性，新生儿期可呈假阳性;?腓反射(Peroneal reflex):以叩诊锤骤击膝下外侧腓骨小头上腓神经处，引起足向外侧收缩者即为腓反射阳性;?陶瑟征(Trousseau sign):以血压计袖带包裹上臂，使血压维持在收缩压与舒张压之间，5分钟之内该手出现痉挛症状属阳性。 2，典型发作 血清钙低于1(75mmol,L时可出现惊厥、喉痉挛和手足搐搦。?惊厥:突然发生四肢抽动，两眼上窜，面肌颤动，神志不清，发作时间可短至数秒钟，或长达数分钟以上，发作时间长者可伴口周发绀。发作停止后，意识恢复，精神萎靡而入睡，醒后活泼如常，发作次数可数日1次或1日数次，甚至多至1日数十次。一般不发热，发作轻时仅有短暂的眼球上窜和面肌抽动，神志清楚;?手足搐搦:可见于较大婴儿、幼儿，突发手足痉挛呈弓状，双手呈腕部屈曲状，手指伸直，拇指内收掌心，强直痉挛;足部踝关节伸直，足趾同时向下弯曲。?喉痉挛:婴儿见多，喉部肌肉及声门突发痉挛，呼吸困难，有时可突然发生窒息，严重缺氧甚至死亡。三种症状以无热惊厥为最常见。 [诊断与鉴别诊断] 突发无热惊厥，且反复发作，发作后神志清醒无神经系统体征，同时有佝偻病存在，总血钙低于1(75mmol,L一1(88mmol,L，钙离子低于1(0mmol,L。应与下列疾病鉴别: 1(其他无热惊厥性疾病 (1)低血糖症:常发生于清晨空腹时，有进食不足或腹泻史，重症病例惊厥后转入昏迷，一般口服或静脉注射葡萄液后立即恢复，血糖常低于2(2mmol,L。 (2)低镁血症:常见于新生儿或年幼婴儿，常有触觉、听觉过敏，引起肌肉颤动，甚至惊厥、手足搐搦，血镁常低于0(58mmol,L(1(4mg,d1)。 (3)婴儿痉挛症:起病于1岁以内，呈突然发作，头及躯干、上肢均屈曲，手握拳，下肢弯曲至腹部，伴点头状抽搦和意识障碍，发作数秒至数十秒自停，伴智力异常，脑电图有高辐异常节律。 (4)原发性甲状旁腺功能减退:表现为间歇性惊厥或手足搐搦，间隔几天或数周发作1次，血磷升高>3(2mmol,L(10mg,d)，血钙降至1(75mmol,L(7mg,d1)以下，碱性磷酸酶正常或稍低，颅骨X线可见基底节钙化灶。 2(中枢神经系统感染 脑膜炎、脑炎、脑脓肿等大多伴有发热和感染中毒症状，精神萎靡，食欲差等。体弱年幼儿反应差，有时可不发热。有颅内压增高体征及脑脊液改变。 多伴有上呼吸道感染症状，也可突然发作，声音嘶哑伴犬吠样咳 3(急性喉炎 大 嗽及吸气困难，‎‎无低血钙症状，钙剂治疗无效。 [治疗] 1(急救处理 (1)氧气吸人:惊厥期应立即吸氧，喉痉挛者须立即将舌头拉出口外，并进行口对口呼吸或加压给氧，必要对作气管插管以保证呼吸道通畅。 (2)迅速控制惊厥或喉痉挛:可用10,水合氯醛，每次40—50mg,kg，保留灌肠;或地西泮每次0(1,0(3mg,kg肌肉或静脉注射。 2(钙剂治疗 口服钙剂治疗，如口服钙有困难，可给10,葡萄糖酸钙5,l0ml加入10,、 25,葡萄糖液10—20ml，缓慢静脉注射(10分钟以上)，不可皮下或肌肉注射以免造成局部坏死。 3(维生素D治疗 急诊情况控制后，按维生素D缺乏性佝偻病补充维生素D。 [附] 维生素D中毒 近年来屡有因维生素D摄人过量引起中毒的报道，应引起儿科医师的重视。维生素D中毒多因以下原因所致:?短期内多次给以大剂量维生素D治疗佝偻病;?预防量过大，每日摄人维生素D过多，或大剂量维生素D数月内反复肌注;?误将其它骨骼代谢性疾病或内分泌疾病诊为佝偻病而长期大剂量摄人维生素D。维生素D中毒剂量的个体差异大。一般，小儿每日服用500 ,1250ug(2万IU,5万IU)，或每日50ug,kg(20001U,kg)，连续数周或数月即可发生中毒。