基础护理学教案

基础护理学教案 许昌卫生学校教案首页 课题 第一章 绪论 2010-3- 授课日期 专业班级 护理 2 授课类型 理论课 学时数 教材及主教材<<基础护理学>>主编 李小萍 要参考书 参考教材<<基础护理学>>本科教材 主编 李小寒 尚小梅 1、了解:护理学的形成和发展; 学习目标 2、熟练掌握:护理学的性质。 3、了解:护理学的范畴。 4熟练掌握:人;环境;健康;护理。 教学重点 护理学的基本概念 教学难点 现代护理学三个发展阶段的主要特点、护理工作方式 教学1、 1、讲授 2、多媒体 3、分组讨论 4、评估与反馈 课前提问 请同学们讨论一下什么时间开始有了护理, 课后小结 1、 现代护理学的三个发展阶段 2、 护理学的基本概念 课后记 通过了解护理学的形成和南丁格尔的生平，激发了学生 热爱护理专业的兴趣和热情，为学生今后的学习打下良好的 思想基础。 1 导入语: 请同学们讨论一下，什么时间开始有了护理呢, “自从有了人类就有了护理活动” 第一章 绪 论 第一节 护理学的发展史 一、护理学的形成和发展 (一)护理学的形成 1(人类早期护理(以自我护理、家庭护理为主) 2(中世纪的护理(以宗教护理、医院护理为主) 3(文艺复兴与宗教革命时期的护理 4(护理学的诞生与南丁格尔的贡献 19世纪中叶，南丁格尔首创了科学的护理专业，国际上称这个时期为“南丁格尔时代”。 (二)现代护理学的发展 从护理学的实践和理论研究来看，现代护理学的发展经历了以疾病为中心、以患者为中心和以人的健康为中心三个阶段。 1(以疾病为中心的阶段 特点:护理学成为一个专门的职业，但没有自身的理论体系，护理工作缺乏独立性，只是执行医嘱和护理操作，“只顾病，不顾人”。 2(以患者为中心的阶段 家贝塔朗菲提出“一般系统理论”。 1937年，美籍奥地利理论生物学 1948年，世界卫生组织提出新的健康定义:“健康，不仅是没有躯体疾病，还要有完整的生理、心里状态和良好的社会适应能力”。 1954年，美国心理学家马斯洛提出了“人类基本需要层次理论”。 1955年，美国莉迪亚?海尔首次提出“护理程序”的概念。 1977年，美国医学家恩格尔提出了“生物—心理—社会”新的医学模式。 2 特点:强调护理是一门专业，逐步形成了自己独立的理论体系。护士不再被动的执行医嘱，而是运用护理程序对患者实施系统化的整体护理。 3(以人的健康为中心的阶段 1978年，WHO提出了“2000年人人享有卫生保健”的战略目标。 特点:护理成为一门独立的综合了自然、社会及人文科学的应用科学。护理工作的场所从医院扩展到了家庭、社区，护理任务从对患者的护理扩展到为全人类的健康提供服务。 二、南丁格尔对近代护理学的贡献 (1)1854年克里米亚战争中，南丁格尔率领38名护士前往战地救护伤员。半年后，使病死率由50%下降到2.2%。 (2)1860年，在英国圣托马斯医院创建了世界上第一所正式的护士学校，为护理教育奠定了基础。 (3)著书立说，最有名的是《护理札记》和《医院札记》。 (4)1907年，获英国政府颁发的最高国民荣誉勋章。 (5)其它方面:1912年国际护士会决定将5月12日(南丁格尔生日)定为国际护士节。1912年，国际红十字会首次颁发南丁格尔奖章(该奖为护士的最高荣誉，每两年颁发一次)。我国从1983年开始参加第29届南丁格尔奖评选活动，至2007年已有48名优秀护士获此殊荣，其中第一位获南丁格尔奖的是王琇瑛女士。 三、我国护理学的发展 (一)中国古代的护理 医药护不分家，中医理论“三分治，七分养”，养即为护理。 (二)中国近代护理的发展 1835年，英国传教士巴克尔在广州开设了第一所西医医院。 1888年，美国的约翰逊女士在福州开办中国第一所护士学校。 1909年，在江西牯岭成立了中华护士会， 1937年改名为中华护士学会;1964年改名为中华护理学会。 3 1922年，国际红十字会在日内瓦开会，正式接纳中国护士会为第十一名会员国。 (三)中国现代护理学的发展 1(护理教育体制逐渐完善:1950年，第一届全国卫生工作会议将护理教育列为中专教育之一。至今完善了中专、大专、本科、硕士、博士多个层次的教育体系。 2(临床护理实践得到较大发展。 3(护理管理体制的健全:1995年6月25日，全国开始了首次护士执业考试。 4(广泛开展护理学术活动。 第二节 护理学的性质和范畴 一、护理学的性质 护理学是一门生命科学中综合了自然、社会及人文科学的应用性科学。 二、护理学的范畴 包括理论范畴和实践范畴，其中实践范畴包括临床护理(基础护理、专科护理)、社区保健、护理教育、护理管理和护理科研等方面。 第三节 护理学的基本概念 护理学中，人、环境、健康和护理被公认为影响和决定护理实践的四个最基本概念，其中核心是人。 一、人 (一)人是一个整体 1(人有生物属性和社会属性，是由生理、心理、社会等综合因素组成的整体的人。 2(人是一个开放系统 开放系统即不断与其周围环境相互作用，进行物质、能量和信息交换的系统， 4 而闭合系统是不与周围环境相互作用的系统。自然界没有绝对的闭合系统。 3(护理中人的范围 护理中的人包括个人、家庭、社区和社会四个层面。 (二)人有基本需要 马斯洛将人的需要由低到高归结为五个层次:生理的需要、安全的需要、爱与归属的需要、自尊的需要和自我实现的需要。 (三)人有自理能力并对自身健康有所追求 人有不同程度的自理能力，护士应充分调动人的主观能动性，通过健康教育的方式，以促进护理对象恢复或增强自理能力。 二、环境 人类赖以生存的周围一切事物称环境，包括内环境(人的生理和心理变化)和外环境(自然、社会环境)。人与环境相互依存，环境影响人的健康。 三、健康 1948年WHO把健康定义为:健康，不仅是没有躯体疾病，还要有完整的生理、心理状态和良好的社会适应能力。 (一)健康是动态的过程 (二)健康是生理、心理、精神等方面的完好状态 (三)健康受多方面因素的影响 1(生理因素:生长和发育水平，遗传等。 2(心理精神因素:情绪，性格，自我概念和期望等。 3(社会因素:生活方式和行为习惯，生活水平和生活环境，文化和传统习惯等。 四、护理 (一)1980年美国护士学会将护理定义为“护理是诊断和处理人类现存的和潜在的健康问题的反应”。 (二)整体护理是以人为中心，以现代护理观为指导，以护理程序为基础框架，并且把护理程序系统化的应用到临床护理和护理管理中去的指导思想。 5 【考点纵横】 A1型题 1(世界上第一所护士学校创建于 D A.1820年英国 B.1820年德国 C.1860年美国 D.1860年英国 E.1860年法国 2(护理的对象是 A A.所有的人 B.健康的人 C.患病的人 D.有残疾的人 E.有心理障碍的人 3(现代护理学的形成是 D A、16世纪 B、17世纪 C、18世纪 D、19世纪 E、20世纪 4(护理学的四个基本概念是指 C A.预防、治疗、护理、环境 B.患者、健康、社会、护理 C.人、环境、健康、护理 D.患者、预防、治疗、护理 E.人、环境、健康、预防 5(现代医学模式是 E A.社会医学模式 B.生物—心理医学模式 C.生物—社会医学模式 D.心理—社会医学模式 E.生物—心理—社会医学模式 6 许昌卫生学校教案首页 课题 第二章护士的素质和行为规范 授课日期 专业班级 护理 2 授课类型 理论课 学时数 教材及主教材<<基础护理学>>主编 李小萍 要参考书 参考教材<<基础护理学>>本科教材 主编 李小寒 尚小梅 学习目标 1(熟练掌握:专业素质。 2.了 解:思想品德素质。 3(熟练掌握:仪表;护士的语言行为。 4(掌 握:护士的非语言行为。 教学重点 解释素质、护士素质、慎独的概念 教学难点 慎独修养 教学方法 1.分组讨论、代表发言 2角色扮演 3.演示法 4.评估与反馈 课前提问 护士的非语言行为 课后小结 1 护土的专业素质 2 护士语言行为和非语言行为的方式 课后记 学生发言很积极、态度认真，能够结合自己的实际情况 来概述出护士应具备的素质和行为规范。 7 第二章 护士的素质和行为规范 第一节 护士的素质 一、专业素质 (一)护士的专业知识 (二)护士的能力 1(规范的操作技能 2(敏锐的观察能力 3(较强的综合分析问题和解决问题的能力 4(机智灵活的应变能力 5(获取新知识的意识和创新能力 二、思想品德素质 思想品德素质包括政治思想素质及职业道德素质两个方面。 (一)政治思想素质 热爱祖国、热爱人民、热爱本职工作 (二)职业道德素质 具有崇高的护理道德，高尚的思想情操，诚实的品格和较高的慎独修养。 第二节 护士的行为规范 一、仪表 护士服应清洁、平整、合身、适体，所有扣子应订牢扣紧，长短适宜，袖长至腕部为宜。腰部宽松适度，腰带平整，内衣裙边、领边不应露在护士服外边。护士服以白色为主，着护士服时，不应佩带首饰及其他饰物。 护士帽与护士服一样，不仅是专业的象征，更可体现护士群体的精神风貌。 护士应该是自然、大方、整洁、雅静、健美。保持良好的个人卫生，包括保持面部、口腔、头发、手及服装、鞋袜和帽子的清洁。不可留长指甲、色指甲。 二、护士的语言行为 (一)护理用语的基本其求 1(语言的规范性 8 2(语言的情感性 3(语言的保密性 (二)护理日常用语 1(招呼用语 如“你好”“晚安”“请”“再见”“对不起”“谢谢你的帮助”等。 2(迎送用语 如“欢迎您到我们病区住院”，“欢迎您来我院就诊”，“多保重，请记住按时复查”，“请按时吃药，定期检查”等。 3(介绍用语 如 “您好，我是负责您的护士，我姓王，您就叫我小王好了，有事请随时找我”，“我给您介绍一下医院的情况吧”等。 4(电话用语 接打电话均应做到礼貌谦虚、称呼得当、音质良好、语句清晰。 5(安慰用语 安慰患者时声音温和，表达真诚，合情合理，使患者听后能获得宽慰与希望。 6(感谢用语 如 “谢谢您的合作”，“感谢您的支持与理解”。 7(道歉用语 如“请多包涵”，“真对不起，让您受疼了”，“打扰了”等。 8(征询用语 如 “您需要我帮忙吗,”“我可以打开窗户通通风吗,”等。 (三)护理操作中的解释用语 1(操作前解释 解释本次操作的目的;患者应做的准备事项;讲解简要方法和在操作过程中患者可能产生的感觉。态度诚恳的作出尽量减轻患者不适的承诺。 2(操作中指导 操作中边做边具体交代患者配合的方法，如深呼吸、请放松等。 3(操作后嘱咐 操作结束应亲切的询问患者的感觉，交待必要的注意事项，同时感谢患者的配合。 三、护士的非语言行为 (一)倾听 9 在倾听过程中，要全神贯注、集中精力，保持目光的接触，适宜的距离，得体的姿势，并应及时做出反馈。 (二)面部表情 面部表情能迅速真实的反应各种复杂的内心活动。 (三)专业性皮肤接触 根据临床观察，皮肤接触可以治疗和预防婴儿的某些疾患，怀抱婴儿可给予婴儿最好的情感温暖，如果满足不了，可出现被称为“皮肤饥饿”的状况，表现为食欲不振、发育不良、智力衰退、性格缺陷等。 (四)沉默 有时以和蔼的态度表示沉默，不但可以给人十分放松的感觉，还可给人以思考及调适的机会。 10 许昌卫生学校教案首页 课题 第三章 护理程序 授课日期 专业班级 授课类型 理论课 学时数 教材及主教材<<基础护理学>>主编 李小萍 要参考书 参考教材<<基础护理学>>本科教材 主编 李小寒 尚小梅 1.熟练掌握:护理程序的概念。 学习目标 2(熟练掌握:护理评估;护理诊断;护理;实施。 3.掌握:评价。 4.掌握:患者入院护理评估单;护理计划单;护理记录单; 患者出院护理评估单。 教学重点 护理程序的概念及五个步骤 教学难点 护理诊断、护理计划及评价 教学方法 1(讲授 2(问题引导式教学法 3(演示法 4(评估与反馈 课前提问 护理程序的概念及五个步骤 护理程序的概念;护理评估;护理诊断;护理计划;实施 评价。 课后小结 患者入院护理评估单;护理计划单;护理记录单; 患者出院护理评估单。 11 第三章 护理程序 第一节 护理程序的概念 护理程序是以促进和恢复患者的健康为目标所进行的一系列有目的、有计划的护理活动，是一个综合的、动态的、具有决策和反馈功能的过程。 这个概念是1955年由美国护理学者莉迪亚?霍尔首先提出的。1977年美国护士会规定护理程序包括评估、诊断、计划、实施、评价五个步骤。 护理程序是以系统论为理论框架的。 第二节 护理程序的步骤 一、评估 评估是护理程序的最初阶段，护士通过有计划、有目的的收集资料，为护理活动提供可靠依据。评估贯穿于从护士与患者的首次接触至患者出院的整个护理过程。 (一)收集资料的目的 1(为准确的列出护理诊断提供依据。 2(为制定正确的护理计划提供依据。 3(为评价护理效果提供依据。 4(为护理科研积累资料。 (二)资料的来源 1(直接来源:患者本人。 2(间接来源: (1)与患者有关的人员:家属、朋友、同事。 (2)其他医务人员。 (3)病案记录及实验室检查报告。 (4)医疗护理相关文献资料。 (三)资料的种类 1(主观资料 即患者的主诉，包括患者的经历、感觉以及他所看到、听到 12 或想到的关于健康状况的主观感觉，如:麻木、疼痛、胀痛、瘙痒，或感动软弱无力等。 2(客观资料 护士通过望、触、叩、听、嗅等方法或借助医疗器械检查而获得的有关患者的症状和体征，如呼吸困难、心率失常、血压60/40mmHg等。 (四)资料的内容 1(患者的一般资料 如姓名、性别、出生年月、民族、职业、文化程度 2(过去键康状况 如患病史、婚育史、药物过敏史以及家族史。 3(生活状况及自理程度 如饮食、睡眠或休息、排泄、活动和清洁卫生等。 4(护理体检 主要项目包括身高、体重、生命体征、意识、瞳孔等。 5(心理社会状况 开朗或抑郁、多语或沉默;对疾病有无认识，以及影响患者的其他心理因素，如经济状况、工作环境等。 (五)收集资料的方法 收集资料的方法包括询问病史(交谈)、观察与护理体检。 1(观察 (1)视觉观察:如观察患者的精神状态、呼吸的节律和速率、皮肤粘膜等。 (2)触觉观察:如患者脉搏的跳动、皮肤的温度和湿度等。 (3)听觉观察:如患者语调改变、呼吸的声音、咳嗽声音等。 (4)嗅觉的观察:如护士通过嗅觉辨别发自患者体表、呼吸道、胃肠道或呕吐物、排泄物等的异常气味，以判断疾病的性质和变化。 2(护理体检 是评估中收集客观资料的方法之一。护士运用视诊、触诊、叩诊、听诊等方法对患者进行全面的体格检查。 3(交谈 交谈有正式和非正式两种。正式交谈是事先通知患者的有计划有目的的交谈，例如患者入院后采集病史。非正式交谈是日常工作中护士与患者进行的随意而自然的交谈。 交谈的注意事项:?安排合适的环境:安静、舒适、不受干扰。?说明交谈的目的及需要的时间，让患者有心理准备。?引导患者抓住交谈主题。 (六)记录 13 1(收集的资料需及时记录。 2(主观资料的记录应尽量用患者自己的语言，并加上引号。 3(客观资料的记录要应用医学术语，描述的词语应确切，要能正确反映患者的问题，避免护士的主观判断和结论。 二、护理诊断 (一)定义 护理诊断是关于个人、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应的一种临床判断。 (二)组成部分 每项护理诊断由四个部分组成:名称、定义、诊断依据、相关因素。 1(名称 分为以下类型: (1)现存的:指护理对象目前己经存在的位康问题，如“皮肤完整性受损:与局部组织长期受压有关"。 (2)潜在的:指有危险因素存在，若不采取护理措施，就会在将来发生问题，如“有皮肤完整性受损的危险:与皮肤水肿有关"。 (3)可能的:指有可疑因素存在，但缺乏资料支持或有关原因不明，需进一步收集资料以确认或否认的问题。 (4)健康的:是个人、家庭或社区从特定的健康水平向更高的健康水平发展的护理诊断，如:“母乳喂养有效”。 2(定义 是对名称的一种清晰、正确的描述，并以此与其他诊断做鉴别。 3(诊断依据 诊断依据分为主要依据和次要依据。 4(相关因素 包括生理、治疗、情境、年龄等方面。 (三)护理诊断的陈述 护理诊断的陈述包括三个要素，即问题(P)、相关因素(E)、症状与体征(S)，又称PES。 (1)三部分陈述 即PES公式，多用于现存的护理诊断。 例如:焦虑:烦躁不安、失眠，与身体健康受到威胁有关。 14 (P) (S) (E) (2)二部分陈述 即PE公式，多用于“有„„危险”的护理诊断。 例如:自理缺陷:与手术创伤和伤口疼痛有关。 (P) (E) (3)一部分陈述 只有P，用于健康的护理诊断 例如:寻求健康行为 (P) (四)书写护理诊断的注意事项 1(所列护理诊断应简明、准确、规范。 2(一项护理诊断只针对一个问题。 3(避免与护理目标、措施、医疗诊断相混淆。 4(以收集资料作为诊断依据。 5(所列诊断应是护理职责范畴内能够予以解决或部分解决的。 6(护理诊断的描述不应有易引起法律纠纷的陈述。 (五)医护合作性问题 是指医生和护士共同合作才能解决的问题，多指由于脏器的病理生理改变所致的潜在并发症。例如:潜在并发症:出血性休克。 护理的重点在于监测并发症的发生和病情的变化。 (六)护理诊断与医疗诊断的区别 护理诊断 医疗诊断 临床研究对象 对个人、家庭、社区现存的或潜在的健 对个体病理变化的一种临床判断 康问题/生命过程反应的一种临床判断 描述内容 个体对健康问题的反应，随患者的反应 是一种疾病，其名称在病程中保 变化而变化 持不变 决策者 护理人员 医疗人员 职责范围 在护理职责范围内 在医疗职责范围内进行 举例 胸痛:与心肌缺血缺氧有关 冠心病 15 三、计划 计划是针对护理诊断制定的具体护理措施。 (一)设定优先次序 1(首优问题:指直接威胁患者生命，需立即解决的问题。 2(中优问题:指虽然不直接威胁患者的生命，但给其精神上或躯体上带来极大的痛苦，严重影响其健康的问题。 3(次优问题:指人们在应对发展和生活中变化时所产生的问题。这些问题往往不是很急迫或需要较少帮助即可解决。 (二)设定护理目标 1(陈述方式 主语+谓语+行为+条件状语。 (1)主语:患者，有时可省略。 (2)谓语:指患者能够完成的行为，该行为必须是可观察到的，如能够做到、走、喝、告诉、列出等。 (3)行为标准:是患者完成该行为所要达到的程度，包括时间、距离等。 (4)条件状语:是患者完成的行为所必须具备的条件。 举例:患者2周后拄着拐杖走路。(正确) 护士2周后帮助患者拄着拐杖走路。(错误) 2(目标分类 目标可分为远期目标和近期目标两类。 (1)远期目标:需要相对较长时间才能实现的目标，一般超过7天。例如:患者两周内体重减轻2Kg。 (2)近期目标:指在相对较短时间内可达到，一般少于7天。例如:患者在5天内会正确地为自己注射胰岛素。 3(陈述要求 (1)目标应是护理活动的结果，而非护理活动本身。 (2)目标应具有明确针对性。 (3)目标必须切实可行，属于护理工作范畴。 (4)目标应与医疗工作相协调。 16 (5)目标必须具体，可观察、可测量。 (三)设定护理计划(选择护理措施) 1(护理措施的类型 (1)依赖性护理措施:指护士遵医嘱执行的措施。 (2)独立性护理措施:指护士根据所收集的资料，独立思考、判断后作出的决策。 (3)协作性护理措施:指护士与其他医务人员合作完成的护理活动。 2(护理措施的内容 主要包括病情观察、基础护理、检查及手术前后护理、心理护理、功能锻炼、健康教育、执行医嘱、症状护理等。 (四)计划成文 四、实施 (一)实施步骤 1(准备 进一步审阅计划，分析实施计划所持要的护理知识与技术，预测可能会发生的并发症及如何预防，安排实施计划的人力、物力与时间。 2(执行 将计划内的护理措施进行分配、实施。 3(记录 实施各项护理措施后，应及时准确地进行记录。 (二)实施方法 1(责任护士直接为患者提供护理。 ， 2(与其他医护人员合作进行护理。 3(教育患者及其家属共同参与护理。 五、评价 评价是护理程序的最后步骤，但却贯穿于整个护理活动的始终。评价的核心内容是患者的行为和身心健康改善的情况。 1(评价目标达成度 (1)目标完全实现。 (2)目标部分实现。 (3)目标末实现。 17 例如:预定目标为“患者一周后能行走2Om”，一周后的评价结果为: 患者已能行走20m—目标完全实现。 患者能行走5m—目标部分实现。 患者拒绝下床行走或无力行走—目标未实现。 2(评价步骤:收集资料、判断效果、分析原因、修订计划。 第三节 护理病案的书写 一、患者入院护理评估单 主要内容为患者的一般情况、简要病史、护理体检、生活状况及自理程度、心理、社会方面状态等。 二、护理计划单 根据患者入院护理评估，按先后主次顺序将患者的护理诊断列于计划单上，并设定各自的预期目标，制定相应的护理措施。出现新的护理诊断，及时作出相应护理计划并做好记录。 三、护理记录单 采用PIO护理记录格式 P:即患者的健康问题。 I:记录护士针对患者的健康问题所实行的护理措施。 0:记录经过护理后的结果。 四、患者出院护理评估单 1(健康教育 2(护理小结 【考点纵横】 1(组成护理程序框架的理论是 A A(系统论 B(信息交流论 C(解决问题论 D(方法论 E(人的基本需要论 18 2(有关护理程序的概念，下列不正确的是 E A(其目标是增进或恢复服务对象的健康 B(是指导护士工作及解决问题的工作方法 C(是以系统论为理论框架 D(是有计划、有决策与反馈功能的过程 E(由评估、诊断、计划、实施四个步骤组成 3(评估在何时进行 E A(患者入院时 B(患者入院及出院时 C(患者出院时 D(遵医嘱 E(自患者入院直至出院时 4(下列属于主观资料的是 B A(体温38? B(恶心 C(面色苍白 D(呼吸增快 E(体重58公斤 5(下列不属于护理诊断的选项是 E A(营养失调 B(体液不足 C(体温过高 D(母乳喂养有效 E(急性阑尾炎 19 许昌卫生学校教案首页 课题 第四章 医院和住院环境 授课日期 专业班级 授课类型 理论课 学时数 教材及主教材<<基础护理学>>主编 李小萍 要参考书 参考教材<<基础护理学>>本科教材 主编 李小寒 尚小梅 1(熟练掌握 :备用床、暂空床、麻醉床和卧床患者的整理、卧有患学习目标 者床更换床单的操作方法。 2(掌 握 :门诊的护理工作、急诊的护理工作、病区的设置、布 局及病区的环境管理。 教学重点 医院的概念;医院的任务;门诊、急诊的护理工作; 教学难点 各种铺床法 教学方法 1.讲授 2.问题引导式教学法 3.演示法 4.评估与反馈 课前提问 医院的概念 课后小结 20 医院和住院环境 第一节 概 述 一、 医院的任务 医院的任务是“以医疗工作为中心，在提高医疗质量的基础上，保证教学和科研任务的完成，并不断提高教学质量和科研水平。同时做好扩大预防、指导基层和计划生育的技术工作”。 二、 医院的种类 (一)按分级管理划分 可划分为一、二、三级。每级又分为甲、乙、丙等，三级医院增设特等，共分为三级十等。 1. -级医院:如农村乡、镇卫生院，城市街道卫生院等。 2.二级医院:如一般市、县医院，省、直辖市的区级医院和一定规模的厂矿、企事业单位的职工医院。 3.三级医院:如国家、省、市直属的市级大医院、医学院的附属医院。 (二)按收治范围划分 1.综合性医院:是指各类临床专科(如内科、外科，儿科、妇产科、眼科、耳鼻喉科、皮肤科等)、医技部门。 2.专科医院:如妇产医院、儿童医院、口腔医院、传染病医院、肿瘤医院、康复医院等。 (三)按特定任务划分 指有特定任务和服务对象的医院，如军队医院、企业医院等。 (四)按所有制划分 可分为全民、集体、个体所有制医院，中外合资医院，股份制医院等。 (五)按经营目的划分 可分为非营利性医院和营利性医院。 21 第二节 门 诊部 一、门诊的护理工作 (一)预检分诊 做到先预检分诊，再指导患者挂号就诊。 (二)安排候诊和就诊 1.开诊前，检查候诊及就诊环境，备齐各种检查器械及用物。 2.开诊后，按挂号先后顺序安排就诊。收集整理初诊、复诊病案和各种检验报告。 3.根据病情测量体温、脉搏、呼吸、血压等，并记录于门诊病案上。必要时应协助医生进行诊察。 4.随时观察候诊患者的病情，如遇高热、剧痛、呼吸困难、出血、休克等患者，应立即采取措施，安排提前就诊或送急诊室处理;对病情较严重者、年老体弱者，可适当调整就诊顺序。 5.门诊结束后，回收门诊病案，整理、消毒环境。 (三)开展健康教育 如板报、讲座、录像、发放宣传册等。对患者提出的询问应耐心予以解答。 (四)实施治疗 如各种注射、输液、换药、灌肠、导尿、穿刺等。 (五)严格消毒隔离 要认真做好空气、地面、墙壁、各种用物的清洁、消毒及灭菌，对传染病或疑似传染病患者，应分诊到隔离门诊并作好疫情报告。 二、急诊的护理工作 (一)预检分诊 预检护士要掌握急诊就诊标准，通过一问、二看、三检查、四分诊的顺序，初步判断疾病的轻重缓急，及时分诊到各专科诊室。 (二)抢救工作 1.急救物品准备:急救物品应做到“五定”，即定数量品种、定点安置、定 22 专人保管、定期消毒灭菌及定期检查维修，使急救物品完好率达到100%。 2.配合抢救 (1)实施抢救措施:医生到达之前，护士应根据病情快速作出分析、判断，进行紧急处理，如测血压、止血、给氧、吸痰、建立静脉通道、进行胸外心脏按压和人工呼吸等。 (2)作好抢救记录:记录内容包括时间(患者和医生到达的时间，抢救措施落实的时间)。 (3)严格执行查对制度:在抢救过程中，如为口头医嘱，护士必须向医生复述一遍，双方确认无误后方可执行;抢救完毕，请医生及时补写医嘱与处方。 3.留观室 留观时间一般为3,7天。 (1)进行人室登记，建立病历，书写病情报告。 (2)主动巡视患者，密切观察，正确执行医嘱，认真完成各项护理工作，关注患者心理反应，做好心理护理。 (3)做好患者及其家属的管理。 第三节 病 区 一、病区的设置和布局 每个病区可设病床30,40张，每间病室设1,6张床。两床之间应设隔帘，有利于治疗、护理及维护患者的隐私权;两床之间的距离不少于1m。 二、病区的环境管理 (一)物理环境 1.安静 病区较理想的声音强度应维持在35,40 dB。 护理人员在工作中应做到:?四轻:说话轻、走路轻、操作轻、开关门轻;?病室的门、窗、桌、椅脚应钉上橡皮垫;?推车的轮轴应注润滑油并定期检查。 2(整洁 保持护理单元的整洁，保持患者清洁。工作人员应保持仪表端庄，服装整洁大方。 3(温度和湿度 一般病室适宜的温度为18,22?;婴儿室、手术室、产房 23 等室温调高至22,24?为宜。室温过高时，机体散热受到影响，不利于体力的恢复，患者感到烦躁，呼吸、消化均受干扰。室温过低时，冷的刺激可使患者肌肉紧张而感觉疲劳，又容易受凉。 病室相对湿度以50%,60%为宜。湿度过高时，潮湿的空气利于细菌的繁殖，可增加医院内感染的发生率;同时，机体蒸发作用减弱，出汗受到抑制，患者感觉闷热，尿液排出增多，加重了肾脏的负担。湿度过低时，空气干燥，水分大量蒸发，可致口干舌燥，咽痛、烦渴等，对气管切开、呼吸道感染、急性喉炎的患者尤为不利。 4(通风 病室应定时开窗通风，每次30分钟左右。冬季通风时要注意保暖，避免吹对流风。通风换气可降低室内空气中微生物的密度;降低二氧化碳浓度，提高氧含量。 5(光线 病室采光分为自然光源和人工光源。 6(装饰 如绿色使人安静、舒适;浅蓝色使人心胸开阔。 7.安全 采取有效措施，预防和消除一切不安全的因素。 (1)避免各种原因所致的躯体损伤: ?避免机械性损伤。?避免温度性损伤:。?避免生物性损伤。 (2)预防医院内感染: (3)避免医源性损伤:由于医务人员言语及行为不慎，对患者造成心理、生理上的损伤，称为医源性损伤。 (二)社会环境 1(建立良好的护患关系 ?尊重患者。?善于发挥语言的积极作用，帮助患者树立战胜疾病的信心。?操作技术要熟练。?善于控制自己的情绪。 2(建立良好的群体关系 ?引导患者互相关心。?引导患者共同遵守医院各项规章制度。?加强与家属的沟通，取得支持与合作。 三、铺床法 (一)患者床单位的设备 24 患者床单位固定设备包括床、床上用物、床旁桌，床旁椅;床头墙壁上的设备包括照明灯、呼叫装置，供氧管道及负压吸引管道。 (二)铺床方法 铺好的病床要求舒适、安全、实用、耐用。 1.备用床 (l)目的:保持病室整洁、美观，准备接收新患者。 (2)操作步骤 1)衣帽整洁，洗手，戴口罩。 2)备齐用物，按铺床先后顺序放置在护理车上，推至床旁。 3)移开床旁桌距床约20cm(移床旁椅至床尾正中，距床尾约15cm，放用物于床旁椅上。 4)翻转床垫，将床褥平铺于床垫上。 5)将大单平放在床褥上，中线对齐床的中线，展开大单，正面向上。 6)铺床头角(直角或斜角)，同法铺床尾角。 7)两手将大单中部拉紧平塞于床垫下。 8)转至对侧，同法铺好大单。 9)套被套可用“S ”形法或卷筒法。 10)盖被上端与床头平齐，边缘向内折叠成被筒，被尾折于床垫下。 11)将枕套套于枕芯上，系带;将枕头拍松，使四角充实，开口背门。 12)移回床旁桌、椅。 13)整理用物，洗手，记录。 注意要点: (1)病室内如有患者进行治疗、护理或进餐应暂停铺床。 (2)操作中动作要轻、稳，以免尘土飞扬。 (3)遵循节力原则:?操作前，要备齐用物，接顺序放置。?铺床前，防腰部过度弯曲尔引起疲劳;?铺床时，身体尽量靠近床边，上身保持直立，两膝稍弯曲以降低重心，两脚根据活动情况左右或前后分开，以扩大支撑面。?操作中， 25 使用肘部力量，动作要平稳、连续、有节律，以节力省时。 2(暂空床 (1)目的:迎接新患者;供暂时离床的患者使用，保持病室整洁。 (2)操作步骤 1),11)同备用床 12)将铺好的备用床盖被三折于床尾。 13)根据病情，加铺橡胶单、布中单，将橡胶单和布中单的中线与床中线对齐，如需铺在床中部，上端距床头45,50cm，床沿的下垂部分一同平塞人床垫下。 14)转至对侧，逐层拉紧橡胶单、布中单平塞于床垫下。 15)整理用物，洗手，记录。 3(麻醉床 (1)目的:便于接受、护理麻醉手术后患者;保护床上用物不被血渍或呕吐物等污染;保证患者安全、舒适，预防并发症。 (2)用物准备:除铺床用物外，还应准备下列用物: 全身麻醉护理盘，包括:?无菌盘内放置开口器、舌钳、牙垫、通气导管、治疗碗、输氧导管、吸痰导管、压舌板、镊子、棉签、纱布、吸氧、吸痰装置; 听诊器、治疗巾、弯盘、胶布、手电筒、护理记录单及笔。 ?无菌盘外放血压计、 4(卧有患者床的整理 (1)目的:使病床平整、舒适，预防压疮，保持病室的整洁、美观。 (2)用物:床刷、刷套或略带湿的扫床巾。 (3)操作步骤 1) 衣帽整洁，洗手，戴口罩。 2)携用物至床旁，向患者解释，取得合作。 3)酌情关门窗，移开床旁桌、椅，如病情许可，放平床头及床尾支架。 4)松开床尾盖被，协助患者翻身侧卧，背向护士。 5)松开近侧各层被单，先扫净布中单、橡胶中单，分别搭在患者身上，再从床头至床尾扫净大单，注意扫净枕下及患者身下。 26 6)将患者移至近侧(扫净—侧)，护士转至对侧同法遂层扫净，并拉平铺好。 7)协助患者平卧，整理盖被。将棉胎及被套拉平，并叠成被筒为患者盖好。 8)取出枕头，拍松后放回患者头下。 9)移回床旁桌、椅，酌情支起床上支架。 10)开窗通风。 11)整理用物，洗手，记录。 注意要点: 1)保证患者舒适、安全，为防止交叉感染，采用一床一消毒巾湿扫法，必要时使用床档，以防止变换体位时患者坠床。 2)操作中注意节力原则，两人配合时，动作应注意协调一致。 3)操作中应注意观察患者病情，及时与患者沟通，发现病情变化，立即停止操作，并采取相应措施。 5(卧有患者床更换床单法 (1)目的:保持床单清洁、平整，使患者舒适，预防压疮，保持病室整洁、美观。适用于卧床不起，病情允许翻身侧卧的患者。 (2)操作步骤 1),4)同卧床患者床的整理。 5)松开近侧各层被单，将中单污染面向内卷入患者身下，扫净橡胶单搭于患者身上。再将大单污染面向内卷入患者身下，扫净床褥。 6)铺清洁大单，中缝与床中线对齐，将对侧一半塞于患者身下，近侧的大单展平拉紧，按铺床法铺好近侧大单，放平橡胶中单，铺好清洁布中单，连同橡胶单一起拉紧塞人床垫下。 7)协助患者移至近侧，转至对侧松开各层被单，撤出污中单，扫净橡胶中单，搭于患者身上，将污大单污染面向内卷至床尾撤出投入污物袋内，扫净床褥，按顺序将清洁大单、橡胶单、布中单逐层拉平铺好。 8)协助患者平卧，铺清洁被套，解开污被套尾端带子，将棉胎从尾端拉出放于清洁被套内，套被和棉胎拉平套好，撤出污被套，棉被两侧边缘向内折叠成被 27 筒，两边与床沿平齐，嘱患者曲膝，被尾折于床垫下，为患者盖好。 9) 一手托起患者头部，另一手迅速取出枕头，取下污枕套，换上清洁枕套，拍松放于头下，协助患者取舒适卧位。 10)移回床旁桌、椅，酌情支起床上支架。 11)开窗通风。 12)整理用物，洗手，记录。 注意要点: 1)保证患者舒适、安全，动作轻、稳，减少过多的翻动和暴露，以防疲劳及受凉。必要肘使用床档，以防止变换体位时患者坠床。 2)操作中注意节力原则，两人操作时，应注意动作协调一致。 3)操作中应注意观察患者情况，与患者保持适当的沟通，发现病情变化立即停止操作，并采取相应措施。 【考点纵横】 1.不符合铺床节力原则的是 D A.将用物备齐 B.按使用顺序放置物品 C.铺床时身体靠近床沿 D.先铺远侧,后铺近侧 2.门诊发现传染病患者时应立即采取的措施是C A.安排患者提前就诊 B.进行卫生宣教 C.将患者隔离治疗 D.转急诊室处理 3.病房最适宜的温度和相对湿度为 D A.14-15?，15%-25% B.10-17?，30%-40% C.20-22?，40%-50% D.18-22?，50%-60% 4.通风的时间一般应为 B A.10min B.30min C.20min D.25min 5.为了保证患者有适当的空间，病床之间的距离不得少于 A A.1米 B. 0.9 米 C.0.8米 D.0.5米 28 许昌卫生学校教案首页 课题 第五章 入院及出院患者的护理 授课日期 专业班级 2 授课类型 理论课 学时数 教材及主教材<<基础护理学>>主编 李小萍 要参考书 参考教材<<基础护理学>>本科教材 主编 李小寒 尚小梅 1(掌 握:住院处的护理 学习目标 2.熟练掌握:患者入病区后的初步护理 3.掌 握:出院前的护理 4.熟练掌握:有关文件的处理 教学重点 病人入病区的初步护理工作 教学难点 病人入病区的初步护理工作 教学方法 1.讲授 2.角色扮演 3.演示法 4.评估与反馈 课前提问 护理程序的步骤 1、患者出、入病区后的护理 课后小结 2、分级护理 课后记 课堂气氛活跃、学生积极参与，模拟扮演病人和护土，授课效果好，达 到了教学目标。 29 第五章 入院及出院患者的护理 第一节 入院护理 一、住院处的护理 1(办理入院手续 患者或家属持医师签发的住院证到住院处办理手续， 2(通知病房 住院处接收患者后，通知病区值班护士做好接纳新患者的准备，需急诊手术的患者，则先手术，后办理入院手续收入病区。 3(卫生处置 根据患者的病情及身体状况，在卫生处置室进行卫生处理，如理发、沐浴、更衣、修剪指甲等。危、重、急的患者可酌情免浴。 4(护送患者入病区 根据病情用平车或轮椅护送入病区。 二、患者入病区后的初步护理 (一)一般患者入院后的初步护理 1(准备床单位 病区护士根据病情需要安排床位，将备用床改为暂空床。 2(迎接新患者 向患者作自我介绍，为患者介绍同室病友。 3(通知主管医师诊视患者，必要时协助体检、治疗或抢救。 4(测量体温、脉搏、呼吸、血压，必要时测身高、体重并记录。 5(填写住院病历和有关护理表格。 (1)住院病案按下列顺序排列:体温单、医嘱单、病史及体格检查、病程记录(手术、分娩记录单等)、各种检验检查报告单、护理病案首页、门诊病案。 (2)蓝色钢笔逐页填写住院病历眉栏及各种表格。 (3)按要求用红钢笔将入院时间竖写在当日体温单相应时间的40,42?之间。 (4)填写入院登记本，诊断卡、床尾卡。 6(介绍与指导 介绍患者及病区环境、有关规章制度、床单位及其设备使用方法，指导常规标本的留取方法、时间及注意事项。 7(根据医嘱，通知营养室准备膳食，并执行各项治疗措施。 8(按护理程序收集患者的有关健康资料，拟定护理计划。一般应在24h内 30 完成护理病历。 (二)急诊重危患者入院后的初步护理 1(准备床位:危重患者应置于重危病室或抢救室;对急诊手术患者，需铺好麻醉床。 2(通知有关医生，备好急救药品及器材。 3(密切观察病情变化，并积极配合医生进行抢救，做好护理记录。 4(对意识不清的患者或婴幼儿，暂留陪送人员，以便询问病史等有关情况。 第二节 出院患者的护理 一、出院前的护理 1(将出院日期通知患者及亲属，使之做好出院准备。 2(根据病情向患者或家属进行有关的健康教育。 3(征求患者对医院工作的意见。 二、有关文件的处理 1(填写患者出院护理评估单。 