敏感小儿每日100ug(40001U)，连续1,3月即可中毒。 当机体大量摄人维生素D，使体内维生素D反馈作用失调，血清1，25—(OH)2D3的分泌增加，肠吸收钙与磷增加，血钙浓度过高，降钙素(CT)调节使血钙沉积于骨与其它器官组织，影响其功能。如钙盐沉积于肾脏可产生肾小管坏死和肾 钙化，严重时可发生肾萎缩、慢性肾功能损害;钙盐沉积于小支气管与肺泡，损坏呼吸道上皮细胞引起溃疡，或钙化灶;如在神经系统，心血管等重要器官组织出现较多钙化灶，可产生不可逆的严重损害。 早期症状为厌食、恶心、倦怠、烦躁不安、低热、呕吐、顽固性便秘，体重下降。重症可出现惊厥、血压升高、心律不齐、烦渴、尿频、夜尿、甚至脱水、酸中毒;尿中出现蛋白质、红细胞、管型等改变，随即发生慢性肾功能衰竭。 有维生素D过量的病史 因早期症状无特异性，且与早期佝偻病的症状有重叠，如烦躁不安，多汗等，应仔细询问病史加以鉴别。 早期血钙升高>3mmol,L(12mg,d1)，尿钙强阳性(Sulkowitch反应)，尿常规检查示尿蛋白阳性，严重时可见红细胞、白细胞、管型。X线检查可见长骨干骺端钙化带增宽 (>1mm)，致密，骨干皮质增厚，骨质疏松或骨硬化;颅骨增厚，呈现环形密度增深带;重症时大脑、心、肾、大血管、皮肤有钙化灶。可出现氮质血症、脱水和电解质紊乱。肾脏B超示肾萎缩。 〔治疗〕 疑维生素D过量中毒即应停服维生素D，如血钙过高应限制钙的摄人，包括减少富含钙的摄人。加速钙的排泄，口服氢氧化铝或依地酸二钠减少肠钙的吸收，使钙从肠道排出;口服泼尼松抑制肠内钙结合蛋白的生成而降低肠钙的吸收;亦可试用降钙素。注意保持水、电解质的平衡。 蛋白质—能量营养障碍 第六节 一、蛋白质—能量营养不良 蛋白质—能量营养不良(proteln—energymalnutrition，PEM)是由于缺乏能量和(或)蛋白质所致的一种营养缺乏症，主要见于3岁以下婴幼儿。临床上以体重明显减轻、皮下脂肪减少和皮下水肿为特征，常伴有各器官系统的功能紊乱。急性发病者常伴有水、电解质紊乱，慢性者常有多种营养素缺乏。临床常见三种类型:能量供应不足为主的消瘦型;以蛋白质供应不足为主的浮肿型以及介于两者之间的消瘦—浮肿型。 [病因] 1(摄人不足 小儿处于生长发育的阶段，对营养素尤其是蛋白质的需要相对较多，喂养不当是导致营养不良的重要原因，如母乳不足而未及时添加其他富含蛋白质的食品;奶粉配制过稀;突然停奶而未及时添加辅食;长期以淀粉类食品(粥、米粉、奶糕)喂养等。较大小儿的营养不良多为婴儿期营养不良的继续，或因不良的饮食习惯如偏食、挑食、吃零食过多、不吃早餐等引起。 2(消化吸收不良 消化吸收障碍，如消化系统解剖或功能上的异常如唇裂、腭裂、幽门梗阻、迁延性腹泻、过敏性肠炎、肠吸收不良综合征等均可影响食物的消化和吸收。 3(需要量增加 急、慢性传染病(如麻疹、伤寒、肝炎、结核)的恢复期、生长发育快速阶段等均可因需要量增多而造成营养相对缺乏;糖尿病、大量蛋白尿、发热性疾病、甲状腺功能亢进、恶性肿瘤等均可使营养素的消耗量增多而导致营养不足。先天不足和生理功能低下如早产、双胎因追赶生长而需要量增加可引起营养不良。 [病理生理] (一)新陈代谢异常 1(蛋白质 由于蛋白质摄人不足或蛋白质丢失过多，使体内蛋白质代谢处于负平衡。当血清总蛋白浓度<40g,L、白蛋白<20g,L时，便可发生低蛋白性水肿。 2(脂肪 能量摄人不足时，体内脂肪大量消耗以维持生命活动的需要，故血清胆固醇浓度下降。肝脏是脂肪代谢的主要器官，当体内脂肪消耗过多，超过肝脏的代谢能力时可造成肝脏脂肪浸润及变性。 3(碳水化合物 由于食人不足和消耗增多，故糖原不足和血糖偏低，轻度时症状并不明显，重者可引起低血糖昏迷甚至猝死。 4(水、盐代谢 由于脂肪大量消耗，故细胞外液容量增加，低蛋白血症可进一步加剧而呈现浮肿;PEM时ATP合成减少可影响细胞膜上钠—钾—ATP酶的运转，钠在细胞内潴留，细胞外液一般为低渗状态，易出现低渗性脱水、酸中毒、低钾、低钠、低钙和低镁血症。 5(体温调节能力下降 营养不良儿体温偏低，可能与热能摄人不足;皮下脂肪菲薄，散热快;血糖降低;氧耗量低、脉率和周围血循环量减少等有关。 (二)各系统功能低下 1(消化系统 由于消化液和酶的分泌减少、酶活力降低，肠蠕动减弱，菌群失调，致消化功能低下，易发生腹泻。 2(循环系统 心脏收缩力减弱，心搏出量减少，血压偏低，脉细弱。 3(泌尿系统 肾小管重吸收功能减低，尿量增多而尿比重下降。 4(神经系统 精神抑郁但时有烦躁不安、表情淡漠、反应迟钝、记忆力减退、条件反射不易建立。 5(免疫功能 非特异性(如皮肤粘膜屏障功能、白细胞吞噬功能、补体功能)和特异性免疫功能均明显降低。患儿结核菌素等迟发性皮肤反应可呈阴性;常伴IgG亚类缺陷和T细胞亚群比例失调等。由于免疫功能全面低下，患儿极易并发各种感染。 〔临床表现] 体重不增是营养不良的早期表现。随营养失调日久加重，体重逐渐下降，患儿主要表现为消瘦，皮下脂肪逐渐减少以至消失，皮肤干燥、苍白、皮肤逐渐失去弹性、额部出现皱纹如老人状、肌张力逐渐降低、肌肉松弛、肌肉萎缩呈“皮包骨”时、四肢可有挛缩。皮下脂肪层消耗的顺序首先是腹部，其次为躯干、臀部、四肢、最后为面颊。皮下脂肪层厚度是判断营养不良程度的重要指标之一。营养不良初期，身高并无影响，但随着病情加重，骨骼生长减慢，身高亦低于正常。轻度营养不良，精神状态正常，但重度可有精神萎靡，反应差，体温偏低，脉细无力，无食欲，腹泻、便秘交替。合并血浆白蛋白明显下降时，可有凹陷性浮肿、皮肤发亮，严重时可破溃、感染形成慢性溃疡。重度营养不良可有重要脏器功能损害，如心脏功能下氏可有心音低钝，血压偏低，脉搏变缓，呼吸浅表等。 常见的并发症有营养性贫血，以小细胞低色素性贫血最为常见，贫血与缺乏铁、叶酸、维生素B12、蛋白质等造血原料有关。营养不良可有多种维生素缺乏，尤以脂溶性维生素A、D缺乏常见。在营养不良时，维生素D缺乏的症状不明显，在恢复期生长发育加快时症状比较明显。约有3,4的病儿伴有锌缺乏，由于免疫功 能低下，故易患‎‎各种感染，如反复呼吸道感染、鹅口疮、肺炎、结核病、中耳炎、尿路感染等;婴儿腹泻常迁延不愈加重营养不良，形成恶性循环。 营养不良可并发自发性低血糖，患儿可突然表现为面色灰白、神志不清、脉搏减慢、呼吸暂停、体温不升但无抽搐，若不及时诊治，可致死亡。 [实验室检查] 血清白蛋白浓度降低是最重要的改变，但其半衰期较长(19,21天)故不够灵敏。视黄醇结合蛋白(半衰期10小时)、前白蛋白(半衰期1(9天)，甲状腺结合前白蛋白(半衰期2天)和转铁蛋白(半衰期3天)等代谢周期较短的血浆蛋白质具有早期诊断价值。胰岛素样生长因子1(IGFI)不仅反应灵敏且受其他因素影响较小，是诊断蛋白质营养不良的较好指标。营养不良小儿牛磺酸和必需氨基酸浓度降低，而非必需氨基酸变化不大;血清淀粉酶、脂肪酶、胆碱酯酶、转氨酶、碱性磷酸酶、胰酶和黄嘌呤氧化酶等活力均下降，经治疗后可迅速恢复正常;胆固醇，各种电解质及微量元素浓度皆可下降;生长激素水平升高。 [诊断] 根据小儿年龄及喂养史，有体重下降、皮下脂肪减少、全身各系统功能紊乱及其他营养素缺乏的临床症状和体征，典型病例的诊断并不困难。轻度患儿易被忽略，需通过定期生长监测、随访才能发现。诊后还需详细询问病史和进一步检查，以确定病因。