2(执行出院医嘱 (1)患者出院后需继续服药时，凭医嘱处方到药房领取药物，交患者带回，并指导用药常识。 (2)填写出院通知单，通知患者或家属到出院处办理出院手续，结算患者住院期间治疗、护理等费用。 (3)在体温单40,42?之间的相应出院日和时间栏内，按要求用红钢笔竖写出院时间;测量体重并记录于体温单相应栏内。 3(协助患者清理用物，归还寄存的物品。 4(护士根据病情用轮椅、平车或步行送患者至病区门口外或医院门口。 5(注销该患者所有治疗、护理执行单，如服药单、注射单、治疗单、饮食单等;注销该患者各种卡片，如诊断卡、床尾卡等。 6(填写出院患者登记本。 31 7(按要求整理病历，出院病案排列顺序:住院病案首页、出院记录或死亡记录、入院记录、病史及体格检查、病程记录、各种检验及检查报告、护理病案、医嘱单、体温单。 三、床单位的处理 1(撤去病床上的污被服，放入污衣袋，送洗衣房处理。 2(床垫、床褥、枕芯、棉胎放在阳光下曝晒6h或用紫外线照射消毒。 3(床及床旁桌椅用消毒液擦拭，非一次性脸盆、痰杯等用消毒液浸泡。 4(病室开窗通风。 5(铺好备用床，准备迎接新患者。 6(传染性病床单位及病室，均按传染病终末消毒法处理。 第三节 运送患者法 一、轮椅运送法 1(目的 (1)护送不能行走但能坐起的患者入院、出院、检查、治疗或室外活动。 (2)帮助患者下床活动，促进血液循环及体力恢复。 2(操作方法 (1)协助患者上轮椅法 推轮椅至床旁，将椅背与床尾平齐面向床头，翻起脚踏板，将闸制动。 (2)协助患者下轮椅法 将轮椅推至床尾，将闸制动，翻起脚踏板。 二、平车运送法 (1)挪动术 1)移开床旁桌椅，松开盖被，嘱患者自行移至床边。 2)使平车紧靠床边，并抵住平车或闸住床的轮子，确保患者安全。 3)协助患者按上半身、臀部、下肢的顺序向平车挪动，自平车移回床上时，先助其移动下半身，再移动上半身。 (2)单人搬运术 32 1)将床旁椅移至对侧床尾。 2)推平车至床尾，并使平车头端与床尾呈钝角，将闸制动。 3)护士站于床边，两脚一前一后，稍屈膝。 4)一手自患者腋下插入至对侧肩外侧，一手插至对侧大腿下，屈曲手指，患者双臂交叉于护士颈部，护士抱起患者。 5)移步转向平车，将患者轻放于平车中央。 (3)二人搬运术 1)同一人搬运法移床旁椅、放妥平车。 2)搬运者甲、乙两人站在床边，将患者双手置于胸腹部，协助其移至床边。 3)甲一手臂托住患者头、颈、肩部，一手臂托住腰部;乙一手臂托住患者臀部，一手臂托住腘窝处。二人同时托起，使患者身体向护士倾斜，移步走向平车，将患者轻放于平车中央。 (4)三人搬运术:适用于病情较轻，但自己不能活动而体重又较重者。 1)同一人搬运法移床旁椅,放妥平车。 2)搬运者甲、乙、丙三人站在床边，将患者双手置胸腹间，协助其移至床缘。 3)甲一手臂托住患者头、颈、肩部，另一手臂置胸背部;乙一手臂托住患者腰部，另一手臂置臀下;丙一手臂托住患者膝部，另一手置小腿处。 4)三人 同时托起患者，移步走向平车，将患者轻放于平车中央。 (5)四人搬运术:适用于颈椎、腰椎骨折患者或病情较重的患者。 1)移开床旁桌椅，松开盖被，在患者腰、臀下铺帆布中单或布中单。 2)将平车推至紧靠床边，大轮靠床头，将闸制动。 3)搬运者甲站于床头托住患者的头、颈、肩部;乙站于床尾托住患者的两腿;丙、丁二人分别站于病床及平车两侧，紧紧抓住帆布中单或布中单四角;四人同时抬起，将患者轻轻放于平车中央。 5(盖好大单或盖被，边缘部分向内折叠。 6(整理床单位。 33 注意事项 1(搬运患者时动作轻稳，协调一致，确保患者舒适、安全。 2(注意节力原理的应用。 3(推行时，推行者应站于患者头侧;车速适宜，上下坡时，患者头部应位于高处。如平车一端为小轮，则以大轮端为头端。 4(观察病情，妥善安置患者。 (1)骨折患者挪动时应在车上垫一木板，并固定好骨折部位。 (2)对颈椎损伤或怀疑颈椎损伤的患者，搬运时要保持头部处于中立位。 (3)颅脑损伤、颌面部外伤患者，头卧于健侧;昏迷的患者，头转向一侧。 (4)安置患者身上的有关导管，输液和引流管须保持通畅。 5. 进出门时应先将门打开，不可用车撞门，以免震动患者及损坏设施。 【考点纵横】 1(下列哪项工作不属于住院处工作: A.办理入院手续 B.根据病情进行卫生处置 C.通知病区接受患者 D.介绍入院须知 E.护送患者入病区 2(一般患者入院进病房后，护士首先要: A.测量体温、脉搏、呼吸、血压 B.接待患者，自我介绍 C.通知医生 D.安置好病床 E.填写病历中有关眉栏 3(一般患者入院，值班护士接住院处通知后，应先: A.准备病床单元 B.迎接新病号 C.填写入院病历 D.通知医生 E.通知营养室 4(病区值班护士接到住院处通知收一位危重患者入院时，其床单位的准备是 D A(在普通病房准备备用床 B(在普通病房将备用床改为暂空床 C(在急救室准备备用床 D(在急救室将备用床改为暂空床 34 E(在隔离室将备用床改为暂空床 5(二级护理的患者应 C A(设24h专人护理 B(每15,20min巡视1次 C(每1,2h巡视1次 D(每日4次 E(每日2次 35 许昌卫生学校教案首页 课题 卧位和安全的护理 授课日期 专业班级 2 授课类型 理论课 学时数 教材及主教材<<基础护理学>>主编 李小萍 要参考书 参考教材<<基础护理学>>本科教材 主编 李小寒 尚小梅 1.熟练掌握:卧位的性质;常用的卧位。 学习目标 2.掌 握:更换卧位的方法。 3.熟练掌握:目的;方法。 4.掌 握:注意事项 教学重点 解释主动卧位、被动卧位、被迫卧位的概念。 教学难点 正确安置半坐卧位和膝胸卧位 教学方法 1.讲授、PPT 2.问题引导式教学法 3.演示法 4.评估与反馈 课前提问 卧位的种类 卧位的性质;常用的卧位。 课后小结 更换卧位的方法。 授课效果好，达到了教学目标的要求。 课后记 36 第六章 卧位和安全的护理 第一节 卧位 一、卧位的性质 (一)根据患者的活动能力分为以下三种: 1(主动卧位:患者自主采取的卧位。见于病情较轻身体活动自如的患者。 2(被动卧位:患者无变换卧位的能力，卧于他人安置的卧位。常见于极度衰弱、昏迷、瘫痪者。 3(被迫卧位:患者意识清楚，也有变换卧位的能力，因疾病或治疗的原因而被迫采取的卧位。如哮喘急性发作的患者或肺心病的患者因呼吸困难而被迫采取端坐卧位。 (二)根据卧位的平衡性，可分为稳定卧位和不稳定卧位。 1(稳定卧位 支撑面大，重心低，平衡稳定，患者感到舒适。 2(不稳定卧位 支撑面小，重心较高，难以平衡。患者为保持一定的卧位，极易造成肌肉紧张，疲劳、不舒适。 二、常用的卧位 (一) 仰卧位 1(去枕仰卧位 (1)姿势:患者去枕仰卧，头偏向一侧，两臂放于身体两侧，两腿自然放平，枕头横于床头。 (2)适用范围:?昏迷或全身麻醉未清醒的患者，可避免呕吐物误吸至呼吸道而引起窒息或肺部并发症。?椎管内麻醉或脊髓腔穿刺后的患者。此卧位可预防因颅内压减低而引起的头痛。 2(中凹卧位 (1)姿势:患者头部抬高约10-20?，下肢抬高约20-30?。 (2)适用范围:休克患者。因为抬高头胸部，有利于保持气道通畅，改善呼吸及缺氧症状;抬高下肢，可促进静脉回流，增加心输出量，缓解休克症状。 3(屈膝仰卧位 37 (1)姿势:患者仰卧，头下垫枕，两臂放于身体两侧，两脚放平，两膝屈起，稍向外分开。 (2)适用范围:?腹部检查时，可使腹肌放松，便于检查;?行导尿术及会阴冲洗时，便于暴露操作部位。 (二)侧卧位 1(姿势 患者侧卧，两臂屈肘，一手放于胸前，一手放于枕旁，下腿伸直，上腿弯曲。在两膝间、后背和胸腹前放置软枕，扩大支撑面，增进舒适和安全。 2(适用范围 (1)灌肠、肛门检查、及配合胃镜、肠镜检查等。 (2)臀部肌肉注射(上腿伸直，下腿弯曲)。 (3)预防压疮。与平卧位交替使用，减轻局部皮肤长时间受压从而避免压疮的发生，并便于擦洗、按摩、执行背部护理及为卧床患者更换床单。 (三)俯卧位 1(姿势 患者俯卧，两臂屈肘放于头部两侧，两腿伸直，胸下、髋部及踝部各放一软枕，头偏向一侧。 2(适用范围 (1)腰、背部检查或配合胰、胆管造影检查时。 (2)脊椎手术后腰、背、臀部有伤口，不能平卧或侧卧的患者。 (3)缓解胃肠胀气所致的腹痛。 (四)半坐卧位 1(姿势 (1)摇床法:患者仰卧，先摇起床头支架30-50?，再摇高膝下支架，以防止身体下滑。必要时床尾放一软枕，增进舒适，以免患者足底触及床档。放平时，先摇平膝下支架，再摇平床头支架 。 (2)靠背架法:将患者上身抬高，在床头垫褥下放一靠背架，下肢屈膝，用中单包裹膝枕垫于膝下，中单两端固定于床缘处，可防止患者下滑。 2(适用范围 38 (1)某些面部及颈部手术患者，采用半坐卧位可减少局部出血。 (2)心肺疾病所引起呼吸困难的患者。采用半卧位，一方面可使膈肌下降，扩大胸腔容积，同时减轻腹内脏器对心肺的压力，增加肺活量;另一方面，使部分血液滞留在下肢和盆腔脏器内，减轻肺部瘀血和心脏负担，从而改善呼吸困难。 (3)胸、腹、盆腔手术后或有炎症的患者，采用半坐卧位，可使腹腔渗出液流入盆腔，使感染局限。同时又可防止感染向上蔓延引起膈下脓肿。 (4)腹部手术后的患者，此卧位可减轻腹部切口缝合处的张力，缓解疼痛，并促进伤口愈合。 (5)恢复期体质虚弱的患者，采用半坐卧位，有利于向站立过渡。 (五)端坐位 1(姿势 患者坐起，用支架或背靠架将床头抬高70-80?，膝下支架抬高15-20?，身体稍向前倾，床上放一跨床小桌，桌上放一软枕，让患者伏桌休息。 2(适用范围 心力衰竭、心包积液、支气管哮喘发作的患者。由于极度呼吸困难，患者被迫端坐。 (六)头高足低位 1(姿势 患者仰卧，床头用支托物抬高15,30 cm或根据病情而定。另用一枕头横立于床尾。 2(适用范围 (1)颈椎骨折进行颅骨牵引时作反牵引力。 (2)减低颅内压，预防脑水肿。 (3)颅脑手术后的患者。 (七)头低足高位 1(姿势 患者仰卧，头偏向一侧，枕头横立于床头，以防碰伤头部。床尾用支托物垫高15,30cm。此体位使患者感到不适，不可长时间使用。颅内高压者禁用。 2(适用范围 (1)肺部分泌物引流，使痰易于咳出。 39 (2)十二指肠引流术，需同时采取右侧卧位，有利于胆汁引流。 (3)下肢骨折牵引，利用人体重力作为反牵引力。 (4)妊娠时胎膜早破，防止脐带脱垂。 (八)截石位 1(姿势 患者仰卧于检查台上，两腿分开，放在支腿架上(支腿架上放软垫)，臀部齐床边，两手放在胸前或身体两侧。 2(适用范围 (1)患者接受会阴、阴道、子宫颈及肛门部位的检查、治疗、护理或手术。 (2)产妇分娩。 (九)膝胸卧位 1(姿势 患者跪卧于床面，两小腿平放于床上，稍分开，大腿和床面垂直，胸贴床面，腹部悬空，臀部抬起，头转向一侧，两臂屈肘放于头的两侧。 2(适用范围 (1)作肛门、直肠、乙状结肠镜检查及治疗。 (2)矫正子宫后倾或胎位不正。 (3)促进产后子宫复原。 三、更换卧位的方法 长期卧床的患者，局部组织持续受压，呼吸道分泌物不宜咳出，因而容易出现各种并发症，如:压疮、坠积性肺炎、消化不良、便秘、肌肉萎缩等。护士应定时为患者更换卧位以预防并发症的发生。 (一)协助患者翻身侧卧 1(目的 (1)协助长期卧床患者变换姿势、增进舒适。 (2)检查、治疗、护理的需要，如背部皮肤护理，更换床单。 (3)预防并发症，如压疮、坠积性肺炎等。 2(方法 (1)准备好翻身用物 40 (2)核对患者床号、姓名并向患者及家属解释翻身的必要性，以取得患者的配合。 (3)妥当安置各种导管及输液装置，必要时将盖被折叠至床尾或一侧 (4)患者仰卧，两手放于腹部，两腿屈曲。 (5)翻身 1)一人协助翻身法:?先将枕头移向对侧，然后将患者肩部、腰部及臀部移向护士侧床缘，再将双下肢移近并曲膝。?一手托肩 ，一手托膝，轻轻将患者转向对侧，使患者背对护士。 2)两人协助翻身法:?两人站在床的同一侧，一人托住患者颈肩部和腰部，另一人托住患者臀部和膝下部，两人同时将患者移向近侧。?分别托扶患者的肩、腰、臀和膝等部位，轻轻将患者转向对侧，将枕头放于头下。 (6)按侧卧要求，在患者背部、胸前及两膝间垫上软枕。 (7)记录翻身时间及皮肤情况。 3(注意事项 (1)不可拖拉，以免擦破皮肤;多人协助翻身时，注意动作协调一致。 (2)如患者身上有各种导管，翻身前应将其安置妥当，翻身后检查导管是否有脱落、移位、扭曲、受压，以保持通畅。 (3)颅脑手术后，头部转动过剧可引起脑疝，一般只能卧于健侧或平卧。 (4)颈椎、颅骨牵引的患者，翻身时不可放松牵引。 (5)石膏固定和伤口较大的患者，翻身后将患处放于适当位置，防止受压。 (6)脊椎受损或脊椎手术后的患者翻身时，应保持脊椎平直，以维持脊柱的正确生理弯度，勿让患者身体屈曲，避免脊柱错位损伤脊椎。 (7)患者有颈椎损伤时，勿扭曲或者旋转患者的头部，以免加重神经损伤引起呼吸机麻痹而死亡。 (8)为手术后的患者翻身时，应先检查敷料是否脱落，如脱落或分泌物浸湿敷料，应先换药再翻身。 (9)翻身时尽量让患者靠近护士，以缩短阻力臂，达到省力的目的。 41 (二)协助患者移向床头法 1(目的 协助滑向床尾而自己不能移动的患者移向床头。 2(方法 (1)向患者及家属解释操作的目的、过程及配合事顶，以取得患者的合作。 (2)根据病情放平床头支架，枕头横立于床头，并将各种导管及输液装置 安放妥当，必要时将盖被折叠至床尾或一侧。 (3)移动患者 1)一人协助移向床头法:?患者仰卧屈膝，双手握住床头栏杆，双脚蹬床面。?护士一手放于患者的肩部，一手放于臀部。?护士抬起患者的同时，患者用脚蹬床面，挺身上移。 2)二人协助移向床头法:?患者仰卧屈膝。?两人分别站在床的两侧，交叉托住患者颈肩部和臀部，同时抬起患者移向床头;或者两人站同侧，一人托住颈、肩及腰部，另一人托住臀部及双下肢，同时移向床头。 (4)放回枕头，协助患者取舒适卧位，整理床铺。 3.注意事项 (1)避免拖拉患者，擦伤皮肤。 (2)如身上带有各种导管，移动前应将其安置妥当，移动后检查导管是否脱落、移位、扭曲、受压，保持通畅。 第二节 保护具的应用 保护具是用来限制患者身体或身体某部位的活动，从而起到约束和保护患者的作用。 一、目的 1(防止高热、谵妄、昏迷、躁动及危重患者因意识不清或其它原因发生坠床、抓伤、撞伤等意外，确保患者安全。 2(确保治疗、护理的顺利进行。 42 二、方法 (一)床档 保护患者以防坠床。 1(多功能床档 不用时插于床尾，使用时插入两边床缘。必要时取下垫于患者背部，行胸外心脏按压。 2(半自动床档 不用时固定在床缘两侧，可按需升降。 3(木杆床档 使用时将床档稳妥固定在两侧床边，操作时，将中间的活动门打开，操作完毕，将门关闭。 (二)约束带 用于保护躁动患者，限制失控的肢体活动，使患者免于伤害自己或他人。 1(绷带 常用于固定手腕及踝部。打成双套结。 2(肩部约束带 常用于固定肩部。 3(膝部约束带 常用于固定膝部，限制患者下肢活动。 4(尼龙搭扣约束带 用于固定手腕、上臂、膝部、踝部。 (三)支被架 用于肢体瘫痪或极度衰弱者，防止盖被压迫肢体而造成不适或影响肢体的功能位置造成永久性的伤害如足下垂、足尖褥疮等。也用于烧伤患者的暴露疗法需保暖时。 三、注意事项 (一)应向患者及家属说明使用保护具的原因、目的和方法，以取得患者及家属的同意及配合，注意保护患者的自尊。 (二)严格掌握保护具的使用指征，一般只能短期使用。 (三)约束时应注意维持患者的肢体功能位置，15,30min检查一次受约束部位的血液循环，每2h松解一次。 (四)记录使用保护具的原因、目的、时间，每次观察的结果。 43 【考点纵横】 1(全麻术后未清醒的患者采用去枕仰卧的目的是 D A.防止颅内压降低 B.有利于静脉回流 C.减轻伤口疼痛 D.防止呕吐物流入气管 E.减轻局部出血 2(协助胃切除术后患者取半坐卧位的意义是 A A.减轻伤口缝合处的张力 B.减轻肺部淤血 C.使感染局限化 D.有利于呼吸 E.减少毒素吸收 3(腰椎穿刺6h内让患者采取去枕仰卧位的目的是 B A.预防颅内压增高 B.预防颅内压降低 C.预防昏迷 D.预防脑缺氧 E.有利于脑部血液循环 4(急性心力衰竭患者应采取的体位是 D A.左侧卧位 B.右侧卧位 C.俯卧位 D.端坐位 E.中凹卧位 5(支气管哮喘发作的患者宜采用 B A.仰卧位 B.端坐位 C.半坐卧位 D.头高足低位 E、去枕仰卧位 44 许昌卫生学校教案首页 课题 第七章 医院内感染的预防和控制 授课日期 专业班级 授课类型 理论课 学时数 教材及主教材<<基础护理学>>主编 李小萍 要参考书 参考教材<<基础护理学>>本科教材 主编 李小寒 尚小梅 1.掌 握: 概念;分类;医院内感染的主要因素。 学习目标 2. 熟练掌握:概念;消毒、灭菌的方法。 3.熟练掌握:概念;原则;无菌技术基本操作法 4. 熟练掌握:概念;隔离区域的设置和划分;隔离消毒原则; 隔离技术操作法。 教学重点 医院感染的概念、预防和控制措施;消毒、灭菌的概念及方法。 教学难点 无菌技术基本操作 教学方法 1.讲授、PPT 2.问题引导式教学法 3.演示法、分组讨论 4.评估与反馈 课前提问 无菌技术操作原则 医院内感染的主要因素。 消毒、灭菌的方法。 课后小结 无菌技术基本操作原则 隔离区域的设置和划分;隔离消毒原则 45 第七章 医院内感染的预防和控制 第一节 医院内感染 一、医院内感染的概念与分类 (一)医院内感染的概念 医院内感染又称医院获得性感染，是指任何人员在医院活动期间，遭受病原体侵袭而引起的任何诊断明确的感染或疾病。其研究对象不仅包括住院患者、门诊、急诊患者、陪护人员、探视人员，还包括医务人员，主要为住院患者。 (二)医院感染的分类 医院感染按病原体来源可分为外源性感染和内源性感染。 1(外源性感染也称交叉感染，是指来自于患者体外的病原体，通过直接或间接感染途径，传播给患者而引起的感染。 2(内源性感染又称自身感染，是指患者遭受其自身携带的感染源侵袭而发生的感染。内源性感染病原体来自患者自身的体内或体表。 二、医院内感染发生的条件 医院感染的形成必须具备三个基本条件，即感染源、传播途径和易感宿主， 三者组成感染链， 当其同时存在并相互联系时便导致感染的发生。 (一)感染源 感染源即感染的来源，是指病原微生物自然生存、繁殖及排出的场所或宿主。在医院感染中，主要的感染源有: 1(已感染的患者及病原携带者。 2(患者自身正常菌群。 3(医务人员。 4(医院环境。 5(其他 (1)患者家属和探视者。 (2)未彻底消毒的器械。 (3)不合格血液制品、药物。 46 (4)动物感染源。 (二)传播途径 传播途径是指病原体从感染源传到易感宿主的途径和方式。医院感染的主要传播途径有: 1(接触传播 是医院感染中最常见最重要的传播方式之一。 (1)直接接触传播:病原体由已感染的个体不经媒介直接传给易感宿主，如母婴间的传播感染。 (2)间接接触传播:最常见的传播媒介是医护人员的手，其他包括共同媒介，如水、食物、医疗器械及生物媒介，如昆虫等。 2(空气传播 包括三种形式:?飞沫传播;?飞沫核传播;?菌尘传播。 3(生物媒介传播 动物或昆虫携带病原微生物作为人类疾病传播的中间宿主，如蚊子可以传播疟疾、乙型脑炎等。 4(共同媒介传播 主要有以下几类:?经水源传播;?饮食传播;?注射、输液、输血传播。 (三)易感宿主 易感宿主是指对感染性疾病缺乏免疫力而易感染的人。包括:?如白血病患者。?侵入性诊断治疗的患者。?接受各种免疫抑制疗法的患者。?大量长期使用抗生素的患者。?老年人、婴幼儿、营养不良者。?住院时间长者; ?精神状况差。 三、医院内感染的主要因素 医院内感染的主要因素有以下几种:?医务人员对医院内感染的严重性认识不足;?医院内感染管理制度不健全;?感染链的存在;?医院布局不妥和隔离措施不健全;?消毒灭菌不严和无菌技术操作不当;?其他危险因素的存在，如插入性(侵袭性)操作和抗生素的广泛应用等。 47 第二节 清洁、消毒和灭菌 一、概 念 1(清洁 是指用物理方法清除物体表面的污垢、尘埃和有机物，其目的是去除和减少微生物，并非杀灭微生物。常用的清洁方法包括:水洗、机械去污和去污剂去污。 2(消毒 是指用物理或化学方法清除或杀灭除芽胞以外的所有病原微生物，使其达到无害化的处理。 3(灭菌 是指用物理或化学方法杀灭全部微生物，包括致病的和非致病的微生物，也包括细菌芽孢和真菌孢子。 二、消毒灭菌方法 消毒灭菌方法有两大类:物理消毒灭菌法和化学消毒灭菌法。 (一)物理消毒灭菌法 物理消毒灭菌法是利用物理因素作用于病原微生物，将之清除或杀灭。常用方法有热力、光照、辐射、机械除菌等。 1(热力消毒灭菌法 是利用热力破坏微生物的蛋白质、核酸、细胞壁和细胞膜，从而导致其死亡。是效果可靠、使用最广泛的方法，分干热法和湿热法。 (1)干热法:是由热源通过空气传导、辐射对物体进行加热，传热较慢，因此干热灭菌所需温度高，作用时间长。 1)燃烧法:是一种简单、迅速、彻底的灭菌方法。常用于无保留价值的污染物品，如污纸及病理标本、破伤风、气性坏疽、铜绿假单胞菌等特殊感染的敷料处理;某些金属器械和搪瓷类物品，急用时也可用燃烧法灭菌，但锐利刀剪禁用此法，以免锋刃变钝。金属器械可在火焰上烧灼20s;搪瓷类容器可倒人少量95,以上乙醇。 2)干烤法:灭菌条件为160?持续2h，或者170?持续1h;或者180?持续30min。适用于如油剂、粉剂、玻璃器具、金属制品等的灭菌。 (2)湿热法:湿热消毒灭菌法是通过水和水蒸气对物体进行加热。由于水和水蒸气传导热能的效率比空气大，传热快，穿透力强。因此消毒灭菌所需的时 48 间缩短，温度也减低。 1) 煮沸消毒法:也是家庭常用的消毒方法之一。适用于耐湿、耐高温的物品，如金属、搪瓷、玻璃和橡胶类等。 方法:从水沸开始计时，经5,10min可杀灭繁殖体，多数细菌芽胞煮沸15min可将其杀灭，但某些热抗力极强的细菌芽胞需煮沸更长的时间，如破伤风杆菌芽胞需煮沸60min方可杀灭，而肉毒杆菌芽胞则需煮沸3h才能将其杀灭。 注意事项:? 煮沸消毒前，物品必须刷洗干净。? 器械的轴节及容器的盖要打开;空腔导管需先在腔内灌水;大小、形状相同的容器不能重叠，要保证物品各面都与水接触。? 玻璃类物品用纱布包裹，应在冷水或温水时放人，水沸后计时l0,15min;橡胶类物品用纱布包好，水沸后放人，消毒时间为5min;? 将碳酸氢钠加入水中，配成1,,2,的浓度时，沸点可达到105?，除增强杀菌作用外，还有去污防锈作用。? 高山地区气压低、沸点低，应适当延长消毒时间，海拔每增高300m，延长消毒时间2min。? 如煮沸途中加入物品，则在再次水沸后开始计时。 2)流通蒸汽消毒:从产生蒸汽后开始计时，15,30min即可达到消毒效果，常用于食具、便器的消毒。 3)低温蒸汽消毒法:将蒸汽输入预先抽空的压力蒸汽灭菌器内，控制温度于73,80?，持续10,15min。用于不耐高热的器材，如内镜、橡胶制品、塑料制品等消毒，可杀灭大多数致病微生物。 4)压力蒸汽灭菌法:是热力消毒灭菌中效果最为可靠的一种方法，在临床应用广泛。主要用于耐高温、耐高压、耐潮湿物品的灭菌，如各类器械、敷料、搪瓷、橡胶、玻璃制品及溶液等。 注意事项:? 器械或物品灭菌前须洗净并晾干或擦干。?物品包装合适，装载重量适当。?各包之间留有空隙，布类物品放于金属、搪瓷类物品之上。盛装物品的容器应有孔，消毒前将容器孔打开，以利于蒸汽进入;消毒完毕，关上容器孔。?被灭菌物品待干燥后才能取出。? 加热速度不宜过快，温度上升与物品内部温度的上升应趋向一致。? 操作人员要经过专门训练。 49 定期监测灭菌效果: 压力蒸汽灭菌效果的监测有物理监测法、化学监测法、生物监测法。物理监测法将甩至50?以下的150?或200?的留点温度计放人待灭菌包裹内，灭菌后检查其读数是否达到灭菌温度。化学监测法将利用化学指示卡或化学指示胶带在121?、20rnin或135?、4min灭菌后观察颜色或性状的改变来判断灭菌效果。生物监测法是最可靠的监测法。 2(光照消毒法 又称辐射消毒，主要利用紫外线的杀菌作用，使菌体蛋白光解、变性而导致细菌死亡。 (1)日光暴晒法:由于日光具有热、干燥和紫外线的作用，有一定的杀菌力。常用于床垫、毛毯、衣服、书籍等物品的消毒。直射阳光下暴晒6h。 (2)紫外线灯管消毒法:消毒使用紫外线，其波长范围为200,275nm，杀菌作用最强的波段为250,270nm。 1)作用机制:?破坏菌体蛋白质中的氨基酸，使其光解变性;?使DNA失去转化能力;?降低菌体内氧化酶的活性;?使空气中的氧电离产生极强杀菌作用的臭氧。由于紫外线辐照能力低，穿透能力弱，因此主要适用于空气、物品表面的消毒。 22) 使用方法:?空气消毒:每10m安装30w紫外线灯管一只，有效距离不超过2m，照射时间为30,60min。?物品消毒:消毒时，有效距离为25,60cm，照射时间为20,30min。 3) 注意事项:?保持灯管清洁、无污垢，灯管表面至少每两周用无水乙醇擦拭一次。?紫外线对眼睛和皮肤有刺激作用，可引起眼炎或皮炎，故照射时人应离开房间，必要时给患者戴防护镜，肢体用被单遮盖。?由于紫外线的穿透力差，消毒物品时应将物品摊开或挂起。?紫外线消毒的适宜温度为20,40?，相对湿度为40,,60,。?消毒时间须从灯亮5,7min后开始计时，照射后病室应通风换气。关灯后如需再开启，应间歇3,4min。?为保证消毒效果，应每 2隔3,6个月定时检测灯管照射强度，如灯管强度低于70µW,cm时应更换，或建立使用登记卡，凡使用时间超过1000h者应予以更换。?定期进行空气培养，以监测消毒效果。 50 3(微波消毒灭菌法 常用于食品及餐具的处理、医疗药品及耐热非金属材料、器械的消毒灭菌。微波无法穿透金属，故不能用金属容器盛放消毒物品。 4(电离辐射灭菌法 应用,射线或电子加速器产生的高能电子束进行辐射灭菌，又称为“冷灭菌”。适用于不耐热的物品灭菌。金属、橡胶、塑料、高分子聚合物(如一次性注射器)、精密医疗器械、生物制品及节育用具等均可用此法灭菌。 5(机械除菌 用机械的方法，如冲洗、刷、擦、扫、抹、铲除或过滤以除掉物品表面、水、空气、人畜体表的有害微生物。 (二)化学消毒灭菌法 化学消毒灭菌法是利用液体或气体的化学药物抑制微生物的生长繁殖或杀灭微生物的方法。凡不适用热力消毒灭菌的物品，都可采用化学消毒灭菌法 1(化学消毒剂的作用原理 (1)与菌体蛋白质的氨基结合，使蛋白质变性、酶活性消失，如甲醛、碘酊。 (2)与菌体蛋白质的巯基、氨基结合，使蛋白质变性，如戊二醛。 (3)通过对菌体蛋白质分子的烷基化作用，干扰酶的正常代谢而杀灭微生物，如环氧乙烷。 (4)抑制细菌酶活性，破坏细胞代谢导致菌体死亡，如含氯杀菌剂漂白粉、优氯净。 (5)使菌体蛋白凝固变性，如70,,75,的乙醇。 (6)破坏细胞膜的酶活性，使胞浆膜破裂，如氯己定。 2. 化学消毒剂的选择与分类 各种化学消毒剂按其作用分为灭菌剂、高、中、低效消毒剂四类。 (1)灭菌剂:可以杀灭一切微生物，包括细菌芽胞，使其达到灭菌效果的制剂。如甲醛、戊二醛、过氧乙酸、环氧乙烷等。 (2)高效消毒剂:指可杀灭一切细菌繁殖体、病毒、真菌及其孢子，并对细菌芽孢有显著杀灭作用的制剂。如部分含氯消毒剂、过氧化氢等。 51 (3)中效消毒剂:能杀灭除细菌芽胞以外的细菌繁殖体、真菌、病毒及其他微生物的制剂。如醇类、碘类、部分含氯消毒剂等。 (4)低效消毒剂:只能杀灭细菌繁殖体、亲脂病毒和某些真菌的制剂，如酚类、胍类、季胺盐类等。 3. 化学消毒剂的使用原则 (1)根据物品的性能及不同微生物的特性选用恰当消毒剂。 (2)严格掌握消毒剂的有效浓度、消毒时间及使用方法。 (3)消毒剂应定期更换，易挥发的要加盖，并定期检测，调整浓度。 (4)待消毒的物品必须洗净、擦干。 (5)消毒液中不能置放纱布、棉花等物，因这类物品可吸附消毒剂，降低消毒效力。 (6)消毒后的物品须用无菌生理盐水冲洗后方可使用。 4. 化学消毒剂的使用方法 (1)浸泡法:将物品洗净、擦干后浸没于消毒液中，按规定的时间和浓度进行浸泡。 (2)擦拭法:如桌椅、墙壁、地面等。 (3)喷雾法:常用于地面、墙壁、空气等的消毒。 (4)熏蒸法:如手术室、换药室、病室的空气消毒。 5(常用的化学消毒剂 (1)37,,40,甲醛:是一种灭菌剂，能杀灭所有的微生物。甲醛气体灭菌效果可靠。 1) 适用范围:用于物体表面及对湿热敏感，不耐高温、高压的医疗器械的消毒灭菌。 2) 使用方法:常使用熏蒸法。 (2)戊二醛:为灭菌剂，具有广谱、高效杀菌作用，对金属腐蚀性小，受有机物影响小的特点。其灭菌浓度为2,以上，常用制剂有2,碱性戊二醛。 1) 适用范围:用于不耐热的医疗器械和精密仪器的消毒灭菌。 52 2) 使用方法:常用浸泡法，消毒时间20,45min，灭菌时间10h。 3) 注意事项:?戊二醛对手术刀片等碳钢制品有腐蚀性，使用前应先加人0(5,亚硝酸钠防锈。?盛装戊二醛溶液的容器应加盖，?戊二醛对皮肤、黏膜有刺激性，应注意防护。?灭菌后的物品使用前用蒸馏水冲洗。?灭菌效果受PH影响大，浸泡医疗器械时先用碳酸氢钠调节PH值至7.5,8.3。 (3)环氧乙烷:环氧乙烷为灭菌剂，在低温下为无色液体，沸点为10?，在常温下为无色气体，易燃易爆，空气中浓度达3,以上就有爆炸危险。 1) 适用范围:不宜用一般方法消毒的物品均可用环氧乙烷消毒灭菌。如电子仪器、光学仪器、医疗器械、书籍、皮毛、棉、化纤、塑料制品、木制品、陶瓷、金属、橡胶制品、透析器、一次性使用的诊疗用品等。 2) 使用方法:由于环氧乙烷易燃易爆，且对人体有毒，故操作必须密闭进行。作用时间6h。 3) 注意事项:?环氧乙烷易燃易爆，具有一定毒性，工作人员要经过培训并严格遵守操作程序。?环氧乙烷应存放在阴凉通风、远离火源，温度低于40?环境中。?灭菌后的物品，需清除残留环氧乙烷后方可使用。?环氧乙烷遇水后可形成有毒的乙二醇，故不可用于食品的灭菌。?每次消毒后，应进行效果检测及评价。 (4)过氧乙酸:广谱、高效、低毒、对金属及织物有腐蚀性，受有机物影响大，稳定性差等特点。 1) 适用范围:用于耐腐蚀物品、环境及皮肤等的消毒与灭菌。 2) 使用方法:可采用浸泡、擦拭和喷洒法消毒，0.2%溶液用于皮肤消毒，0.02%溶液用于粘膜冲洗，浸泡消毒用0.2%,1%溶液，环境喷洒用0.2%,0.4%溶液，作用时间为30,60min。 3) 注意事项:?过氧乙酸不稳定，应存于阴凉处，防高温引起爆炸，使用前测定有效含量，原液浓度低于12%时禁止使用。?稀释液现用现配，配置时忌与碱或有机物混合。?对金属有腐蚀性，对织物有漂白作用，消毒后及时用清水冲洗干净。?溶液浓度高时有刺激性和腐蚀性，使用时加强防护。?消毒被血液、 53 脓液污染的物品时，需适当延长作用时间。 (5)过氧化氢:为高效消毒剂。 1)适用范围:不耐热的塑料制品、餐具、服装、饮水等消毒和口腔含漱、外科伤口清洗等。 2)使用方法:可用3,过氧化氢溶液浸泡、擦拭待消毒物品，作用时间30min。 3)注意事项:?应储存于通风阴凉处，使用前测定有效含量。?稀释液现用现配，配置时忌与还原剂、碱、碘化物、高锰酸钾等强氧化剂混合。?对金属制品有腐蚀性，对织物有漂白作用。?溶液有刺激性，使用时防止溅入眼内或皮肤粘膜上，一旦溅上，及时用清水冲洗。?消毒被血液、脓液污染的物品时，需适当延长作用时间。 (6)含氯消毒剂:为高、中效消毒剂，具有广谱、速效、低毒、对金属及织物有腐蚀性，受有机物影响大，粉剂稳定，水剂不稳定等特点。常用的有液氯、漂白粉、漂白粉精、次氯酸钠、二氯异氰脲酸钠等。 1)适用范围:用于餐具、环境、水、疫源地等消毒。 2)使用方法:?浸泡、擦拭法:将待消毒物品浸没于装有消毒液的容器中，加盖，不能浸泡的可用擦拭法。对细菌繁殖体污染物品的消毒用含有效氯500mg/L的消毒液作用10min以上;对肝炎病毒、结核杆菌和细菌芽胞污染的物品消毒，用含有效氯2000,5000mg/L的消毒液作用30min以上;?喷洒法:喷洒消毒时，有效氯的含量及消毒时间均应加倍;?干粉消毒法:对排泄物的消毒，按有效氯10000mg/L搅拌，放置2,6h;医院污水的消毒:按有效氯50mg/L加入搅拌，2h后排放。 3)注意事项:?应于阴凉、干燥、避光处密封保存。?溶液现用现配。?对金属制品有腐蚀性，对织物有漂白作用。?用于消毒餐具时，及时用清水冲洗。?消毒物上存有大量有机物时，需适当增加浓度并延长作用时间。 (7)乙醇:为中效消毒剂，具有速效、无毒、对皮肤粘膜有刺激性、对金属无腐蚀性，受有机物影响大，易挥发、不稳定等特点。 1)适用范围:用于皮肤、物品表面及医疗器械的消毒。 54 2)使用方法:?浸泡法:用75,的乙醇加盖浸泡消毒物品10min以上;?擦拭法:用75,的乙醇棉球擦拭待消毒皮肤或物体表面。 3)注意事项:?乙醇浓度超过80%时消毒效果会降低。?易挥发，需加盖保存，并定期测定有效浓度。?有刺激性，不宜用于粘膜及创面消毒。?易燃，应加盖置于避火处。?不适于手术器械灭菌，因不能杀死芽孢。 (8)碘酊:为中效消毒剂，具有速效、无毒、对金属有腐蚀性，对皮肤粘膜有刺激性，受有机物影响大等特点。 1)适用范围:多用于皮肤消毒。 2)使用方法:2,的碘酊用于创面周围皮肤、手术及注射部位的皮肤消毒，作用1min后用75,乙醇脱碘。 (9)碘伏:为中效消毒剂，具有速效、低毒、对皮肤粘膜无刺激并无黄染，对铜、铝、碳钢等金属有腐蚀性，受有机物影响大，稳定性好等特点。 1)适用范围:用于皮肤、粘膜等的消毒。 2) 使用方法:?浸泡法:将待消毒物品清洗晾干后浸没于装有0(05,,0.1%碘伏溶液的容器内加盖浸泡30min;?擦拭法:用0.5,,2,的碘伏溶液擦拭消毒部位两次，作用2,3min;?冲洗法:用0.05,碘伏溶液冲洗阴道粘膜及伤口粘膜创面3,5min，达到消毒作用。 3)注意事项:?应于阴凉、避光、防潮处密封保存。?碘伏稀释后稳定性差，应现用现配。?对二价金属制品有腐蚀性，不用于相应金属制品的消毒。?消毒物上存有大量有机物时，需适当增加浓度或延长作用时间。?皮肤消毒后勿用乙醇脱碘。 (10)氯己定:为低效消毒剂，具有速效、对皮肤粘膜无刺激性、对金属及织物无腐蚀性，受有机物影响大，稳定性好等特点。 1)适用范围:用于外科洗手消毒、手术部位皮肤消毒、粘膜消毒等。 2)使用方法:?用4,的氯己定乙醇溶液擦拭手术及注射部位皮肤2遍，作用2min。?冲洗法:用0.05,,0.1,的氯已定水溶液冲洗阴道、膀胱或伤口粘膜创面，预防或控制感染。 55 3)注意事项:?勿与肥皂、洗衣粉等阴离子表面活性剂混合使用或前后使用。?消毒皮肤必须清洁，带污垢的物品不可用氯已定消毒。 (11)苯扎溴胺(新洁尔灭):为低效消毒剂，具有速效、对金属及织物无腐蚀性，性质稳定，易于保存。 1)适用范围:用于粘膜、皮肤、环境和物品的消毒。 2)使用方法:? 擦拭法:500mg/L苯扎溴胺溶液用于粘膜消毒，500,1000mg/L苯扎溴胺液用于皮肤消毒。?浸泡法:1000,2000mg/L苯扎溴胺溶液用于金属器械消毒时，浸泡15,30min，内加入0.5%亚硝酸钠可防锈。 3)注意事项:?勿与肥皂、洗衣粉等阴离子表面活性剂混合使用或前后使用。?消毒物上存有大量有机物时，需适当增加浓度或延长作用时间。?有吸附作用，溶液内不可投入纱布、棉花等，以免降低药效。?易被污染，宜现用现配。 56 第三节 无菌技术 无菌技术是在医疗、护理操作过程中，防止一切微生物侵入人体和防止无菌物品、无菌区域被污染的技术。 一、基本概念 1(无菌物品 经过物理或化学方法灭菌后，未被污染的物品。 2(无菌区 经过物理或化学方法灭菌处理而未被污染的区域。 3(非无菌区 未经灭菌处理或经灭菌处理后被污染的区域。 二、无菌技术操作原则 1(环境清洁宽敞 环境要清洁、宽敞并定期消毒，操作台清洁、干燥、物品布局合理，操作前半小时须停止扫地、减少走动、防止尘埃飞扬。 2(工作人员仪表符合规范 无菌操作前，工作人员要衣帽整洁、修剪指甲并洗手、戴口罩，口罩须盖住口鼻。 3(物品管理有序 ?无菌物品必须与非无菌物品分开放置，且有明显标志。?无菌物品不可暴露于空气中，应存放于无菌包或无菌容器中。?无菌包外需标明物品名称、灭菌日期，按失效期先后顺序摆放。?取用无菌物品时应使用无菌持物钳。?无菌物品一经取出，虽未使用，也不得放回无菌容器内。?物品疑有或已被污染，即不可使用，应予更换并重新灭菌。 4(明确无菌区与非无菌区 ?操作者身体应与无菌区保持一定距离。?取放无菌物品时，应面向无菌区。?手臂应保持在腰部或操作台面以上，不可跨越无菌区，手不可接触无菌物品。?避免面对无菌区谈笑、咳嗽、打喷嚏。?未经消毒的物品不可触及无菌物品或跨越无菌区域。 5(一套无菌物品只供一位患者使用，以防交叉感染。 三、无菌技术基本操作法 (一)无菌持物钳的使用 1.无菌持物钳用于取放或传递无菌物品，临床常用的持物钳有卵圆钳、三叉钳和长、短镊子三种。 57 2.无菌持物钳的存放:每个容器只放一把无菌持物钳，有两种存放方法:?湿式保存法:持物钳经压力蒸汽灭菌后浸泡在盛有消毒液的容器内，消毒液应浸过无菌持物钳关节轴以上2,3cm(持物镊的1,2处)，?干燥保存法:将盛有无菌持物钳的无菌干罐保存在无菌包内，治疗前开包，4,8h更换一次。 3.操作要点 (1)检查有效日期 (2)将浸泡无菌持物钳的容器盖打开 (3)手持无菌持物钳上1/3，闭合钳端，将钳移至容器中央，垂直取出，关闭容器盖。注意取放时，不可触及容器口边缘及液面以上的容器内壁，以免污染， (4)保持钳端向下，在腰部以上视线范围内活动，不可倒转向上。 (5)用后闭合钳端，打开容器盖，快速垂直放回容器，防止无菌持物钳在空气中暴露过久而污染，松开轴节，关闭容器盖。 4. 注意要点 (1)严格遵循无菌操作原则。 (2)无菌持物钳只能用于夹取无菌物品，不能用于夹取油纱布或换药。 (3)使用无菌持物钳时，钳端闭合，不可触及液面以上部分或罐口边缘，使用时保持钳端向下，不可触及非无菌区。 (4)如到远处夹取物品，应将持物钳放入容器内一同搬移。 (5)无菌持物钳一经污染或疑有污染时，不得再放回容器内，应重新消毒。 (6)无菌持物钳和存放容器每周清洁、消毒2次，同时更换消毒液。浸泡保存时，使用频率高的要缩短更换周期，甚至每天更换一次;干燥保存可持续使用4,6h。 (二)无菌容器的使用 1. 操作要点 (1)检查无菌容器名称、灭菌日期。 (2)取物时，打开容器盖，内面向上置于稳妥处或拿在手中。 58 (3)用无菌持物钳从无菌容器内夹取无菌物品。 (4)取物后，立即将盖盖严。 (5)手持无菌容器时，应托住容器底部。 2. 注意要点 (1)无菌持物钳及无菌物品不可触及容器的边缘。严格遵循无菌操作原则。 (2)移动无菌容器时，应托住底部，手不可触及无菌容器内边缘。 (3)从无菌容器内取出的无菌物品，虽未使用，也不得再放回无菌容器内。 (三)无菌包的使用 1. 操作要点 (1)检查无菌包名称、灭菌日期、灭菌指示胶带，检查有无潮湿或破损。 (2)将无菌包放在清洁、干燥、平坦的操作台上，解开系带。 取出包内部分物品: 1)开包:将系带卷放在包布下，按原折叠顺序逐层打开无菌包。 2)取物:用无菌钳夹取所需物品，放在准备好的无菌区域内。 3)包扎:按原折痕包盖，系带横向扎好，并注明开包日期及时间。 取出包内全部物品: 1)开包: 将系带卷放妥当，将包托在手上，系带夹于指缝，另一手打开包 布其余三角，并将四角抓住。 2)放物: 稳妥的将包内物品放在无菌区内(投放时，手托包布使无菌面朝 向无菌区域)，将包布折叠放妥。 2. 注意要点 (1)严格遵循无菌操作原则。 (2)包内物品未用完，应按原折痕包好，系带横向扎好，注明开包日期及 时间，限24h内用完。 (3)如包内物品超过有效期，被污染或包布受潮，则需重新灭菌。 (四)无菌溶液取用法 1. 操作要点 59 (1)取盛有无菌溶液的密封瓶，擦净瓶外灰尘。 (2)认真检查并核对瓶签上的药名、剂量、浓度和有效期，检查瓶盖有无松动，瓶身有无裂缝;检查溶液有无沉淀、浑浊或变色。 (3)用启瓶器撬开瓶盖，用拇指与食指或双手拇指将瓶塞边缘向上翻起，一手食指和中指夹住瓶塞将其拉出。 (4)另一手拿溶液瓶，瓶签朝向掌心，倒出少量溶液旋转冲洗瓶口，再由原处倒出溶液至无菌容器中。 (5)倒毕塞进瓶塞，消毒后盖好。 (6)在瓶签上注明开瓶日期、时间，放回原处。 2. 注意要点 (1)检查溶液质量时要倒转瓶体，对光检查。 (2)翻盖瓶塞时，手不可触及瓶塞盖住瓶口的部分。 (3)倒溶液时，瓶口不可触及无菌容器，亦不能将无菌敷料堵塞瓶口或伸人瓶内蘸取溶液。 (4)已倒出的溶液，虽未使用也不得倒回瓶内。 (5)已开启的溶液瓶内的溶液，24h内有效。 (五)铺无菌盘 1. 操作要点 (1)检查无菌包名称、灭菌日期、灭菌指示胶带，有无潮湿或破损。 (2)打开无菌包，用无菌持物钳取一块治疗巾放在治疗盘。 (3)铺盘 单层底铺盘法: 1)铺巾:双手捏住无菌巾一边外面两角，轻轻抖开，双折铺与治疗盘上，将上层折成扇形，边缘向外。 2)放入无菌物品。 3)覆盖:拉开扇形折叠层遮盖与物品上，将开口处向上折两次，两侧边缘分别向下折一次，露出治疗盘边缘。 60 双层底铺盘法: 1)铺巾:双手捏住无菌巾一边外面两角，轻轻抖开，从远到近，3折成双层底，上层呈扇形折叠，开口边向外。 2)放入无菌物品。 3)覆盖:放入无菌物品，拉平扇形折叠层，盖于物品上，边缘对齐。 (4)记录。 2. 注意要点 (1)操作时，非无菌物品及身体应与无菌盘保持适当的距离，身体部位不可跨越无菌区。 (2)无菌盘应保持干燥，避免潮湿污染。 (3)已铺好的无菌盘应尽早使用，有效期不超过4h。 (六) 无菌手套的使用 1. 操作要点 (1)检查并核对无菌手套袋外的号码、灭菌日期及包装是否完整。 (2)打开手套包装。 (3)戴手套 分次提取法: 一次性提取法: (4)双手调整手套位置，将手套的翻边扣套在工作服衣袖外面。 (5)脱手套 一手捏住另一手套腕部外面，翻转脱下;再将脱下手套的手插入另一手套内，将其往下翻转脱下。 (6)将用过的手套放入医用垃圾袋内按医疗废物处置。 2. 注意要点: (1)注意修剪指甲以防刺破手套，选择合适手大小的手套尺码。 (2)未戴手套的手不可接触无菌手套的外面，已戴手套的手不可触及未戴手套的手及手套的内面。 (3)戴手套后如发现手套破损或不慎污染，应立即更换。 61 (4)戴手套后，手臂不可下垂，应保持在腰以上、肩以下范围内活动。 第四节 隔离技术 隔离可分为传染病隔离和保护性隔离两大类。传染病隔离是指将处于传染期的传染病患者、可疑传染病患者及病原携带者安置在特定区域，与一般人群暂时分离，缩小污染范围，减少传染病传播机会，同时，也便于污染物的集中消毒及处理;保护性隔离是指将免疫功能极度低下的少数易感者置于基本无菌的环境中，使其免受感染。 一、隔离病区的管理 (一)传染病区隔离单位。 1(以患者为隔离单位 每个患者有单独的环境与用具，与其他患者及不同病种患者间进行隔离。 2(以病室为隔离单位 同一病种患者安排在同一病室内，但病原体不同者，应分室收治。 3(凡未确诊，或发生混合感染，或有强烈传染性及危重患者应住单独隔离室。 (二)工作区域的划分及隔离要求 1(清洁区 未被病原微生物污染的区域。如医护办公室、治疗室、配餐室、值班室等工作人员使用的场所。 隔离要求:?患者及患者接触过的物品不得进入清洁区。?工作人员接触患者后需消毒手、脱去隔离衣及鞋方可进入清洁区。 2(半污染区 凡有可能被病原微生物污染的区域。如病区的走廊、检验室等。 隔离要求:?患者经过走廊时，不得接触墙壁、家具等物。?各类检验标本有存放盘和架，检查完的标本及容器等严格按要求分别处理。 (污染区 指患者直接或间接接触的区域。如病房、厕所、浴室等。 3 隔离要求:?污染区的物品未经消毒处理，不得带到他处。?工作人员进入污染区时，务必穿隔离衣，戴口罩、帽子，必要时换隔离鞋。?离开该区前脱隔 62 离衣、鞋，并消毒双手。 (三)隔离原则 1(病室或病床前根据隔离种类悬挂隔离标志，门口放置用消毒液浸湿的脚垫、消毒泡手用具、毛巾、避污纸及隔离衣悬挂架等。 2(应按规定戴口罩、帽子，穿隔离衣，且只能在规定范围内活动。护士进入隔离室作治疗护理前，须备齐用物并周密计划，集中护理，以减少穿、脱隔离衣及洗手次数。 3. 凡患者接触过的物品或落地的物品应视为污染，消毒后方可给他人使用;患者的衣物、信件、钱币等经消毒后方能交家属带回;患者的排泄物、分泌物、呕吐物须经消毒处理方可排放。。 4. 病室每天进行空气消毒，可用紫外线照射或消毒液喷雾。 5(在严格执行隔离要求的同时，要对患者热情、关心，减轻患者在心理上产生恐惧或因被隔离而孤独、自卑，向患者及家属解释隔离的重要性。 6(传染性分泌物三次培养结果均为阴性或已渡过隔离期，经医生开出医嘱后方可解除隔离。 7(终末消毒 终末消毒是对出院、转科或死亡患者及其用物、所住病室和医疗器械进行的消毒处理。 (1)患者的终末处理:患者转科或出院前应进行沐浴，换上清洁衣服;个人用物须消毒后方能带离隔离病区。死亡患者应用消毒液浸湿的棉花球塞住口、鼻、肛门及阴道，尸体用消毒液侵湿的尸单包裹。尸体放入注有“传染”标记的不透水的袋子内火葬。 (2)病室单位的终末处理: 被服放入污物袋，消毒后再清洗;将棉被展开，床垫、枕芯竖放;打开抽屉、柜门，紧闭门窗后用紫外线灯或薰蒸消毒，消毒后开门窗通气，用消毒液擦拭家具、墙面及地面。 二、隔离的种类和措施 按传播途径的不同将隔离分为以下几类，并以切断传播途径作为制订措施的依据。 63 (一)严密隔离 严密隔离凡传染性强、死亡率高的传染病均需采取严密隔离。适用于经飞沫、分泌物、排泄物直接或间接传播的烈性传染病，如霍乱、鼠疫、传染性非典型肺炎、禽流感等。主要措施有: 1(设专用隔离室:同类患者可同居一室，通向走廊的门窗须关闭。室内用具力求简单、耐消毒，室外挂有明显的标志。禁止患者出病室，并禁止探视与陪护。 2(进出隔离室要求:接触患者时，必须戴好口罩和帽子，穿隔离衣和隔离鞋，戴手套，消毒措施必须严格。 3(污物处理:患者的分泌物、呕吐物和排泄物应严格消毒处理。污染敷料装袋标记后集中焚烧处理。 4(室内环境消毒:室内空气、物品表面、地面用消毒液喷洒或紫外线照射消毒，每天一次。 (二)呼吸道隔离 呼吸道隔离主要为了防止感染性疾病通过空气中飞沫传染而设计的隔离，如肺结核、流脑、百日咳、腮腺炎、麻疹等，主要措施有: 1(设专用隔离室 同一病原菌感染者可同住一室，有条件时尽量使隔离病室远离其他病室。通向走廊的门窗须关闭，室外挂有明显的标志。室内空气用紫外线照射或消毒液喷洒，每天一次。 2(进出隔离室要求 工作人员进人病室需戴口罩，并保持口罩干燥，必要时穿隔离衣。患者离开病室需戴口罩。 3(口鼻分泌物处理 为患者准备专用痰杯，口鼻分泌物需经消毒处理后方可丢弃。 4. 探视要求 探视者需要进入隔离室时，应得到值班人员同意并采取相应的隔离措施。 (三)肠道隔离 肠道隔离主要针对由患者的排泄物直接或间接污染了食物或水源而引起传 64 播的疾病所进行的隔离，如伤寒、菌痢、甲肝等。通过隔离可切断粪一口传播途径，主要措施有: 1. 设隔离室 不同病种患者最好能分室居住，如同一病室，须做好床边隔离，每一病床应加隔离标记，患者不得互相交换物品。病室应有防蝇设备，并做到无蟑螂、无鼠。 2. 进出隔离室要求 接触不同病种患者时，需分别穿隔离衣，接触污物时戴手套。接触患者或污染物品后、护理另一患者前、离开隔离室前均必须消毒双手。 食具、便器专用:患者的食具、便器各自专用，严格消毒，剩余的食物3. 或排泄物均应消毒后才能倒掉。 4. 污物处理 被粪便污染的物品要随时装袋，作好标记后集中消毒或焚烧处理。 5. 探视 探视者需要进入隔离室时，应得到值班人员同意并采取相应的隔离措施。 (四) 接触隔离 接触隔离凡传染性强、有重要流行病学意义、经接触传播但不必严密隔离的感染均需采取接触隔离。适用于接触隔离的疾病有:破伤风、气性坏疽、新生儿带状疱疹、脓疱病等。主要措施有: 1(设专用隔离室 患者住单间病室，不允许接触他人。 2(进出隔离室要求 接触患者时须戴口罩、帽子、手套、穿隔离衣;工作人员的手或皮肤有破损者应尽量避免接触患者。接触患者或污染物品后、护理另一患者前、离开隔离室前均必须消毒双手。 3. 污物处理 凡患者接触过的物品，如被单、衣物、换药器械等均应先灭菌，然后再进行清洁、消毒或灭菌。被患者污染的敷料应装袋标记后集中焚烧处理。 4. 探视要求 原则上禁止探陪。探视者需要进入隔离室时，应得到值班人员同意并采取相应的隔离措施。 65 (五)血液一体液隔离 血液一体液隔离主要用于预防直接或间接接触血液或体液的传染性疾病，如乙型肝炎、艾滋病、梅毒、登革热、疟疾等。主要的措施有: 1(设隔离室 同种病原体感染者可同住一室，必要时单人隔离。隔离室外悬挂明显标志。 2(进出隔离室要求 为防止血溅，应戴口罩及护目镜。若血液或体液可能污染工作服时需穿隔离衣。接触血液或体液时应戴手套。严防被注射针头等利器刺破，若手被血液、体液污染或可能污染，应立即用消毒液洗手，护理另一患者前也应洗手。 3. 污物处理 被血液或体液污染的物品，应装袋标记后集中消毒或焚烧;患者用过的针头应放入防水、防刺破并有标记的容器内，焚烧处理。 4. 环境消毒 被血液或体液污染的室内表面物品，立即用消毒液擦拭或喷洒。 5. 探视要求:探视者需要进入隔离室时，应得到值班人员同意并采取相应的隔离措施。 (六)引流物—分泌物隔离 主要用于预防因直接或间接接触传染性脓液或分泌物而引起的传染，如轻型烧伤感染、结膜炎、轻型皮肤及伤口感染等。主要的措施有: 1. 可不设隔离室，但病室外应悬挂明显标志。 2. 进出隔离室要求 执行治疗或接触感染性物质时应戴口罩、手套，必要时戴护目镜;若引流物可能污染工作衣时需穿隔离衣。 3. 污物处理 被血液或体液污染的室内物品的表面，立即用消毒液擦拭或喷洒消毒。被污染的物品，应装袋标记后送消毒或焚烧。 4. 探陪 探视者需要进入隔离室时，应得到值班人员同意并采取相应的隔离措施。 (七)昆虫隔离 昆虫隔离适用于以昆虫为媒介而传播的疾病，如乙型脑炎、流行性出血热、 66 疟疾、斑疹伤寒等。应根据昆虫种类采取隔离措施，如病室应有蚊帐及其他防蚊措施;斑疹伤寒患者入院时，应经灭虱处理后才能住进同种病室。 (八)保护性隔离 保护性隔离 是指以保护易感人群作为制订措施的主要依据而采取的隔离，也称反向隔离，适用于抵抗力低或极易感染的患者，如严重烧伤、早产儿、白血病、脏器移植及免疫缺陷患者等。主要措施有: 1(设专用隔离室 患者住单间病室，室外悬挂明显的隔离标志。室内空气、地面、家具等均应严格消毒并通风换气。 2(进出隔离室要求 凡进入病室内人员应穿戴灭菌后的隔离衣、戴帽子、口罩、手套及拖鞋;未经消毒处理的物品不可带入隔离区;接触患者前、后及护理另一位患者前均应洗手。 3. 污物处理 患者的引流物、排泄物、被其血液及体液污染的物品，应及时分装密闭，标记后送指定地点。 4(探视要求凡患呼吸道疾病者或咽部带菌者，包括工作人员均应避免接触患者;原则上不予探视，探视者需要进入隔离室时应采取相应的隔离措施。 三、隔离技术基本操作 (一)口罩、帽子的使用 使用口罩、帽子可以保护患者和工作人员，避免交叉感染，防止飞沫污染无菌物品或清洁物品;必要时可戴护目镜以防止患者的体液、血液等传染性物质溅到工作人员眼睛。 1. 口罩的使用 3层纱布的口罩只能阻挡70%,80%的细菌，6层纱布的口罩可阻挡90%以上的细菌，而8层纱布的口罩可阻挡100%的细菌。 (1)口罩的类型:常用口罩分两种。一种是杯形口罩，周边紧贴佩戴者的皮肤，隔离病菌能力较好;另一种是耳套式口罩。口罩表面不得有破洞、污渍。 (2)注意事项:?口罩应盖住口鼻部。?勤换洗，潮湿后应立即更换，接触严密隔离患者后应立即更换，一次性口罩使用时间不超过4h。?口罩不能挂在胸前反复使用。?戴、脱口罩前应洗手。 67 2(帽子的使用 帽子可以防止灰尘及病原微生物附着在头发上，避免造成污染。帽子要将头发全部遮住，并保持清洁。 (二)手的清洁与消毒 医务人员的手经常直接或间接地与污染物品或患者接触，极易引起医院感染。洗手是防止医院感染传播最重要的措施之一。 1(洗手 将双手涂满清洁剂并对其所有表面按序进行强有力的短时揉搓，然后用流水冲洗的过程称洗手。有效地洗手可清除手上99%以上地各种暂住菌，切断通过手传播感染的途径。 (1)操作要点 1)打开水龙头，调节合适水流和水温。 2)湿润双手，关上水龙头并取清洁剂涂抹。 3)按“六部洗手法”搓洗双手，?掌心相对，手指并拢相互摩擦。?手心对手背沿指缝相互搓擦，交换进行。?掌心相对，双手交叉沿指缝相互摩擦。?一手握另一手大拇指旋转搓擦，交换进行。?弯曲各手指关节，在另一手掌心旋转搓擦，交换进行。?指尖在掌心中转动擦洗，交换进行。范围为双手、手腕及腕上10cm，持续15s。 4)打开水龙头，流水冲净。 5)关闭水龙头，以擦手纸或毛巾或干手机下烘干双手。 (2)注意要点 1)洗手方法正确，手的各个部位都需洗到、冲净。 2)注意调节水温、水流，避免污染周围环境。 3)洗手后，手上不能检出致病性微生物。 4)洗手指征:?进入或离开病房之前。? 在病室中由污染区进入清洁区之前。 ?处理清洁或无菌物品之前。?无菌操作前后。?手上有污物或与微生物污染的物品或体液接触后。 ?接触患者伤口前后。 ?手与任何患者接触前后。?在同一患者身上，当从污染部位操作转为清洁部位操作之间。?戴手套之前，脱手套之后;戴、脱口罩前后;穿、脱隔离衣前后。?上厕所前后。 68 2(手的消毒 医务人员接触污染物品或感染患者后，手常被大量细菌污染，一般洗手不能达到预防交叉感染的要求，必须在洗手后在进行手的消毒。 (1)操作要点 涂擦消毒法 1)涂擦 用消毒剂依次涂擦双手，方法为:手掌对手掌、手背对手背、指尖对手掌、两手指缝相对互擦，重复三遍，涂擦约2min。 2)干手 任其自干或用小毛巾自上而下擦干双手或用干手机吹干。 浸泡消毒法 1)浸泡 双手完全浸入消毒液的液面以下，按涂擦消毒法互相揉擦2min。 2)干手 任其自干或用小毛巾自上而下擦干双手或用干手机吹干。 刷手法 1)刷法 用刷子蘸刷手液，按前臂、腕部、手背、手掌、手指、指缝、指甲顺序彻底刷洗。 2)冲洗 刷半分钟，用流动水冲净泡沫，使污水从前臂流向指尖;换刷另一手，反复两次(共刷2min)。 3)干手 用小毛巾自上而下擦干双手，或用干手机吹干。 (2)注意要点 1)消毒前先洗手并保持手的干燥。 2)按操作规程进行消毒，消毒过程中不可污染干净的刷子、水龙头，不可溅湿工作衣。 3)消毒手的指征:?实施侵入性操作之前。?诊查、护理、治疗免疫功能低下的患者之前。?接触被体液、血液、分泌物污染的物品后。?接触特殊感染病原体后。 (三)使用避污纸 避污纸是备用的清洁纸片，做简单隔离操作时，可使用避污纸保持双手或物品不被污染，以省略消毒手续。取避污纸时从页面抓取，不可掀开撕取;避污纸用后随即丢人污物桶，集中焚烧处理。使用过程中注意保持避污纸清洁以防交叉 69 感染。 (四)穿、脱隔离衣 1. 操作要点 穿隔离衣 1)手持衣领取下隔离衣，双手将衣领的两端向外折，清洁面朝自己，露出衣袖内口。 2)右手持衣领，左手伸入袖简内。右手上拉衣领，使左手露出袖口。左手持衣领，依上法穿好右袖。 3)双手顺衣领边缘向后将领口(带)系好。 4)系好左右两袖口。 5)自一侧衣缝顺腰带下移约5cm处将隔离衣后身向前拉，见到衣边捏住外侧，再依同法将另一边捏住。两手在背后将隔离衣的后开口边对齐，一边向另一边折叠，将腰带在背后左右交换，然后到前面系一活结。 脱隔离衣 1)解开腰带，在前面打一活结。 2)解开袖口，将衣袖轻轻上拉，在肘部将衣袖向内塞人工作服袖内。 3)消毒清洗双手，擦干。 4)解开领口。 5)一手伸入另一侧袖口内，拉下衣袖过手(遮住手)，再用衣袖遮住的手在外面拉下另一衣袖，两手在袖内使袖子对齐，双臂逐渐退出。 6)双手持领，将隔离衣两边对齐，挂在衣钩上;不再穿的隔离衣，脱下后清洁面向外，卷好投入污物袋内。 2. 注意要点: 1)穿隔离衣前应准备好操作中所需物品。 2)隔离衣长短合适，需完全遮盖内面工作服，并完好无损。 3)穿隔离衣后，只限在规定区域内活动，不得进人清洁区。 4)系领口时，勿使衣袖触及面部、衣领及工作帽。 70 5)洗手时，隔离衣不得污染洗手设备。 6)隔离衣应每日更换，如有潮湿或被污染，应立即更换。 7)挂隔离衣时，若在半污染区，清洁面向外;若在污染区，污染面向外面。 【考点纵横】 1. 纤维内窥镜的消毒灭菌宜用 B A. 酒精浸泡法 B. 戊二醛浸泡法 C. 紫外线照射法 D. 高压蒸汽灭菌法 E. 煮沸法 2. 现有95%乙醇500ml，要配制70%乙醇，需加入灭菌馏水 C A. 155ml B. 165ml C. 178ml D. 185ml E. 195ml 3. 对手术器械最有效的灭菌法是 B A. 燃烧法 B. 高压蒸汽灭菌法 C. 煮沸消毒法 D. 烤箱干热灭菌法 E. 微波消毒灭菌法 4. 有关使用无菌手套的叙述，不正确的是 C A. 戴无菌手套时，应先将手洗净擦干 B. 戴手套前应核对手套外号码和灭菌日期 C. 手套有污迹，应先用自来水冲净，再脱下浸泡 D. 手套戴好后，两手置于腰以上、视线范围以内区域 E. 脱手套时，将手套口翻转脱下 5. 以下关于医院感染说法正确的是 C A. 出院后发病的患者不属医院感染的范畴 B. 感染和发病应同时发生 C. 一定是在患者住院期间遭受的感染 D. 陪住者是医院感染的主要对象 E. 只要在住院期间发生的感染就属于医院感染 71 许昌卫生学校教案首页 课题 第八章 病人的清洁护理 授课日期 专业班级 授课类型 理论课 学时数 教材及主教材<<基础护理学>>主编 李小萍 要参考书 参考教材<<基础护理学>>本科教材 主编 李小寒 尚小梅 1.熟练掌握:口腔护理的目的、操作方法及注意事项。 学习目标 2(了 解:床上梳头、洗头操作要点。 3.熟练掌握:头虱、虮卵的灭除法。 4.掌 握:皮肤清洁护理的目的、方法及注意事项。 5(熟练掌握:压疮的概念、原因、分期及临床表现、护理、预防。 6.掌握:晨晚间护理的目的和内容。 口腔护理的目的;压疮的概念、预防、治疗及护理 教学重点 教学难点 卧有床病人的更换床单元法 教学方法 1.讲授 2.情景教学法 3.演示法 4.评估与反馈 课前提问 课后小结 72 第八章 病人的清洁护理 第一节 口腔护理 特殊口腔护理常用于禁食、高热、昏迷、鼻饲、术后口腔疾患、生活不能自理的 患者。每天进行口腔护理2,3次。 一、目的 1.保持口腔清洁、舒适，预防口腔感染等并发症。 2. 防止口臭、牙垢，促进食欲，保持口腔正常功能。 3(观察口腔粘膜、舌苔和特殊口腔气味，提供病情变化的动态信息。 二、用物 1(治疗盘内 治疗碗(内盛漱口液浸湿的棉球不少于16个)、弯血管钳、镊子、弯盘、压舌板、一次性治疗巾、杯子、吸水管、手电筒。必要时备开口器。 2(外用药 锡类散、新霉素、液状石蜡、冰硼散、制霉菌素甘油、西瓜霜、金霉素甘油等。 3. 常用漱口液及作用 生理盐水——清洁口腔，预防感染。 朵贝尔溶液——除臭、抑菌。 1%~3%过氧化氢——遇有机物放出新生氧，抗菌除臭。用于口腔溃烂、坏死组织者。 2%~3%硼酸溶液——酸性防腐剂、抑菌。 1%~4%碳酸氢钠——碱性药，用于真菌感染。 0.02%呋喃西林——广谱抗菌。 用于铜绿假单孢菌感染。 0.1%醋酸—— 0.08%甲硝唑溶液——用于厌氧菌感染。 三、操作方法 1(备齐用物，推至床旁,核对并解释口腔护理的目的。 2(协助患者侧卧，取治疗巾围颌下，置弯盘于口角旁。 3(湿润口唇。嘱患者张口(昏迷、牙关紧闭者用开口器)，观察口腔粘膜及 73 舌苔的变化,有活动义齿者，协助取下。协助患者漱口。 4(按顺序擦洗左牙齿外侧面?右牙齿外侧面?左上内侧面?左上咬颌面?左下内侧面?左下咬颌面?左侧颊部?右上内侧面?右上咬颌面?右下内侧面?右下咬颌面?右侧颊部?舌面?硬腭(勿触及软腭、咽部，以免引起患者恶心)。 5(擦洗完毕，协助患者漱口，拭去口角处水渍。 6(有溃疡者涂冰硼散、西瓜霜等药于溃疡处 ;口唇干裂者涂液体石蜡。 7(撤去治疗巾，取舒适卧位，整理床单位。 四、注意事项 1(昏迷的患者禁止漱口，以防误吸。需用开口器时，应从臼齿处放入。擦洗时须用血管钳夹紧棉球，每次一个，防止棉球遗漏在口腔内。棉球不可过湿，以防患者将溶液吸入呼吸道。 2(擦洗时动作要轻，特别是凝血功能差的患者，防止碰伤粘膜及牙龈。 3(传染病患者的用物按隔离消毒原则处理。 4(长期用抗生素或者免疫抑制药的患者，应注意观察其口腔有无真菌感染。 5(有义齿的患者每天晚上将义齿取下，放在冷水杯中，每日换清水一次。不可将义齿放在热水和酒精等消毒液内，以防变色、变形、老化。 第二节 头发护理 一、床上梳发 (一)目的 1(使头发整齐、清洁，增加美感。 2(可促进头皮血液循环，使患者感觉舒适，促进头发代谢。 3(促进患者与护理人员的交流。 (二)操作方法 1(用物备齐推至床旁，核对并解释。 2(铺治疗巾于枕头上，协助患者把头转向一侧。 3(将头发从中间梳向两边，左手握住一股头发，右手持梳，由发根梳至发 74 梢。长发或遇有打结时，可将头发绕在食指上由发梢开始梳理，或用30%乙醇湿润打结处，再小心梳理。同法梳对侧。 4(根据患者喜好，梳理成型。 5(将脱落的头发置于纸袋中，撤下治疗巾放污物袋内。 6(整理床单位，洗手，记录。 二、床上洗发 以马蹄形盘洗头法为例。 (一)目的 1. 清除头皮屑和污垢，保持头发清洁，使患者舒适，促进心身健康。 2(按摩头皮，促进血液循环，促进头发的生长的代谢。 3(建立良好的护患关系。 (二)操作方法 1(备齐用物推至床旁，核对并解释，询问患者是否排尿。 2(关闭门、窗，调节室温22,26?，温水40?,45?、移开床旁桌椅。 3(将治疗巾及大毛巾垫在枕头上，松开患者衣领向内反折，将毛巾围于颈部，用别针固定。 4(协助患者斜卧于床边，枕头垫肩下，放置马蹄形盘、脸盆 5(用棉球塞双耳，用纱布(或眼罩)遮盖患者双眼或嘱患者闭上双眼。 6(洗发:用指腹揉搓头皮和头发，直到洗净为止。 7(洗发毕 将肩下枕头移至头部，解下颈部毛巾，包住头发并擦干。 8(帮助患者卧于床正中，必要时用电吹风吹干，梳理成型。 9(整理床单位，清理用物，洗手，记录。 (三)注意事项 1(洗发过程中，应注意观察病情变化，如发现面色、脉搏、呼吸异常时应立即停止操作，让患者平卧。 2(身体极度虚弱的患者不宜床上洗发。 3(洗发时防止水流入眼、耳内，避免沾湿衣服和床单。 75 4(操作中时间不宜过长，注意保暖。 三、灭头虱、虮法。 (一)目的 消灭虱虮，预防传染疾病。 (二)常用灭虱药液 1. 30%含酸百部酊:取百部30g放入瓶中，加50%乙醇100ml 再加纯乙酸1ml ，盖严瓶盖，48h后可供使用。 2(30%含酸百部煎剂:取百部30g，加水500ml煮30min，以双层纱布过滤，挤出药液。 (三)操作方法 1(备齐用物，携至床旁，核对并解释。 2. 护士穿隔离衣，戴手套。 3. 必要时动员患者剪短头发，剪短的头发装入纸袋内焚烧。 4. 将头发分成若干股，用纱布蘸药液，按顺序擦遍头发，并用手反复揉搓10 min 以上 ，戴帽包住所有头发。 5. 24h 后，取下帽子，用篦子去死虱和虮，并洗发。 6. 灭虱毕，更换患者的衣裤被服，装入污物袋内，脱去隔离衣装入污物袋。 7. 整理床单元，按隔离原则进行消毒灭菌处理。 (四)注意事项 1. 严格执行隔离制度。 2. 注意用药后患者局部和全身的反应情况。 3. 操作中应防止灭虱药液沾污面部及眼部。 4. 如发现有活虱，须重复用药。 76 第三节 皮肤的清洁护理 一、沐浴和盆浴 适用于一般情况良好的患者。 (一)目的 1. 去除皮肤污垢，保持皮肤清洁、舒适。 2. 促进皮肤血液循环，预防皮肤感染和压疮的发生。 3. 观察患者一般情况，满足其身心需要。 4(使肌肉放松，保持良好的精神状态。 (二)操作方法 1(调节室温至22?,26?，水温40?,45?。 2(向患者交代有关事项: 如不用湿手接触电源开关、呼叫装置的位置及使 用等。 3(浴室不闩门，在门外挂牌示意，防止患者发生意外时能及时进入抢救。 4(如入浴时间过久应及时询问，以免发生意外 5(患者沐浴后，再次观察一般情况，必要时做记录。 (三)注意事项 1. 衰弱、创伤、心脏病需卧床休息者禁止淋浴和盆浴。 2. 传染病患者根据病情、病种按隔离原则进行淋浴。 3. 饭后1,内、空腹时不进行淋浴。 4. 浴室应有防滑板、扶手等。 5. 入浴时间过久应询问。 6. 发现患者晕厥、滑跌意外，应迅速到位救治。 二、床上擦浴 适用于病情较重、长期卧床、活动受限、生活不能自理的患者。 (一)目的 1,4同淋浴和盆浴。 5(协助患者活动肢体，防止关节僵硬和肌肉挛缩等并发症的发生。 77 (二) 操作方法 1(备齐用物推至床旁，核对并解释。 2(关闭门窗，屏风遮挡，调节室温至22?,26?，按需给予便盆。 3(根据病情放平床头、床尾支架、松开床尾盖被。 4(将脸盆放于床旁桌上， 调节水温50?,52?。 5(擦洗方法 用将温湿小毛巾包在手上成手套状涂上浴皂擦洗各部位，再用湿毛巾擦去皂液，然后清洗毛巾再次擦洗，最后用浴巾边擦干边按摩。 6(擦洗顺序 (1)头、颈部擦洗:由内眦向外眦擦拭眼睛，然后擦洗额部、颊部、鼻翼、耳后、下颌、直至颈部，用较干毛巾依次再擦洗一遍。 (2)上肢、躯干擦洗:为患者脱下衣服(先脱近侧，后脱远侧;有伤口者，先脱健侧，后脱患侧)，在擦洗部位下铺大毛巾，按顺序擦洗两上肢、胸腹部，温水泡手。 (3)背部的擦洗:协助患者侧卧，依次擦洗项部、背部、臀部。为患者穿上清洁衣服(先穿远侧，再穿近侧，先穿患侧，再穿健侧)。 (4)擦洗双下肢、踝部，清洗双足。 (5)擦洗会阴部。 7(擦洗完毕，可在骨骼隆突处出用50%乙醇作按摩，预防压疮的发生，必要时为患者修剪指(趾)甲、梳发。 8(整理床单位，更换床单，安置患者于舒适卧位，开窗通风。 9(清理用物，洗手，记录。 (三)注意事项 1(操作中，护士应遵循节力原则，两脚稍分开，降低身体重心，将盆尽量靠近身体，减少体力消耗。。 2(注意洗净腋窝、脐部、腹股沟等皱褶处。 3(擦洗动作要敏捷，减少翻身和暴露，以免患者受凉。 4(擦洗过程中注意观察病情，若患者出现寒战、面色苍白等情况时，应 78 立即停止擦洗，给予适当处理。 5(操作中，注意保护患者，维护患者自尊。 第四节 压疮的护理 压疮是指局部组织长时间受压、血液循环障碍、局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织溃烂和坏死。最重要的因素是压力所造成的缺血、坏死，故又称“压力性溃疡”。 一 、压疮发生的原因 (一)力学因素 造成压疮的三个主要物理力是压力、摩擦力和剪切力。通常2,3种力联合作用而致。 1.压力 持续的垂直压力是引起压疮的最主要原因。多见于长期卧床不改变体位和长时间坐轮椅的患者。 2(摩擦力 床铺皱褶不平、有渣屑或搬动时拖、拉、推患者时，皮肤受到床单和衣服表面的逆行阻力摩擦，易损伤皮肤角质层。 3(剪切力 是因两层组织相邻表面间的滑行，产生进行性的相对移位所引起，是由摩擦力和压力相加而成。它与体位有密切关系，如当患者取半坐卧位时，身体下滑，产生剪切力，使皮肤血液循环障碍，导致压疮的发生。 (二)局部经常受潮湿或排泄物刺激 皮肤经常受到出汗、尿液、各种渗出液、引流液和粪便的刺激作用，导致皮肤表皮松软、保护能力下降，使皮肤极易破损且易继发细菌感染。 (三)全身营养不良和水肿 营养不良是导致压疮的内因。全身营养不良和水肿的患者皮肤较薄，抵抗力弱，一旦受压，局部缺血、缺氧更严重，易发生压疮。 (四)受限制的患者 使用石膏绷带、夹板或牵引时，松紧不适宜，衬垫不当，使局部血液循环不良，导致组织缺血坏死。 79 二、压疮的好发部位 压疮多发生于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处，与卧位有密切的关系。 仰卧位:好发于枕骨粗隆、肩胛骨、肘部、骶尾部及足趾处，最常发生于骶尾部。 侧卧位:好发于耳廓、肩峰、肋骨、髋骨、膝关节内外侧、内外踝等处。 俯卧位:好发于面颊、耳廓、肩峰、女性乳房、肋缘突出部、髂前上棘、膝部和足尖等处。 坐位:好发于坐骨结节处。 三、压疮的分期及临床表现 (一) 瘀血红润期 有红、肿、热、痛或麻木，为可逆性改变。 (二)炎性浸润期 皮肤颜色转紫红色，皮下产生硬结，表皮有水泡形成，患者有疼痛感。 (三)溃疡期 轻者浅层组织感染，表面有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，形成溃疡，患者感觉疼痛加重。 重者脓性分泌物增多，有臭味;感染向周围及深部组织扩展，侵入真皮下层和肌肉层，可深达骨面，严重者可引起脓毒败血症，危及患者生命。 四、压疮的预防措施 控制压疮发生的关键是预防，预防压疮的关键是去除病因。因此，护士在工作中做到“七勤”:勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换、勤交待。 1(避免局部组织长期受压 (1)定时翻身。一般每2h 翻身一次，必要时每1h翻身一次。 (2)保护骨隆突处和支持身体空隙处。可在身体空隙处垫软枕、海绵垫等，也可使用气垫褥，以增大机体的接触面积而减小骨隆突部位皮肤的压强。 (3)正确使用石膏、绷带及夹板的固定。对使用石膏、绷带、夹板、牵引器等固定的患者，特别要注意密切观察局部及指(趾)甲的颜色、温度变化。认真 80 听取患者的主诉，如有异常应立即报告医生，及时修正。 2(避免摩擦力和剪切力的作用 翻身时应尽量将患者身体抬起，避免拖、拉、推等动作，以防止擦伤皮肤;患者取半卧位时，床头抬高不超过45?。 3(避免潮湿等不良的刺激 对大小便失禁、身体虚弱易出汗及分泌物多的患者，应及时清洗、擦干 ，被褥及时换，严禁让患者直接卧于橡胶单。 4(促进局部血液循环 定期为患者进行温水擦浴、擦背 ，定时用50%乙醇进行局部或全背按摩等。 5(增进患者的营养 病情许可下，应给予高蛋白，高维生素饮食及矿物质以增加机体抵抗力及组织的修复能力。 五、压疮的护理 (一)瘀血红润期 原则是去除病因，采取各种预防措施。如增加翻身次数，避免局部继续受压;避免摩擦、潮湿和排泄物的刺激;红外线照射等方法。 (二)炎性浸润期 原则是保护皮肤、预防感染。继续加强上述措施，避免继续发展。对小水泡用无菌布包扎，防止破裂，使水泡自行吸收;大水泡应先消毒局部皮肤，再用无菌注射器抽出泡内液体，最后用无菌敷料包扎。 (三)溃疡期 原则是继续解除压迫，清洁疮面，祛腐生肌，促进愈合。可采用物理疗法，如鹅颈灯照射疮面、鸡蛋内膜覆盖、局部氧疗等，或以用外科无菌换药法处理疮面。如可用无菌生理盐水或1?5000 呋喃西林溶液清洗疮面;溃疡较深，有坏死组织者，用3%的过氧化氢溶液冲洗防止厌氧菌的生长，并剪去坏死组织。一些中药有清热解毒、活血化瘀、去腐生肌的作用，也可用于压疮的治疗。 81 第五节 晨晚间护理 一、晨间护理 一般于清晨诊疗工作前完成。 (一)目的 1(使患者清洁舒适，防止压疮及等并发症的发生。 2(观察、了解病情，为诊断、治疗和护理计划的制订提供依据 3(保持病床和病室整洁、舒适。 4(同时做好心理护理和卫生指导。 (二)内容 1(问候患者。 2(协助患者排便、刷牙、漱口(口腔护理)、洗脸、洗手、梳头、翻身并检查皮肤有无受压，进行背部护理。 2(整理床铺，需要时更换衣服和床单。 3. 了解睡眠情况及病情变化，进行心理护理和健康指导 4(酌情通风，保持病室内空气新鲜。 二、晚间护理 (一)目的 1(保持病室安静，为患者提供良好的睡眠条件，使患者清洁、舒适、易于入睡。 2(观察病情、了解患者身心需要。 3(预防并发症的发生。 (二)内容 1(协助患者排便、刷牙、漱口(口腔护理)、洗脸、洗手、擦洗背部、用热水泡脚，为女患者清洗会阴部。 2(检查皮肤受压身体受压情况，按摩背部和骨隆突部。 3(整理床铺，给患者安置舒适的体位，必要时给患者增加毛毯或盖被。 4(保持病室安静，调节室内温度和光线，给患者创造良好的睡眠环境。如 82 酌情关门窗，放下窗帘，关大灯，开地灯，使患者易于入睡。 【考点纵横】 1(口腔护理的目的不包括 D A(保持口腔清洁 B(治疗溃疡 C(提供病情变化的动态信息 D(清除口腔内的一切微生物 E(预防口腔感染 2(口腔pH值低时易发生 B A(绿脓杆菌感染 B(真菌感染 C(细菌感染 D(溃疡 E(出血 3(床上擦浴的目的不包括 B A(促进皮肤血液循环 B(预防过敏性皮炎 C(观察病情 D(预防皮肤感染 E(预防压疮 4(为昏迷患者进行的口腔护理操作中错误的是 B A(棉球不能太湿 B(开口器从门齿之间放入 C(用血管钳夹紧棉球，每个棉球限用1次 D(口唇干裂可涂液体石蜡 E(禁忌漱口 83 许昌卫生学校教案首页 生命体征的评估及护理 课题 授课日期 专业班级 授课类型 理论课 学时数 教材及主教材<<基础护理学>>主编 李小萍 要参考书 参考教材<<基础护理学>>本科教材 主编 李小寒 尚小梅 1(熟练掌握 :体温的评估;体温异常;体温测量的方法。 学习目标 2(掌 握 :水银体温计的清洁消毒和检查方法。 3(熟练掌握: 脉搏的评估;异常脉搏;脉搏测量的方法。 4(熟练掌握:呼吸的评估;异常呼吸;呼吸测量的方法。 5(熟练掌握:血压的评估;异常血压;血压测量的方法。 教学重点 解释稽留热;弛张热;间歇热;绌脉 教学难点 脉搏短绌的测量技术 教学方法 1.