5岁以下营养不良的体格测量指标的分型和分度如下。 1.体重低下(underweight) 其体重低于同年龄、同性别参照人群值的中位数—2SD，如在中位数—2SD,—3SD为中度;在中位数—3SD以下为重度。 2.生长迟缓(stunting) 其身长低于同年龄、同性别参照人群值中位数—2SD，如在中位数—2SD-—3SD为中度;在中位数—3SD以下为重度。 3，消瘦(wasting) 其体重低于同性别、同身高参照人群值的中位数—2SD，如在中位数?2SD-—3SD为中度;在中位数—3SD以下为重度。 临床常综合应用以上指标来判断患儿营养不良的类型和严重程度。以上三项判断营养不良的指标可以同时存在，也可仅符合其中一项。符合一项即可进行营养不良的诊断。 [治疗] 营养不良的治疗原则是积极处理各种危及生命的合并症、祛除病因、调整饮食、促进消化功能。 1(处理危及生命的并发症 严重营养不良常发生危及生命的并发症，如腹泻时的严重脱水和电解质紊乱、酸中毒、休克、肾功能衰竭、自发性低血糖、继发感染及维生素A缺乏所致的眼部损害等。有真菌感染的患儿，除积极给予支持治疗外，要及时进行抗真菌治疗及其他相应的处理。 2(祛除病因 在查明病因的基础上，积极治疗原发病，如纠正消化道畸形，控制感染性疾病，根治各种消耗性疾病、改进喂养方法等。 3(调整饮食 PEM患儿的消化道因长期摄人过少，已适应低营养的摄人，过快增加摄食量易出现消化不良、腹泻，故饮食调整的量和内容应根据实际的消化能力和病情逐步完成，不能操之过急。轻度营养不良可从每日250—330kJ,kg(60,80kcal,kg)开始，中、重度可参考原来的饮食情况，从每日165,230kJ,kg(40— 55kcal,kg)开始，逐步少量增加;若消化吸收能力较好，可逐渐加到每日500—727kJ,kg(120,170kcal,kg)，并按实际体重计算热能需要。 母乳喂养儿可根据患儿的食欲哺乳，按需哺喂;人工喂养儿从给予稀释奶开始，适应后逐渐增加奶量和浓度。除乳制品外，可给予蛋类、肝泥、肉末、鱼粉等高蛋白食物，必要时也可添加酪蛋白水解物、氨基酸混合液或要素饮食。蛋白质摄人量从每日1(5,2(0g,kg开始，逐步增加到3(0—4(5g,kg，过早给予高蛋白食物、可引起腹胀和肝肿大。食物中应含有丰富的维生素和微量元素。 4(促进消化 其目的是改善消化功能。 (1)药物:可给予B族维生素和胃蛋白酶、胰酶等以助消化。蛋白质同化类固醇制剂如苯丙酸诺龙能促进蛋白质合成，并能增加食欲，每次肌注10,25mg，每周1—2次，连续2—3周，用药期间应供给充足的热量和蛋白质。对食欲差的患儿可给予胰岛素注射，降低血糖，增加饥饿感以提高食欲，通常每日一次皮下注射正规胰岛素2,3单位，注射前先服葡萄糖20,30g，每1,2周为一疗程。锌制剂可提高味觉敏感度，有增加食欲的作用，每日可口服元素锌0(5,lmg,kg。 (2)中医治疗:中药参苓白术散能调整脾胃功能，改善食欲;针灸、推拿、抚触、捏脊等也有一定疗效。 5(其他 病情严重、伴明显低蛋白血症或严重贫血者，可考虑成分输血。静脉点滴高能量脂肪乳剂、多种氨基酸、葡萄糖等也可酌情选用。此外，充足的睡眠、适当的户外活动、纠正不良的饮食习惯和良好的护理亦极为重要。 [预后和预防] 预后取决于营养不良的发生年龄、持续时间及其程度，其中尤以发病年龄最为重要，年龄愈小，其远期影响愈大，尤其是认知能力和抽象思维能力易发生缺陷。本病的预防应采取综合措施。 1(合理喂养 大力提倡母乳喂养，对母乳不足或不宜母乳喂养者应及时给予指导，采用混合喂养或人工喂养并及时添加辅助食品;纠正偏食、挑食、吃零食的不良习惯，生‎‎早餐要吃饱，午餐应保证供给足够的能量和蛋白质。 