讲授 2.问题引导式教学法 3.演示法 4.评估与反馈 课前提问 课后小结 84 第九章 生命体征的评估 第一节 体温的评估及护理 体温、脉搏、呼吸、血压是生命维持的基本征候，是机体内在活动的客观反映，是衡量机体状况的指标，合称生命体征。 一、体温的评估 (一)体温的产生 (体温的产生 体温是指身体内部——胸腔、腹腔和中枢神经的温度。 1 体温是由糖、脂肪、蛋白质三大营养物质氧化分解而产生。 2(机体的散热 机体以辐射、传导、蒸发、对流等方式进行散热。 (二)体温的生理调节 正常人体的温度是由大脑皮质和丘脑下部体温调节中枢(下丘脑前部为散热中枢。下丘脑后部为产热中枢)所调节，并通过神经、体液调节产热和散热过程，机体的热能主要产生于肝脏和肌肉，而骨骼肌的产热作用尤大。 (三)正常体温 正常体温是一个温度范围，而不是一个温度固定值。临床上通常以测量口腔、腋下和直肠的温度为标准。正常体温范围是: 口温 37?(36.2?,37.2?) 腋温 36.7?(36.0?,36.7?，比口温低0.3?,0.5?) 肛温 37.5?(36.5?,37.5?，比口温高0.3?,0.5?) (四)影响体温的因素 1. 时间 人的体温24 h内的变动大约在0.5?,1?之间，一般清晨2,6时体温最低，下午2,8时最高。 2. 年龄 新生儿体温易受环境温度影响而变化;儿童体温可略高于成人;老年人体温偏低。 3. 性别 女性体温较男性稍高约0.3?。在经前期和妊娠早期，由于黄体酮的影响，体温可轻度增高。 85 4. 饮食 饥饿、禁食时，体温会下降，进食后体温可升高。 5. 运动 剧烈运动时体温升高。 6. 情绪 情绪激动、精神紧张使体温升高。 二、体温异常 (一)发热 发热是指机体在致热原作用下，体温调节中枢的调定点上移而引起的调节性体温升高，当体温上升超过正常值的0.5?时，称发热。 1. 发热的程度判断 以口腔温度为例，发热可分为: 低热 37.5?,37.9? 中等热 38.0?,38.9? 高热 39.0?,40.9? 超高热 41?以上 2. 发热过程 一般发热包括三期: (1)体温上升期 此期特点是产热大于散热。体温上升可有两种方式:骤升和渐升。骤升常见于肺炎球菌肺炎、疟疾等。渐升见于伤寒等。此期主要表现有:皮肤苍白、畏寒、寒颤、皮肤干燥。 (2)高热持续期 此期特点是产热和散热趋于平衡。体温维持在较高水平。主要表现有:皮肤潮红、灼热;口唇、皮肤干燥;呼吸深而快;心率加快;头痛、头晕、食欲不振、全身不适、软弱无力。 (3)退热期 此期特点是散热大于产热，体温恢复至正常水平。退热方式可有骤退和渐退两种。骤退易出现血压下降、脉搏细速、四肢厥冷等虚脱或休克现象。退热期主要表现有:皮肤潮湿、大量出汗。 3(常见热型 (1)稽留热 体温持续在39?,40?，达数天或数月，24 h波动范围不超过1?。见于肺炎球菌肺炎、伤寒等。 (2)弛张热 体温在39?以上，24 h内温差达1?以上，体温最低时仍高于正常水平。见于败血症、风湿热、化脓性疾病等。 86 (3)间歇热 体温骤然升高至39?以上，持续数小时或更长，然后下降至正常或正常以下，经过一个间歇，又反复发作。即高热期和无热期交替出现，见于疟疾等。 (4)不规则热 见于流行性感冒、癌性发热等。 4. 高热患者的护理 (1)观察病情 高热患者应每4 h测量1次体温;体温降至38.5?(口腔温度)以下时，改为每天测量4次;体温降至正常后，连续测二天，每日三次。同时要观察患者的面色、脉搏、呼吸及出汗等体征。 (2)降温 可选用物理降温或药物降温方法。物理降温有局部和全身冷疗两种。局部冷疗采用冷毛巾、冰袋(多用于39?以上的高热患者)、化学致冷袋在头部、大动脉处作冷敷。也可全身采用温水擦浴、酒精擦浴(多用于39.5?以上的高热患者)。必要时可给予药物降温，但必须注意防止退热时大量出汗发生虚脱。采用降温措施30min后应测体温1次，并作好记录与交班。 (3)补充营养和水分 少量多餐补充易消化的高热量、高蛋白、高维生素的流质或半流质食物。鼓励多饮水，以每日2500ml,3000ml为宜。 (4)增进舒适、预防并发症 1)休息 高热应绝对卧床休息。 2)口腔护理 由于发热时唾液分泌减少，口腔粘膜干燥，且抵抗力下降，易引起口腔炎和粘膜溃疡，应做好口腔护理，以预防口腔感染。 3)皮肤护理 退热大量出汗时，应及时揩干汗液，更换衣服及床单，保持皮肤清洁干燥。对长期持续高热者，应定时协助翻身，防止褥疮、肺炎等并发症。 (5)加强心理护理 对体温的变化及伴随的症状予以耐心解释。 (6)健康教育 与患者共同讨论分析发热原因及防护措施。 (二)体温过低 体温过低 是指机体深部温度持续低于35?以下。常见于早产儿、下丘脑受伤、严重营养不良、全身衰竭等。表现为:皮肤苍白、四肢冰冷、呼吸减慢、血压降低、脉搏细弱、心律不齐、感觉和反应迟钝、甚至昏迷。 87 体温过低患者的护理 1. 保暖 提升环境温度，注意机体保暖。调节室温至24?,26?为宜，给予衣物、毛毯、棉被、电热毯、热水袋等，但要注意避免烫伤。 2( 观察病情 密切观察生命体征变化，尤其是体温的变化。 3(加强营养使产热增加。 4(病因护理 根据体温过低原因进行疾病护理。 三、体温测量的方法 (一)测量体温的方法 常用玻璃汞柱体温计 它分口表、肛表、腋表三种。 口温测量法:将口表水银端置于患者舌下热窝，嘱患者闭口，用鼻呼吸，勿用牙咬体温表，测量时间3min，测毕，将口表取出，用消毒纱布擦净，读数，记录。 注意要点: (1)测体温前30min，禁止进食、饮水、面颊部冷敷、抽烟、剧烈运动等。 (2)凡婴幼儿、精神异常、昏迷、口腔疾患、口鼻手术、张口呼吸者禁忌测口温。 (3)若患者不慎咬破体温计时，首先应及时清除玻璃碎屑，再口服蛋清或牛奶，以延缓汞的吸收。若病情允许，可服粗纤维食物，加速汞的排出。 (4)一般患者测体温1次/日，新患者2次 /日，连测二天。 腋温测量法:将体温计水银端放在腋窝处，紧贴皮肤，屈臂过胸夹紧，测量时间10min。 注意要点: (1)量体温前30min，禁止剧烈运动、喝热饮料或汤、洗澡等。 (2)腋下有创伤、腋下出汗较多者、肩关节受伤或消瘦夹不紧体温计者禁忌测腋温。 肛温测量法:患者取侧卧或俯卧位，暴露臀部，润滑肛表水银端，插入肛门3cm,4cm，测量时间3min，。 88 注意要点: (1)坐浴、灌肠后应间隔30min。 (2)直肠或肛门疾患、手术、腹泻、心肌梗塞等患者禁忌测肛温。 四、体温计的消毒 1. 用物准备 2只有盖消毒液容器内有拎襻的网状小篮、离心机。常用消毒液有1%过氧乙酸、70%酒精或其他有效消毒液。 2. 方法 将体温计浸泡于消毒液内，5min后取出，冲洗;用离心机甩下水银(35?以下);再放入另一消毒液容器内30min取出;用冷开水冲洗;再用消毒纱布擦干，存放在清洁盒内备用。 五、体温计的核对 方法:将全部体温计的水银柱甩在35?以下;于同一时间放入已测好的40?的水中，3min后取出检视。凡误差在0.2?以上或玻璃管有裂痕者，不能再使用;合格体温计用纱布擦干，放入容器内备用。 第二节 脉搏的评估及护理 一、脉搏的评估 动脉管壁随着心脏的舒缩而出现周期性的起伏搏动形成动脉脉搏，这种搏动在浅表的动脉可触摸到，临床简称为脉搏。 (一)正常脉搏及其特性 1(脉率 脉率是每分钟脉搏搏动的次数。正常情况下，脉率和心率是一致的。当脉率微弱难以测定时，应测心率。正常成人在安静状态下，脉率为60,100次/分。 影响脉率的因素: (1)年龄 年龄愈小，脉搏愈快，新生儿可达130,140次/min，随年龄的增长而逐渐减慢，到老年时轻度增加。 (2)性别 女性比男性稍快。 (3)体型 身材高大者比同龄身材矮小者为低。 89 (4)其他因素 进食、运动、情绪激动时脉搏可暂时增快。休息、睡眠时较慢。 2(脉律 脉律是指脉搏的节律性。正常脉律是搏动均匀，间隔时间相等。 3(脉搏的强度 正常情况下每搏强弱相同。它取决于心搏出量、脉压、外周阻力和动脉壁的弹性。 4(动脉壁的情况 正常动脉壁光滑、柔软、具有弹性。 二、异常脉搏的观察 (一)脉率异常 1( 速脉 成人脉率超过100次/min，称速脉。常见于发热、大出血、甲亢、心力衰竭、休克等。 2(缓脉 成人脉率低于60次/min，称缓脉。常见于颅内压增高、房室传导阻滞等。 (二)脉律异常 1(间歇脉 在一系列正常规则的脉搏中，出现一次提前而较弱的脉搏，其后有一较正常延长的间歇，称间歇脉。常见于各种心脏病或洋地黄中毒患者。但正常人在过度疲劳、精神兴奋、体位改变时也偶尔出现间歇脉。 2(二联律、三联律 隔一个或两个正常搏动后出现一次过早搏动，前者称二联律，后者称三联律。常见于各种器质性心脏病。 3(绌脉 在同一单位时间内脉率少于心率称绌脉。其特点是心律完全不规则，心率快慢不一，心音强弱不等。常见于心房纤颤的患者。 (三)脉搏强度的异常 1(洪脉 当心输出量增加，脉搏充盈度和脉压较大时，脉搏强大有力，称洪脉。见于高热、甲亢、主动脉瓣关闭不全等患者。 2(丝脉 当心输出量减少，动脉充盈度降低时，脉搏细弱无力，扪之如细丝，称丝脉。见于大出血、主动脉瓣狭窄和休克、全身衰竭的患者，是一种危险脉象。 3(水冲脉 脉搏骤起骤落，有如洪水冲涌，故名水冲脉。主要见于主动脉 90 瓣关闭不全、动脉导管未闭、甲亢、严重贫血患者。 4(交替脉 交替脉指节律正常而强弱交替出现的脉搏。交替脉是左心室衰竭的重要体征。常见于高血压性心脏病、急性心肌梗死、主动脉瓣关闭不全等患者。 5(奇脉(paradoxical pulse) 当平静吸气时，脉搏明显减弱甚至消失的现象称奇脉。可见于心包积液、缩窄性心包炎、心包填塞的患者。 (四)动脉壁的异常 早期硬化仅可触知动脉壁弹性消失，呈条索状;严重时动脉壁不仅硬，且有迂曲和呈结节状，诊脉有如按在琴弦上。 三、脉搏测量的方法 (一)部位 凡浅表、靠近骨骼的大动脉均可测量脉搏。最常用的部位是桡动脉，其次是颞动脉、颈动脉、肱动脉、股动脉等。 (二)测量脉搏的方法 (1)调整合适的体位，手臂放松自然地平置于舒适位置。 (2)护士将食指、中指、无名指的指端触按于患者的桡动脉上，能清楚地触及脉搏后，再测量。 (3)计数 正常脉搏测半分钟，乘以2，即为脉率。异常脉搏、病重患者应测1min;脉搏细弱难以触诊时应测心尖搏动即心率1min。 (4)如发现绌脉者，应由两名护士同时测量，一人听心率，另一人测脉率，由听心率者发出“起”、“停”口令，计时1min。 (5)记录结果。 注意要点: (1)若测脉率前有剧烈活动、紧张、恐惧等强烈情绪反应者应休息30min，待安静、情绪稳定后再测。 (2)偏瘫患者，应选健侧肢体测脉率。 (3)不可用拇指诊脉，因拇指小动脉搏动较强，易与患者脉搏相混淆。 91 (4)绌脉以分数式记录:心率/脉率，如120/60次/min。 第三节 呼吸的评估及护理 一、呼吸的评估 呼吸 是人体内、外环境之间的气体交换，主要是吸入氧气，呼出二氧化碳。 (一)呼吸过程 呼吸的全过程由三个相互关联的环节组成。 1(外呼吸 包括肺通气和肺换气。 2(气体运输 通过血液循环将氧由肺运送到组织细胞，同时将二氧化碳由组织细胞运送到肺的过程。 3(内呼吸也称组织换气，指血液与组织细胞之间的气体交换过程。 (二)正常呼吸 正常成人安静状态下呼吸频率为16,20次/min，节律规则，呼吸运动均匀无声且不费力。呼吸与脉搏的比例为1:4，男性及儿童以腹式呼吸为主，女性以胸式呼吸为主。 (三)影响呼吸的因素 1(年龄 年龄愈小，呼吸频率愈快，新生儿可达40次/min左右。 2(性别 女性稍高于男性。 3(体温 发热时，呼吸频率加快;退热时，呼吸变深变慢。 4(疾病 甲亢、胸腔积液、出血、急性感染等可使呼吸频率加快。颅内压增高可使呼吸减慢;尿毒症和糖尿病酮症酸中毒时，呼吸可变得深大。 5(其他 情绪激动、运动、疼痛、环境温度升高等因素也可使呼吸增快。 二、异常呼吸 (一)呼吸异常的观察 1(频率异常 (1)呼吸增快 指成人呼吸超过24次/min。见于发热、疼痛、缺氧、甲亢等患者。 92 (2)呼吸减慢 指成人呼吸低于10次/min。见于颅内压增高、安眠药中毒等患者。 2.节律异常 (1)潮式呼吸 又称陈-施呼吸。常见于中枢神经系统疾病，如脑炎、脑膜炎、颅内压增高、酸中毒、巴比妥中毒和濒死患者。 发生机理是由于呼吸中枢兴奋性减弱或高度缺氧时，血中正常浓度CO不2能通过化学感觉器引起呼吸中枢兴奋，故呼吸逐渐减弱以至暂停，当呼吸暂停时，CO停止呼出，体内CO积聚，血中PaCO可暂时增高，当高至一定浓度后，222 通过颈动脉体和主动脉体的化学感受器，反射性地刺激呼吸中枢再次引起呼吸。随着呼吸进行，CO的排出，使PaCO降低，呼吸再次变慢以至暂停。 22 (2)间断呼吸 又称毕奥呼吸，表现为呼吸与呼吸暂停现象交替出现。其特点是有规律的呼吸几次后，突然停止呼吸，间隔10,60秒，又开始呼吸，为呼吸中枢兴奋性显著降低的表现，产生机制同潮式呼吸，但比潮式呼吸更严重，多在临终前出现。 3(深度异常 (1)深度呼吸 又称库斯莫氏呼吸，是一种深而规则的大呼吸。见于糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒等。 (2)浅快呼吸 是一种浅表而不规则的呼吸，有时呈叹息样。见于呼吸肌麻痹、某些肺与胸膜疾病，如肺炎、胸膜炎、胁骨骨折等，也可见于濒死的患者。 4. 呼吸音响的异常 (1)蝉鸣样呼吸 表现为吸气时有一种高音调似蝉鸣样的音响。多见于喉头水肿、痉挛、喉头异物等。 (2)鼾声呼吸 表现为呼气时发出粗糙的鼾声，由于气管或支气管内有较多的分泌物蓄积所致。多见于昏迷患者。 5. 呼吸困难 患者自感空气不足，呼吸费力，可出现紫绀、鼻翼煽动、端坐呼吸，辅助呼吸肌参与呼吸活动，造成呼吸频率、深度、节律的异常。临床上可分为: 93 (1)吸气性呼吸困难 其特点是吸气显著困难、吸气时间延长，出现三凹征(吸气时胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙或腹上角出现凹陷)。由于上呼吸道部分梗阻，气流不能顺利进入肺，吸气时呼吸肌收缩，肺内负压极度增高所致。常见于气管阻塞、气管异物、喉头水肿。 (2)呼气性呼吸困难 其特点是呼气费力，呼气时间延长。由于下呼吸道部分梗阻、气流呼出不畅所致。常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。 (3)混合性呼吸困难 其特点是吸气和呼气均感费力，呼吸浅而快。由于广泛性肺部病变使呼吸面积减少，影响换气功能所致。常见于肺部感染，大量胸腔积液和气胸。 (二)呼吸异常的护理 1(做好心理护理，以配合治疗护理。 2(取合适的体位，卧床休息，以减少耗氧量。 3(注意环境安静、空气清新，调节好室内的温度、湿度。 4(根据病情给予氧气吸入或人工呼吸机，以改善呼吸困难。 5(必要时进行吸痰，保持呼吸道通畅。 6(促进呼吸功能的有效措施: (1)有效咳嗽 患者取坐位或半卧位，屈膝，上身前倾，双手抱膝或在胸部和膝关节上置一枕头用两肋夹紧，深吸气后屏气3秒钟(有伤口者，护理人员应将双手压在切口的两侧)，然后患者腹肌用力及两手抓紧支持物(脚和枕)，用力做爆破性咳嗽，将痰咳出。痰液粘稠不易咳出时，可给予雾化吸入、祛痰药等。 (2)叩击 患者取坐位或侧卧位，操作者将手固定成背隆掌空状态，即手背隆起，手掌中空，手指弯曲，拇指紧靠食指，有节奏地自下而上，由背外侧向脊柱侧轻轻叩打，边叩边鼓励患者咳嗽。注意不可在裸露的皮肤、肋骨上下、脊柱、乳房等部位叩打。 (3)体位引流 主要适用于支气管扩张、肺脓肿等有大量脓痰者，可起到重要的治疗作用。对高血压、心力衰竭、高龄、极度衰弱等患者应禁忌。其实施要点: 94 1)体位 患者患侧肺处于高位，其引流的支气管开口向下，便于分泌物顺体位引流而咳出。临床上应根据病变部位不同采取相应的体位进行引流。 2)嘱患者间歇深呼吸并尽力咳痰，护理人员轻叩相应部位，提高引流效果。 3)痰液粘稠不易引流时，可给予蒸汽吸入、超声雾化吸入、祛痰药，有利排出痰液。 4)时间与次数 每日2,4次，宜选择在空腹时进行，每次15,30min。 5)注意点: A、患者的反应，如出现头晕、面色苍白、出冷汗、血压下降等，应停止引流。 B、引流液的色、质、量，并记录。如引流液大量涌出，应注意防止窒息。如引流液每日小于30ml，可停止引流。 三、呼吸测量的方法 1(护士于测量脉搏之后，手指保持在患者的诊脉部位似诊脉状，观察患者胸、腹的起伏(一起一伏为一次呼吸)。 2(同时观察呼吸的深浅度、节律、音响、形态及有无呼吸困难。 3(计数 正常呼吸测量半分钟，乘以2，即为呼吸频率。异常呼吸应测1min。危重患者呼吸微弱，可用少许棉丝置于患者鼻孔前，观察棉丝被吹动的次数，计时1min。 4(记录呼吸次数。 注意要点: 1(若有剧烈运动，情绪激动等，应休息30min，待安静，情绪稳定后再测。 2(因呼吸的频率和深度会受到意识的影响，故不必告诉患者欲测其呼吸，以免影响准确性。 第四节 血压的评估及护理 一、血压的评估 (一)血压的形成 95 血压 是血液在血管内流动时对血管壁的侧压力。通常指的是动脉血压。如无特别注明，均指肱动脉的血压。 收缩压 当心室收缩时，动脉血压上升达最高值称收缩压。 舒张压当心室舒张时，动脉血压下降达最低值称舒张压。 脉压 收缩压与舒张压之差为脉压。 (二)正常血压 正常成人安静状态下血压范围为: 收缩压90,140mmHg(12.0,18.6kPa)，舒张压为60,90mmHg(8.0,12.0kPa)，脉压为30,40mmHg(4.0,5.3kPa)。 (换算公式:1kPa=7.5mmHg 1mmHg=0.133kPa) (三)影响血压变化的因素 1(年龄和性别 血压随着年龄的增长而增高，新生儿最低，小儿比成人低，男女之间血压差异较小。 2(昼夜和睡眠 清晨起床前的血压最低，饭后略有升高，晚餐后的血压值最高，睡觉时又会降低。睡眠不佳时，血压稍增高。 3(体型 高大、肥胖者血压较高。 4(体位 站位血压 > 坐位血压 > 卧位血压 5(环境 寒冷环境血压可升高，高温环境血压可下降。 6(部位 一般右上肢高于左上肢，下肢高于上肢。 7(其他因素 情绪激动、剧烈运动、兴奋、疼痛、吸烟等均可使血压升高。 二、异常血压 1(高血压 收缩压?160mmHg(21.3kPa)和/或舒张压?95mmHg(12.7kPa)称高血压。 2(临界高血压 血压值在正常和高血压之间称临界高血压。 收缩压在141,159mmHg(18.8,21.2kPa)之间，或舒张压在91,94mmHg(12.1,12.5kPa)之间。 3(低血压 收缩压低于90mmHg(12.0kPa)，舒张压低于60mmHg(8.0kPa) 96 称低血压。常见于休克、大量失血、心肌梗死。 4. 脉压差的变化 脉压差增大 常见于主动脉瓣关闭不全、动脉硬化、甲亢等。 脉压差减小 常见于主动脉瓣狭窄、心包积液、末梢循环衰竭等。 三、血压测量的方法 (一)血压计的种类和构造 血压计的种类 主要有水银血压计、表式血压计、电子血压计三种。 (二)测量血压的方法 常用的测量部位有上肢肱动脉、下肢股动脉。 上肢肱动脉血压测量法: (1)核对床头卡，向患者解释。 (2)体位 手臂位置与心脏同一水平。坐位:平第四肋;卧位:平腋中线。 (3)卷袖，露臂，手掌向上，肘部伸直。 (4)打开血压计，开启开关。 (5)驱尽袖带内空气，平整地缠于上臂中部，下缘距肘窝2,3cm，松紧以能插入一指为宜。 (6)戴好听诊器，将胸件置于肱动脉处，手握输气球，充气至肱动脉搏动消失，再升高20,30mmHg(2.6,4.0kPa)。 (7)缓慢放气，以每秒4mmHg(0.5kPa)左右速度下降，注意水银柱刻度和肱动脉声音的变化。 (8)当听诊器中出现第一声搏动声，此时水银柱所指的刻度，即为收缩压;随后搏动声继续存在并增大，直到声音突然变弱或消失，此时水银柱所指的刻度即为舒张压。 (9)取下听诊器及袖带，排尽袖带内余气，关闭气门，整理袖带，放入盒内，将血压计盖右倾45º，关闭开关。 (10)记录于体温单的血压栏内。 (三)注意要点 97 1(患者于运动、洗澡、情绪激动、紧张、吸烟后，应休息30min再测血压。 2(对要严密进行血压监测的患者应做到四定:定时间、定部位、定体位、定血压计，以便准确观察血压的动态变化。 3(偏瘫者，应选择健侧的肢体测量。 4(若血压听不清或异常时，应重测，待水银柱降至“0”点，稍等片刻后再测。 5(排除袖带因素干扰 根据所测部位选择合适的袖带，袖带过宽或袖带缠得过紧使测得的血压假值偏低;袖带过窄或袖带缠得过松使测得的血压假值偏高。 考点纵横】 【 A1型题 1(呼吸增快常见于 A A(高热 B(颅内疾病 C(安眠药中毒 D(呼吸中枢衰竭 E(老年人 2(测量血压，不符合要求的是 C A(测成人上肢血压，袖带宽12cm B(袖带缠在上臂中部 C(被测者坐位时，肱动脉平第七肋间 D(缠袖带的松紧以能放入一指为宜 E(重测时汞柱需降至0点 3(正确测量、记录心脏病患者脉搏的方法是 D A(每次计数半分钟 B(脉搏短绌应先测脉率后听心率 C、用拇指诊脉 D(记录脉率符号用红点 E(短绌脉记录为脉率/心率 4(喉头有异物，呼吸可呈 D A(库斯莫呼吸 B(呼气性呼吸困难 C(鼾声呼吸 D(蝉鸣样呼吸 E(毕奥呼吸 5(体温高低不一，日差大于l?但最低温度仍在正常水平以上的热型，为 A A(弛张热 B(稽留热 C(间歇热 D、不规则热 E(波浪热 98 许昌卫生学校教案首页 课题 患者饮食护理 授课日期 专业班级 授课类型 理论课 学时数 教材及主教材<<基础护理学>>主编 李小萍 要参考书 参考教材<<基础护理学>>本科教材 主编 李小寒 尚小梅 1(熟练掌握:基本饮食;治疗饮食;试验饮食 学习目标 2(掌握:影响饮食的因素;饮食护理措施 3(熟练掌握:概念和目的;操作方法;注意事项 4(掌 握:目的;记录的内容和要求 5(了解记录方法。 教学重点 治疗饮食、试验饮食、病人进食时的护理、鼻饲法 教学难点 鼻饲操作 教学方法 1.讲授 2.问题引导式教学法 3.演示法 4.评估与反馈 课前提问 鼻饲法 课后小结 99 第十章 患者饮食护理 第一节 医院饮食 根据不同病情的需要，医院饮食通常可分为基本饮食、治疗饮食、实验饮食三大类。 一、基本饮食 医院基本饮食适用于一般患者的饮食需要，对营养素的种类、摄入量未作限定性调整的一种饮食。基本饮食包括:普通饮食、软质饮食、半流质饮食、流质饮食。基本饮食是医院中一切饮食的基本烹调形式，其他各种饮食均由此四种基本饮食变化而来。 (一)普通饮食 1(适用范围 适用于病情较轻或疾病恢复期，无饮食限制，消化功能正常者。无发热、无消化道疾患，以及不需要限制饮食的患者。 2(饮食原则 一般易消化、无刺激的饮食均可;保证能量充足、营养素齐全、比例恰当、食物美观可口;限制油煎、坚硬、胀气食物及强烈调味品。 3(用法 每日3餐，总热量9.5~11 MJ /d(2270~2629kcal/d)，蛋白质约70~90g/d。 (二)软质饮食 1(适用范围 适用于老幼患者、低热、消化不良、咀嚼不便、口腔疾患或术后恢复期等患者。 2(饮食原则 同普通饮食，以软、烂、无刺激性、以消化食物为主，如软饭、面条，馒头等，菜、肉切碎煮烂。由于食物加工后丧失许多维生素和矿物质，所以应补充丰富的维生素和矿物质。 3(用法 每日3~4餐，总热量8.5~9.5MJ/d(2032~2270kcal/d)，蛋白质约60~80g/d。 (三)半流质饮食 1(适用范围 适用于发热、体弱、口腔疾患、咀嚼不便、消化不良、手术后等患者。 100 2(饮食原则 少食多餐，食物要求无刺激，易于咀嚼、吞咽的食物;营养素齐全，纤维素含量少;食物呈半流质状，如粥、面条、蒸鸡蛋、蒸肉末、混沌、豆腐、菜末等。注意补充维生素及矿物质。 3(用法 每日5~6餐，总热量6.5~8.5MJ/d(1554~2032kcal/d)，蛋白质约50~70g/d。 (四)流质饮食 1(适用范围 适用于高热、急性传染病、口腔疾患、吞咽困难、急性消化道疾患、病情危重和各种大手术后等患者。 2(饮食原则 食物制成液体状，易吞咽，易消化，如奶类、豆浆、稀藕粉、米汤、肉汁、菜汁、果汁等，并注意甜咸相间;因所含热量及营养素不足，故只能短期使用。 3(用法 每日6~7餐，每次液体量约200~300ml，总热量3.5~5.0MJ/d(836~1195kcal/d)，蛋白质约40~50g/d。 注:1MJ=239kcal, 1kcal=4.184kj。 二、治疗饮食 治疗饮食是指根据疾病治疗的需要，针对营养失调，在总热量和个别营养素的配比方面加以适当调整，从而达到辅助治疗的一种饮食。医院治疗饮食种类很多，介绍如下: (一)高热量饮食 1(适用范围 用于热能消耗较高的患者，如甲状腺功能亢进、高热、大面积烧伤、结核病、肝炎、产妇以及体重不足等患者。 2(饮食原则 在基本饮食的基础上加餐2次，如牛奶、甜点心、鸡蛋、巧克力、水果等;产妇每餐均应有汤;每日总热量约12.5MJ(3 000kcal)。 (二)高蛋白饮食 1(适用范围 用于长期消耗性疾病如结核、大面积烧伤、严重贫血、营养不良、肾病综合症、低蛋白血症、大手术前后、癌症晚期等患者以及孕妇、哺乳期妇女。 101 2(饮食原则及用法 在基本饮食的基础上增加含丰富蛋白质的食物，如肉类、鱼类、蛋类、乳类、豆类等。蛋白质供应按体重计1.5~2g/(kg?d),但总量不超过120g，总热量约10.5~12.5MJ(2 500~3 000kcal/d)。 (三)低蛋白饮食 1(适用范围 用于限制蛋白质摄入的患者，如急性肾炎、尿毒症、肝昏迷等。 2(饮食原则及用法 限制蛋白质的摄入，成人蛋白质摄入量应低于40g/d，视病情需要也可低于20~30 g/d。为维持正常热量，应多补充蔬菜和含糖高的食物。 (四)低脂肪饮食 1(适用范围 用于心脏疾病、高脂血症、动脉粥样硬化、肥胖症、腹泻、肝胆胰疾患及手术后等患者。 2(饮食原则及用法 限制脂肪的摄入，食物清淡、少油、禁肥肉、蛋黄、动物脑等。成人摄入量低于50g/d，肝胆胰患者低于40g/d，尤其避免动物脂肪的摄入。 (五)低盐饮食 1(适用范围 用于心脏疾病、急慢性肾炎、肝硬化伴腹水、高血压及各种原因所致的水钠潴留患者。 2(饮食原则及用法 限制食盐的摄入，成人摄入量食盐不超过2g/d(含钠0.8g)或酱油10ml，但不包括食物内自然存在的氯化钠。禁食一切腌制食物，如咸菜、皮蛋、香肠、火腿、虾米等。 (六)无盐低钠饮食 1(适用范围 同低盐饮食但水肿较重的患者。 2(饮食原则及用法 无盐饮食，除食物内自然含钠量外，不放食盐烹调;低钠饮食，除无盐外，还须控制摄入食物中自然存在的含钠量(低于0.5 g/d);二者均禁用腌制食品及含钠多的食物和药物，如油条、挂面、汽水和碳酸氢钠等药物;烹调时可采用增加糖、醋、无盐酱油及少钠酱油等调味。 102 (七)少渣饮食 1(适用范围 用于腹泻、肠炎、伤寒、痢疾、肛门疾患、咽部及消化道手术、食管胃底静脉曲张等患者。 2(饮食原则及用法 忌用或少用膳食纤维含量多的食物，如 粗粮、竹笋、韭菜等;不用刺激性强的调味品及坚硬的食物;肠道疾患注意少用油。 (八)高膳食纤维饮食 1(适用范围 用于肠蠕动弱、便秘、肥胖、高脂血症及糖尿病等患者。 2(饮食原则及用法 选择膳食纤维含量多的食物，如韭菜、芹菜、卷心菜、豆类、粗粮等。多食水果，多饮水。 (九)低胆固醇饮食 1(适用范围 用于高血压、高胆固醇血症、动脉粥样硬化、冠心病等患者。 2(饮食原则及用法 成人胆固醇摄入量低于300g/d，禁用或少用含胆固醇高的食物，如动物内脏和脑、蛋黄、鱼子和动物脂肪等。 (十)要素饮食及各种配方饮食 1(概念 要素饮食又称要素膳、化学膳、元素膳，它是由人工配制的，含有全部人体生理需要的各种营养成分，不需消化或很少消化即可吸收的无渣饮食。 2(适用范围 用于低蛋白血症、严重烧伤、胃肠道瘘、大手术后胃肠功能紊乱、营养不良、消化和吸收不良、急性胰腺炎、短肠综合症、晚期癌症等患者。 3(饮食原则 不能用高温蒸煮但可适当加温，口服、鼻饲或造瘘置管滴注，口服时每次50~100ml，每2~3h一次;滴注时温度保持在38~40?左右，滴速约40~60ml/h，最快不宜超过150ml/h。 三、试验饮食 试验饮食亦称诊断饮食，是指在特定时间内，通过对饮食内容的调整，来协助疾病的诊断和提高实验室检查结果的正确性的一类饮食。 (一)潜血试验饮食 1(目的 配合大便潜血试验，以协助诊断消化道有无出血或用于原因不明贫 103 血的患者。 2(方法 试验期为3天。试验期间禁食肉类、动物血、肝脏、含铁丰富的药物和食物以及绿色蔬菜，以免产生假阳性反应。可食用牛奶、豆制品、冬瓜、白菜、土豆、粉丝、马铃薯等非绿色蔬菜及米饭、面条、馒头等。第四天开始留取粪便作潜血检查。 (二)胆囊造影饮食 1(目的 用于需要进行造影检查有无胆囊、胆管及肝胆管疾病的患者。 2(方法 (1)造影前一日午餐进高脂肪饮食，以刺激胆囊的收缩和胆汁的排空，有助于造影剂进入胆囊。 (2)造影前一日晚餐进高脂肪、低蛋白、高碳水化合物饮食，以减少胆汁分泌。晚餐后口服造影剂，禁食、禁水、禁烟至次日上午。 (3)造影检查当日，禁食早餐，第一次摄X线片，如果胆囊显影良好，再让患者进食高脂肪餐(如油煎荷包蛋2只或含40,脂肪的奶油巧克力40g，约含脂肪量25~50g)，待30分钟后第二次摄X线片，观察胆囊的收缩情况。 (三)肌酐试验饮食 1.目的 用于协助检查、测定肾小球的过滤功能。 2.方法 试验期为3天。试验期间禁食肉类、禽类、鱼类，忌饮茶和咖啡。全日主食在300g以内，限制蛋白质的摄入，蛋白质供给量为每天，40g，以排除外源性肌酐的影响。蔬菜、水果、植物油不限，热量不足可添加藕粉和含糖的点心等。第三天测尿肌酐清除率及血浆肌酐含量。 (四)吸碘试验饮食 1311(目的 用于协助放射性核素I检查甲状腺功能，排除外源性摄入碘对检查结果的干扰，明确诊断。 2(方法 检查或治疗前7~60天，禁食含碘高的食物。须禁食60天的食物包括:海带、海蜇、紫菜、淡菜、苔菜等;需禁食14天的食物包括:海蜒、毛蚶、干贝、蛏子;需禁食7天的食物包括:带鱼、鲳鱼、黄鱼、目鱼、虾等。禁用碘 104 做局部消毒。 (五)尿浓缩功能试验饮食 1.目的 用于做尿浓缩功能试验的患者，检查肾小管的浓缩功能。 2.方法 试验期为1天。控制全天饮食中水分总量在500~600ml之间，可进食含水少的食物，如米饭、馒头、炒鸡蛋、土豆等，烹调时尽量不加水少加水;避免食用过甜或过咸的食物;蛋白质供给量为每天每公斤体重1g;禁饮水及食用含水量高的食物，如汤类、水果等。 第二节 饮食护理 一、营养的评估 (一)影响因素的评估 1(生理因素 (1)年龄 年龄可影响人们对食物的喜好、每日所需食物的量及对殊营养素的要求。如婴幼儿、青少年生长发育速度快，需要摄入足够的蛋白质、各种维生素和微量元素等;老年人由于新陈代谢减慢，对营养的需求相对减少，但对钙的要求却增加。同时，年龄也可影响人们对食物质地的选择，如婴幼儿咀嚼及消化功能尚未完善、老年人咀嚼、消化功能减退，应给与柔软、易消化的食物。 (2)活动量 活动量大的人每日所需的热能及营养素均高于活动量小的人。 (3)身高和体重 一般人体格高大、强壮的人需要更多的营养素。 (4)特殊生理状况 如女性在妊娠期、哺乳期对营养的需求大为增加，并可能有饮食习惯的改变，如喜食口味较强烈的食物。 2(心理因素 轻松、愉快的心理状态，能促进食欲，利于食物的消化吸收;而焦虑、恐惧、抑郁、烦躁及过渡兴奋等不良的情绪，可引起交感神经兴奋，抑制消化功能，使患者食欲不振，进食减少。此外，进食环境、食具及食物的色香味等均可影响人的心理状态，从而改变人们对食物的选择及摄入。 3(社会文化因素 105 (1)经济状况 经济状况的好坏会直接影响人们对食物的购买力，从而影响人们的营养状况。 (2)饮食习惯 不同的文化背景、地理位置、宗教信仰、长期的生活方式等均会影响一个人的饮食习惯，从而影响饮食的摄入和营养的吸收。 (3)营养知识 对营养知识的掌握和理解影响对食物的选择，当营养知识缺乏时，食物的搭配不合理，可导致不同程度的营养障碍。 4(病理因素 (1)疾病与外伤 危重患者因自理能力下降导致食物摄入困难;口腔黏膜、牙齿病变造成咀嚼困难，影响食物摄入;胃肠道疾病可影响食物的消化、吸收;创伤、发热、恶性肿瘤等代谢率增高的疾病需要更多的营养素。 (2)治疗因素 有些药物可刺激食欲，有些药物可降低食欲，引起恶心、呕吐，从而影响食物的摄入及营养物质的吸收。 (3)食物过敏 某些人对某种特定的食物过敏，食入后易发生腹泻或哮喘等过敏反应，影响营养素的摄入和吸收。常见的可能会引起过敏食物有牛奶、鸡蛋、海产品、韭菜等。 (二)饮食评估 1(一般饮食形态 包括用餐时间及长短，进食方式，摄入食物的种类，摄入量，饮食是否有规律，是否使用补品及其种类、剂量、服用时间如何，有无食物过敏史，有无特殊喜好或厌恶的食物等。 2(食欲 食欲有无增减，原因为何。 3.其他影响因素 如咀嚼不便、口腔疾患等。 (三)身体营养状况评估 1.通过测量身高、体重、皮褶厚度等数值并与人体正常值做比较，以进行营养状况评价。 (1)身高、体重综合反映了蛋白质、热能及矿物质的摄入、利用和贮存情况，也反映机体肌肉、内脏的发育和潜在能力。 (2)皮褶厚度:皮褶厚度可反映人体皮下脂肪的厚度。最常用来测量皮褶 106 厚度的部位为三头肌部。 2.通过评估头发、皮肤、指甲、骨骼、肌肉等方面的情况来初步确定护理对象的基本情况。 (四)生化评估 通过生化检测，测定人体内各种营养素水平 ，是评价人体营养状况的较客观指标。 二、饮食护理措施 在对患者进行全面评估的基础上，协助患者保持最佳身心状态，愉快地进食，是护士的重要职责之一。 (一)病区饮食管理 1(患者入院后，由病区医生开饮食医嘱确定患者的饮食种类，护士填写饮食通知单交营养室后填写病区饮食单并在患者床头或床尾注明。 2(患者如需更改饮食或停止饮食时需由医生开出医嘱，护士按医嘱填写饮食更改或停止通知单，送交营养室，由营养室作出相应处理。 (二)患者进食前的护理 1.督促并协助患者漱口或做口腔护理，对卧床患者按需要给与便器，用后撤去，协助洗手。 2.协助患者取舒适卧位，病情允许可协助下床进餐，不能下床可协助患者坐起或用床上小桌，卧床患者取侧卧位，或侧卧位头偏向一侧。患者允许，可将治疗巾围于胸前，以保持清洁。 3.护士应衣帽整洁，戴好口罩，洗净双手。根据饮食单上的饮食种类，掌握当日需要禁食、限量及延迟进食的要求，仔细核对，防止差错。 (4)检查探视者带来的食物，符合患者的治疗原则方可食用。 (三)患者进食中的护理 1(护士督促和协助配餐员，及时将热饭菜正确地送给每位患者，并放在患者易取到的位置。对需要禁食的患者应告知原因，以取得配合，在床头(尾)上挂标记。 2(对不能自行进餐者应耐心喂食，每匙量不可过多，以1/3满即可;注意 107 速度适中，待第一口完全咽下后再喂第二口;温度适宜，以便于咀嚼和吞咽;顺序依据患者的饮食习惯。患者饮水或进流质饮食，可用饮水管吸吮，注意温度适宜，以防烫伤，使用后冲净备用。 3(对双目失明或双眼被遮盖的患者，应告知食物名称。如患者自行进餐，可按钟面图放置食物，并告诉患者方位及食物种类，以方便患者顺序取食。 4(护士应巡视病室，观察患者的进餐情况，鼓励患者进食，检查、督促治疗饮食和试验饮食的落实情况，征求患者意见。 (四)患者进食后的护理 1(清理餐具，协助患者吸手，漱口或做口腔护理，整理床单位。 2(根据需要作好记录。 3(对需禁食或限食的患者应作好交班。 第三节 鼻饲法 鼻饲法是将胃管经一侧鼻腔插入胃内，经管内灌注流质食物，水分和药物的方法。 一、目的 对昏迷或不能经口进食者，以鼻胃管供给流质食物、水分及药物，以维持患者的营养和治疗的需要。常用于昏迷、口腔疾患、食管狭窄、食管气管瘘、拒绝进食的患者，以及早产儿、病情危重的婴幼儿和某些手术后或肿瘤的患者。 二、用物 1(无菌治疗巾内置:消毒胃管，压舌板，50ml注射器，治疗碗2个(分别盛有鼻饲液和温开水、温度38~40?)，治疗巾，纱布，镊子或止血钳。 2(无菌治疗巾外置:石蜡油、松节油、弯盘，棉签，胶布，夹子或橡皮圈、别针、听诊器，手电筒。 三、操作方法 (一)插入胃管的方法 1(在评估的基础上，准备用物。 108 2(备齐用物携至床边，核对，解释操作目的、进程及配合方法，以取得患者合作。 3(患者取半坐卧位、坐位或仰卧位，无法坐起的取右侧卧位，颌下铺治疗巾，有义齿的取下。 4(观察鼻腔，选择通畅一侧，用棉签清洁。 5(打开鼻饲包，取出胃管，测量插管长度并作标记。测量方法有两种:?从发际到剑突的距离;?从鼻尖至耳垂再到剑突的距离。成人插入胃内长度，约为45~55cm。 6(用石蜡油润滑胃管前端，一手持纱布托住胃管，一手持镊子夹住胃管，沿选定侧鼻孔轻轻插入。 7(当导管插至咽喉部(14~16cm处)，嘱患者做吞咽动作，可顺势将导管插入，直至所标记处。 8(插入中如患者出现恶心，应暂停插管，嘱患者做深呼吸或吞咽动作;如插入不畅时，应检查口腔，观察胃管是否盘在口中;如出现呛咳、呼吸困难、发绀等现象，表示误入气管，应及时拔出，休息片刻后，重新插入胃管。 9(昏迷患者，由于吞咽和咳嗽反射消失，不能合作，为提高插管的成功率，应注意:?应协助患者去枕，将头后仰;?当胃管插至14~16cm时，用左手将患者头部托起，使下颌尽量靠近胸骨柄，可增大咽喉部通道的弧度，便于胃管沿后壁滑行，顺利通过食管口。 10(胃管插至所标记处，先证实胃管在胃内，方法有三种: (1)将胃管末端接无菌注射器回抽，可抽出胃液。 (2)将导管末端放入盛有水的碗中，无气泡溢出。如有大量气泡，证明已误入气管。 (3)将听诊器放在患者胃底部，用无菌注射器迅速注入10ml空气，听到有气过水声。 11(用胶布固定胃管于鼻翼及面颊部。 12(灌注食物及药物，方法是: 109 (1)先注入少量温开水，温开水可湿润管腔，防止喂食溶液粘附于管壁。 (2)再缓慢注入流质食物或药物，避免灌入速度过快。 (3)鼻饲完毕后，再注入适量温开水冲洗胃管，以免食物存积官腔中变质，造成胃炎或堵塞官腔。 (4)将胃管末端反折，用纱布包好，加紧后用别针固定于患者枕旁。 (5)协助患者清洁口腔、鼻孔，整理床单位，嘱患者维持原卧位20~30min，以促进食物消化、吸收，防止呕吐。 (6)清理用物，鼻饲用物每餐后清洗，每日消毒一次。 13(洗手，记录插管时间、患者的反应、鼻饲液的种类及每餐饮食量。 (二)拔出胃管的方法 患者停止鼻饲或长期鼻饲需要换胃管时，应拔出胃管。 1(置弯盘于患者颌下，用夹子夹紧胃管末端(避免拔管时，液体反流入呼吸道)，放入弯盘内，轻轻揭去固定的胶布。 2(用纱布包裹近鼻孔处的胃管，嘱患者做深呼吸，在患者呼气时拔管，边拔边擦，到咽部时迅速拔出。 3(全部拔出后置胃管于弯盘内，移出患者视线，以免患者有不悦感及污染床单位。 4(清洁患者口鼻、面部，擦去胶布痕迹。协助患者漱口，取舒适卧位，整理床单位，清理用物。 5(洗手，记录拔管时间和患者的反应。 (三)注意事项 1(插胃管前，应进行有效的护患沟通，解释鼻饲的目的及配合方法，以取得患者及家属的理解与合作。 2(操作时动作应轻稳，以防损伤鼻腔及食管粘膜。 3(插管后，必须先证实胃管在胃内，方可灌注食物。 4(通过鼻饲管给药时，应先将药片研碎，溶解后再灌入。 5(鼻饲量每次不应超过200ml,间隔时间不少于2小时。 110 6(长期鼻饲的患者，应每日进行口腔护理，胃管每周更换。方法是:晚上最后一次鼻饲后，拔出胃管，翌晨再由另一侧鼻孔插入。 7(凡上消化道出血、食管静脉曲张或梗阻，以及鼻腔、食管手术后的患者禁用鼻饲法。 第四节 出入液量的记录 一、目的 正常人每昼夜的液体摄入量和排出量保持动态平衡。当患者休克、大面积烧伤、大手术后或患有心脏病、肾脏病、肝硬化伴腹水等疾病时，常需要记录24小时出入液量，以作为了解病情，为明确诊断、确定治疗、制定护理计划提供依据。 二、记录的内容和要求 1.每日摄入量 (1)内容:包括每日饮水量、输液量、输血量、食物中水的含量等。 (2)要求:患者饮水容器应固定，以便准确记录;固体食物应记录其单位数目及所含水量。如馒头一个(50g)，含水量25ml等。 2.每日排出量 (1)内容:包括尿量、粪便量，以及其他排出液，如胃肠减压吸出液、胸腹腔吸出液、痰液、呕吐液、伤口渗出液、胆汁引流液等。 (2)要求:测量应准确，记录应及时。能自行排尿的患者，可记录每次尿量，24h总计，也可将尿液集中倒在一个容器内，定时测量记录;对尿失禁的患者应采取接尿措施，必要时采取留置导尿，以保证计量准确。 三、记录方法 1(出入液量可先记录在出入液量记录单上，晨7时至晚7时，用蓝笔;晚7时至次晨7时，用红笔。 2(晚7时，作12h的小结;次晨7时，作24h总结，并记录在体温单相应栏内。 111 3(记录要求准确、及时、具体，字迹清晰。 【考点纵横】 1(不属于营养素的是 E A(蛋白质 B(脂肪 C(碳水化合物 D(水 E(热能 2(属于基本饮食的是 A A(软质饮食 B(少渣饮食 C(高热量饮食 D(高蛋白饮食 E(低盐饮食 3(流质饮食不宜长期单独使用的主要原因是 B A(影响食欲 B(影响营养的供给 C(影响饮食习惯 D(影响休息 E(影响消化吸收 4(应给予产妇的饮食是 A A(高热量饮食 B(高脂肪饮食 C(高维生素饮食 D(低盐饮食 E(普通饮食 5(肝昏迷患者应给予 A A(低蛋白饮食 B(低脂肪饮食 C(低盐饮食 D(低胆固醇饮食 E(低热量饮食 112 许昌卫生学校教案首页 课题 冷热疗法 授课日期 专业班级 2 授课类型 理论课 学时数 教材及主教材<<基础护理学>>主编 李小萍 要参考书 参考教材<<基础护理学>>本科教材 主编 李小寒 尚小梅 1(熟练掌握:冷疗法的作用;影响冷疗法效果的因素;冷疗的禁忌症;冷学习目标 疗的方法。 2.熟练掌握:热疗法的作用;影响热疗法效果的因素;热疗的禁忌症;热 疗的方法。 教学重点 冷热疗法的目的与禁忌症 教学难点 热湿敷技术 教学方法 1.讲授 2.问题引导式教学法 3.演示法 4.评估与反馈 课前提问 冷热疗的目的 课后小结 113 第十一章 冷热疗法 疗法是临床常用的物理治疗方法，通过冷或热作用于人体的局部或全冷热 身，达到止血、止痛、消炎、退热和增进舒适。 第一节 冷疗法 一、冷疗的作用 (一)减轻局部充血或出血 冷疗法使毛细血管收缩，降低血管的通透性，从而减轻局部充血;冷还可以使血液粘度增加，促进血液凝固而控制出血。如临床上多用于鼻部出血、扁桃体术后和软组织损伤早期的止血。 (二) 控制炎症扩散 局部用冷可使毛细血管收缩，血流减慢，细菌的活力和细胞代谢率降低。在炎症早期应用冷疗法可控制炎症的扩散与化脓。如临床上，用于鼻部软组织炎症早期。 (三) 减轻疼痛 冷疗法可抑制细胞活性，使神经末稍的敏感性降低而减轻疼痛;同时，用冷后血管收缩，渗出减少，从而减轻局部组织内的张力，减轻对神经末稍的压迫而减轻疼痛。如临床用于减轻牙痛、烫伤的疼痛和局部软组织损伤早期所致的疼痛。 (四) 降低体温 冷直接和皮肤接触，通过传导作用散热，降低体温。头部用冷，可降低脑细胞代谢，减少脑细胞的需氧量提高脑细胞对缺氧的耐受性，减少脑细胞的损害，利于脑细胞的恢复。 如临床用于高热患者降温和脑外伤、脑缺氧等患者，防治脑水肿。 二、影响冷疗法效果的因素 (一) 用冷的方法 水是良好的导体，其传导性与渗透力比空气强，因此应用湿冷的效果优于干冷，使用时的温度也应高于干冷。 114 (二)用冷的部位 在人的皮肤表面，冷感受器成点状分布，且躯干较四肢对冷更为的敏感，冷疗法效果好;另外，血液循环情况也能影响冷疗效果，故临床上为高热患者实施物理降温时，将冰袋放置在侧颈部、腋下、腹股沟等体表大血管处，以增加散热。 (三)用冷的时间 在一定时间内，冷效应与用冷时间成正比，并可达最大治疗效果。但持续用冷机体对冷的耐受性增强、敏感性降低，可发生继发反应而抵消治疗效果，甚至会导致寒战、面色苍白、冻疮等不良反应的发生。因此，临床一般用冷时间为20,30min。 (四)用冷的面积 面积与效果成正比关系。即全身用冷反应强，局部用冷反应弱，但应注意使用面积越大，患者的耐受性越差，还可引起全身反应，临床上应根据病情的需要选用。 (五)环境温度 环境温度直接影响着治疗效果。在干燥的冷环境中用冷，效果则增强。反之，则减弱。 (六)个体差异 个体对用冷的耐受性不同，反应也不同。老年人的感觉功能减退，对温度刺激的反应比较迟钝;婴幼儿的体温调节中枢未发育完全，对温度的适应能力有限。因此，对老年人、婴幼儿应用冷疗法时应慎重。 三、冷疗的禁忌症 (一)血液循环障碍 大面积组织受损、局部组织血液循环不良、感染性休克、微循环明显障碍、皮肤颜色青紫者不宜用冷，以防加重微循环障碍导致组织缺血、缺氧而坏死。 (二)慢性炎症或深部有化脓病灶 用冷可使局部血流减少，阻碍炎症的吸收。 (三)组织损伤、伤口破裂 115 冷可致血液循环不良，增加组织损伤，影响伤口愈合。 (四)冷过敏者禁忌用冷 冷过敏者用冷后可出现荨麻疹、关节疼痛等症状，所以禁用冷疗。 (五)禁忌用冷的部位 1(枕后、耳廓、阴囊处，以防冻伤。 2(心前区 以防引起反射性心率减慢、心房或心室纤颤、房室传导阻滞。 3(腹部 以防腹泻。 4(足底 以防反射性末稍血管收缩而影响散热,还可引起一过性冠状动脉收缩。 四、冷疗的方法 冷疗法是用低于人体温度的物质，作用于机体的局部或全身，以达到止血、止痛、消炎、退热的治疗方法。根据用冷面积及方式，冷疗法分为局部冷疗法和全身冷疗法。 (一) 局部冷疗法 1(冰袋、冰囊的使用 (1)目的 降低体温，局部消肿、止血、阻止发炎或化脓，减轻疼痛。 (2)操作方法 1)备齐用物，将冰块放入帆布袋内，用木槌敲成核桃大小，放入盆中，用冷水冲去棱角，避免棱角损坏冰袋发生漏水。 2)用勺将冰块装入冰袋或冰囊1,2满，排气后扎紧袋口，擦干冰袋外壁水迹，倒提冰袋，检查无漏水后装入布套内备用。 3)携冰袋至患者床旁，核对解释后，将冰袋放至所需部位。高热降温，冰袋放在前额、头顶、侧颈、腋下、腹股沟等大血管部位;扁桃体摘除术后将冰囊置于颈前颌下;鼻部冷敷时，可将冰囊吊起，使其底部接触鼻根，以减轻压力。 4)观察局部皮肤颜色、感觉及冰袋情况;用冷30min后，撤掉冰袋，协助患者取舒适位，整理床单元。 5)将冰水倒净，倒挂晾干，吹气夹紧袋口存放于阴凉处，布套送洗 。 116 6)洗手，记录用冷部位、时间、效果、反应。 (3)注意事项 1)注意观察用冷部位血液循环状况，如出现皮肤苍白、青紫或有麻木感等，应立即停止用冷。 2)冷疗时间不超过30min。 长时间使用者，需间隔2小时后再重复使用。 3)降温时，当体温降至39?以下，可取下冰袋。冷疗30min后应测体温，并作好记录。 4)随时观察冰袋有无漏水、冰块是否融化，以及时更换。 2(冰帽或冰槽的使用 (1)目的 降低头部温度，减慢脑细胞的代谢，减少其耗氧量，提高脑细胞对缺氧的耐受性，防治脑水肿。 (2)操作方法 1)备冰帽(槽)，将冰装入帆布袋，木槌敲碎成小块，用水冲去棱角，将小冰块装入冰帽(槽)， 擦干冰帽外水迹。 2)携用物至床边，核对并解释;将患者头部置于冰帽中，后颈部、双耳外面垫海绵垫，将排水管置于水桶中。(用冰槽者，双耳塞未脱脂棉球，双眼覆盖凡士林纱布) 3)观察患者体温、局部皮肤情况，以及全身反应和病情变化。 4)使用完毕，整理用物方法同冰袋，冰槽将水倒空以备用 5)洗手，记录用冷部位、时间、效果、反应。 (3)注意事项 1)注意观察头部皮肤变化，防止患者耳廓发生青紫、麻木及冻伤等现象。 2)观察患者体温、心率变化，每半小时测量生命体征一次，维持肛温在33?，不宜低于30?，以防心房、心室纤颤及房室传导阻滞等。 3. 冷湿敷法 (1)目的 降温、止痛、止血、消肿、消炎。 (2)操作方法 117 1) 备齐用物，携至患者床旁，核对解释,取得患者配合。 2) 患者取舒适体位 , 在湿敷部位下垫橡胶单、治疗巾，涂凡士林后盖一层纱布，将敷布浸泡在冰水中，用长钳将敷布拧至半干，抖开敷患处，每2,3min更换一次敷布，一般冷湿敷时间为15,20min。 3)观察局部皮肤变化，冷敷完毕，撤掉敷布，擦干冷敷部位，清理用物 。 4)洗手，记录冷敷部位、时间、效果、反应。 (3)注意事项 1)敷布须浸透，拧至不滴水为宜。用冷过程中需及时更换敷布。 2)注意观察局部皮肤变化及患者的全身反应。 3)如冷敷部位为开放性伤口，应按无菌技术处理伤口。 (二)全身冷疗法 1(乙醇拭浴 (1)目的 为高热患者降温。 (2)用物 治疗碗内盛25,35%酒精200,300ml，温度32,34?;擦浴用小毛巾两条、大浴巾、冰袋及套、热水袋及套、便器及屏风、酌情备更换的衣服等。 (3)操作方法 1) 备齐用物，携至患者床旁，核对解释,关闭门窗，屏风遮挡，松开盖被，按需给与便器。 2)将冰袋置于头部，热水袋置于足底，脱衣裤，大毛巾垫拍拭部位 3)小毛巾浸入温水中，拧至半干，缠于手上成手套状拍拭，以离心方向拍拭，每部位拍拭3min，拍拭毕用浴巾擦干 4)顺序:?双侧上肢:自颈部侧面?上臂外侧?手背;再自侧胸?腋窝?上臂内侧?手掌 ?拍拭背部:协助患者侧卧，露出背部，将背部分三部分进行拍拭，并更换上衣 。?双侧下肢:协助患者脱下裤，自髂骨?大腿外侧?足背;自腹股沟?大腿内侧?内踝;自股部?大腿后侧?腘窝?足跟 。协助患者穿好裤子。 118 5)擦拭毕，取下热水袋，整理床单位，清理用物。 6)拭浴后30min测量体温并记录，如体温已降至39?以下，即取下头部冰袋。 (4)注意事项 1)禁忌擦拭胸前区、腹部、后颈部、足心以免引起不良反应。 2)拭浴过程中注意观察患者反应，如出现面色苍白、寒战、呼吸异常时，应立即停止擦拭并通知医生。 3)擦至腋窝、肘窝、手心、腹股沟、腘窝处稍用力并延长擦拭时间，以促进散热。 4)擦浴整个过程不宜超过20min。 2(温水拭浴 方法 盆内盛32,34?的温开水2,3满，其余用物、操作方法、注意事项同乙醇拭浴。 第二节 热疗法 一、热疗法的作用 1(促进浅表炎症的消散和局限 热可使局部血管扩张，血流速度加快，有利于组织中毒素的排出;并可改善血液循环，增强新陈代谢和白细胞的吞噬功能。在炎症早期用热，可以促进炎性渗出物吸收与消散;炎症后期用热，可促进白细胞释放蛋白溶解酶，有助于坏死组织的清除与组织修复，使炎症局限。 2(缓解疼痛 热疗能降低痛觉神经的兴奋性，改善血循环，减轻炎性水肿及组织缺氧，加速致痛物质(组织胺等)的排出;又由于渗出物逐渐吸收，从而解除对局部神经末梢的压力;温热还能使肌肉、肌健、韧带等组织松弛，可解除因肌肉痉挛、强直而引起的疼痛，临床上常用于腰肌劳损、胃肠痉挛、肾绞痛等。 3(减轻深部组织的充血 119 热疗可使局部皮肤血管扩张，血流量增加，全身循环血量重新分布，减轻深部组织的充血。 4(保暖 热疗可促进血液循环，维持体温的相对恒定，使患者感到温暖舒适。常用于危重、小儿、老年及末梢循环不良患者的保暖。 二、影响冷疗法效果的因素 (一)方式 热疗的方式分为干热法和湿热法，因水比空气导热性能强，渗透力大，所以湿热比干热效果好。在使用湿热疗法时，水温要低于干热疗法。 (二)部位 人体的皮肤薄厚分布不均，手和脚的皮肤较厚，对热的耐受力强，躯体的皮肤较薄，对热的敏感性强 ;皮肤薄或经常不暴露的部位对热更为敏感。另外，热疗效果还受血液循环情况的影响，血液循环良好的部位，热疗的效果更好。 (三)面积 热疗效果与用热面积的大小成正比。用热面积大，机体反应较强;用热面积小，则较弱。但应注意面积越大，机体的耐受性就越差。因此，在实施全身用热时，护士应特别注意观察患者的反应 (四)时间 热疗应用需要有一定的时间才能产生效应，一般在10~30min之间，但热疗效果与用热的时间不成正比，时间过长则会产生继发效应而抵消治疗效应，甚至导致不良反应的发生。如疼痛、烫伤等。 (五)温度 热疗的温度与体表的温度相差越大，机体对热刺激的反应越强。环境温度也直接影响着热疗效果。如室温过低，散热快，热疗效果降低。 (六)个体差异 不同的年龄、性别、身体状况、精神状态、及神经系统对热的调节功能和耐受力都有差异。如老年人的感觉功能减退，对热刺激的反应比较迟钝;婴幼儿的 120 体温调节中枢发育不完善，对温热刺激的反应较为强烈;因此，对老年人、婴幼儿应用热疗法时应慎重 。 三、热疗的禁忌症 (一)急性腹痛未明确诊断前 热疗法虽能缓解疼痛，但容易掩盖病情真相而贻误疾病的诊断与治疗 (二)面部危险三角区的感染 因面部危险三角区血管丰富而又没有瓣膜，且与颅内海绵窦相通，应用热疗可使血管扩张，血流增多，导致细菌及毒素进入血液循环，促进炎症扩散，造成颅内感染引起败血症。 (三)各种脏器的内出血时 热疗法使局部血管扩张，增加脏器的血流量和血管的通透性而加重出血 。 (四)软组织损伤或扭伤早期 在48h以内，如局部用热，可促进血液循环，加重皮下出血、肿胀和疼痛 。 (五)其它情况 恶性肿瘤的部位、有金属移植物的部位、孕妇的腹部、心脏病、局部麻痹、感觉异常者慎用 四、热疗的方法 热疗法是应用高于人体温度的物质，作用于机体的局部或全身，使血管扩张，促进血液循环，达到消炎、解除痉挛、止痛、舒适等治疗的方法。包括干热疗法和湿热疗法。 (一)干热法 1(热水袋的应用 (1)目的 用于保暖、舒适、解除痉挛、镇痛 (2)操作方法 1)备齐用物，检查热水袋，调节水温至60,70?。放平热水袋，边灌热水边提高袋口，灌入1/2,2/3满，排尽袋内空气，拧紧塞子，倒提并轻轻挤压，检查是否漏水，放入布套内，系带。 121 2)携用物至床边，核对并向患者解释热水袋使用方法、治疗作用，取得患者合作。 3)协助患者取舒适体位，将热水袋置于患者所需位置，袋口朝向身体外侧，并告知其注意事项 。 4)用热30min后，撤掉热水袋，协助患者躺卧舒适，整理床单元。 5)将热水袋内水倒净，倒挂晾干后，吹气旋紧塞子存放于阴凉处，布套送洗 。 6)洗手，记录使用时间、部位、效果、反应 。 (3)注意事项 1)使用热水袋时要经常巡视，观察局部皮肤，如有潮红、疼痛，应立即停止使用，并在局部涂凡士林以保护皮肤。 2)持续使用热水袋时，护士要严格交接班并及时更换热水。 3)小儿、老年人、昏迷、麻醉未清醒、末梢循环不良、感觉障碍的患者用热水袋时水温应调节在50?以内，热水袋套外再包一块大毛巾，避免与患者皮肤直接接触，防止烫伤。 2. 红外线灯的使用 (1)目的 消炎、解痉、镇痛，促进创面干燥结痂和肉芽组织生长。 (2)操作方法 1)备齐用物携至床旁，核对并向患者解释治疗目的及有关注意事项，必要时屏风遮挡患者。 2)协助患者取舒适体位，暴露治疗部位。 3)将灯头移至治疗部位的斜上方或侧方，如有保护罩的灯头可垂直照射，灯距一般为30,50厘米，以患者感觉温热为宜，时间为20,30min。 4) 观察局部皮肤状况，照射结束后让患者休息15min后离开，整理床单位 。 5)洗手，记录使用时间、部位、效果、反应。 (3)注意事项 1)照射过程中应使患者保持舒适的体位，询问有无过热、心慌、头晕等感 122 觉。 2)面部、颈部及前胸部照射可用湿纱布遮盖眼部或戴有色眼镜，以保护患者眼睛。 3)照射过程中随时观察局部皮肤反应，以皮肤出现桃红色的均匀红斑为合适剂量，如出现紫红色，应立即停止照射，局部涂凡士林保护皮肤。 (二)湿热法 1(热湿敷法 (1)目的 消炎、消肿、解痉、镇痛。 (2)操作方法 1)备齐用物携至床旁，核对并解释热湿敷的治疗作用，取得患者合作，必要时屏风遮挡。 2)协助患者取舒适体位，暴露治疗部位。 3)湿敷部位垫橡胶单、治疗巾，涂凡士林后盖一层纱布。敷布放入热水中，水温一般50,60?，用长钳将敷布拧至半干，抖开敷患处，每3,5min更换一次敷布，一般热敷时间为15,20min。 4) 观察局部皮肤及全身状况，防止烫伤。 5) 敷毕，撤掉敷布，擦干热敷部位，清理用物，整理床单位 。 6)洗手，记录热敷部位、时间、效果、反应。 (3)注意事项 1)注意观察局部皮肤变化及患者反应，尤其对老幼和危重患者使用时须严防烫伤。 2)伤口部位做湿热敷时，应按无菌操作进行，热敷前擦净伤口，敷后按换药法处理伤口。 3)面部热湿敷后15min方能外出，以防感冒。 2. 热水坐浴 (1)目的 消炎、消肿、止痛，常用于会阴、肛门疾病和手术 (2)操作方法 123 1)备齐用物携至床旁，核对并解释坐浴目的、方法，取得患者合作，嘱患者排空二便。 2)将坐浴溶液倒入盆内至1/2满，水温40,45?，协助患者脱裤至膝部，先用纱布蘸试，使臀部皮肤适应水温后再坐入盆中，腿部用大毛巾遮盖，随时调节水温。 3)添加热水时嘱患者偏离坐浴盆,防止烫伤。时间一般15,20min。 4) 观察局部皮肤变化、全身状况，防止烫伤，记录坐浴时间、药液、效果、反应 5) 敷毕，撤掉敷布，擦干热敷部位，清理用物，整理床单位. 6) 洗手，记录坐浴时间、药液、效果、反应。 (3)注意事项 1) 坐浴过程中，应注意患者安全，随时观察患者面色和脉搏，如诉乏力、头晕等，应立即停止坐浴。 2)如会阴、肛门部位有伤口，应备无菌浴盆和溶液，坐浴后按换药法处理伤口。 3)女患者月经期、妊娠后期、产后,周内、阴道出血和盆腔急性炎症均不宜坐浴，以免引起感染。 3. 温水浸泡 (1)目的:消炎、镇痛、清洁伤口等，用于手、足、前臂、小腿等部位的感染。 (2)操作方法 1)备齐用物携至床旁，核对，向患者解释，以取得合作。 2)协助患者取舒适体位，暴露治疗部位。 3)配置溶液置于浸泡盆内1/2满，调节水温40,45?，嘱患者将肢体浸入盆中，必要时用长镊子夹取纱布反复清擦创面，使之清洁。浸泡时间一般30min。 4)观察局部皮肤变化、有无疼痛。 5)浸泡毕，擦干肢体，有伤口者按无菌技术处理，清理用物，整理床单位 。 124 6)洗手，记录时间、部位、效果、反应。 (3)注意事项 1)浸泡过程中注意观察局部组织状况，如有发红、疼痛等反应要及时处理。如需添加热水，应先将肢体移出盆外，以免烫伤。 2)浸泡的肢体有伤口时，按无菌换药法处理。 【考点纵横】 1(冷疗减轻疼痛的机制是 E A(减少局部血流，降低细菌的活力 B(降低组织的新陈代谢 C(扩张血管，降低肌肉组织的紧张性 D(改善血循环，加速对致痛物质的运出 E(降低神经末梢的敏感性 2(使用冰袋时哪项操作不妥 B A(将冰块砸成小块，用水冲去棱角 B(将小冰块装满冰袋即拧紧袋口 C(擦干袋外水渍，检查有无漏水 D(将冰袋装入布套 E(置于患者需要部位 3(踝关节扭伤24h内应如何处理 B A(热敷 B(冷敷 C(局部浸泡 D(热敷交替 E(夹板固定 4(防治脑水肿常用冰槽，其主要目的是:D A(增强脑细胞代谢 B(降低体温 C(降低脑血管通透性 D(脑组织代谢 E(收缩血管，使血流减慢 5(温水擦浴的主要散热方式是 D A(辐射 B(传导 C(折射 D(蒸发 E(对流 125 许昌卫生学校教案首页 课题 排泄护理 授课日期 专业班级 授课类型 理论课 学时数 教材及主教材<<基础护理学>>主编 李小萍 要参考书 参考教材<<基础护理学>>本科教材 主编 李小寒 尚小梅 1(熟练掌握:尿液的评估;影响排尿的因素;排尿异常的护理;导尿术。 学习目标 2(掌握:导尿管留置术。 3(熟练掌握:粪便的评估;影响排便的因素;排便异常的护理;灌肠法; 排气护理。 教学重点 解释多尿、少尿、无尿、膀胱刺激征的概念 教学难点 男、女病人导尿操作技术;导尿管留置术 教学方法 1.讲授、PPT 2.问题引导式教学法 3.演示法 4.评估与反馈 课前提问 膀胱刺激征的概念 课后小结 126 第十二章 排泄护理 第一节 排尿护理 一、尿液的评估 (一)正常尿液 新鲜尿液呈淡黄色，澄清、透明，尿比重波动在1.015,1.025之间，呈弱酸性。成人白天排尿约3,5次，夜间0,1次，每次尿量约200,400ml，一昼夜尿量约1000,2000ml 。有特殊气味，来自尿内的挥发性酸。 (二)异常尿液 1(尿量和次数异常 多尿:24h尿量超过2500mL者。见于糖尿病、尿崩症、急性肾功能不全(多尿期)等。 少尿:24h尿量少于400mL(或，17ml/h)者。见于发热、休克和心、肝、肾功能衰竭。 无尿:24h尿量少于100mL(或12h内无尿)者，又称为尿闭。见于严重休克、急性肾衰、药物中毒等。 2(颜色异常 血尿:肉眼血尿呈红色或棕色。见于泌尿系统感染、肿瘤和结核等。 血红蛋白尿:呈酱油色或浓红茶色。见于溶血性疾病等。 胆红素尿:呈黄褐色或深黄色。见于黄疸性疾病等。 乳糜尿:呈乳白色。见于丝虫病。 3(透明度异常 泌尿系统感染时，因尿中含有大量脓细胞、红细胞、上皮细胞、细菌或炎性渗出物，新鲜尿液可呈浑浊状。 4(气味异常 泌尿道感染者新鲜尿液有氨臭味;糖尿病酮症酸中毒者尿液呈烂苹果味。 5(比重异常 肾功能严重受损严重时比重经常在1.010左右。 127 6(酸碱度异常 严重呕吐者呈强碱性，酸中毒者呈强酸性。 二、影响排尿的因素 (一)心理因素 焦虑、紧张、恐惧可引起尿频、尿急或排尿闲难;排尿也受暗示影响。 (二)饮食与气候 大量饮水、茶、咖啡、酒类饮料或吃含水量多的水果可出现尿量增多;饮食含盐较高的饮料或食物可使尿量减少。寒冷的天气尿量增加;气温高时因排汗增多尿量减少。 (三)个人排尿习惯 多数人习惯起床或睡前排尿，排尿姿势改变、时间是否充裕、环境是否合适等也会影响排尿。 (四)文化因素 若缺乏隐蔽的排尿环境，会影响排尿。 (五)疾病和治疗 手术外伤易致失血、失液，若补液不足，机体处于脱水状态，则尿量减少;手术中使用麻醉剂、术后疼痛会导致尿潴留;利尿剂可使尿量增加，止痛剂、镇静剂因影响神经传导也可干扰排尿;输尿管、膀胱尿道肌肉损伤可出现尿失禁或尿潴留。 (六)年龄和性别 婴儿排尿不受意识控制，3岁以后才能自我控制;老年人因膀胱肌肉张力减弱，可出现尿频;老年男性常因前列腺肥大增生压迫尿道而引起滴尿和排尿困难，孕期妇女可因子宫增大压迫膀胱而使排尿次数增多。 三、排尿异常及护理 (一)膀胱刺激征 表现为每次尿量少，伴有尿频、尿急、尿痛。常见于膀胱及尿道感染者等。 (二)尿潴留 1(概念 指尿液大量存留在膀胱内不能自主排出。由于膀胱高度膨胀，患者主诉下腹胀痛，排尿困难。护理体检可见耻骨上膨隆，扪及囊样包块，叩诊呈实音。原因:机械性梗阻、动力性梗阻等。 2(护理措施 (1)心理护理 给予安慰、鼓励和解释，消除焦虑和紧张情绪。 128 (2)排尿环境隐蔽 关闭门窗，屏风遮挡，请无关人员回避，给予充足的时间。 (3)调整体位和排尿姿势 卧床患者可协助坐起或支起床头抬高上身，尽量以习惯的姿势排尿。需绝对卧床或手术者，应提前训练床上排尿。 (4)按摩、热敷下腹部。 (5)诱导排尿 如听流水声、轻揉大腿内侧、用温水冲洗会阴部。 (6)其它 针刺疗法或穴位注射等，必要时遵医嘱给药;指导患者学会自我放松、养成及时、定时排尿习惯。 (7)导尿术 经上述处理无效时，可行导尿。 (三)尿失禁 1(概念 指排尿失去意识控制或不受意识控制，尿液不自主地流出。可分为真性尿失禁(膀胱完全不能贮存尿液，表现为持续滴尿)、假性尿失禁(膀胱内贮存部分尿液，当膀胱充盈到一定压力时即不自主地溢出)和压力性尿失禁(当咳嗽、喷嚏或运动时，腹肌收缩，腹压升高，以致不自主地有少量尿液溢出)。 2(护理措施 (1)心理护理 给予安慰、尊重和鼓励。 (2)皮肤护理 及时更换尿垫、床单、衣裤，保持皮肤清洁干燥，定时按摩受压部位，以防压疮。 (3)接尿。 (4)保持室内空气清新。 (5)健康教育 摄人适当的液体(白天多饮水，睡前限制饮水，以减少夜间尿量);训练膀胱功能(定时给予便器，用手按压膀胱协助排尿);盆底肌锻炼(指导患者做排尿动作，先慢慢收紧盆底肌肉，再缓缓放松，每次10秒左右，连续10遍，每日5,10次)。 (6)留置导尿 对长期尿失禁患者，可采用留置导尿管持续导尿或定时放 尿。 四、导尿术 129 导尿术是在严格无菌操作下，将导尿管自尿道插入膀胱引出尿液的技术。 (一)目的 1(为尿潴留患者放出尿液以减轻痛苦。 2(协助临床诊断。 3(为膀胱肿瘤患者进行膀胱腔内化疗。 (二)准备 1(护士准备(着装、操作环境、用物、核对及解释等)。 2(患者准备(如何配合、清洗外阴等)。 (三)操作方法 1(女患者导尿术 携用物至床旁，核对、解释――环境准备(关闭门窗、屏风遮挡)――准备体位(仰卧屈膝两腿略外展，露出外阴)――外阴初次消毒(消毒顺序:阴阜、大小阴唇及尿道口)――打开导尿包倒消毒液――戴无菌手套、铺洞巾――摆放用物、润滑尿管――再次消毒(顺序:尿道口、小阴唇、尿道口)――插管、接尿(轻轻插入尿道4,6cm，见尿再插入1cm)――取标本(接取中段尿5mL作尿培养)――拔管――整理、记录并送检标本。 2(男患者导尿术 携用物至床旁，核对解释――环境准备(关闭门窗、屏风遮挡)――准备体位(仰卧，两腿平放略分开)――外阴初次消毒(消毒顺序:阴阜、阴茎、阴囊、尿道口、龟头、冠状沟)――打开导尿包倒消毒液――戴无菌手套、铺洞巾――摆放用物、润滑尿管――再次消毒(顺序:尿道口、龟头及冠状沟)――插管、 0接尿(一手用无菌纱布包裹阴茎，提起使之与腹壁成60，右手持血管钳夹导尿管，对准尿道口轻轻插入约20,22cm，见尿再插入 1,2cm)――取标本――拔管――整理、记录并送检标本。 (四)注意事项 1(严格无菌，保护自尊，操作环境要遮挡，注意保暖。 2(为女患者导尿，如误入阴道，应更换导尿管重新插入。 130 3(选择合适的导尿管，动作轻柔。 4(膀胱高度膨胀又极度虚弱者，第一次放尿不应超过1000mL，以免引起虚脱(大量放尿，可使腹腔内压突然降低，大量血液滞留在腹腔血管内，导致患者血压下降而虚脱)和血尿(膀胱内突然减压，可引起粘膜急剧充血而发生血尿)。 5(掌握男性尿道(长，三个狭窄两个弯曲)和女性尿道(短，与阴道口、肛门相邻，易感染)解剖特点，避免损伤和泌尿系统感染。 五、导尿管留置术 导尿管留置术是在导尿后，将导尿管保留在膀胱内以引流尿液的技术。 (一)目的 1(提供信息 抢救休克、危重患者时可正确记录尿量、测量比重，以观察病情变化。 2(术前准备 为盆腔手术者引流尿液，排空膀胱，避免术中误伤。 3(预防并发症 昏迷、尿失禁及会阴部有伤口者留置导尿管以保持局部清洁干燥，防止压疮。 4(利于伤口愈合 某些泌尿系统疾病手术后留置导尿管，便于持续引流和冲洗，并可减轻伤口张力，利于愈合。 5(膀胱功能训练(尿失禁患者)。 (二)准备 同导尿术，用物另备带气囊导尿管、集尿袋、注射器(10或20ml)、无菌生理盐水、别针及橡皮圈。 (三)操作方法 携用物至床旁――核对、解释――导尿(消毒、插管同导尿术，见尿后再插入7,10cm)――注盐水于气囊内并轻拉导尿管感觉有阻力(盐水量同气囊容积，有阻力可证实已固定，但要注意膨胀的气囊不能卡在尿道内口，以免气囊压迫膀胱壁导致黏膜损伤)――连接集尿袋并固定――整理并记录。 (四)留置尿管患者的护理 1(防止泌尿系统感染的发生 131 (1)解释，使患者及家属认识到预防泌尿系感染的重要性。 (2)鼓励多饮水。 (3)保持尿道口清洁。 (4)及时排空更换集尿袋并记录尿量，导尿管每周更换一次。 (5)患者离床活动时，导尿管和集尿袋应妥善安置，保持集尿袋及引流管 位置低于耻骨联合，防止尿液返流。 (6)保持导尿管通畅。 2(训练膀胱的反射功能 采用间歇性夹管方式。 3(注意倾听患者主诉并观察尿液有无浑浊、沉淀、结晶并及时处理(如嘱患者多饮水、膀胱冲洗等)，定期留标本作常规检查及细菌培养。 第二节 排便护理 一、粪便的评估 (一)正常粪便 正常粪便柔软成形，一般成人排便1,3次/日，呈黄褐色或棕黄色，婴幼儿3,5次/日，呈黄色或金黄色。因摄入食物或药物种类不同，粪便颜色会发生变化(大量绿色蔬菜:暗绿色;动物血和铁剂:黑色)。气味与摄入食物种类有关，每日排便量与食物的种类、数量、摄入液体量、大便次数及消化器官的功能有关。 (二)异常粪便 1(次数异常 成人排便每天超过3次(例如腹泻)或每周少于3次(例如便秘)视为异常。 2(颜色异常 上消化道出血:柏油样便。 下消化道出血:暗红色。 胆道阻塞:陶土色。 肠套叠、阿米巴痢疾:果酱样便。 霍乱、付霍乱:白色“米泔水”样便。 132 肛裂、痔疮:粪便表面有鲜红色血液。 3(形状异常 便秘:栗子样便。 消化不良、急性肠炎:稀薄不成行。 直肠、肛门狭窄或肠道部分梗阻:扁条或带状。 4(气味异常 消化不良:酸臭味。 严重腹泻:恶臭味。 下消化道溃疡、肠癌:腐臭味。 5(内容物异常 肠道感染:寄生虫(蛔虫、蛲虫、绦虫节片)。 菌痢:粘液脓血便。 二、影响排便的因素 (一)心理因素 是影响排便的重要因素。焦虑、紧张、可引起腹泻;抑郁可导致便秘。 (二)活动与饮食 活动可刺激肠蠕动，有助于维持正常的排便功能，卧床缺乏活动者导致排便困难。富含纤维素的食物使大便柔软易排出。摄入水分不足或食物中缺乏纤维素易发生便秘。 (三)个人排便习惯 在日常生活中多数人都形成了自己固定的排便时间、姿势等习惯，若这些习惯受环境改变的影响就会出现异常排便。 (四)文化因素 若缺乏隐蔽的排尿环境，会影响排尿。 (五)疾病和治疗 肠癌、肠炎等肠道本身疾病，身体其它系统疾病如脊髓损伤、脑卒中，某些治疗和检查如腹部、肛门手术、服用钡餐等均可影响正常排便。此外，某些药物如泻药可促使排便，麻醉药和止痛药可导致便秘，久用抗生素可导致腹泻。 (六)年龄 婴幼儿因神经系统发育不完善不能控制大便，老年人由于腹壁肌张力下降、肛门括约肌松弛等原因易发生排便异常。 133 三、排便异常及护理 (一)便秘 1(概念 指粪便滞留于肠内过久，变得干硬，导致排便次数减少，排便困难。便秘时可伴有头痛、腹胀、腹痛、乏力、食欲不佳等症状，腹部触诊硬实且紧张，有时可触及包块，肛诊可触及粪块。引起便秘的原因有缺乏活动、饮食结构不合理、滥用泻药、各类直肠肛门手术、不良的排便习惯、压抑便意等。 2(护理措施 (1)健康教育 建立正常的排便习惯:定时排便(早餐后最佳)，不随意服用缓泻剂或灌肠等。 合理安排膳食:多吃含纤维素多的食物(如蔬菜、水果、粗粮)，多饮水(每日不少于2000ml)，适当食用油脂类食物。 适当运动:如散步、体操、太极拳，卧床患者进行床上活动。 腹部环型按摩。 (2)排便环境 提供单独隐蔽的环境和充足的排便时间。 (3)排便姿势 坐位或蹲位，仰卧位时可适当抬高床头。需绝对卧床或术前患者应有计划地训练床上使用便盆。 (4)遵医嘱给药 口服缓泻剂(不能长期使用)。 (5)应用简易通便剂 开塞露、甘油栓等。 (6)灌肠 以上方法均无效可遵医嘱给予灌肠。 (二)腹泻 1(概念 指肠蠕动增快，使食物通过胃肠道过于迅速，导致排便次数增多、粪便稀薄不成形或呈水样便者。腹泻时可伴有腹痛、恶心、呕吐、里急厚重等症状。引起腹泻的原因有饮食不当、使用泻剂不当、肠道感染等。 2(护理措施 (1)去除病因 停止食用已污染或疑被污染的食物。肠道感染者遵医嘱给予抗生素治疗。 134 (2)卧床休息。 (3)饮食护理 多饮水，酌情给予清淡的流质或半流质饮食，避免油腻、辛辣、高纤维食物。腹泻严重时需禁食。 (4)防治水和电解质紊乱 遵医嘱给予止泻药、补液(口服、静脉给药)等。 (5)皮肤护理 便后软纸擦拭、温水清洗、肛门周围涂油膏保护。 (6)观察病情并记录(排便的性质、次数)。 (7)心理支持。 (8)健康教育 向患者讲解有关腹泻的知识，指导饮食卫生等。 (三)排便失禁 1(概念 指肛门括约肌不受意识控制而不自主地排便。原因:神经肌肉系统的病变如瘫痪、胃肠道疾病、精神障碍、情绪失调等。 2(护理措施 (1)心理护理 患者常感到自卑、忧郁，护士应给予尊重理解，多安慰支持患者。 (2)皮肤护理 保持床褥、衣服清洁，便后温水清洗肛周和臀部皮肤，必要时肛周涂油保护。 (3)保持室内清新。 (4)健康教育 摄入足够液体，增加富含纤维素的食物;观察排便反应和规律，定时给予便器;指导患者进行盆底肌肉的锻炼，以逐步恢复肛门括约肌的控制能力;与医生协商定时应用泻剂或灌肠。 (四)粪便嵌塞 1(概念 指粪便持久滞留在直肠内，坚硬不能排出。常发生于慢性便秘者。 2(护理措施 (1)栓剂、缓泻剂的使用(早期)。 (2)灌肠 必要时可先行油类保留灌肠，2,3h后再做清洁灌肠。 (3)人工取便 术者戴上手套，将涂润滑剂的食指慢慢插入直肠内取出粪 135 块。 (4)健康教育。 (五)肠胀气 1(概念 指胃肠道内有过多的气体不能排出。患者有腹胀、呃逆、肛门排气过多等表现，严重时可出现气急、呼吸困难。体检腹部膨隆，叩诊呈鼓音。 2(护理措施 (1)去除原因 勿食产气食物和饮料，积极治疗肠道疾患。 (2)腹部热敷、按摩或针刺。 (3)健康教育 养成细嚼慢咽的饮食习惯，多活动(卧床患者可在床上活动或变换体位)。 (4)遵医嘱给药或肛管排气。 四、灌肠法 灌肠法是指将一定量液体由肛门经直肠灌入结肠，帮助患者排出粪便和积存的气体，或由肠道供给药物或营养，以达到确定诊断和治疗目的的方法。可分为保留灌肠和不保留灌肠(包括大量不保留、小量不保留和清洁灌肠)。 (一)大量不保留灌肠 1(目的 (1)解除便秘、肠胀气。 (2)清洁肠道，为手术、检查或分娩作准备。 (3)高热降温。 (4)清除肠道内毒物。 2(准备 护士准备(着装、操作环境、核对及解释、用物等)。 患者准备(如何配合等)。 灌肠液:0.l,,0.2,肥皂水，生理盐水。用量，成人500,1000ml/次，小儿200,500 ml/次。温度，常用39,41?，降温时用28,32?