2(合理安排生活作息 坚持户外活动，保证充足睡眠，纠正不良的卫生习惯。 3(防治传染病和先天畸形 按时进行预防接种;对患有唇裂、腭裂及幽门狭窄等先天畸形者应及时手术治疗。 4(推广应用生长发育监测图 定期测量体重，并将体重值标在生长发育监测图上，如发现体重增长缓慢或不增，应尽快查明原因，及时予以纠正。 二、小儿单纯性肥胖 小儿单纯性肥胖(obesity)是由于长期能量摄人超过人体的消耗，使体内脂肪过度积聚、 体重超过一定范围的一种营养障碍性疾病。体重超过同性别、同身高参照人群均值的20,即 可称为肥胖。小儿单纯性肥胖症在我国呈逐步增多的趋势，目前约占5,,8,。肥胖不仅影 响儿童的健康，且儿童期肥胖可延续至成人，容易引起高血压、糖尿病、冠心病、胆石症、痛 风等疾病，对本病的防治应引起社会及家庭的重视。 [病因] 单纯性肥胖占肥胖的95,,97,，不伴有明显的内分泌和代谢性疾病。 1，能量摄人过多:摄人的营养超过机体代谢需要，多余的能量便转化为脂肪贮存体内、 导致肥胖。 2，活动量过少:活动过少和缺乏适当的体育锻炼是发生肥胖症的重要因素，即使摄食不 久也可引起肥胖。肥胖儿童大多不喜爱运动，形成恶性循环。 3(遗传因素:肥胖有高度的遗传性，目前认为肥胖的家族性与多基因遗传有关。肥胖双 亲的后代发生肥胖者高达70,,80,;双亲之一肥胖者，后代肥胖发生率约为40,—50,; 双亲正常的后代发生肥胖者仅10,,14,。 4(其他:如进食过快，或饱食中枢和饥饿中枢调节失衡以致多食;精神创伤(如亲人病 故或学习成绩低下)以及心理异常等因素亦可致儿童过量进食。 [病理生理] 引起肥胖的原因为脂肪细胞数目增多或体积增大。人体脂肪细胞数量的增多主要在出生前 3个月、生后第一年和11,13岁三个阶段，若肥胖发生在这三个时期，即可引起脂肪细胞数 目增多性肥胖，治疗较困难且易复发;而不在此脂肪细胞增殖时期发生的肥胖，脂肪细胞体积 增大而数目正常，治疗较易奏效。肥胖患儿可有下列代谢及内分泌改变。 1，体温调节与能量代谢 肥胖儿对外界体温的变化反应较不敏感，用于产热的能量消耗 较正常儿少，使肥胖儿有低体温倾向。 2(脂类代谢 肥胖儿常伴有血浆甘油三酯、胆固醇、极低密度脂蛋白(VLDL)及游离脂防酸增加，但高密度脂蛋白(佃L)减少。故以后易并发动脉硬化、冠心病、高血压、胆石症等疾病。 3(蛋白质代谢 肥胖者嘌呤代谢异常，血尿酸水平增高，易发生痛风症。 4，内分泌变化 内分泌变化在肥胖小儿较常见。 (1)甲状腺功能的变化:总T4、游离T4、总T3、游离T3、反T3、蛋白结合碘、吸131碘率等均正常，下丘脑—垂体—甲状腺轴也正常，但发现T3受体减少，被认为是产热减少的原因。(2)甲状旁腺激素及维生素D代谢:肥胖儿血清PTH水平升高，25—(OH)D3及24，25—(OH)2D3水平也增高，可能与肥胖的骨质病变有关。 (3)生长激素水平的变化:肥胖儿血浆生长激素减少;睡眠时生长激素分泌高峰消失;在低血糖或精氨酸刺激下，生长激素分泌反应迟钝。但肥胖儿IGFl分泌正常，胰岛素分泌增加，对生长激素的减少起到了代偿作用，故患儿无明显生长发育障碍。 (4)性激素的变化:女性肥胖患者雌激素水平增高，可有月经不调和不孕;男性患者因体内脂肪将雄激素芳香化转变为雌激素，雌激素水平增高，可有轻度性功能低下、阳痿，但不影响睾丸发育和精子形成。 (5)糖皮质激素:肥胖患儿尿17羟类固醇、17酮类固醇及皮质醇均可增加，但血浆皮质醇正常或轻度增加，昼夜规律存在。 (6)胰岛素与糖代谢的变化:肥胖者有高胰岛素血症的同时又存在胰岛素抵抗，致糖代谢异常，可出现糖耐量减低或糖尿病。 [临床表现] 肥胖可发生于任何年龄，但最常见于婴儿期、5—6岁和青春期。患儿食欲旺盛且喜吃甜食和高脂肪食物。明显肥胖儿童常有疲劳感，用力时气短或腿痛。严重肥胖者由于脂肪的过度堆积限制了胸廓和膈肌运动，使肺通气量不足、呼吸浅快，故肺泡换气量减少，造成低氧血症、气急、紫绀、红细胞增多、心脏扩大或出现充血性心力衰竭甚至死亡，称肥胖—换氧不良综合征(或Pickwickiansyndrome)。 体格检查可见患儿皮下脂肪丰满，但分布均匀，腹部膨隆下垂，严重肥胖者可因皮下脂肪过多，使胸腹、臀部及大腿皮肤出现皮纹;因体重过重，走路时两下肢负荷过重可致膝外翻和扁平足。女孩胸部脂肪堆积应与乳房发育相鉴别，后者可触到乳腺组织硬结。男性肥胖儿因大腿内侧和会阴部脂肪堆积，阴茎可隐匿在阴阜脂肪垫中而被误诊为阴茎发育不良。 肥胖小儿性发育常较早，故最终身高常略低于正常小儿。由于怕被别人讥笑而不愿与其他小儿交往，故常有心理上的障碍，如自卑、胆怯、孤独等。 [实验室检查] 肥胖儿甘油三酯、胆固醇大多增高，严重患者血清p白蛋白也增高;常有高胰岛素血症，血生长激素水平减低，生长激素刺激试验的峰值也较正常小儿为低。肝脏超声波检查常有脂肪肝。 [诊断] 小儿体重为同性别、同身高参照人群均值10,一19,者为超重;超过20,以上者便可诊断为肥胖症;20,,29,者为轻度肥胖;30,,49,者为中度肥胖;超过50,者为重度肥胖。 体块指数(bodymassindex，BMl)是评价肥胖的另一种指标。BMI是指体重(kg),身长的平方(M2)，小儿BMI随年龄性别而有差异，评价时可查阅图表，如BMI值在P85—P95为超重，超过P95为肥胖。须与可引起继发性肥胖的疾病鉴别。 [鉴别诊断] (一)伴肥胖的遗传性疾病 1.Prader—Willi综合征 呈周围型肥胖体态、身材矮小、智能低下、手脚小、肌张力低、外生殖器发育不良。本病可能与位于15q12的SNRPN基因缺陷有关。 2，Laurence—Moon—Biedl综合征 周围型肥胖、智能轻度低下、视网膜色素沉着、多指趾、性功能减低。 3，Alstrom综合征 中央型肥胖，视网膜色素变性、失明、神经性耳聋、糖尿病。 (二)伴肥胖的内分泌疾病 1，肥胖生殖无能症(Frohlichsyndrome) 本症继发于下丘脑及垂体病变，其体脂主要分布在颈、颏下、乳房、下肢、会阴及臀部，手指、足趾显得纤细、身材矮小，第二性征延迟或不出现。 2(其他内分泌疾病 如肾上腺皮质增生症、甲状腺功能减低症、生长激素缺乏症等虽有 皮脂增多的表现，但均各有其特点，故不难鉴别。 [治疗] 肥胖症的治疗原则是减少产热能性食物的摄人和增加机体对热能的消耗，使体内脂肪不断减少，体重逐步下降。饮食疗法和运动疗法是两项最主要的措施，药物或外科手术治疗均不宜用于小儿。 1(饮食疗法 鉴于小儿正处于生长发育阶段以及肥胖治疗的长期性，故多推荐低脂肪、低碳水化合物和高蛋白食谱。低脂饮食可迫使机体消耗自身的脂肪储备，但也会使蛋白质分解，故需同时供应优质蛋白质。碳水化合物分解成葡萄糖后会强烈刺激胰岛素分泌，从而促进脂肪合成，故必须适量限制。食物的体积在一定程度上会使患儿产生饱腹感，故应鼓励其多吃体积大而热能低的蔬菜类食品，其纤维还可减少糖类的吸收和胰岛素的分泌，并能阻止胆盐的肠肝循环，促进胆固醇排泄，且有一定的通便作用。萝卜、胡萝卜、青菜、黄瓜、番茄、莴苣、苹果、柑橘、竹笋等均可选择。 良好的饮食习惯对减肥具有重要作用，如避免晚餐过饱，不吃夜宵，不吃零食，少吃多餐，细嚼慢咽等。 2，运动疗法 适当的运动能促使脂肪分解，减少胰岛素分泌，使脂肪合成减少，蛋白质合成增加，促进肌肉发育。肥胖小儿常因动作笨拙和活动后易累而不愿锻炼，可鼓励和选择患儿喜欢和有效易于坚持的运动，如晨间跑步、散步、做操等，每天坚持至少运动30分钟，活动量以运动后轻松愉快、不感到疲劳为原则。运动要循序渐进，不要求之过急。如果运动后疲惫不堪，心慌气促以及食欲大增均提示活动过度。 [预防] 孕妇在妊娠后期要适当减少摄人脂肪类食物，防止胎儿体重增加过重;要宣传肥胖儿不是健康 儿的观点，使家长摒弃“越胖越健康”的陈旧观念;父母肥胖者更应定期监测小儿体重，以免小儿发生肥胖症。 第七节 微量元素障碍 必需微量元素缺乏或毒性微量元素过多可引起机体的病理状态。儿科临床上常见的有以下—些疾病。 一、锌 缺 乏 锌为人体重要的必需微量元素之一。儿童缺锌的主要表现为食纳差，生长发育减慢、免疫机能低下。青春期缺锌可致性成熟障碍。 [病因] 1(摄人不足 动物性食物不仅含锌丰富而且易于吸收，植物性食物含锌少，故素食者或不喜食动‎‎物性食物者容易缺锌。全胃肠道外营养如未加锌也可致严重缺锌。 2(吸收障碍 各种原因所致的腹泻皆可妨碍锌的吸收。谷类食物中含多量植酸和粗纤维，这些均可与锌结合而妨碍其吸收。牛乳含锌量与母乳相似，约45(9—53(5umol,L(300—350,ug,d1)，但牛乳锌的吸收率(39,)远低于母乳锌(65,)，故长期纯牛乳喂养也可致缺锌。肠病性肢端皮炎 (acrodermatitisenteropathica)是一种常染色体隐性遗传病，因小肠缺乏吸收锌的载体，故可表现为严重缺锌。 3(需要量增加 在生长发育迅速阶段的婴儿，或组织修复过程中，或营养不良恢复期等皆可发生锌需要量增多，而发生相对的锌缺乏。 4(丢失过多 如反复出血、溶血，长期多汗，大面积灼伤，蛋白尿以及应用金属螯合剂(如青霉胺)等均可因锌丢失过多而导致锌缺乏。 [临床表现] 正常人体含锌2—2(5g，锌参与体内100多种酶的形成，缺锌可影响核酸和蛋白质的合成和其他生理功能。 1(消化功能减退 缺锌影响味蕾细胞更新和唾液磷酸酶的活性，使舌粘膜增生、角化不全，以致味觉敏感度下降，发生食欲不振、厌食、异嗜癖等症状。 2(生长发青落后 缺锌直接影响核酸和蛋白质合成和细胞分裂，并妨碍生长激素轴功能以及性腺轴的成熟，故常表现为生长发育停滞，体格矮小，性发育延迟。 3(免疫机能降低 缺锌会严重损害细胞免疫功能而容易发生感染。 (智能发育延迟 缺锌可使脑DNA和蛋白质合成障碍，脑内谷氨酸浓度降低， 4 从而引起智能迟缓。 5(其他 如地图舌、反复口腔溃疡、创伤愈合迟缓、视黄醛结合蛋白减少出现视敏度降低等。 [实验室检查] 1(血清锌测定 正常最低值为11(47umol,L(75ug,d1)。 2(餐后血清锌浓度反应试验(PICR) 测空腹血清锌浓度(Ao)作为基础水平，然后给予标准饮食(按全天总热量的20,计算，其中蛋白质为10,,15,，脂肪为30,一35,，碳水化合物为50,一60,)，2小时后复查血清锌(A2)，按公式PICR二(Ao—A2),A0X100%计算，若PICR>15,提示缺锌。 3(发锌测定 不同部位的头发和不同的洗涤方法均可影响测定结果，轻度缺锌时发锌浓度降低，严重时头发生长减慢，发锌值反而增高，故发锌不能反映近期体内的锌营养状况。 [诊断] 根据缺锌的病史和临床表现，血清锌<11(47umol,L;PICR>15,;锌剂治疗有显效等即可诊断。 [治疗] 1(针对病因 治疗原发病。 2(饮食治疗 鼓励多进食富含锌的动物性食物如肝、鱼、瘦肉、禽蛋、牡蛎等。初乳含锌丰富。 3(补充锌剂 常用葡萄糖酸锌，每日剂量为锌元素0(5,1(0mg,kg，相当于葡萄糖酸锌3(5~7mg,kg，疗程一般为2,3个月。其他制剂如硫酸锌、甘草酸 锌、醋酸锌均较少应用。