，中暑用4?生理盐水。 136 3(操作方法 携用物至床旁，核对、解释――环境准备(关闭门窗、屏风遮挡)――准备体位(左侧卧位，双腿屈曲，褪裤至膝部，臀部移至床沿)――垫巾――挂灌肠筒(液面距肛门40,60cm)――连接、润滑肛管、排气――插肛管(插入直肠7,10cm)――灌液――观察(发现异常及时处理:腹胀或便意做深呼吸并降低灌肠筒高度;液体流入受阻，可稍移动或挤捏肛管;出现脉速、面色苍白、出冷汗、剧烈腹痛、心慌气促立即停止灌肠及时联系医生给予处理)――拔管――整理、记录、交待(保留5,10min，降温时保留30min)。 4(注意事项 (1)保护隐私，尽量减少暴露。 (2)禁忌症 急腹症、消化道出血、妊娠、严重心血管疾病等。 (3)肝昏迷患者禁用肥皂水灌肠，以减少氨的产生和吸收。充血性心力衰竭患者禁用生理盐水灌肠，以减少钠的吸收。伤寒患者灌肠液量不超过500ml，压力宜低，液面距肛门,30cm。 (4)准确掌握灌肠液的温度、量、压力、流速。 (二)小量不保留灌肠 1(目的 为腹部或盆腔术后、危重、老幼及保胎孕妇解除便秘，排除肠道积气，减轻腹胀。 2(准备 护士准备(着装、操作环境、核对及解释、用物等)。 患者准备(如何配合等)。 灌肠液:“1、2、3”溶液(即 50,硫酸镁30ml、甘油60ml、温开水90ml)和油剂(即甘油和温开水各50ml)。溶液温度为38? 3(操作方法: 携用物至床旁，核对、解释――环境准备(关闭门窗、屏风遮挡)――准备体位(同大量部保留灌肠)――垫巾――连接、润滑肛管――插肛管(插入直肠 137 7,10 cm)――注入液体――拔管――整理、记录、交待(保留10,20min)。 4(注意事项 (1)插管深度为7,10 cm，若使用小容量灌肠筒，液面距肛门,30 cm，注入速度不得过快。 (2)每次抽吸灌肠液时应反折肛管尾段，以免空气进入引起腹胀。 (三)清洁灌: 清洁灌肠是反复多次进行大量不保留灌肠的方法。可彻底清除滞留在结肠中的粪便，常用于直肠、结肠检查和手术前作肠道准备。 (操作方法 首次用0.l,,0.2,肥皂水，以后用生理盐水，直至排出液1 清洁无粪块为止。 2(注意事项 压力要低，每次灌肠后让患者休息片刻。禁忌用清水反复灌洗，以防水、电解质紊乱。 (四)保留灌肠 1(目的 将药液灌入到直肠或结肠内，通过肠粘膜吸收，达到镇静、催眠、治疗肠道感染的作用。 2(准备 护士准备(着装、操作环境、核对及解释、用物等)。 患者准备(嘱患者操作前排便等)。 灌肠液 10,水合氯醛(镇静、催眠)，0.5,,l,新霉素(肠道抗感染)。液量小于 200ml，溶液温度38? 3(操作方法 携用物至床旁，核对、解释――环境准备(关闭门窗、屏风遮挡)――准备体位(根据病情选择)――抬高臀部(臀下垫枕抬高10cm以防止药液溢出)――润滑肛管、排气、插管(深度15,20 cm)――注入药液后再注温开水5,10ml――拔管――整理、记录、交待(保留1h以上)。 4(注意事项 (1)以晚上睡眠前灌肠为宜，操作前排便，利于药液吸收。 138 (2)肛管要细(20号以下)，插入要深，压力要低，液量要少，灌速易慢，保留时间要长，利于肠黏膜的吸收。 (3)根据病情安置体位 慢性菌痢取左侧卧位(病变部位多在直肠或乙状结肠)，阿米巴痢疾取右侧卧位(病变多在回盲部)，以提高疗效。 (4)禁忌症 大便失禁者和肛门、直肠、结肠术后。 五、肛管排气法 肛管排气法是将肛管经肛门插入直肠以排除肠腔积气的方法。 (一)目的 排出肠腔积气，减轻腹胀 (二)准备工作。 (三)操作方法 备齐用物携至床旁，核对解释――关闭门窗，屏风遮挡――取侧卧位、暴露肛门――连接排气装置――插管(插入直肠15,18cm)――观察排气情况(若排气不畅可更换卧位或按摩腹部)――拔管(保留时间不超过20min，因时间长会减弱肛门括约肌的反应，甚至导致其永久松弛)――整理、记录。 (四)注意事项 肛管保留时间一般不超过20 min，必要时2,3h后再行肛管排气。 139 【考点纵横】 1.正常成人尿液的性质哪项是错误的 C A.淡黄色 B.比重平均为1.015,1.025 C.呈弱碱性 D.正常新鲜尿液澄清、透明 E.24h尿液量约为1500ml 2.为女患者导尿时，以下哪项符合无菌操作原则 B A.打开导尿包后，先用手将小药杯置于边角 B.先戴好无菌手套，再铺孔巾 C.导尿管误入阴道，应拔出后重插 D.用物污染后应立即用酒精棉球擦拭 E.留取前段尿液5ml作细菌培养 3.护理留置导尿的患者,以下护理措施不当的是 A A.集尿袋两天更换一次 B.每周更换尿管一次 C.记录每次引流的尿量 D.鼓励患者多饮水 E.集尿袋位置应低于耻骨联合 4.盆腔手术前导尿的目的是 C A.测量膀胱容量 B.鉴别尿闭 C.避免术中误伤膀胱 D.减轻患者痛苦 E.记录尿量,观察肾功能 5.尿潴留患者首次导尿时,放出尿量不应超过 C A.500ml B.800ml C.1000ml D.1500ml E.2000ml 140 许昌卫生学校教案首页 课题 药物疗法和过敏试验法 授课日期 专业班级 授课类型 理论课 学时数 教材及主教材<<基础护理学>>主编 李小萍 要参考书 参考教材<<基础护理学>>本科教材 主编 李小寒 尚小梅 1(熟练掌握:药物的领取和保管、药疗原则、给药的次数和时间 学习目标 2(熟练掌握:口服给药法的注意事项及方法 3.熟练掌握:超声雾化吸入法、氧气雾化吸入法 4.熟练掌握:注射原则、各种注射法 5(熟练掌握:青霉素过敏试验法。 教学重点 安全给药的原则 教学难点 各种注射技术 教学方法 1.讲授 2.问题引导式教学法 3.演示法 4.评估与反馈 课前提问 常用的注射法有哪些, 课后小结 141 第十三章 药物疗法和过敏试验 第一节 给药的基本知识 一、药物的领取与保管 (一)药物的领取 凭医生处方对药物进行领取。门诊患者在门诊药房自行领药;住院患者用药，应由病区护士去住院药房(中心药房)领取。病区应设置药柜，备有一定基数的常用药物，由一名护士专门负责药物的领取和保管，通常药物领取的方式如下: 1.患者日常治疗用药，根据医嘱填写服药卡，按患者床号顺序置于药篮内并送至住院药房，由住院药房药剂师负责配药、核对，病区护士负责再次核对，无误后领取。 2.病区药柜内的常用药，通常备有一定基数，有专人(药疗护士)根据消耗量填写领药单，定期到药房领取补充。 3.贵重药凭医生处方领取;剧毒药、麻醉药病区设有固定基数，使用后凭麻醉处方和空安瓿领取。 (二)药物的保管 1.药柜摆放位置应合理并保持清洁，放在通风、干燥、光线充足处，但不宜阳光直射，并由专人负责并保持整洁。 2.药物应分类放置，按内服、注射、外用等分类放置，按有效期先后顺序使用，在有效期范围内先领先用。剧毒药、麻醉药应加锁保管，专人负责，专本登记，班班交接。 3.药瓶标签应明显，内服药贴以蓝边标签，外用药贴以红边标签，剧毒药贴以黑边标签。标签上应标明药物名称、剂量和浓度，药名应用中英文对照，字迹清晰。 4.要定期检查药物质量，凡药物过期或有变色、异味、发霉、混浊、沉淀、潮解等现象，均不可使用。对没有标签或标签模糊不清的药物应及时处理。 5.根据药物不同性质分类保存 (1)容易挥发、潮解或风化的药物及芳香性药物应瓶装封闭，用后注意盖 142 紧瓶盖。如乙醇、过氧乙酸、糖衣片、酵母片等。 (2)容易氧化和遇光变质的药物，应存放于深色密封瓶内或黑色遮光的纸盒内并置于阴凉处。如维生素C、氨茶碱、盐酸肾上腺素等。 (3)容易被热破坏的药物，应存放干燥阴凉处(约20?)或2,10?的冷藏环境中保存。如疫苗、抗毒血清、胎盘球蛋白、青霉素皮试液等， (4)易燃、易爆的药物，应远离明火，单独保存，同时注意密闭瓶盖，置于低温处。如乙醚、环氧乙烷、无水酒精等。 (5)患者个人专用的贵重药或特殊药物，应单独存放，并注明床号、姓名。 二、药疗原则 给药原则是一切用药的总则，在执行药疗工作中必须严格遵守。 (一)根据医嘱给药 给药过程中护士必须严格执行医嘱，不得擅自更改;护士应了解用药的目的、药理作用、治疗量、副反应和配伍禁忌，并观察病情和疗效，对有疑问的医嘱，不可盲目执行，应查实无误后方可给药;发现给药错误，应及时报告医生，予以处理。 (二)严格执行查对制度 1(“三查” 操作前查、操作中查、操作后查(查七对内容)。 2(“七对” 对床号、姓名、药名、浓度、剂量、方法、时间。 3(“三注意” 注意检查药物质量，对于疑有变质或已经变质的药物及超过有效期的药物不应使用;注意药物之间的不可有配伍禁忌;注意观察用药后的反应。 (三)及时正确实施给药 1.护士给药时应做到“五准确”即患者准确，药物准确，浓度和剂量准确，给药时间准确，给药途径准确。 2.药物备好后应及时使用，避免放置过久导致污染或药效降低。 3.使用过敏性药物前应详细询问过敏史，根据需要进行过敏试验，阴性者方可用药。 143 (四)加强用药后的观察与记录 观察用药后的疗效和药物的不良反应，做好记录。 (五)指导患者正确用药 与患者进行有效沟通，指导患者有关的药物知识和自我保护措施。 三、给药途径 给药途径应根据药物的剂型、性质、病变部位、组织对药物的吸收、患者的病情变化等情况有所不同。常用的给药途径有口服、舌下含化、注射(皮内、皮下、肌内、静脉)、吸入、直肠给药、气管滴药、外敷等，除动、静脉注射药液直接进入血液循环外，其他途径给药的吸收过程各有不同，药物吸收速度由快至慢比较，顺序为:吸入、舌下含化、直肠、肌内、皮下注射、口服、外敷。 四、给药的次数和时间 给药的次数和时间取决于药物的半衰期，以能维持药物在血液中的有效浓度为最佳选择，同时还要考虑药物的特性。常用外文缩写表示给药次数和间隔时间，医院常用的外文缩写见表 13-1，医院常用给药时间安排见表13-2。 表13-1 医院常用的外文缩写和中文译意 外文缩写 中文译意 外文缩写 中文译 qh 每,小时一次 prn 需要时(长期) q2h 每2小时一次 PO 口服 q3h 每3小时一次 ID 皮内注射 q4 h 每4小时一次 H 皮下注射 q6 h 每6小时一次 IM/im 肌内注射 qd 每日一次 IV/iv 静脉注射 bid 每日二次 ivgtt 静脉滴注 tid 每日三次 pm 下午 qid 每日四次 12n 中午12点 qod 隔日一次 12 mn 午夜12点 biw 每周两次 hs 睡前 144 qm 每晨一次 ac 饭前 qn 每晚一次 pc 饭后 am 上午 st 立即 sos 必要时(限用一次，DC 停止 12小时内有效) 表13-2 医院常用给药时间安排 给药时给药时间安排 给药时给药时间安排 间缩写 间缩写 qd 8am qm 6am bid 8am,4pm q2h 6am,8am,10am,12n,2pm ,4pm„„ tid 8am,12n,4pm q3h 6am,9am,12n,3pm,6pm„„ qid 8am,12n,4pm,8pm q4h 8am,12n,4pm ,8pm„„ qn 8pm q6h 8am,2pm 8pm,2am„„ 第二节 口服给药法 口服给药法使用简便，不直接损伤皮肤或粘膜，患者的痛苦较小，是最常用、最方便，即经济又安全的给药方式。但采用该法给药，药物的吸收速度较慢，药效易受胃肠功能及胃内容物的影响，不适用于急救;此外，对意识不清，呕吐频繁，禁食的患者也不适用此法给药。 一、方法 (一)备药 病区内患者日常用药通常是由中心药房负责配制。病区内患者的临时用药是由护士负责从病区药柜中取药配制。配制方法如下: 1(用物准备 各种药物、量杯、滴管、研钵、研锤、药匙、微湿纱布，服药本，小药卡，药盘，药杯，包药纸、弯盘。 145 2(备药的方法 (1)配药 1)护士洗手，带口罩，备齐用物。 2)查对，取药前先查对服药本和小药卡，确保用药安全。 3)根据服药本上的床号、姓名、药名、浓度、剂量、时间，进行摆药，一个患者的药摆好后再摆另外一个患者的药。同一患者先摆固体药，后摆水剂或油剂药;同一患者的数种固体药可放入一个药杯内，不同种水剂应分别放置，以免发生化学反应;使用单一剂量包装的药品，应发药给患者时再拆开包装;取出所需剂量后放入药杯内，如为粉剂或含化片用包药纸包好放入药杯内。 4)再次查对，病区内患者的药物全部摆好后，护士按服药本重新核对一遍，再请另一名护士核对一遍，准确无误后盖上治疗巾备用。 (2)取药 根据药物的不同剂型，采取不同的取药方法 1)固体药:用药匙取药 2)水剂药:用量杯取药。摇匀药液后打开瓶盖，使其内面向上放置，一手持量杯，拇指置于所需刻度，并使所需刻度与视线平齐，另一手持药瓶(标签朝向掌心)倒药液至所需刻度，倒毕，用微湿纱布擦净瓶口，将药瓶放回原处。更换药液品种时，量杯应洗净再用。 3)油剂、按滴数计算或不足1ml的药液需用滴管吸取，滴管取药时应稍倾斜，以使药量准确。以每毫升15滴计算，为确保剂量准确，应先在药杯中加少量温开水再取药，以免药液附着杯壁影响服药剂量。 4)个人专用药:单独存放，注明姓名、床号、药名、剂量，防止差错发生。 (二)发药 1(用物准备 发药车、药盘(内置已经配制好药物的药杯)、水壶(內盛温开水)、吸水管。 2(发药的方法 (1)护士洗手、带口罩备齐用物。 146 (2)发药前根据服药本与另一名护士核对，无误后方可发药。 (3)发药 1)按照服药卡上的床号、姓名、药名、浓度、剂量、时间，查对后按床号顺序送药至患者。 2)同一患者的药物应一次取出药盘(如服用两杯以上药物时，应同时取离药盘，以免再次取药时拿错)，不同患者的药物应分别取出，避免发错药物。 3)协助患者取舒适卧位后服药。 4)能自理者，帮助患者倒水，确认服下后再离开。 5)危重患者及其他不能自行服药的患者应喂服。 6)鼻饲患者应将药物研碎、溶解后由胃管注入，再用少量温开水冲净胃管。 7)若患者不在或因故暂时不能服药，应将药物带回保管并做好交接班。 (4)再次查对 (5)发药后 1)患者服药后收回药杯，先放入消毒液中浸泡，然后冲洗、清洁(盛油剂的药杯先用纸擦净，再用肥皂水，清水冲洗)消毒后备用。如使用一次性药杯，应集中消毒处理后方可丢弃，防止病原微生物污染环境。 2)清洁药盘。 3)随时观察患者反应，若有异常，及时与医生联系。 二、注意事项 (一)发药前护士应收集患者有关资料进行评估，如年龄，意识状态，口腔、食管有无病理问题及合作程度等。如遇患者不在、特殊检查或手术需禁食者暂不发药，应将药物带回保管，适时再发或交班;如遇患者病情变化，暂不发药，应及时报告。 (二)发药时如患者提出疑问，护士应认真听取，重新核对，确认无误后耐心地给予解释，再给患者服下。 (三)密切观察患者的服药效果和不良反应，如出现异常情况应及时与医生联系并酌情处理。 147 (四)加强健康教育，指导患者按药物的性能正确服药。 1(健胃及增进食欲的药物应饭前服用。 2(对胃粘膜有刺激性的药物及助消化药应在饭后服用，以减少药物对胃壁的刺激，有助于食物消化。 3(对牙齿有腐蚀作用或使牙齿染色的药物，如酸剂、铁剂等，应用吸管服用，服后应及时漱口。止咳糖浆对呼吸道粘膜有安抚作用，为避免冲淡药物，降低疗效，服后不宜立即饮水。若同时服用多种药物，应最后服用止咳糖浆。 4(磺胺类药和发汗药服后应多饮水，可减少磺胺结晶堵塞肾小管和增强发汗药的疗效。 5(服用强心甙类药物前应测患者的脉率(心率)，如脉率少于60次/min或出现节律异常应停止服药并报告医生。 6(有相互作用的某些药物不能同时或在短时间内服用，如胃蛋白酶在碱性环境里能迅速失去活性，忌与碳酸氢钠等碱性药物同时服用。 7(服用酶制剂如多酶片、胃蛋白酶以及铁剂时不能同时饮茶，因酶制剂中蛋白质与茶中鞣酸发生作用而失去活性;铁剂与茶中鞣酸形成难溶性盐而妨碍吸收。 第三节 雾化吸入疗法 一、超声波雾化吸入法 超声波雾化吸入是应用超声波声能，使药液变成细微的气雾，由呼吸道吸入的方法。 特点:雾量大小可以调节，雾滴小而均匀(直径在5μm以下)，药液随患者深而慢的吸气可以到达终末支气管及肺泡，同时雾化器的电子部分产热，对药液起到轻度加温作用，使患者吸入的气雾温暖，舒适。 (一)目的 1(预防和控制呼吸道感染，以消除炎症，减轻呼吸道粘膜水肿，保持呼吸 148 道通畅。常用于呼吸道感染、支气管哮喘、肺炎、肺脓肿、肺结核等患者及胸部手术前后的常规治疗。 2(湿化气道，稀释痰液，帮助祛痰，改善呼吸功能 常用于痰液粘稠、气道不畅者，也可作为气管切开术后常规治疗手段。 3(解除支气管痉挛，吸入解痉药物解除支气管痉挛，改善呼吸道通气状况。常用于支气管哮喘、喘息性支气管炎等患者。 4(治疗肺癌，间歇吸入抗癌药治疗肺癌。 (二)物品准备 治疗车上置超声雾化器一套、生理盐水、冷蒸馏水、药液、弯盘、水温计。 1.超声波雾化吸入器 (1)结构与功能 ?超声波发生器，通电后能产生高频电能，其面板上有电源开关、定时开关、雾量调节旋钮及指示灯;?水槽，内盛冷蒸馏水，底部有晶体换能器，接受超声波发生器输出的高频电能，将其转化为超声波声能;?雾化罐，内盛有药液，底部即是透声膜，超声波声能通过透声膜与雾化罐内药液作用，产生雾滴喷出;?螺纹管和口含嘴(或面罩) 将雾状药液传送到呼吸道。 (2)原理 接通电源后，超声波发生器输出高频电能，通过水槽底部晶体换能器的作用，将高频电能转化为超声波声能，声能透过雾化罐底部的透声膜，作用于罐内的药液，破坏了液体的表面张力，使药液变成微细的雾滴，通过导管随患者的吸气进入呼吸道。 2.常用的药物及其作用 (1)抗生素 消除炎症，控制呼吸道感染，如庆大霉素、卡那霉素等。 (2)祛痰药 稀释痰液，帮助祛痰，如α-糜蛋白酶、易咳净等。 (3)解痉平喘药 解除支气管痉挛，如氨茶碱、舒喘灵等。 (4)糖皮质激素 减轻呼吸道粘膜水肿，如地塞米松，常与抗生素联用，增强抗炎效果。 (三)操作方法 1.操作者洗手，戴口罩，检查并连接超声波雾化器，使各部件连接紧密。 149 2.在水槽内加冷蒸馏水，要求液面高度应浸没雾化罐底部的透声膜。 3.遵医嘱准备药液，将药液用生理盐水稀释至30 ml,50 ml注入雾化罐内。 4.备齐用物，携至床旁，核对、解释。 5.协助患者取舒适卧位，颌下铺治疗巾。 6.接通电源，打开电源开关，调节定时开关及雾量开关，一般每次吸入时间为15,20 min，雾量大小可依据患者需要及患者的耐受程度而定。 7.将面罩放于患者口鼻部或将口含嘴放入患者口中，指导其作深而慢的吸气以利于药物达到呼吸道深部，充分发挥其作用。 8.治疗完毕，取下面罩或口含嘴，先关闭雾化开关，再关电源开关否则电子管易损坏。 9.擦净患者面部，帮助患者取舒适卧位。 10.整理用物，若该机是一位患者专用，用毕，将口含嘴、雾化罐、螺纹管用冷开水冲净，一个疗程结束后再消毒处理。如多位患者使用，每次使用后，将上述部件在消毒液中浸泡1h后再洗净，晾干备用。 11.观察观察超声波雾化吸入的治疗效果。 12.洗手并记录。 (四)注意事项 1(严格执行查对制度及消毒隔离原则。 2(使用前，应检查机器各部分有无松动、脱落等异常情况，确保性能良好。 3(水槽底部的晶体换能器和雾化罐底部的透声膜薄而脆，使用时注意防止用力过猛引起破损。 4(水槽和雾化罐中切忌加温开水或热水;水槽内若无足够的冷蒸馏水或雾化罐内无液体时不可开机，以免损坏机器。 5(在使用过程中，应注意观察水槽内水温，如超过50?，应先关闭机器，再调换冷蒸馏水。若雾化罐内药液过少，影响正常雾化，可从盖上小孔处注入药物，但不必关机。 6(如需连续使用，中间应间隔半小时，以防水温超过50?。 150 二、氧气雾化给药法 氧气雾化给药法是利用氧气的高速气流，破坏药液的表面张力，使药液形成雾状，随患者的吸气进入呼吸道的一种给药方法。 (一)目的 1(预防、控制呼吸道感染。 2(解除支气管痉挛，改善通气功能。 3(稀释痰液，促进排痰。 (二)物品准备 1.氧气雾化吸入器 也称射流式雾化器，其基本原理是借助于高速气流通过毛细管时在管口产生负压，将药液由临近的小管吸出，所吸出的药液又被毛细管高速的气流撞击形成细小的雾滴，成气雾喷出。 2.常用药液同超声波雾化吸入法。 3.注射器，蒸馏水，氧气装置一套(湿化瓶内不放水)。 (三)操作方法 1(操作者洗手，戴口罩，遵医嘱准备药液，用蒸馏水将药液稀释至5ml注入雾化罐内，检查氧气雾化吸入器装置连接是否完好，有无漏气。 2(用物备齐后携至床旁，核对并解释。 3(协助患者取坐位或半坐卧位。 4(漱口清洁口腔。 5(连接雾化器与氧气装置，调节氧气流量至6,8 L/min。 6(嘱患者手持雾化器，将吸嘴放入口中，紧闭口唇，用鼻呼吸，深吸气吸入药液，如此反复进行，直至药液吸完为止。 7(吸入毕，取出雾化器，关闭氧气开关。 8(协助患者漱口，为患者取舒适卧位，整理床单位、清理用物，按消毒原则严格处理，一次性氧气雾化吸入器用后按规定处理。 9(观察治疗效果，洗手并记录。 151 (四)注意事项 1(严格执行查对制度和消毒隔离原则。 2(使用前检查雾化器各部件连接是否完好，接气源端有无漏气现象，漏气 者不能用。 3(氧气湿化瓶内勿放水，避免药液被稀释;注意用氧安全，切实做好四防 即防火、防震、防热、防油。 4(指导患者尽可能深长吸气，便于药液充分到达支气管和肺内。 第四节 注射给药法 注射法是将无菌药物注入体内，达到预防、诊断和治疗疾病的目的一种给药法。 一、注射原则 注射原则是注射给药的总则，应严格执行。 (一)严格遵守无菌操作原则 1(环境 注射环境应符合无菌操作要求。 2(护士 注射前必须洗手、戴口罩、带手套、衣帽整洁。注射后护士再次洗手。 3(注射部位 注射部位的皮肤应按要求进行消毒，并保持无菌。 皮肤常规消毒的方法:用棉签蘸2%的碘酊，以注射点为中心由内向外螺旋形消毒，直径大于5 cm，待碘酊干后(约20 s)，用70%的乙醇以同样方法脱碘，范围大于碘酊消毒面积，待干片刻方可注射。如使用碘伏或安尔碘，按照上述方法涂擦消毒两遍，无需脱碘。 4(注射器、针头及药液 保持注射器空筒的内壁、活塞、乳头和针尖、针梗、针栓内壁的无菌;保持注射用药物的无菌。 (二)严格执行查对制度 注射前必须严格“三查七对”，认真检查药物的质量，若发现药物有变质、 152 变色、混浊、沉淀、过期或安瓿、药瓶有裂缝等现象均不能使用。如同时注射数种药物时，应查对有无配伍禁忌。 (三)严格执行消毒隔离制度 1(确保一人一套注射用物 如:注射器、针头、止血带、棉垫等。 2(注射后用物不可随意丢弃 应按消毒隔离制度和一次性用物处理原则进行处理。 (四)选择合适的注射器和针头 根据注射部位、药液剂量、药液的粘稠度及刺激性强弱选择合适的注射器和针头。注射器应完整、无裂痕、不漏气，针头应锐利、无钩、无锈、无弯曲，注射器和针头的型号要合适，衔接需紧密。一次性注射器包装应密封，在有效期范围内。 (五)选择合适的注射部位 注射部位应避开血管和神经，防止损伤(动、静脉注射除外)，注射部位局部应无炎症、化脓感染、硬结、疤痕及皮肤病。对需长期注射的患者，应经常更换注射部位。 (六)注射前应排尽空气 注射前，要排尽注射器内的空气，尤其是静脉、动脉注射，以防空气进入血管形成栓塞。排气时，应防止浪费药液。 (七)掌握合适的进针角度和深度 依据不同注射法选择相应的进针角度和深度，不可把针梗全部刺入注射部位，注意患者的个体情况。 (八)推注药液前应检查有无回血 进针后注射药物前，应抽动活塞检查有无回血。动、静脉注射必须见有回血后方可推药，皮下、肌内注射若发现有回血，应拔出针头重新进针。 (九)药液应现配现用 注射的药液应在规定的时间内临时抽取，立即注射，以防药物效价降低或受到污染。 153 (十)运用无痛注射技术 1(做好解释和安慰工作，消除患者的心理顾虑。 2(协助患者取适当卧位，使其肌肉松弛易于进针。 3(注射时分散患者的注意力，使其尽可能身心放松以减轻不适。 4(注射时应做到二快一慢(进针、拔针快，推药速度宜慢)，推药速度要均匀。 5(注射刺激性强的药液或油剂应选择稍长针头，进针要深。 6(同时注射数种药物应先注射无刺激性或刺激性弱的，再注射刺激性强的。 二、注射准备 (一)注射盘 是指用来放置注射用物的治疗盘 注射盘内常规放置:无菌持物镊罐、无菌纱布、无菌棉签、皮肤消毒液(2%碘酊、70%乙醇或安尔碘或碘伏)、砂轮、启瓶器、弯盘、无菌手套、擦手用消毒液、静脉注射时需有止血带和小枕。 (二)注射器及针头 根据注射部位及注射药量选择合适的注射器和针头 1(注射器及针头的构造 (1)注射器 注射器包括空筒、乳头、活塞、活塞轴、活塞柄，使用注射器时应保持注射器的乳头部、空筒的内壁和活塞无菌。 (2)针头 包括针尖、针梗、针栓三部分，使用时必须保持针尖、针梗、针栓内壁的无菌。 (三)注射用药物 遵医嘱准备，常用的有溶液、油剂、混悬剂、结晶、粉剂等。 (四)注射本(或注射卡) 根据医嘱将注射药物转抄至注射本(或注射卡)上，是注射给药查核的依据。 三、药液抽吸法 (一)自安瓿内抽取药液法 154 1(弹药液 将安瓿尖端药液弹至体部。 2(锯痕、擦拭、掰开 用砂轮在安瓿颈部划一锯痕，再以乙醇棉签擦拭锯痕后掰开(安瓿颈部如有免锯标记，则不须划痕，消毒安瓿颈部后直接掰开安瓿)。 3(取出注射器，连接针头 取出注射器，检查其型号、有效期、密封情况，打开包装并取出，连接针头后检查质量及衔接是否紧密。 4(抽吸药液 针头斜面向下，插入药液中(针栓不能放入安瓿内)，手持活塞柄抽动活塞，手不可接触活塞体部。 5(排尽空气 将针头垂直向上，轻拉活塞，使针头内的药液流入注射器内，并使气泡聚集在乳头处，轻推活塞，排尽空气。如注射器乳头偏向一侧，排气时使注射器乳头向上倾斜，则气泡集中于乳头根部，如上法排气。 6(妥善放置，保持无菌 将空安瓿套或针头保护套套在针头上以避免污染，再次查对无误后放于无菌盘内备用。 (二)自密封瓶内抽取药液法 1(启开瓶盖、消毒 用启瓶器开启铝盖的中心部分，消毒瓶塞及周围，待干。 2(取出注射器，连接针头 取出注射器，检查其型号、有效期、密封情况，打开包装并取出，连接针头后检查质量及衔接是否紧密。 3(抽吸药液 用注射器抽吸与所需药液等量的空气注入密封瓶内，倒转药瓶向上，使针头斜面在液面以下，抽吸药物至所需量，右手示指固定针栓，拔出针头。 4(排尽空气 方法同(一)5。 5(妥善放置，保持无菌 用空原装密封瓶或针头保护套保护针头，再次查对无误后放于无菌盘内备用。 (三)其它剂型的药物抽吸法 抽吸结晶、粉剂药物时，应先用无菌生理盐水，注射用水或专用溶媒充分溶解后再吸取。如抽吸混悬剂应先摇匀后抽取;抽吸油剂可稍加温或双手对搓药瓶(药液受热易被破坏者除外)后，用稍粗针头抽吸。 155 第四节 注射技术 注射技术分为皮内注射、皮下注射、肌肉注射、静脉注射、动脉注射。注射时应严格执行无菌技术操作原则及查对制度，严格执行注射原则，以保证患者用药安全。 一、皮内注射法(ID) 将少量的无菌药液或生物制剂注于表皮和真皮之间的方法。 (一)目的 1(做药物过敏试验，观察有无过敏反应。 2(预防接种。 3(局部麻醉的先驱步骤。 (二)部位 1(药物过敏试验应选取前臂掌侧下段，因该处皮肤较薄，易于注射，且肤色较淡，易于辨认局部反应。 2(预防接种常选用上臂三角肌下缘，如新生儿接种卡介苗。 3(局部麻醉的先驱步骤，先在需要麻醉的局部皮内注入药物，形成一皮丘，再进行局部麻醉。 (三)物品准备 注射盘内另加1 ml注射器，41/2号针头，注射卡，药液。如做药物过敏试验，另备0.1%盐酸肾上腺素1支、2ml注射器、6号针头。 (四) 操作方法 1(操作者洗手，戴口罩，遵医嘱准备药液。 2(用物备齐后携至床旁，核对并解释，进行药物过敏试验时，注射前应详细询问用药史、过敏史。 3(选择注射部位，用70%的乙醇消毒皮肤，待干，再次查对后排尽注射器内的空气。 156 4(一手绷紧皮肤，一手持注射器，针头斜面向上，与皮肤呈5?角刺入皮内，待针头斜面完全进入皮内后，放平注射器，绷紧皮肤的一手拇指固定针栓，另一手推药，注入皮内0.1ml，使局部形成一个半球形的皮丘，隆起的皮肤变白并显露毛孔。 5(注射毕，迅速拔针，无用棉签按压。 6(再次核对，交代注意事项，嘱患者勿揉压局部，若为药物过敏试验嘱其勿离开病室，20min后观察结果。 7(清理用物，洗手并记录。 (五)注意事项 1(严格执行查对制度、无菌操作原则及消毒隔离原则。 2(做药物过敏试验前应详细询问患者用药史、过敏史、家族史，若做药物过敏试验应另备0.1%盐酸肾上腺素1支，若有过敏史则不能进行药物过敏试验，应与医生联系，做好标记。 3(忌用碘酊消毒，以免脱碘不彻底或对碘过敏影响试验结果的观察和判断。 4(注射时确保针尖斜面全部刺入，以使注入剂量准确。 5(拔针后交代患者切勿按揉局部，避免影响结果观察。 6. 如进行药物的过敏试验，15 min,20 min后观察反应，作出判断并记录。如需作对照试验，用盛无菌生理盐水的注射器在另外一侧手臂的相同部位注入0.1 ml生理盐水，20 min后，对照观察反应。 二、皮下注射法(IH) 将少量的无菌药液或生物制剂注入皮下组织的方法。 (一)目的 1(不宜经口服给药，要求在一定的时间内发生药效时。 2(预防接种。 3(局部麻醉用药。 (二)部位 常选上臂三角肌下缘，两侧腹壁，后背，大腿前侧和外侧 157 (三)物品准备 注射盘内另加1ml,2ml注射器，51/2或6号针头，注射卡，按医嘱准备药物。 (四)操作方法 1(操作者洗手，戴口罩，遵医嘱准备药液。 2(用物备齐后携至床旁，核对并解释。 3(选择注射部位，常规消毒皮肤，待干。 4(再次查对后排尽注射器内的空气。 5(左手绷紧局部皮肤，右手持注射器，示指固定针栓，使针头斜面向上和皮肤呈30º,40º角，迅速刺入针梗的1/2,2/3(过瘦者可捏起局部组织，穿刺角度适当减小)。松开左手，抽动活塞，检查有无回血。如无回血，缓慢推药 6(注射毕，按压拔针，再次核对，安置患者，整理床单元。 7(清理用物，洗手并记录 (五)注意事项 1(严格执行查对制度、无菌操作原则及消毒隔离原则。 2(对皮肤有刺激性的药物一般不作皮下注射。 3(进针角度不宜超过45?，以免刺入肌层。 4(对长期皮下注射者，应经常更换注射部位，以保证药物的充分吸收。 5(如注射的药物少于1ml，需用1ml注射器，以保证注入药物的剂量准确。 三、肌内注射法(IM) 将一定量的无菌药液注入肌肉组织的方法。 (一)目的 注入药物，对于不能或不宜口服、皮下注射、静脉注射，要求迅速发生疗效时采用。 (二)部位 一般选择肌肉丰厚，距大血管，大神经较远的部位。其中最常用的是臀大肌，其次为臀中肌、臀小肌、上臂三角肌和股外侧肌。 158 1(臀大肌注射定位法 注射时为避免损伤坐骨神经，有两种定位法 (1)十字法 从臀裂顶点向左或向右引一水平线，从髂嵴最高点作一垂线，将一侧臀部分为四个象限，其外上象限避开内角为注射部位。 (2)联线法 取髂前上棘与尾骨连线的外1/3处为注射部位。 2(臀中肌、臀小肌注射定位法 该处神经、血管分布较少，且脂肪组织较薄，有两种定位法 (1)以示指尖和中指尖分别置于髂前上棘和髂嵴下缘处，这样髂嵴、示指、和中指三者构成的三角区域即为注射部位 (2)以髂前上棘外侧三横指处为注射部位(以患者自己手指的宽度为标准)。 3(股外侧肌注射定位法 取大腿中段外侧，一般成人位于膝上10 cm，髋关节下10 cm，宽约7.5 cm的范围。此区大血管，神经干很少通过，范围较广，可供多次注射。 4(上臂三角肌注射定位法 取上臂外侧，肩峰下2,3横指处为注射部位。此处肌肉较薄，只能作小剂量注射。 (三)物品准备 注射盘内另加2 ml或5 ml注射器，6,7号针头，注射卡，按医嘱准备药物。 (四)操作方法 1(操作者洗手，戴口罩，遵医嘱准备药液。 2(用物备齐后携至床旁，核对并解释。 3(协助患者取适当体位使肌肉松弛，易于进针。侧卧位(上腿伸直，下腿稍弯曲);俯卧位(足尖相对，足跟分开);仰卧位(用于危重及不能翻身的患者);坐位(要稍高，便于操作)。 4(选择注射部位，常规消毒皮肤，待干。 5(再次查对后排尽注射器内的空气。 6(左手拇指、示指绷紧皮肤，右手持注射器，中指固定针栓，针头和皮肤呈90?角，迅速刺入针梗的1/2,2/3，松开左手，抽动活塞，如无回血，缓慢推药。 159 7(注射毕，按压拔针。 8(再次核对，安置患者整理床单元，清理用物，洗手并记录。 (五)注意事项 1(严格执行查对制度、无菌操作原则及消毒隔离原则。 2(勿将针梗全部刺入以防从根部衔接处折断，如注射过程中发生针头折断，应嘱患者维持原卧位不动，固定局部组织，尽快用无菌血管钳将断端夹出;如断端全部埋入肌肉，立即请外科医生处理。 3(2岁以内的婴幼儿不宜选用臀部肌肉注射，因其臀部肌肉较簿，发育不完善，如在臀部反复注射，可能导致臀肌纤维化而致肌肉挛缩，另外注射时还可能损伤坐骨神经。 4(长期进行肌内注射的患者，应轮流交替有计划的使用注射部位，并用细长针头，以避免或减少硬结的发生，若已出现硬结，可采用热敷，理疗等方法处理。 5(需同时注射两种药物时，应注意配伍禁忌。 四、静脉注射法(IV) 自静脉注入无菌药液的方法。 (一)四肢浅静脉注射法 1(目的 (1)适用于不宜口服、皮下或肌内注射的药物或需迅速发生药效者。 (2)作某些诊断性检查。 (3)输液或输血。 (4)静脉营养疗法。 2(部位 (1)上肢 肘部的贵要静脉、正中静脉、以及腕部和手背部浅静脉网。 (2)下肢 大隐静脉、小隐静脉、足背部浅静脉网等。 3(物品准备 注射盘内另加无菌注射器(根据药液量准备)、针头为6 1/2、7号或头皮针、止血带、软枕、注射卡、胶布。按医嘱准备药物。 160 4(操作方法 (1)操作者洗手，戴口罩，遵医嘱准备药液。 (2)用物备齐后携至床旁，核对并解释。 (3)选择合适的静脉，宜选择粗直，弹性好，易于固定的静脉，避开关节和静脉瓣，在穿刺部位的肢体下垫小枕。 (4)穿刺部位上方约6cm处扎紧止血带，使止血带的尾端向上，使静脉充盈，易于穿刺。 (5)常规消毒皮肤，待干，嘱患者握拳，再次核对，排尽注射器内空气。 (6)左手拇指绷紧静脉下端皮肤，使其固定，右手持注射器，示指固定针栓，针头斜面向上，与皮肤呈15,30?角，从静脉上方或侧方刺入皮下，再沿静脉走向潜行刺入。 (7)见回血表明针头已刺入静脉，可根据穿刺静脉情况酌情再顺静脉推进少许，松止血带，同时嘱患者松拳，固定针头，缓慢推药。如为头皮针，可先用胶布固定针柄，注射过程中要试抽回血，如局部疼痛、肿胀，无回血，提示针头滑出静脉，应拔针更换部位重新穿刺。 (8)注射毕，按压拔针，再次核对，安置患者整理床单元。 (9)清理用物，洗手并记录。 5(注意事项 (1)严格执行查对制度、无菌操作原则及消毒隔离原则。 (2)宜选择粗直，弹性好，易于固定的静脉，避开关节和静脉瓣的静脉。长期静脉注射者注意保护静脉，应有计划的由小到大，由远心端至近心端选择静脉以保护血管。 (3)根据患者的年龄，病情和药物性质，掌握合适的推注速度，并随时听取患者主诉，观察注射局部的情况及病情变化。 (4)注射对组织有强烈刺激性的药物，应另备盛有无菌生理盐水的注射器和头皮针，先行穿刺，成功后，注入少量生理盐水以确认针头在静脉内，再换上抽有药物的注射器进行注射，以免药物外溢导致组织坏死。 161 6(静脉穿刺失败常见的原因 (1)针头刺入静脉过浅或止血带松解不当，使针头脱出血管外，表现为抽吸无回血，推药时药液溢出至皮下，局部组织硬结、隆起，患者有疼痛感。 (2)针头斜面未完全刺入静脉，部分在血管外，表现为抽吸可有回血，但推药时部分药液溢出至皮下，导致局部组织硬结、隆起，患者有疼痛感。 (3)针头刺入较深，针头斜面一部分穿破对侧血管壁，表现为抽吸有回血，推药时部分药液溢出至深层组织，患者疼痛，如推注少量药液，局部可以无隆起。 (4)针头过深，穿破对侧血管壁，抽吸无回血。 7(为提高穿刺成功率，不同患者应用不同的穿刺方法 (1)血管充盈不佳患者:可轻拍局部或在局部热敷、或从远心端到近心端反复推揉、按摩，待血管充盈后再穿刺。 (2)肥胖患者:静脉深而显露不清，但较固定。穿刺时可用手指探明血管走向、深度、活动度、充盈度后由静脉上方以30?,40?角进针，待有回血后，将角度减小，再向血管内进针少许。必要时消毒手指或带无菌手套，在手指的引导下穿刺进针。 (3)水肿患者:注射前可沿静脉走向用手指按揉局部，暂时推开皮下水分，当静脉显露后尽快消毒、穿刺。 (4)老年患者:老年患者皮下脂肪少，静脉易滑动且脆性较大，针头难以刺入血管或易穿破血管。注射时，可用手指分别固定穿刺段静脉上下端，沿静脉走向穿刺。 (二)小儿头皮静脉注射法 1(目的 同四肢浅静脉注射法 2(部位 常用的头皮静脉有颞浅静脉、额静脉、耳后静脉及枕静脉。在选择小儿头皮静脉时要注意与小儿头皮动脉的鉴别。见表13-3 3(物品准备 无菌注射器、4,5号头皮针1枚、注射卡、胶布、备皮用物，按医嘱准备药物。 