长期静脉输入高能量者，每日锌用量为:早产儿0(3mg,kg;足月儿,5岁0(1mg,kg;>5岁2(5~4rng,日。 锌剂的毒性较小，但剂量过大也可引起恶心、呕吐、胃部不适等消化道刺激症状，甚至脱水和电解质紊乱。长期服用高浓度锌盐可抑制铜的吸收而造成贫血、生长延迟、肝细胞中细胞色素氧化酶活力降低等中毒表现。 [预防] 锌的每日供给量为:0,6个月3mg;7,12月5mg;1,10岁10mg;>10岁15mg。提倡母乳喂养。平时应提倡平衡膳食，戒绝挑食、偏食、吃零食的习惯。对可能发生缺锌的情况如早产儿、人工喂养者、营养不良儿、长期腹泻、大面积烧伤等，均应适当补锌。 二、碘 缺 乏 碘缺乏(iodinedeficiency)是一种分布极为广泛的地方病，除了挪威、冰岛等少数国家，世界各国都不同程度地受到缺碘的威胁。 [病因和发病原理] 食物和饮水中缺碘是其根本原因。碘的主要功能是合成甲状腺素，缺碘使甲状腺素合成障碍，从而影响生长发育。 [临床表现] 临床表现的轻重取决于缺碘的程度、持续时间以及患病的年龄。胎儿期缺碘可致 下;儿童和青春期则引起死胎、早产及先天畸形;新生儿期则表现为甲状腺功能低 地方性甲状腺肿、地方性甲状腺功能减低症。儿童长期轻度缺碘则可出现亚临床型甲状腺功能减低症，常伴有体格生长落后。 [实验室检查] ?血清总T3、T4或游离T3、T4明显降低，而TSH增高。?尿碘<25ug,g肌酐，是判断个体缺碘的有力佐证。 此外，人群尿碘普查结果是判断该地区是否缺碘的一项简便而又有效的方法，若群体尿碘中位数<20(ug,L)为重度缺碘区，20—49(ug,L)为中度缺碘区，50,99(ug,L)为轻度缺碘区，>100(ug,L)为正常。 [诊断] 亚临床型甲状腺功能减低症的诊断标准。 (一)必备条件 1，出生后居住于低碘地方性甲状腺肿病流行区。2(有智能发育障碍，主要表现轻度智能迟缓。 (二)辅助条件 1(神经系统障碍主要表现为:?轻度听力障碍(电测听高频或低频异常);?极轻度语言障碍;?精神运动发育障碍。 2(甲状腺功能障碍主要表现有:?极轻度的体格发育障碍;?极轻度的骨龄发育落后;?甲状腺功能低下(丁3、丁4降低，TSH升高)。 具有上述必备条件，以及辅助条件中神经系统障碍或甲状腺功能低下中任何1项或1项以上;并能排除其他原因如营养不良、锌缺乏、中耳炎影响便可作出诊断。 [治疗] 1(碘剂 主要用于缺碘所引起的弥漫型重度甲状腺肿大且病程短者。复方碘溶液每日1—2滴(约含碘3(5mg)，或碘化钾(钠)每日10,15mg，连服2周为1疗程，两个疗程之间停药3个月，反复治疗1年。长期大量服用碘剂应注意甲状腺机能亢进的发生。 除了过敏以外，一般人均能耐受大剂量的碘。但对缺碘并伴有结节性甲状腺肿的患者进行补碘，则有发生碘性甲状腺机能亢进症的危险，其临床表现如食欲亢进、体重减轻、肌无力、畏热等均较轻微，突眼也不明显，但如果患者原有器质性心脏病，就有一定的危险性。 2(甲状腺素制剂 参见甲状腺功能减低症。 [预防] 正常人每日碘供给量为:<6月40ug;7,12月50ug;1—7岁70ug;7,12岁120ug;>13岁150ug。孕妇及乳母200ug。烹饪时应采用碘化食盐(按1:10万的比例加入碘酸钾)。 平时应鼓励多吃海带等富含碘的食物。临床上用的碘油每毫升含碘475mg，成人1次肌肉注射 lml，小儿0(5ml，作用可维持5年左右，但孕妇须慎用。适当补充碘酸钾制剂也是一种有效 的预防方法。 推广碘化食盐可使广大人群，特别是小儿免受缺碘所带来的种种危害，但甲状腺机能亢进 和患有结节性甲状腺肿的病人应该使用无碘盐并避免食用富碘食物。