表13-3 小儿头皮动静脉的鉴别 162 特征 头皮静脉 头皮动脉 颜色 微蓝 淡红或与皮肤同色搏动 搏动 无 有 血管壁 薄、易压瘪 厚、不易压瘪 血流方向 向心 离心 血液颜色 暗红 鲜红 推药时的感觉 阻力小 阻力大，局部血管呈树枝状突起， 颜色苍白，患儿疼痛，尖叫或呈痛 苦貌 4(操作方法 (,)操作者洗手，戴口罩，遵医嘱准备药液，备齐用物，核对，为患儿取合适的卧位，助手固定患儿肢体及头部。 (2)选择静脉，注意小儿头皮静脉与动脉的鉴别，必要时局部备皮。 (3)操作者立于患儿头侧，用70%乙醇消毒皮肤，待干。 (4)再次核对，排尽注射器内空气。 (5)用一手拇指、示指分别固定静脉两端，另一手持头皮针沿静脉向心方向平行刺入，注意避免穿破血管。 (6)见回血表明针头已刺入静脉，缓缓推入少许药液，如无异常，用胶布固定针柄。 (7)缓慢推药，注射过程中要试抽回血，如局部疼痛、肿胀，无回血，提示针头滑出静脉，应拔针更换部位重新穿刺。 (8)注射毕，用干棉签轻压穿刺点，快速拔针后按压、勿揉，至不出血为止。 (9)再次核对，安置患者，清理用物，洗手并记录。 5(注意事项 (1)严格执行查对制度和无菌操作原则。 (2)长期静脉注射者，应有计划的选择静脉以保护血管。 163 (3)根据病儿的年龄，病情和药物性质，掌握合适的推注速度，观察注射局部的情况及病儿的病情变化。 (4)如需注射刺激性的药物，可先推注少量生理盐水，以确认针头在静脉内，无异常后再换上药液注射;刺激性较强的药物如去甲肾上腺素、钙剂等不易采用头皮静脉注射，防止药液外渗引起头皮坏死。 (5)注射过程中注意约束患儿，避免其抓拽注射部位。 (三)股静脉注射法 1(目的 常用于急救时加压输液、输血，股静脉穿刺也用于采集血标本作生化检查。 2(部位 股静脉位于股三角区内，在髂前上棘和耻骨结节间划一联线，股动脉走向与该线中点相交，股静脉位于股动脉内侧0.5 cm处。 3(物品准备 注射盘内另加无菌注射器(根据药液量准备)、无菌纱布，试管和注射卡、按医嘱准备药物。 4(操作方法 (1)操作者洗手，戴口罩，用物备齐后携至床旁，核对并解释。 (2)协助患者仰卧，下肢伸直略外展、外旋，膝关节微屈。 (3)常规消毒穿刺部位皮肤，待干，再次核对，排尽注射器内空气。 (4)消毒术者左手的示指、中指或戴无菌手套，于股三角区内扪及股动脉搏动最明显处并固定，选择静脉。 (5)右手持注射器，针头和皮肤呈90?或45?角，在股动脉内侧0.5cm处刺入，抽动活塞见有暗红色血液被抽出，提示针头已进入股静脉。 (6)缓慢注入药液，注射过程中要试抽回血，如局部疼痛、肿胀，无回血，提示针头滑出静脉，应拔针更换部位重新穿刺。 (7)注射毕，按压局部拔针，用无菌纱布加压按压3,5 min，以免引起出血或形成血肿。 (8)再次查对，帮助患者取舒适卧位，整理床单位、清理用物，洗手并记录。 164 5(注意事项 (1)严格执行查对制度和无菌操作原则。 (2)有出血倾向者不宜采用此法注射。 (3)如抽出鲜红色血液，提示刺入股动脉，应立即拔针，用无菌纱布紧压穿刺处5,10min直至无出血为止。 第五节 药物过敏试验法 一、青霉素过敏试验法 青霉素是目前常用的抗生素，具有疗效高、毒性低，但较易发生过敏反应的特点。对青霉素过敏的人，任何年龄，任何性别，任何给药途径(注射、口服、外用等)，任何剂量和剂型(钾盐、钠盐、长效、半合成青霉素)均可发生过敏反应。因此在使用青霉素之前，必须先进行药物的过敏试验，结果阴性者方可用药。 (一)青霉素过敏反应的原因 过敏反应系由抗原与抗体在致敏细胞上相互作用而引起的。青霉素G本身与其所含的高分子聚合体(6-氨基青霉烷酸)，降解产物(青霉烯酸，青霉噻唑酸)可作为半抗原，进入人体后，和组织蛋白氨基酸上的氨基相结合形成全抗原，刺激机体产生特异性抗体IgE。IgE粘附于某些组织如皮肤、鼻、咽、声带、支气管粘膜下微血管周围的肥大细胞上及血液中的白细胞(嗜碱性粒细胞)表面，使机体对抗原呈现出致敏状态。当机体再次与该抗原接触时，抗原即和特异性抗体(IgE)相结合，导致肥大细胞破裂，释放出组胺，缓激肽，5-羟色胺等血管活性物质，作用于效应器，使平滑肌收缩，毛细血管扩张及通透性增强，因而出现一系列过敏反应的临床表现。 (二)青霉素过敏试验法 青霉素过敏试验是以每毫升含青霉素G200u,500u的试验液为标准进行皮内注射，以判断试验结果，当结果阴性时才可以使用青霉素。 1(目的 判断是否对青霉素过敏，当试验阴性时方可使用青霉素。 165 2(物品准备 (1)注射盘、5ml注射器、6,7号针头、1ml注射器、41/2号针头，青霉素、生理盐水。 (2)抢救物品 注射器、0.1%盐酸肾上腺素、氧气、吸痰器及其他常用抢救药物、器械等。 3(操作方法 (1)过敏试验液的配置 1)取青霉素一支(含80万u)，注入4 ml生理盐水，每1 ml含青霉素20万u。 2)取上液0.1 ml，加生理盐水稀释至1 ml，每1ml含青霉素2万u。 3)取上液0.1 ml，加生理盐水稀释至1 ml，每1ml含青霉素2000 u。 4)取上液0.1 ml,0.25 ml，加生理盐水稀释至1ml，每1ml含青霉素200 u,500 u。 注意:每次配置皮试液时都应将溶液混匀，配制方法正确，剂量准确。 (2)试验方法 确定患者无青霉素过敏史，按皮内注射法在前臂掌侧下段注入青霉素过敏试验液0.1 ml(含青霉素20 u,50 u)，20 min后观察结果。 (3)试验结果判断 阴性 皮丘无改变，周围不红肿，无红晕，无自觉症状。 阳性 局部皮丘隆起并出现红晕硬块，直径大于1 cm，或红晕周围有伪足，痒感。严重时可发生过敏性休克。 如结果辨认不清，可在对测前臂掌侧下段用生理盐水作对照试验。 (4)试验结果记录 试验结果阳性者，在医嘱单、体温单、病历卡、床头卡、门诊卡、注射卡上醒目地注明“青霉素阳性”，禁止使用青霉素，并告知患者及家属。 4(注意事项 (1)在做青霉素皮肤试验前，应详细询问患者的用药史、过敏史、家族史， 166 青霉素过敏者，不可做药物过敏试验。 (2)凡首次使用青霉素、连续使用青霉素，停药3天需要再次使用及使用过程中更换批号时均需常规做药物过敏试验。 (3)确保配制过敏试验液的浓度、剂量准确。 (4)过敏试验液应现用现配。 (5)首次注射后应观察30 min，防止发生迟缓反应，同时应注意倾听患者的主诉，观察局部和全身反应，做好急救准备工作。 (三)青霉素过敏反应的临床表现 1(过敏性休克 是最为严重的一种过敏反应。可以发生在青霉素皮内试验时或注射用药后，呈闪电式出现，即发生于用药后的数秒或数分钟内。也有的在半小时以后出现症状，甚至有极少数患者发生于连续用药过程中。主要表现为: (1)呼吸道阻塞症状 由喉头水肿和肺水肿所致，表现为胸闷、气急、紫绀、口吐白沫伴濒死感。 (2)循环衰竭症状 由于周围血管扩张，通透性增强，有效循环血量不足所致，患者表现为面色苍白、冷汗、紫绀、脉细弱、血压下降、烦躁等症状。 (3)中枢神经系统症状 由于脑组织缺氧，表现为头晕眼花、面及四肢麻木、意识丧失、抽搐、大小便失禁等。 (4)皮肤过敏反应症状 有瘙痒、荨麻疹及其它皮疹等。 在上述症状中，常以呼吸道症状和皮肤瘙痒最早出现，故必须注意倾听患者的主诉。 2(血清病型反应 一般于用药后7,12天发生，临床表现和血清病相似，有发热、关节肿痛、皮肤瘙痒、荨麻疹、全身淋巴结肿大、腹痛等。 3(各器官或组织的过敏反应 (1)皮肤过敏反应 主要有皮肤瘙痒、皮炎、荨麻疹，严重者可发生剥脱性皮炎。 (2)呼吸道过敏反应 可引起哮喘或促使原有哮喘的发作。 (3)消化道过敏反应 可引起过敏性紫癜，以腹痛和便血为主要症状。 167 上述症状可以单独出现也可以同时存在，常最早出现的是呼吸道症状或皮肤瘙痒，故必须注意倾听患者的主诉。 (四)青霉素过敏性休克的急救措施 1(立即停药 使患者就地平卧，同时报告医生，就地抢救。 2(立即皮下注射0.1%盐酸肾上腺素0.5 ml,1ml，病儿剂量酌减，如症状不缓解，可每隔30 min再皮下或静脉注射0.5 ml，直至患者脱离危险。盐酸肾上腺素具有收缩血管，增加外围阻力，兴奋心肌，增加心输出量和松弛支气管平滑肌的作用，是抢救过敏性休克的首选药物。 3(给患者氧气吸入，保持呼吸道通畅，改善缺氧症状，呼吸受抑制时，应立即进行口对口的人工呼吸。同时给予呼吸兴奋剂，如尼可刹米、山梗菜碱等。喉头水肿影响呼吸时，应立即准备气管插管或配合施行气管切开。 4(根据医嘱给药 如地塞米松5 mg,10 mg静脉推注或氢化可的松200 mg加入5%,10%的葡萄糖溶液500 ml中静滴。此类药有抗过敏作用，能迅速缓解症状。此外应根据病情给予多巴胺、间羟胺等药物以及纠正酸中毒和抗组织胺类药物等。 5(若患者出现心跳骤停，立即行心肺复苏术。 6(密切观察病情 如观察患者的生命体征、意识、尿量及其他临床变化，并做好病情动态的护理记录。患者未脱离危险期不宜搬动。 (五)过敏反应的预防 1(在使用各种剂型的青霉素之前，必须详细询问用药史、过敏史、家族史及进行药物的过敏试验。对已有过敏史的患者禁止做过敏试验，对接受过青霉素治疗的患者，停药3d后再用，或使用过程中药物的批号更换时，需重做过敏试验。 2(正确实施药物过敏试验，准确无误试验结果。 3(做过敏试验和用药过程中护士应严格执行查对制度，注射后应观察30 min以上，防止发生迟缓反应，同时应严密观察患者的反应并备好急救药品。 4(青霉素溶液应现配现用，因为青霉素水溶液及不稳定，尤其是在室温下 168 容易成倍产生过敏物质引起过敏反应，还可使药物效价降低，影响治疗效果。 5(配制皮试液或稀释青霉素的生理盐水应专用。 二、链霉素过敏试验法 由于链霉素本身的毒性作用及其所含杂质(链霉素胍和二链霉胺)具有释放组胺的作用，能引起毒性反应和过敏反应。所以在使用该药前应作药物的过敏试验，用药过程中和用药后应加强观察，以防不良反应的发生。 (一)链霉素过敏试验法 1(试验液的配制 链霉素过敏试验是以每毫升含链霉素2500 u的试验液为标准进行皮内注射，以判断试验结果，当结果阴性时才可以使用链霉素。 (1)取1 g(100万u)的链霉素一瓶，注入3.5 ml生理盐水混匀，每1 ml含链霉素25万u。 (2)取上液0.1 ml，加生理盐水稀释至1 ml，每1 ml含链霉素25000 u。 (3)取上液0.1 ml，加生理盐水稀释至1 ml，每1 ml含链霉素2500 u。 2(试验方法 按皮内注射法在患者前臂掌侧下段注入链霉素试验液0.1ml(含链霉素250 u)，20 min后观察结果。 3(结果判断 同青霉素过敏试验。 (二)过敏反应的临床表现及急救措施 链霉素过敏反应临床上较少见，其表现同青霉素过敏反应，过敏性休克的发生率不高，但死亡率很高，处理措施与青霉素过敏反应的处理方法相同。链霉素的毒性反应较其过敏反应更常见，更严重、有全身麻木、抽出、肌肉无力、眩晕、耳鸣、耳聋等。若发生中毒症状，可静脉注射葡萄糖酸钙或氯化钙。因链霉素与2+Ca络合，可使其毒性症状减轻。 三、破伤风抗毒素过敏试验法及脱敏注射法 破伤风抗毒素(TAT)是一种免疫马血清，对人体是一种异性蛋白，具有抗原性，使机体产生被动免疫，起到预防疾病和有效控制病情发展的目的。但注射后易出现过敏反应，因此用药前应先做过敏试验，以前曾用过破伤风抗毒素，停药,周者再次使用者，需重新做皮内试验。 169 (一)破伤风抗毒素过敏试验法 1(试验液的配制 以每毫升含TAT 150IU试验液为标准进行皮内注射，以判断试验结果。 取每支1 ml含1500 IU的TAT药液，抽吸0.1 ml,加生理盐水稀释至1 ml，摇匀后即得TAT试验液(每ml含TAT 150IU)。 2(试验方法 按皮内注射法在患者前臂掌侧下段注入TAT试验液0.1 ml(含TAT 15 IU),20 min后观察结果。 3(结果判断 阴性 局部皮丘无变化，全身无反应。 阳性 局部皮丘红肿，硬结直径大于1.5 cm，红晕直径超过4 cm，有时出现伪足，瘙痒。全身过敏反应、血清病型反应同青霉素过敏反应。 (二)脱敏注射法 脱敏注射法是将破伤风抗毒素小剂量多次注入体内的方法。其机理是小量抗原经过多次进入人体后，可将细胞表面的IgE抗体大部分、甚至全部被结合而消耗，最后可以全部注入所需的药量而不会发生过敏反应。所以，过敏药物的脱敏主要是逐步结合IgE，消耗体内的IgE而使患者不出现过敏反应的一个过程。TAT脱敏注射的步骤见表13-4。 表13-, 破伤风抗毒素脱敏注射法 次数 抗毒血清生理盐水(ml) 注射途径 (ml) 1 0.1 0.9 肌内注射 2 0.2 0.8 肌内注射 3 0.3 0.7 肌内注射 4 余量 稀释至1 ml 肌内注射 每隔20 min注射一次，每次注射后应密切观察患者反应。如患者出现气促、紫绀、荨麻疹等严重反应或发生过敏性休克，应立即停止注射，并迅速处理。若 170 反应轻微，待症状消退后酌情增加注射次数，减少注射剂量，在严密观察注入余量，以达到给药目的。 四、碘过敏试验法 临床上碘化物可以作为造影剂做心脑血管、泌尿系统、周围血管及其它脏器、各种腔道、瘘管的造影，还常用于CT增强扫描。此类药物可使人发生过敏反应，因此在造影前1,2天须做过敏试验，结果阴性者方能进行碘造影检查。 (一)试验方法及结果判断 1(口服法 于检查前三天口服5%,10%碘化钾5 ml，每日3次，连服3天，观察结果。服药后出现口麻、头晕、心慌、恶心呕吐、流泪、流涕、荨麻疹等症状为阳性反应。 2(皮内注射法 取碘造影剂0.1 ml进行皮内注射，20 min后观察结果。局部出现红肿、硬结，直径大于1 cm为阳性反应。 3(静脉注射法 取碘造影剂1 ml缓慢静脉注射，密切观察15 min。有血压、脉搏、呼吸和面色等改变为阳性反应。 (二)注意事项 1(在静脉注射造影剂前，必须先做皮内试验，然后再做静脉注射试验。结果均为阴性者方可进行碘剂造影。 2(少数患者试验结果阴性，但在注射碘造影剂时仍可能发生过敏反应，所以造影时需备好急救药品。如发生过敏反应，处理措施同青霉素过敏反应。 五、普鲁卡因过敏试验法 普鲁卡因是一种常用的麻醉剂，使用时偶有轻重不同的过敏反应。所以凡首次应用普鲁卡因或注射普鲁卡因青霉素者均应作药物的过敏试验，结果阴性方可使用。 (一)试验液的配置 普鲁卡因试验液以0.25%为标准(每1ml含普鲁卡因2.5mg)。如为1%的普鲁卡因溶液(每1ml含10mg)，取0.25ml稀释至1ml即可;2.5%的普鲁卡因溶液则取0.1ml稀释至1ml即可。 171 (二)过敏试验法 取0.25%普鲁卡因0.1ml做皮内注射，20 min后观察试验结果。 (三)结果判断和过敏反应的处理 同青霉素过敏试验及过敏反应的处理。 六、细胞色素C过敏试验法 细胞色素C是一种细胞呼吸激活剂，是体内进行物质代谢所必需的辅酶，使用时可引起过敏反应。所以注射前应作过敏试验。 (一)试验方法 1(皮内试验法 (1)试验液的配制 以每ml含细胞色素C0.75 mg为标准，取细胞色素C(每支2 ml含15 mg)0.1 ml，用生理盐水稀释至1 ml，混匀后即得试验液(每ml含细胞色素C0.75 mg)。 (2)过敏试验法 取细胞色素C试验液0.1 ml(含细胞色素C0.075 mg)进行皮内注射。20 min后观察结果。 2(划痕试验法 在前臂掌侧下段用70%乙醇消毒局部皮肤，待干后，取细胞色素C原液(每ml含7.5 mg)1,2滴滴于局部，左手绷紧皮肤，右手持无菌针头在表皮上划痕两道，长度约0.5cm，深度以渗出组织液不出血为原则。将划痕局部的皮肤反复放松，绷紧1,2次，使药液充分渗入皮内，20 min后观察结果。 (二)结果判断和过敏反应的处理 同青霉素过敏反应。 七、头孢菌素类药物过敏试验法 头孢菌素类药物是一类高效、低毒、广谱而应用广泛的抗生素。因可致过敏反应，故用药前需做药物过敏试验。结果阴性方可使用。 头孢菌素类药物过敏反应的机理与青霉素相似，主要是由于抗原与抗体的相互作用而引起。头孢菌素类药物和青霉素之间呈现不完全的交叉过敏反应，对青霉素过敏者约有10%,30%对头孢菌素类药物过敏，而对头孢菌素类药物过敏者，绝大多数对青霉素过敏。以先锋霉素?为例，介绍药物过敏试验液的配制。 172 (一)试验药液的配制 以每毫升试验液含先锋霉素?500μg为标准。 配制方法 1(取先锋霉素1瓶(0.5 g),加2ml生理盐水，每1ml含先锋霉素250 mg 2(取上液0.2 ml，加生理盐水稀释至1 ml，每1ml含先锋霉素50mg。 3(取上液0.1 ml，加生理盐水稀释至1 ml，每1ml含先锋霉素5mg。 4(取上液0.1 ml，加生理盐水稀释至1 ml500μg。 注意:每次配置皮试液时都应将溶液混匀。 (二)试验的方法、结果判断 同青霉素。 (三)过敏试验的注意事项及过敏反应的处理 同青霉素。 【考点纵横】 1(下列服药方法，哪项不妥 A A.消化药饭前服 B.健胃药饭前服 C.服铁剂时避免与牙齿接触 D.发汗药服后多饮水 E.磺胺药服后多饮水 2(指导患者用药时,以下哪种做法不正确 A A.服用强心甙类药物前要测量呼吸 B.服用铁剂忌饮茶 C.服磺胺及发汗药应多饮水 D.止咳糖浆在最后服用 E.服用铁剂时可与盐酸同服以增强其吸收 3(正确的配药方法是 B A.先配水剂再配固体药 B.先配固体药再配水剂 C.几种药同配时可以混合放置 D.查对配好的药及小药本即可发药 E.配完药立即发给患者 4(服用洋地黄制剂的患者，心率每分少于多少次时不可使用 B A.70次/分 B.60次/分 C.50次/分 D.40次/分 E.80次/分 173 5(bid的正确意译是 A A.每日2次 B.每周2次 C.每两周1次 D.每2日1次 E.每日3次 6(服磺胺药需多饮水的目的是 A A.增加溶解度避免结晶析出 B.减轻服药引起的恶心 C.增加药物疗效 D.避免影响血液酸碱度 E.增加疗效 174 许昌卫生学校教案首页 静脉输液和输血法 课题 授课日期 专业班级 授课类型 理论课 学时数 教材及主教材<<基础护理学>>主编 李小萍 要参考书 参考教材<<基础护理学>>本科教材 主编 李小寒 尚小梅 1.熟练掌握 :静脉输液的目的、常用静脉输液法、输液速度的调节、常见学习目标 输液故障和处理、常见输液反应及护理。 2(掌 握:常用溶液和作用。 3(熟练掌握:静脉输血的目的、静脉输血法、常见输血反应及护理。 4(掌 握:血液制品的种类。 教学重点 静脉输液技术;静脉输血技术 教学难点 密闭式静脉输液法 教学方法 1.讲授 2.问题引导式教学法 3.演示法 4.评估与反馈 课前提问 课后小结 175 第十四章 静脉输液和输血法 第一节 静脉输液 静脉输液是将大量无菌溶液或药物直接滴入静脉的技术，其原理是利用大气压和液体静压形成的输液系统内压高于人体静脉压高的原理，将液体输入人体内。 一、输液目的及常用溶液 (一)输液的目的 1.纠正酸碱紊乱，补充水分和电解质,以维持人体内水、电解质及酸碱平衡。 2.补充营养，供给热能。 3.输入药物，治疗疾病。 4.增加循环血量，改善微循环，维持血压。 (二)常用溶液及作用 1.晶体溶液 分子小，晶体溶液存留在血管内的时间短，能有效纠正人体内电解质失衡，对维持细胞内外水分相对平衡起着十分重要的作用。 (1)葡萄糖溶液:用于补充水分和热量，以及作为静脉给药的载体和稀释剂;常用溶液有5% 葡萄糖溶液和10% 葡萄糖溶液。 (2)等渗电解质溶液:补充水分和电解质，以维持体液容量和渗透压平衡;常用溶液有0.9% 氯化钠液和复方氯化钠溶液。 (3) 碱性溶液:用于纠正酸中毒，调节酸碱平衡;常用溶液有5% 碳酸氢钠 溶液、11.2% 乳酸钠溶液。 (4)高渗溶液:用于利尿脱水，消除水肿降低颅内压，改善中枢神经系统的功能。常用溶液有20%甘露醇、25% 山梨醇以及25% , 50% 葡萄糖溶液。 2.胶体溶液 分子大，存留于血管内的时间长，能维持血浆胶体渗透压，对增加血容量，改善微循环，提高血压有显著效果。 (1)右旋糖酐:为水溶性多糖类高分子聚合物，常用溶液有低分子右旋糖酐和中分子右旋糖酐。低分子右旋糖酐具有降低血液粘稠度，防止红细胞凝聚，改善微循环，预防血栓形成的作用，中分子右旋糖酐能扩充血容量。 176 (2) 代血浆:其作用类似于低分子右旋糖酐，扩充血容量效果显著，能够提高循环血量和心输出量，在急性大出血时可与全血共用，常用溶液如羟乙基淀粉、聚乙烯吡咯酮(706代血浆)、氧化聚明胶等; (3) 血液制品:可提高血浆胶体渗透压，增加血容量，补充蛋白质和抗体，利于组织修复和机体免疫力的增强，常用溶液如白蛋白、血浆蛋白等。 3.静脉高营养液 能供给患者热能，维持正氮平衡，补充维生素和矿物质。常用溶液有复方氨基酸、脂肪乳剂等。 静脉输液的方法 二、 (一)周围静脉输液法 评估患者:患者状况、用药史和目前用药情况、心理社会因素及合作程度、穿刺部位的皮肤、血管状况及肢体活动度等。 1.密闭式周围静脉输液法 使用原装密封瓶插入输液器进行输液的方法。 2.静脉留置针输液法静 适用于需长期输液、静脉穿刺困难者。此法可减轻患者痛苦，并可减少因反复穿刺而造成的血管损伤，从而保护静脉。保持静脉通道的通畅，便于抢救和治疗。 3.注意事项 (1)严格执行三查七对制度和无菌操作原则。 (2)穿刺静脉的选择应粗直、弹性好、相对固定，避开关节和静脉瓣。长期输液者，注意保护和合理使用血管，一般从远端小静脉开始。 (3)根据病情需要，有计划地安排输液顺序;如需加入药物，应合理安排，以尽快达到输液目的;注意药物的配伍禁忌。 (4)根据患者年龄、病情、药物性质调节输液速度。一般成人每分钟40,60滴;小儿每分钟20,40滴;对患心、肺、肾疾病的患者，老年患者，婴幼儿以及输入高渗盐水，含钾或升压药的患者，速度宜慢，并注意向患者和家属交待不能随意调节滴速;对严重脱水、心肺功能良好者速度可适当加快;输入脱水剂时速度要快 177 (5)输液前，输液管内空气要排尽，在输液过程中要及时更换输液瓶，输液完毕及时拔针。当输入刺激性强或特殊药物时，应确定针头已在静脉内再加药。 (6)输液过程中应加强巡视，观察针头及输液管有无液体漏出，针头是否脱出、阻塞和移位，输液管是否有扭曲受压，局部皮肤有无肿胀、疼痛等异常表现。 (7)连续输液超过24h者，每天要更换输液管。 (8)留置针一般保留3,5天，不超过7天。注意保护有留置针的肢体，在不进行输液时，也应避免肢体下垂姿势。 (9)静脉留置针的并发症:导管阻塞、液体渗漏、静脉炎。 (二)经外周中心静脉置管输液法(PICC) 经外周中心静脉置管输液法是从周围静脉导入且导管未端位于中心静脉的深静脉置管技术。此法具有适应证广、创伤小、操作简单、保留时间长、并发症少的优点。常有于中、长期静脉输液及治疗的患者，深静脉留置导管一般可保留于血管7天至1年。常选择的静脉有贵要静脉、肘正中静脉、头静脉，其中贵要静脉为首选静脉。 (三)颈外静脉插管输液法 协助患者取去枕平卧，头偏向对侧，肩下垫一薄枕，使头低肩高，颈部伸展平直，充分暴露颈外静脉穿刺部位。在下颌角与锁骨中点上缘联线的上1/3处，颈外静脉的外侧缘作为穿刺点进行常规消毒并穿刺，穿刺成功后根据病情调节输液速度。若暂停输液时，可用0.5%的肝素或0.4%的枸椽酸钠生理盐水封管，如果已发生凝血，应先抽出血凝块，再注入药液，切忌将血凝块推入血管内。停止置管输液时(一般导管保留4,7天)，拔出硅胶管，局部加压止血数分钟，用70%酒精棉球消毒穿刺口，盖一无菌小纱布。 如遇输液不畅，须注意是否存在硅胶管弯曲或滑出血管外等情况。留置过程中若硅胶管内有回血，须及时用稀释的肝素溶液冲注，以免硅胶管被血块阻塞。每天更换敷料。 三、输液速度的计算 178 (一)滴系数 每毫升溶液所需要的滴数为该输液器的滴系数，滴系数一般记录在输液器外包装上。常用的输液器滴系数有10、15、20三种型号。 (二)输液速度的计算公式 1(已知每分钟滴数与输液总量，计算输液所需的时间。 要输入的液体总量(ml)，滴系数 输液时间(h)= 每分钟的滴数，60 2(已知输液总量与计划所用输液时间，计算每分钟滴数。 液体总量(ml)，滴系数 每分钟滴数= 预计输液时间(分) 四、输液故障的排除 (,)滴液不畅 1(针头滑出血管外 液体注入皮下组织，局部肿胀、疼痛，一般应另选血管重新穿刺，也有相关报道主张先补救，无效后再重新穿刺。 2(针头斜面紧贴血管壁 妨碍液体滴入，可调整针头位置或适当变换肢体位置，直到滴注通畅。 3(压力过低 输液瓶与患者的垂直距离过短所至，可适当抬高输液瓶位置。 4(静脉痉挛 滴液不畅，回抽时有回血，可局部热敷缓解痉挛。 5(针头阻塞 滴液不畅，回抽时无回血，应考虑头皮针头阻塞，此时切忌强行挤压导管或冲洗，以免使堵塞物进入血管造成栓塞，应拔出被堵塞的头皮针头，更换头皮针，另行穿刺。 6(其他 通气针头或输液管粗针头被密闭式输液瓶瓶塞上的橡皮块堵塞时需更换通气管或输液管;输液管被扭曲、反折时需将其理顺。 (二)茂菲氏滴管内液面过高 将输液瓶从输液架上取下，倾斜液体面，使输液管插入瓶内的针头露出液面上，必要时用手挤压输液管上端，瓶内空气即进入输液管内，让液体缓缓流下，直至露出液面，再挂于输液架上，继续进行输液。 (三)茂菲氏滴管内液面过低 179 一手反折茂菲氏滴管下端输液管，另一手轻轻挤压滴管，待液体进入茂菲氏液管内后松开手。 (四)输液过程中茂菲氏滴管内液面自行下降 检查上端输液管和茂菲氏滴管的衔接是否松动，滴管有无漏气或裂隙，必要时更换输液管。 五、输液反应及其防治 (一)发热反应 1(原因 输入致热物质(死菌、游离的菌体蛋白、药物成分不纯等)。多由于输液瓶清洁消毒不彻底或被污染，输入的溶液或药物制品不纯，消毒保存不良所致，输液器消毒不严或被污染，输液过程中未能严格执行无菌技术操作等原因所致。 2(症状 是输液反应中最常见的一种反应。多发生于输液后数分钟至一小 o时，表现为发冷、寒战、发热。轻者发热常在38C左右，严重者初起寒战，继 o之高热达40C以上，并有恶心、呕吐、头痛、脉速等症状。 3(预防与处理措施 (l)输液前严格检查药液质量、输液用具的包装及灭菌有效期。 (2)一旦出现发热反应，立即减慢滴速或停止输液，并通知医生。 (3)对高热患者给予物理降温，必要时按医嘱给予抗过敏药物或激素治疗。 (4)保留剩余溶液和输液器，必要时送检验室作细菌培养。 (二)循环负荷过重反应(肺水肿) 1(原因 (1)短时间内输入过多液体，使循环血容量急剧增加，心脏负担过重所致。 (2)患者原有心肺功能不良。 2(症状 患者突然出现呼吸困难、胸闷、咳嗽、呼吸急促、出冷汗、面色苍白，咯粉红色泡沫样痰，严重时可由口鼻涌出，患者心前区有压迫感或疼痛、听诊肺部有广泛湿啰音，心率快，心律不齐。 3(预防与处理措施 180 (1)控制输液速度不宜过快，液量不可过多，输液前准确评估患者病情，对心功能不全、老年人、婴幼儿尤需注意。 (2)如果发现有上述症状，应立即停止输液，通知医生，可能的情况下让患者取端坐位，两腿下垂，以减轻心脏的负担。 (3)给予高流量氧气吸入，用20%,30%酒精湿化，机制是酒精可以减低肺泡内泡沫的表面张力，使泡沫破裂消散，改善肺部的气体交换。 (4)按医嘱给予镇静剂，扩血管、强心、利尿、平喘等药物。 (5) 必要时进行四肢轮扎，用橡胶止血带或血压计袖带在四肢适当部位适当加压，以阻止静脉回流。每5,10分钟轮流放松一个肢体上的止血带，可有效减少静脉回心血量。待症状缓解后，逐渐解除。必要时也可进行静脉放血200,300ml，但贫血的患者禁忌使用该方法。 (三)静脉炎 1.原因 长期输入浓度较高、刺激性较强的药物，静脉内放置刺激性较大的塑料管过久，引起局部静脉壁发生化学反应。另外，在输液过程中不严格遵循无菌操作原则也会引起局部静脉感染。 2.症状 沿静脉走向出现条索状红线，局部组织有红、肿、热、痛，有的患者同时伴有畏寒、发热等全身症状。 3. 预防及处理措施 (1)严格执行无菌操作，对血管刺激性强的药物，应充分稀释后应用，并避免药物漏至血管外。还要有计划的更换注射部位，以保护静脉。 (2)出现静脉炎后，应将患肢抬高并制动，局部用50%硫酸镁或95%酒精行湿热敷，也可用中药外敷 (3)超短波物理疗法。 (4)如合并全身感染症状，根据医嘱给予抗生素治疗。 (四)空气栓塞 1.原因 加压输液、输血时看管不当，输液前空气未排尽，输液管衔接不紧密或有漏缝均有发生空气栓塞的危险。空气进入静脉后首先到达右心房，然后进 181 入右心室，如空气量较少，则被右心室压入肺动脉并分散到肺小动脉内，最后到毛细血管，因而损害较小。如空气量大，则空气在右心室内，阻塞肺动脉的入口，由于空气的可压缩性，使血液不能进入肺内引起严重缺氧，患者可能会立即死亡。 2(症状 患者胸部感到异常不适，随即有呼吸困难和严重发绀，听诊心前区可闻及响亮的、持续的“水泡声”。 3(预防及处理措施 (1)输液前输液导管内空气要绝对排尽。 (2)输液过程中加强巡视，及时发现故障，及时更换输液瓶，加压输液、输血时应有专人守护。 (3)深静脉插管输液结束拔除导管时，必须严密封闭穿刺点。 (4)发现上述症状立即置患者于左侧头低脚高卧位，此体位在吸气时可增加胸内压力，减少空气进入静脉，同时使肺动脉的位置处于右心室的下部，气泡则向上漂移到右心室，避开了肺动脉入口。在心脏跳动过程中，空气被振荡成泡沫，可分次小量进入肺动脉内，最后逐渐被吸收。 (5)给予高流量氧气吸入，流量可达到10L,min,以提高患者的血氧浓度，纠正严重缺氧状态。 六、输液微粒污染及预防 输液微粒是指输入液体中的非代谢性颗粒杂质，其直径一般为1,15um，大的可达50,300um。输液微粒污染指在输液过程中，输液微粒随液体进入体内，对机体造成危害的过程。 1.输液微粒的来源 药液生产制作如制作工艺不完善或管理不严格、原材料受到污染;盛放制剂容器不洁净;输液器或注射器不洁净、保存不良;输液环境与操作过程受污染等。 2. 输液微粒污染的危害 阻塞血管、形成血栓、形成肺内肉芽肿、引起过敏反应和血小板减少症、微粒刺激组织而发生炎症或形成肿块。 182 第二节 静脉输血 静脉输血是将血液通过静脉输入体内的技术，是急救或创伤和疾病治疗的重要手段之一，在临床上较常使用。 一、输血的目的 1(补充血容量 增加有效循环血量，提高血压，促进循环。常用于失血、失液所致的血容量减少或休克患者。 2(增加血红蛋白，纠正贫血 常用于血液系统疾病引起的严重贫血及某些慢性消耗性疾病的患者。 3(补充凝血因子和血小板 用于有凝血功能障碍患者，可以改善凝血功能，有助于止血。 4(补充血浆蛋白 用于低血浆蛋白血症患者以及大出血、大手术的患者，以增加蛋白质，改善营养，维持胶体渗透压，减轻组织渗出和水肿。 5(补充抗体、补体等血液成分 用于细胞或体液免疫力缺乏的患者，以增强机体免疫力，提高机体抗感染能力。 二、血液制品 (一)全血 l(新鲜血 基本上保留血液原来各种成分，尤其是凝血因子和血小板能基本保存完好，所以对血液病患者和体外循环患者尤其适用。 2(库存血 红细胞和血浆蛋白保存较好，白细胞、血小板、凝血酶原等成 o分破坏较多。库存血在 4C冰箱内可保存2,3周，其有效成分随保存时间的延长而发生变化，并且酸度增大、钾离子浓度也增高，因此大量输入库存血时，要警惕酸中毒和高血钾的发生。 3(自体输血 输自体血，不需作血型鉴定和交叉配血试验，不会产生免疫反应，即节约血源，又防止发生输血反应。 (二)成分血 成分输血输入全血、红细胞、血小板悬液前，均须做血型鉴定和交叉配血试验。输入血浆前须做血型鉴定。 183 1(血浆 是全血经分离后的液体部分，主要成分为血浆蛋白，不含血细胞，无凝集原。 (1)新鲜血浆:含血浆中的所有成分，适用于凝血因子缺乏的患者。 oo(2)冰冻血浆:在,30C低温下保存，有效期一年，用时在37C水中融化。 (3)保存血浆:用于低血容量及血浆蛋白较低的患者。 2(红细胞 (1)浓缩红细胞:即新鲜全血经分离血浆后的剩余部分，仍含有少量血浆，可直接输入。适用于携氧能力缺陷和血容量正常的患者，如各种急慢性失血、高钾血症、肝、肾、心功能障碍者。 (2)洗涤红细胞:即红细胞经等渗盐水洗涤三次后，再加入适量等渗盐水，以红细胞为主，没有血浆，有少量白细胞及血小板。含抗体物质少，适用于脏器移植术后患者、免疫性溶血性贫血患者、对白细胞或血浆成分有过敏现象的患者、反复输血者。 (3)红细胞悬液:全血经离心后去除血浆后的红细胞加入等量红细胞保养液制成。适用于战地急救及中小手术患者。 o3(白细胞浓缩悬液 在4C环境下保存，48 h内有效，该悬液经分离后再添加羟乙基淀粉注射液，可增加粒细胞的获得率，适用于粒细胞缺乏伴严重感染者。 o4(血小板浓缩悬液 在22C环境下保存，24 h内有效。它是分离出的血小板血浆，适用于血小板缺乏的患者。 5(其他血液制品 (1)白蛋白液:从血浆中提取，能提高机体血浆蛋白及胶体渗透压，用于治疗外伤、肾病、肝硬化和烧伤等低蛋白血症，常用的有5%的白蛋白制剂。 (2)纤维蛋白原:适用于纤维蛋白缺乏症，弥散性血管内凝血(DIC)的患者。 (3)抗血友病球蛋白浓缩剂:适用于血友病患者。 三、输血前准备 184 1(备血 输血前根据医嘱，抽取患者血标本2ml，与已填写完整的输血申请单、配血单一起送交血库，作血型鉴定和交叉配血试验。 2(取血 凭取血单到血库取血，和血库人员一起进行三查八对，三查是:血的有效期、血的质量、输血装置是否完好，八对是:患者的床号、姓名、住院号、血型、交叉配血试验结果、血袋号、血的种类、剂量。核对完毕，在交叉配血试验单上签上核对者全名。 3(血液从血库取出后，勿剧烈震荡，以防红细胞大量破坏而引起溶血。库血不能加温，当患者输入库血较多时，可在室内放置15,20min后再输入。 四、输血方法 (一)间接输血法要点 1.按密闭式周围静脉输液法先输入少量无菌生理盐水。 2.由两名护士认真进行查对，确认无误后，将血液摇均。 3.常规消毒血袋长塑料管上套的一段橡胶管，将输液针头从生理盐水瓶上拔出，插入血袋内。 4.调节输血速度，开始时速度宜慢，一般每分钟不超过20滴，观察15分钟无不良反应，再根据病情调节输血滴数。 5.输血过程中，要经常巡视，严密观察患者有无异常反应。 6.输血结束，继续输入少量生理盐水，把输血管内血液全部输入人体内。 (二)直接输血法要点 在注射器内加入抗凝剂，每50ml血液加4%的枸椽酸钠生理盐水5ml。三人配合，一人采血，一人传递，一人输血给患者。 五、注意事项 1.根据输血申请单正确采集血标本，禁止同时采集两个患者的血标本。 2.在取血和输血过程中，严格执行查对制度和无菌技术。输血前两名护士认真核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误后可输血。 3.如用库血，须认真查对库血质量。正常库血分两层:上层为血浆呈淡黄色， 185 半透明;下层为血细胞呈均匀暗红色，两者界线清楚，无凝血块。如果血浆变红或混浊，血细胞呈暗紫色，界线不清，或有明显凝血块等可能说明血液已变质。 4. 血液内不可随意加入其他药品，如钙剂、酸性及碱性药品;高渗或低渗液体，以防血液凝集或溶解而发生输血反应。输入两袋以上血液时，应在两袋血之间输入少量生理盐水。 5. 输血过程中应密切观察患者有无局部疼痛，有无输血反应，如有严重反应，应立即停止输血，并保留余血，以备检查分析原因。 6.输入成分血时须注意，如全血与成分血同时输注，应首先输入成分血(尤其是浓缩血小板)，其次为库存血，保证成分血的新鲜输入。成分血除红细胞外须在24小时内输完(从采血开始计时);除血浆、白蛋白制剂外均需做交叉配血试验。一次输入多个献血者的成分血时，可根据医嘱给抗过敏药，以减少过敏反应的发生。 六、输血反应及防治 (一)发热反应 1(原因 可由致热原引起，如血液、保养液或输血用具被致热原污染;受血者在输血后产生白细胞抗体和血小板抗体所致的免疫反应;操作时违反无菌操作原则，造成污染。 2(症状 反应可出现在输血过程中，或见于输液后 l,2h内，有畏寒、寒战、发热， oo体温可高达38C,40C，伴有皮肤潮红、头痛，发热持续时间不等，有的患者同时伴有恶心、呕吐等症状。但操作方法全身麻醉的患者发热反应往往不明显。 3(预防与处理措施 (1)严格管理血库保养液和输血用具，有效预防致热原，在输血过程中严格执行无菌操作。 (2)反应轻者，减慢滴速即可使症状减轻，严重者立即停止输血，并通知医生。 186 (3)给予对症处理，有畏寒、寒战时应保暖，有高热时可进行物理降温。 (4)必要时按医嘱给予解热镇痛药和抗过敏药。 (5)密切观察生命体征。 (二)过敏反应 1(原因 (1)患者是过敏体质，对输入血液中的异体蛋白质过敏。 (2)多次输血的患者，体内可产生致敏性抗体。 (3)输入血液中含有致敏物质，发生抗原抗体结合的免疫反应。 2(症状 (1)多数患者在输血后期或即将结束时发生，轻度过敏有皮肤搔痒、荨麻疹、轻度血管神经性水肿(表现为眼睑、口唇水肿)。 (2)中度过敏可发生喉头水肿而引起呼吸困难，由于支气管痉挛两肺可闻及哮鸣音。 (3)重度过敏可出现过敏性休克。 3(预防及处理措施 (l)严格筛选，避免有过敏史的献血员献血;献血员在采血前4h内不宜吃高蛋白和高脂肪食物，可以用清淡饮食或糖水。 (2)轻者减慢输血速度，给予抗过敏药物，如苯海拉明、异丙嗪等。 (3)重者应立即停止输血，根据医嘱给 0.l%肾上腺素 0.5,lml皮下注射(必要时也可静脉注射)，静脉注射氢化可的松、地塞米松等。 (4)呼吸困难时给予氧气吸入，喉头水肿严重者，协助医生作气管内插管或气管切开。 (5)如出现休克，按抗休克处理。 (三)溶血反应 1(原因 (1)输入异型血 即供血者和受血者血型不符而造成血管内溶血，这是输血反应中最严重的一种，反应快，一般输入10,15ml即出现症状。 187 (2)输血前红细胞已被破坏溶解 如血液贮存过久，贮存温度不当，剧烈震荡，血液内加入了高渗或低渗溶液，或影响PH值变化的药物;受到细菌污染，细菌消耗枸椽酸钠而使血液凝固;血液温度过高或在室温下放置时间过长。 (3)Rh因子所至溶血 ABO血型虽是同型，但Rh因子系统不同而引起溶血。 2(症状 典型症状是在输血10,15ml后发生，以后随着输入血量的增加而加重。 (1)第一阶段 由于红细胞凝集成团，阻塞部分小血管，从而引起头部胀痛、面部潮红、恶心、呕吐、心前区压迫感，四肢麻木、腰背部剧痛等症状。 (2)第二阶段 由于凝集的红细胞发生溶解，大量血红蛋白进入血浆中，以致出现黄胆和血红蛋白尿(尿液呈酱油色或浓红茶色)，同时伴有寒战、高热、呼吸急促和血压下降等休克症状。 (3)第三阶段 一方面由于大量溶解的血红蛋白从血浆进入肾小管，遇酸性物质变成结晶体，使肾小管阻塞。另一方面抗原和抗体的相互作用，又引起肾小管内皮缺血、缺氧而坏死脱落，致使肾小管阻塞，出现急性肾功能衰竭的症状。表现为少尿或无尿，尿素氮滞留、酸中毒，严重者会因尿毒症而导致死亡。 溶血反应还可伴有出血倾向。红细胞破坏后，可释放凝血物质，从而引起弥漫性血管内凝血(DIC)，消耗血小板和凝血因子以致出血。 3(预防及处理措施 (1)认真作好血型鉴定和交叉配血试验，输血前认真进行三查八对，严格执行血液保存制度，不可用变质血液。 (2)出现症状立即停止输血，通知医生，保留血标本和剩余血送检验室重新鉴定。 (3)给予氧气吸入。 (4)保持静脉输液通道，按医嘱给升压药和其他药物，静脉滴注碳酸氢钠碱化尿液，防止血红蛋白结晶阻塞肾小管。 (5)双侧腰部封闭并用热水袋热敷，以解除肾血管痉挛而保护肾脏。 (6)严密观察生命体征及尿量，对尿少、无尿者，按急性肾功能衰竭处理。 188 (7)有休克症状者给予抗休克治疗和护理。 (8)控制感染，必要时用换血疗法。 (四)与大量快速输血有关的反应 1(原因 (l)短时间内输入过多血液，使循环血容量急剧增加，心脏负荷过重而引起。 (2)长期反复输血或超过患者原血液总量的大量输入库存血，由于库存血中的血小板和凝血因子已基本破坏，引起出血。 (3)输入大量库存血的同时也输入了大量枸橼酸钠，当肝功能不全时，输入体内的枸橼酸钠尚未被氧化即和血中游离钙离子结合而使血钙下降。 (4)保存的时间越长，库存血的酸性增高，钾离子浓度增加。 2(症状观察 (1)急性肺水肿 症状同输液反应中的循环负荷过重反应。 (2)出血倾向 皮肤出血，穿刺部位大块淤血，或手术后伤口渗血过多。 (3)枸橼酸钠中毒反应 出现手足抽搐，心率缓慢，血压下降，心室纤维颤动，甚至会发生心跳停止。 (4)血浆酸碱失衡 患者易出现酸中毒，血液PH值常低于7.35，也可能会出现高钾血症。 o(5)体温过低 输入大量库存冷血，可使体温降至30C以下。 3(预防及处理措施 (1)严格掌握输血量，在输入多个单位的库血时，应间隔输入一个单位的新鲜血，以补充凝血因子和血小板。 (2)避免快速输入库存冷血，以免心脏突然降温，引起室颤。 (3)大量输入库血在1000ml 以上时，每输入1000ml库血静脉推注10%葡萄糖酸钙10ml。 (五)其他反应 如空气栓塞，细菌污染反应，远期观察还可有因输血引起的传染性疾病，如 189 病毒性肝炎、疟疾、艾滋病等。严格把握采血、贮血和输血操作的各个环节，是 预防上述输血反应的关键。 【考点纵横】 Al型题 1.输液引起空气栓塞，致死原因是 A A.栓子阻塞肺动脉入口 B.栓子阻塞肺静脉入口 C.栓子阻塞主动脉入口 D.栓子阻塞上腔静脉入口 E.栓子阻塞下腔静脉入口 2.下列输血前准备哪项是错误的 E A.抽取血标本做血型鉴定 B.采血时禁止同时采集两位患者的血标本 C.从血库取血时应认真核对 D.应检查血的质量 E.若血的温度太低，可稍加温 3.用平车运送患者时，不正确的做法是 B A.患者躺卧在平车中间，车速不可太快 B.上下坡时患者头部在前，患者感到安全 C.骨折患者搬运时车上垫木板，并先做好固定 D.患者如有输液而无输液架，须一人高举输液瓶 E.出入门时应先打开门，不可用车撞开门 4.最严重的输血反应是 C A.发热反应 B.过敏反应 C.溶血反应 D.大量输血后反应 E.疾病感染 190 许昌卫生学校教案首页 课题 标本采集 授课日期 专业班级 2 授课类型 理论课 学时数 教材及主教材<<基础护理学>>主编 李小萍 要参考书 参考教材<<基础护理学>>本科教材 主编 李小寒 尚小梅 1.熟练掌握:标本采集的原则。 学习目标 2.熟练掌握:静脉血标本采集法、尿标本采集法、粪便标本采集法。 3(了 解:痰标本采集法、咽拭子标本采集法。 教学重点 标本采集的原则;血标本采集的注意事项 教学难点 血标本真空采集技术 教学方法 1.讲授 2.问题引导式教学法 3.演示法 4.评估与反馈 课前提问 血标本采集的注意事项 课后小结 191 第十五章 标 本 采 集 第一节 标本采集的原则 1.按医嘱采集标本 2.认真作好准备工作 采集标本前应认真评估患者的病情、心理反应和合作程度，向患者解释留取标本的目的要求。根据检验目的选择好适当的容器。 3.严格执行查对制度 采集前应认真查对医嘱，核对申请项目、患者床号、姓名、住院号、检查目的、送验日期等。采集完毕及送检前应再次核对。 4.掌握正确的采集方法 为了保证送检标本的质量，必须掌握正确的采集方法。如做尿妊娠试验时，要留晨尿，因晨尿内绒毛膜促性腺激素的含量高，容易获得阳性结果。凡细菌培养标本，应在患者使用抗生素前采集，若已使用，应在检验单上注明，放入无菌容器内。 5.及时送验 标本采集后及时送验，不应放置过久，以免标本被污染或变质影响检验结果。特殊标本还要注明采集时间。 第二节 各种标本采集法 一、血标本采集法 (一)静脉血标本采集法 静脉血标本包括全血标本、血清标本和血培养标本。 1.目的 (1)全血标本 血常规检查、血沉和测定血液中某些物质的含量，如肌酐、尿素氮、尿酸、肌酸、血氨、血糖等。 (2)血清标本 如测定血清酶、脂类、电解质和肝功能等。 (3)血培养标本 用于血液的细菌学检查。 2.采血法要点 按静脉注射的方法进行静脉穿刺，抽血后取下针头， 血清标本:将血液沿管壁缓缓注入干燥试管内，弃去泡沫，勿震荡，以防红细胞破裂而造成溶血。 192 全血标本:将血液如上法注入盛有抗凝剂的试管内，立即轻轻旋转摇动，使血液和抗凝剂混匀，以防血液凝固。 血培养标本:注入密封瓶时，应先拉开瓶盖，用2%碘酊、70%乙醇消毒瓶塞，更换针头后将抽出的血液注入瓶内，轻轻摇匀。 3.注意事项 (1)作生化检验，要采空腹血，此时血液中的各种生化成分，处于相对恒定状态，测得的各种数值可以比较真实地反映出机体的生化变化，有助于疾病的诊断。因此，应事先通知患者，避免因进食而影响检验结果。 一般血培养取血(2)根据不同的检验目的准备标本容器，并计算采血量。 5ml，亚急性细菌性心内膜炎患者，为提高培养阳性率，采血量增至10,15ml。 (3)严禁在输液、输血的针头处抽取标本，以免影响检验结果。 (4)同时抽取几个项目的血标本，一般注入容器的顺序为:血培养瓶?抗凝瓶?干燥试管，动作要迅速准确。 (二)动脉血标本采集法 1.目的 常用于作血液气体分析。 2.部位 常用桡动脉(穿刺点位于前臂掌侧腕关节上2cm，动脉搏动明显处)和股动脉(穿刺点见股静脉定位法)。 3.操作要点 按常规选择穿刺部位并消毒，抽吸肝素0.5ml 使注射器内壁湿润后，余液全部弃去。操作者戴无菌手套或常规消毒左手的食指、中指，以固定欲穿刺的动脉，右手持注射器，在两指间垂直或与动脉走向呈40度刺入动脉，见有鲜红色回血，固定针头，抽取血液。抽血毕，迅速拔出针头，同时用无菌纱布加压止血5,10分钟。立即将针尖斜面刺入软木塞，以隔绝空气。连同检验单立即送检。 4.注意事项 (1)严格执行无菌技术，以防感染。 (2)有出血倾向的患者，谨慎使用。 二、尿标本采集法 193 1.常规标本 检查尿液的颜色、透明度、有无细胞及管型，测定比重，并作尿蛋白及尿糖定性检测。 准备:100 ml以上容量的清洁大口容器。核对:向患者解释取得合作，嘱患者将晨起第一次尿约100 ml留于标本容器内，因晨尿浓度高，且未受饮食影响，故检验较准确。 注意:嘱患者不可将粪便混于尿液中;昏迷或尿潴留患者可通过导尿术留取标本;女患者在月经期间不宜留取尿标本。 2.12小时或24小时尿标本 用于作尿的定量检查，如钠、钾、氯、17-羟类固醇、17-酮类固醇、肌酸、肌酐及尿糖定量或尿浓缩查结核杆菌等。 准备清洁带盖的大口容器，容量为3000ml，容器外贴好标签，注明起止时间。根据要求加入防腐剂，以免尿液氧化变质。指导患者于晨7时排空膀胱(弃去尿液)后开始留尿，至次晨7时排最后一次尿于容器内，将24小时全部尿液留于容器中送检。如留12小时尿标本，则自晚7时至次晨7时止。 (1)甲醛:每30ml尿液中加40%甲醛1滴，防止细菌生长和固定尿中有机成分。用于做爱迪氏计数。 (2)浓盐酸:24小时尿液中加5,10ml，保持尿液的酸性环境，防止尿中激素被氧化。用于内分泌系统检查，如17-酮类固醇、17-羟类固醇等。 (3)甲苯:应在第一次尿液倒入之后，每100ml尿液中加0.5%,1%甲苯2ml，使之形成薄膜覆盖在尿液表面，防止细菌污染。常用于作尿蛋白定量、尿糖定量等;如果测定尿中钠、钾、氯、肌酐、肌酸等则需加10ml, 3.尿培养标本 用于作尿液的细菌学检查。常通过导尿术或留取中段尿法 采集未被污染的尿液标本。 三、粪便标本采集法 1.常规标本 用于检查粪便的性状、颜色、混合物及寄生虫等。 核对向患者解释后，用竹签取少量异常粪便(约蚕豆大小)放入蜡纸盒内。如为腹泻者应取粘液部分;如为水样便应盛于容器中送检。 2.隐血标本 用于检查粪便内肉眼不能观察到的微量血液。 194 试验饮食3天，第4天起连续留3天大便做隐血检查。按常规标本留取法采集。 3.寄生虫及虫卵标本 用于检查寄生虫成虫、幼虫及虫卵。 检查寄生虫卵时，应在不同部位取带血及粘液的粪便标本5,10g送检。服驱虫剂后或作血吸虫孵化检查，应留取全部粪便，及时送检。查阿米巴原虫，应在采集前将容器用热水加温，便后连同容器立即送检。因阿米巴原虫在低温下可失去活力而难以找到。 4.培养标本 用于检查粪便中的致病菌。 核对解释后，嘱患者排便于便盆中，用无菌竹签取带脓血或粘液的粪便少许，置培养管或无菌蜡纸盒中。如患者无便意，可用长棉签蘸无菌生理盐水，由肛门插入约6,7cm，沿同一方向边旋转边退出棉签，置于无菌培养管中。塞紧送检。 四、痰标本采集法 (一)常规标本: 采集痰标本作涂片，经特殊染色以检查细菌、虫卵或癌细胞等。如查找癌细胞，应立即送检，也可用95%乙醇或10%甲醛固定后送检。 (二)24小时标本 检查1天(晨7时至次晨7时)的全部痰量，注意不可将唾液、漱口水，鼻涕等混入。观察痰的外观、性状，协助诊断。 (三)培养标本 检查痰液的致病菌。应在清晨收集，因清晨痰量较多，痰内细菌也较多。嘱患者晨起后先用漱口液(如朵贝尔溶液)漱口，再用清水漱口，深吸气后用力咳嗽，将痰吐入无菌集痰器内，盖好瓶盖立即送检。 五、咽拭子标本采集法 从咽部及扁桃体采取分泌物作细菌培养或病毒分离。核对解释后，点燃酒精灯，嘱患者张口发“啊 ”音(必要时用压舌板压舌)，用蘸无菌等渗盐水的消毒长棉签以敏捷而轻柔的动作擦拭两侧腭弓和咽、扁桃体上的分泌物。取毕，将试管口在酒精灯火焰上消毒，然后将棉签插入试管塞紧送检。 195 六、呕吐物标本采集法 检查呕吐物有无病理改变。患者呕吐时，用弯盘或痰杯接留后送验。 A1型题 1.采血清标本作肝功能检查，错误的步骤是 E A.空腹采血 B.用干燥试管 C.采血后取下针头缓慢注入试管 D.血液泡沫不能注入试管 E.血液注入试管后要摇动 2(做妊娠试验应留取晨尿的原因为 B A(尚未受饮食影响 B(晨尿中绒毛膜促性腺激素的含量高 C(晨尿量较多功能 D(晨尿中尿素浓度较高 E(尿中酸碱度尚未改变 3(不符合标本采集的原则是 B A(遵医嘱采集标本 B(应选择无菌容器，外贴标签 C(认真做好核对工作 D(采集量和采集时间要正确 E(标本不可放置时间过久 4(下列不正确的说法是 C A(特殊标本需要注明采集时间 B(培养标本应在患者使用抗生素前采集 C(采集前未用抗生素在检验单上注明 D(采集方法、采集量要正确 E(培养标本不可混入防腐剂、消毒剂 5(痰培养标本采集时应用漱口液是 A A(朵贝尔容液 B(生理盐水 C(0.1%醋酸溶液 D(1%,4%碳酸氢钠溶液 E(1%,3%过氧化氢溶液 196 许昌卫生学校教案首页 病情观察和危重患者的护理抢救 课题 授课日期 专业班级 授课类型 理论课 学时数 教材及主教材<<基础护理学>>主编 李小萍 要参考书 参考教材<<基础护理学>>本科教材 主编 李小寒 尚小梅 1(熟练掌握 :病情观察;危重患者的支持性护理。 学习目标 2(熟练掌握:缺氧程度的判断和吸氧适应证; 3(熟练掌握:吸痰、洗胃目的方法;注意事项;各种药物中毒的灌洗液和 禁忌药物。 4(熟练掌握:简易呼吸器、人工呼吸机。 危重患者的支持性护理 教学重点 教学难点 心肺复苏术、人工呼吸机的使用方法、注意事项 教学方法 1.讲授 2.问题引导式教学法 3.演示法 4.评估与反馈 课前提问 危重病人的护理要点 课后小结 197 第十六章 病情观察和危重患者的护理抢救 危重患者是指病情严重，随时有可能发生生命危险的患者。病情观察是危重患者护理的依据，抢救配合是危重患者护理的关键。 第一节 病情观察和危重患者的支持性护理 一、病情观察 病情观察是危重患者护理的前提，通过病情观察，能够及时发现病情变化，了解患者心理反应，为诊断、治疗、护理提供依据，从而赢得抢救时机，使危重患者得到有效救治。 (一)一般情况 1(面容与表情 疾病可使患者的面容表情发生变化，观察患者的面部表情，有助于了解疾病的性质、病情的轻重缓急、患者的精神状态。 (1)急性病容:面色潮红、呼吸急促、口唇干裂、兴奋不安、表情痛苦等，见于急性热病的患者。 (2)慢性病容:面色苍白或灰暗、面容憔悴、精神萎靡、目光暗淡等，见于肺结核、恶性肿瘤等慢性消耗性疾病的患者。 (3)病危面容:面色苍白或铅灰、面容枯槁、表情淡漠、双目无神、眼眶凹陷、鼻骨嵴耸，见于严重疾病的患者。 (4)贫血面容:面色苍白、唇舌结膜色淡、表情疲乏无力，见于贫血的患者。 (5)二尖瓣面容:双颊紫红、口唇发绀，见于风湿性心脏病的患者。 2(饮食与营养 危重患者机体分解代谢增强，能量消耗大，因此，应注意观察患者的食欲、进食量、饮食习惯、特殊嗜好、进食后反应等;根据患者皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉发育情况综合评估其营养状况。 3(姿势与体位 患者的姿势和体位常与疾病密切相关，不同疾病可使患者采取不同体位，病情较轻的患者可采取主动体位;极度衰竭或昏迷的患者呈被动体位;心功能不全患者端坐位、胸膜炎胸腔积液患者患侧卧位、急性腹痛患者双 198 腿卷曲等均属被迫体位。 4(皮肤与黏膜 评估患者皮肤的颜色、弹性、温度、湿度及完整性，观察有无出血、皮疹、水肿、黄疸、发绀、压疮等情况。如贫血患者皮肤苍白;休克患者皮肤苍白湿冷;肝胆疾病患者巩膜和皮肤黄染;严重缺氧患者口唇、指、趾端紫绀;严重脱水患者皮肤弹性减弱;造血系统疾病患者皮肤粘膜出血点、紫癜、瘀斑;肾性水肿患者晨起眼睑、颜面水肿;心性水肿患者下肢水肿等。 5(休息与睡眠 观察患者的休息方式、睡眠习惯，有无睡眠形态、时间变化，是否有难以入睡、失眠、易醒、嗜睡等现象。 6(呕吐 注意观察呕吐的时间、方式、次数及呕吐物的性状、颜色、量、气味和伴随症状等。性状:一般呕吐物为消化液和食物，霍乱副霍乱患者呕吐物呈米泔样。方式:颅内压增高时呕吐呈喷射状。颜色:急性大出血呕吐物呈鲜红色;陈旧性大出血呈咖啡色;胆汁反流呈黄绿色。量:成人胃内容量约为300 ml，如呕吐量超过胃容量，应考虑有无幽门梗阻或其他异常情况。味:一般情况下呕吐物呈酸味;滞留胃内时间较长呈腐臭味;含有大量胆汁呈苦味;低位性肠梗阻呈粪臭味;胃出血呈腥味，有机磷中毒呈大蒜味。必要时留取标本，及时送检。 7(排泄物 包括尿液、粪便、痰液、汗液等，应注意观察其性状、颜色、量、次数、气味等。 (二)生命体征 动态观察生命体征，及时发现并处理异常改变，对危重患者的护理具有重要意义。 1(体温的变化 体温突然升高，见于急性感染患者;体温低于35.0?，见于休克、极度衰竭患者;持续高热、超高热、体温持续不升则表示病情严重。 2(脉搏的变化 应注意观察患者脉搏的频率、节律、强弱的变化，如出现脉率低于60次/分或高于140次/分，以及间歇脉、脉搏短绌等，均表示病情有变化。 3(呼吸的变化 应注意观察患者呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸音等的变化，如出现呼吸频率高于40次/分或低于8次/分、潮式呼吸、毕奥式呼吸、叹 199 息样呼吸等，均是病情危重的表现。 4(血压的变化 监测收缩压、舒张压、脉压的变化，特别是高血压及休克患者血压具有重要意义。收缩压持续低于70mmHg或脉压低于20mmHg，多见于休克患者;收缩压持续高于180mmHg或舒张压持续高于110mmHg，表示重度高血压。 5.脉搏氧饱和度:正常值96,100,。 (三)中心静脉压 中心静脉压是指胸腔内上下腔静脉的压力，反映静脉张力和右心功能。正常值:5,12cmHO，小于2,5cmHO表示右心房充盈不足或血容量不足，大于22 15,20cmHO表示右心功能不全。 2 (四)意识状态 意识是大脑高级神经中枢功能活动的综合表现，是对内外环境的知觉状态。意识正常患者，反应精确、语言清楚、思维合理、情感正常、对时间、地点、人物判断力、定向力正常。意识障碍是指个体对外界环境的刺激缺乏正常反应的精神状态。根据其轻重程度可分为:嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷，也可出现谵妄，是一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢的急性失调状态。 1(嗜睡 最轻度的意识障碍。患者持续地处于睡眠状态，能被唤醒，醒后能正确回答问题，但反应迟钝，停止刺激后很快入睡。 2(意识模糊 意识障碍程度较嗜睡深，对周围环境漠不关心，答话简短迟钝，表情淡漠，对时间、地点、人物的定向力完全或部分障碍。 3(昏睡 接近不省人事的意识状态，患者处于熟睡状态，不易唤醒。较强刺激可被唤醒，醒后答非所问，且很快又入睡。 4(昏迷 最严重的意识障碍，也是病情危急的信号。按其程度可分为: (1)浅昏迷:意识大部分丧失，无自主运动，对周围事物及声光刺激均无反应，但对强烈刺激(如压迫眶上神经)可出现痛苦表情，各种反射均存在，如角膜反射、瞳孔对光反射、咳嗽反射、吞咽反射等。生命体征一般无明显改变，可有大小便失禁或潴留。 200 (2)深昏迷:意识完全丧失，全身肌肉松弛，各种刺激均无反应，深浅反射均消失，偶有深反射亢进及病理反射出现，呼吸不规则，血压下降，大小便失禁或潴留。 (五)瞳孔 瞳孔变化是颅脑疾病、药物中毒、昏迷等许多疾病病情变化的重要指征。观察瞳孔应注意其形状、大小、对称性、对光反应。 1(瞳孔的形状与大小 (1)正常瞳孔:在自然光线下，瞳孔直径为2,5mm，圆形，两侧等大等圆，边缘整齐。 (2)异常瞳孔:瞳孔直径小于2mm为瞳孔缩小，小于1 mm为针尖样瞳孔，瞳孔直径大于5mm为瞳孔扩大。?双侧瞳孔缩小:见于有机磷农药、吗啡、氯丙嗪等药物中毒;?单侧瞳孔缩小:提示同侧小脑幕裂孔疝早期。?双侧瞳孔扩大:见于颅内压增高、濒死状态、双侧小脑幕裂孔疝、枕骨大孔疝、颠茄类药物中毒等;?一侧瞳孔扩大固定:提示同侧颅内病变(颅内血肿、脑肿瘤等)所致同侧小脑幕裂孔疝。?两侧瞳孔不等大:见于脑外伤、脑肿瘤等。 2(瞳孔对光反应 双侧瞳孔经光线照射立即缩小，移去光源后又迅速复原，称为对光反应灵敏。瞳孔经光线照射后，其大小不随光线的刺激而变化，称为对光反应消失，常见于深昏迷或危重患者。 (六)自理能力 自理能力是指患者自我照顾能力。观察患者的活动能力、活动耐力、日常生活能力、有无医疗限制等，了解患者自理程度，确定需要帮助的等级。 (七)心理状态 心理状态包括语言与非语言行为、认知能力、思维能力、情绪状态、对疾病的认识、价值观、信念等，可通过患者的语言表达、面部表情、饮食及睡眠等方面的变化，来了解患者的心理活动。 (八)其他 201 1(药物治疗后反应的观察 遵医嘱准确给药后，应注意观察药物疗效和毒、副作用。 2(特殊检查治疗后的反应 危重患者特殊治疗如吸氧、吸痰、输血、导尿、手术等使用后均应给予观察，如吸氧后缺氧程度的改善;吸痰前后患者缺氧的情况;手术后血压的变化、伤口的愈合、切口的渗血等情况。 3(常见症状的观察 常见症状如疼痛、咳嗽、咯血等，观察其性质和程度等。 二、危重患者的支持性护理 (一)密切观察生命体征 根据病情定时测量并记录生命体征的变化，必要时可使用监测仪，以便及时采取有效的措施。如出现呼吸、心跳骤停，应立即通知医生，进行人工呼吸和胸外心脏按压等抢救措施。 (二)保持呼吸道通畅 指导并协助清醒患者定时做深呼吸、变换体位、轻扣背部法，以促进痰液排出。昏迷患者应将头偏向一侧，及时用吸引器吸出呼吸道分泌物，以防误吸而致窒息。 (三)确保安全 对谵妄、躁动不安、意识丧失的患者，应合理使用保护具，防止坠床或自行拨管，确保患者安全。对牙关紧闭或抽搐的患者，可用牙垫或压舌板(裹上数层纱布)放于上、下臼齿之间，以防舌咬伤;同时，室内光线宜暗，工作人员动作要轻，以避免因外界刺激而引起患者抽搐。 (四)加强临床护理 1(眼的护理 对眼睑不能自行闭合的患者，可覆盖凡士林纱布或涂金毒素眼膏，以防角膜干燥而导致角膜炎、角膜溃疡、结膜炎等。 2(口腔护理 每日口腔护理2,3次，以保持患者口腔清洁，促进患者的食欲，预防口腔疾病。 3(皮肤护理 对长期卧床的患者，应定时协助患者翻身、按摩、擦洗，保 202 持皮肤清洁干燥，保持床单平整，避免局部组织长期受压，预防压疮发生。 4(肢体活动 对长期卧床的患者，病情允许情况下，指导并协助患者做肢体的主动运动或被动运动和肢体按摩，每日2-3次，以促进血液循环，帮助恢复功能，防止静脉血栓、肌肉萎缩、关节强直等并发症。 (五)补充营养和水分 对各种原因造成体液不足的患者，应注意补充足够的水分;对自理缺陷的患者，可协助进食;对不能经口进食的患者，可给予鼻饲法或静脉高营养支持。以保证患者有足够的营养和水分的摄入，增强其抵抗力。 (六)维持排泄功能 对尿潴留患者，可采取诱导排尿，酌情应用导尿术;尿失禁患者可接尿或留置导尿，应保持引流通畅，预防泌尿系感染;便秘者，酌情导泻、简易通便、灌肠;大便失禁者，防止皮肤溃疡。 (七)保持引流管通畅 危重患者常安置多种引流管，如留置导尿管、伤口引流管、胃肠减压管等，应妥善放置，防止扭曲、受压、脱落，确保引流通畅。 (八)心理护理 根据患者的具体病情和个体心理特点，运用语言和非语言方式与患者进行沟通，消除不良因素影响，使患者以最佳心理状态配合治疗和护理。 第二节抢救室的管理与抢救设备 一、抢教室的管理 危重患者抢救是医疗护理工作中的一项紧急任务，必须作好充分的准备工作，从思想上、组织上、物质上、技术上，都应常备不懈，遇有危重患者应争分夺秒全力以赴地进行抢救。急诊室和病区均应设抢救室，一切急救药品、器械等应保持齐全，严格执行“五定”制度，即定数量、定点安置、定专人管理、定期消毒灭菌、定期检查维修，完好率达到100%。 二、抢救室的设备 203 (一)抢救床 抢救床最好是能升降的活动床，应另备木板一块，以便在需要时作胸外心脏按压。 (二)抢救车 l(急救药品 (1)中枢兴奋药:尼克刹米(可拉名)、山梗菜碱(洛贝林)等。 (2)升压药:盐酸肾上腺素、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素、多巴胺、间羟胺等。 (3)抗高血压药:利血平、硝普钠、肼屈嗪、硫酸镁注射掖等。 (4)抗心力衰竭药:去乙酰毛花苷丙(西地兰)、毒毛花苷K等。 (5)抗心律失常药:利多卡因、维拉帕米、乙酰碘肤酮等。 (6) 抗心绞痛药:硝酸甘油等。 (7) 平喘药:氨茶碱等。 (8)血管扩张药:甲磺酸酚妥拉明、硝普钠等。 (9)止血药:酚磺乙胺(止血敏)、卡巴克洛(安络血)、维生素K、氨甲1苯酸、鱼精蛋白、垂体后叶素等。 (10)镇痛镇静药:哌替啶(杜冷丁)、苯巴比妥(鲁米那)、氯丙嗪(冬眠灵)、吗啡等。 (11)抗惊厥药:地西泮(安定)、异戊巴比妥钠、苯巴比妥钠、硫喷妥钠、苯妥英钠、硫酸镁注射液等。 (12)解毒药:阿托品、碘解磷定、氯解磷定、亚甲蓝、二巯丙醇、硫代硫酸钠等。 (13)抗过敏药:异丙嗪、氯苯那敏(扑尔敏)、苯海拉明、阿司咪唑(息斯敏)等。 (14)脱水利尿剂:20%甘露醇、25%山梨醇、呋塞米(呋喃苯胺酸、速尿)、利尿酸钠等。 (15)碱性药:5%碳酸氢钠、11. 2%乳酸钠。 204 (16)激素类药:氢化可的松、地塞米松、可的松等。 (17)其他:0 9%氯化钠溶液、各种浓度的葡萄糖、低分子右旋糖酐、10%葡萄糖酸钙、氯化钾、氯化钙、代血浆等。 2(一般用物 包括治疗盘、血压计、听诊器、压舌板、开口器、舌钳、各种规格的注射器和输液器、输液架、无菌棉签、无菌敷料、无菌治疗巾、吸氧管、吸痰管、各种型号的引流管及引流瓶、玻璃接管、无菌橡胶手套、无菌刀和剪、止血带、绷带、夹板、胶布、手电筒、火柴、酒精灯、应急灯、多头电插座等。 3(各种无菌急救包 气管插管包、气管切开包、导尿包、静脉切开包、开胸包、各种穿刺包等。 (三)急救器械 吸氧设备(氧气筒给氧装置或中心给氧系统)、电动吸引器(或中央负压吸引装置)、心电监护仪、心电图机、电除颤器、心脏起搏器、简易呼吸器、呼吸机、电动洗胃机等。 第三节吸氧法 一、缺氧程度的判断和吸氧适应证 (一)缺氧程度的判断 根据缺氧的临床表现及血气分析，判断缺氧的程度(表16-1)。 表16-1 缺氧程度的判断 缺氧 临床表现 血气分析 动脉血氧程度 呼吸困难 发绀 神志 氧分压 二氧化碳分压 饱和度 (PaO)(kPa) (PaCO)(kPa) (SaO) 222 6 .6-9. 3 >6.6 >80 轻度 不明显 轻度 清楚 4.6 -6.6 >9. 3 60~80% 中度 明显 明显 正常或 烦躁不安 <4.6 >12.0 <60% 重度 严重， 显著 昏迷或 三凹征明显 半昏迷 205 (二)吸氧适应证 缺氧按发病原因不同可分为四种类型(见表16-2)，氧疗的效果也不尽相同。 表16-2 各型缺氧的血氧变化及病因 缺氧类型 动脉血氧分动脉血氧饱和动-静脉氧常见病因 压(PaO) 度(SaO) 压差 22 低张性缺氧 降低 降低 降低或正常 慢性呼吸衰竭、先天性心脏病等 血液性缺氧 正常 正常 降低 贫血、CO中毒、高铁血红蛋白 血症等 循环性缺氧 正常 正常 升高 休克、心力衰竭、心肌梗死、脑 血管意外等 组织性缺氧 正常 正常 降低或升高 氢化物中毒等 血气分析是用氧的客观指标，动脉血氧分压(PaO)正常值为10.6~13. 3kPa，2 当患者PaO<6.6kPa时，应给予吸氧。慢性阻塞性肺疾患(COPD)并发冠心病2 患者，当PaO<8.0kPa(60mmHg)时，即应给予吸氧。临床氧疗时，根据缺氧2 类型及是否伴有二氧化碳分压(PaCO)升高来决定氧疗种类。 2 (1)低张性缺氧(乏氧性缺氧) 氧疗对低张性缺氧疗效最好，对于氧分 压(PaO)过低，伴有二氧化碳分压(PaCO)升高患者如慢性阻塞性肺疾患22 (COPD) 、慢性呼衰患者，应采取持续性低浓度低流量给氧，一般采用氧流 量1.0,2.0 L/min。 (2)血液性缺氧(等张性缺氧) CO中毒患者皮肤粘膜呈樱桃红色，高 铁血红蛋白症皮肤粘膜呈咖啡色或青石板色。给予高浓度氧、纯氧、高压氧，增 加血浆中溶解的氧量，恢复血红蛋白携氧能力。 (3)循环性缺氧(低血流量性缺氧) 给予中高浓度吸氧，增加血浆中溶 解氧量。 (4)组织性缺氧(用氧障碍性缺氧) 皮肤粘膜常呈玫瑰红色。应予高浓 度吸氧，可提高氧分压梯度，促进氧向组织弥散，但效果不明显。 206 二、氧气筒和氧气表的装置 (一)氧气筒 2 氧气筒为柱形无缝钢筒，可耐高压达15Mpa(150kg/cm)，容纳氧约6 000L。 l(总开关 控制氧气的放出。将总开关逆时针方向旋转1/4周，即可打开放出足够的氧气，关闭时将其顺时针方向旋紧即可。 2(气门 是氧气自筒中输出的途径，与氧气表相连。 (二)氧气表 氧气表由以下几部分组成: 2(压力表 压力表指针所指刻度表示筒内氧气的压力，以MPa (kg/cm) 1 表示，压力越大，表示筒内氧气贮存量越多。 2 2(减压器 将来自氧气筒内的压力减低至0.2~0.3MPa (2,3kg/cm)，使流量平稳，保证安全，便于使用。 3(流量表 流量表内有浮标，当氧气通过时，浮标上端平面所指的刻度，即可表示每分钟氧气的流出量。 4(湿化瓶 瓶内装入1/2,1/3冷开水或蒸馏水，通气管浸入水中，出气管和鼻导管相连。湿润氧气，以免患者呼吸道黏膜受干燥气体刺激。 5(安全阀 当氧气流量过大、压力过高时，其内部活塞即可自行上推，可使过多的氧气由四周小孔流出，以保证安全。 (三)装表法 氧气筒在存放时，应将氧气表装上，以备急用。 1(吹尘 将氧气筒放置于架上。将总开关逆时针旋转1/4周打开，使少量氧气从气门冲出，随即顺时针旋转关好总开关，以防止灰尘吹人氧气表内。 2(装表 将氧气表与氧气筒的气门衔接并旋紧，使氧气表直立。 3(连接湿化瓶 将湿化瓶与氧气表接好。 4(检查 打开总开关，再打开流量开关，检查氧气流出是否通畅、各连接部位有无漏气，检查结果正常后即可关闭流量开关，以备用。 (四)卸表法 207 1(关闭流量开关，关总开关，打开流量开关，放出余气，再关闭流量开关。 2(卸下湿化瓶，再卸下氧气表。 三、吸氧法 (一)鼻导管法 1(单侧鼻导管法 将鼻导管通过患者一侧鼻孔插至鼻咽部，以吸人氧气的方法。此法可节省氧气，但刺激鼻腔黏膜，长时间应用，可使患者感觉不适。 操作方法如下: (1)备齐用物，将氧气筒推至床旁，妥善放置以便于操作。 (2)核对患者，作好解释。 (3)检查鼻腔，用湿棉签清洁鼻腔，备胶布。 (4) 连接鼻导管，打开流量开关，将鼻导管头端蘸水，润滑并检查鼻导管是否通畅，调节氧流量:一般成人轻度缺氧1,2L,min;中度缺氧2,4L,min;重度缺氧4,6L,min。 (5)测量长度，鼻尖至耳垂的2/3，自一侧鼻孔插管至鼻咽部。 (6)用胶布固定鼻导管于鼻尖及面颊部，别针将导管固定在肩部衣服上。 (7)嘱患者不要随意调节氧流量，注意安全。 (8)整理床单位，洗手，记录吸氧时间、氧流量并签全名。 (9)用氧期间，注意观察疗效。 (10)停用氧气。?先拔出鼻导管，清洁患者鼻面部。?关闭流量开关，关总开关，打开流量开关，放出余气，再关闭流量开关。?记录停氧时间并签名。?整理床单位、清理用物。 2(双侧鼻导管法 此法患者无不适感，适用于长期吸氧的患者。 操作方法;清洁患者鼻腔，将双侧鼻导管与橡胶管连接，调节适宜氧流量，将双侧鼻导管插入双鼻孔内，约lcm，再用松紧带固定。 (二)鼻塞法 此法患者感觉舒适，使用方便，两侧鼻孔可交替使用，适用于长期吸氧的患者。 208 操作方法:清洁鼻腔，将鼻塞与橡胶管连接，调节适宜氧流量，将其塞入患者鼻前庭内。 (三)面罩法 此法会影响患者进食、谈话等活动，且翻身时易移位，适用于张口呼吸及病情较重的患者。 操作方法:将氧气导管接于面罩上，调节氧流量为6,8L,min，将面罩紧贴患者口鼻部，用松紧带固定。 (四)漏斗法 此法使用简单，无刺激，但耗氧量大，适用于婴幼儿或气管切开的患者。 操作方法:将氧气导管接于漏斗上，调节氧流量4,6 L/min，将漏斗置于距离患者口鼻1~3cm处，用绷带固定好，以防移位。 (五)头罩法 此法简便，无刺激，可根据病情调节氧浓度，长时间吸氧也不会发生氧中毒，主要适用于婴幼儿。其规格有三种:大号，适用于4岁以上幼儿;中号，适用于新生儿至4岁婴幼儿。小号，适用于早产儿至新生儿。 操作方法:将病儿头部置于头罩内，注意头罩与颈部保持适当的空隙，将氧气导管接于氧气进气孔上，通过头罩顶部的小孔调节氧流量。 (六)氧气帐法 此法一般应用于仅用于烧伤和新生儿的抢救。 操作方法:将病儿头部、胸部置于密闭帐篷内，氧气经湿化瓶由橡胶导管通入帐内，调节氧流量6,10 L/min，氧浓度可达45,60,，每次放开帐后，必须加大氧流量至12,14 L/min，持续3分钟，以恢复帐内氧浓度。帐内氧浓度不易维持恒定，需定时换气，以免造成CO蓄积。 2 (七)氧气枕法 此法适用于家庭氧疗、抢救危重患者或转移患者途中。 操作方法:将灌满氧气的氧气枕，接湿化瓶，连接鼻导管，调节氧流量，让患者头枕于氧气枕，借重力使氧气流出。 209 新购置氧气枕，首次使用时应先用水反复冲洗揉搓直至洁净，以免氧气枕内的粉尘吸入，引起吸人性肺炎，甚至窒息。 (八)氧气管道化装置(中心供氧装置) 医院的氧气可集中由供应站供给，设管道通至各病区、门诊、急诊室等。供应站设有总开关进行管理，各用氧单位配有流量表，连接即可使用。 (九)高压氧疗法 适用于一氧化碳中毒、脑外伤、脑血管意外患者的恢复期等。 高压氧疗的过程分为加压、稳压、减压三个阶段。在加压阶段，一般以10, 215秒速度加至预定压力2,3 kg/cm。舱内患者通过呼吸面罩间歇吸入高压氧，吸氧30分钟后，休息10分钟，吸氧时间不超过90分钟。进入减压阶段，监测减压表，严密观察患者全身情况，确保安全。 (十)注意事项 1(注意用氧安全 做好四防即“防震、防火、防热、防油”。氧气筒应放在阴凉处，周围严禁烟火和易燃品，距火炉至少5m，暖气1m;氧气表及螺旋口上勿涂油，也不可用带油的手装卸;搬运氧气筒时，勿倾倒、勿撞击，以防爆炸。 2(严格遵守操作规程 使用氧时，应先调节氧流量，再插管应用;停用氧时，应先拔鼻导管，再关氧气开关;中途改变氧流量时，应先将氧气管与鼻导管分离，调节好氧流量后再接上，以免损伤肺组织。 3(氧疗监测 患者由烦躁不安转为安静、心率减慢、血压上升、呼吸平稳、皮肤红润湿暖、发绀消失，说明缺氧症状改善。动脉血气分析PaO、PaCO、SaO，222作为氧疗监测的客观指标，以便选择适当的用氧浓度。 4(持续鼻导管给氧的患者，鼻导管应每日更换2次以上，双侧鼻孔交替插管;鼻塞给氧应每曰更换;面罩给氧应4~8小时更换一次。 25(氧气筒内氧气不可用尽 压力表指针降至0.5Mpa(5 kg/cm)时，即不可再用，以防灰尘进入，再次充气时发生爆炸。 6(对已用空和未用的氧气筒，应分别挂“空”或“满”的标志。 (十一)氧疗的副作用及其预防 210 1(氧中毒 长时间高浓度吸氧可导致肺实质改变，吸氧浓度大于60 ,持续24 h以上，或者吸入纯氧持续4~12 h以上，即可产生氧中毒。氧中毒患者常表现为胸骨后有灼热感、烦躁不安、干咳、恶心呕吐、进行性呼吸困难。 预防氧中毒的关键是避免长时间、高浓度吸氧，定期监测血气分析，动态观察氧疗效果，及时调节氧流量。吸氧浓度低于28 ,，长时间吸氧也不会发生副作用。吸氧的最大安全浓度为40 ,。 2(肺不张 患者吸入高浓度氧，肺泡内氮气被氧气取代，一旦气道被分泌物堵塞，氧气较氮气更易被吸收，引起吸收性肺不张。患者可表现为烦躁、呼吸心率增快、血压升高、呼吸困难、紫绀、昏迷等。 预防措施是鼓励患者咳嗽、深呼吸、多翻身、拍背，控制吸氧浓度，及时治疗呼吸道感染。 3(呼吸道分泌物干燥 吸入未经湿化且浓度较高氧气超过48 h，则分泌物粘稠、不易咳出，特别是气管插管、气管切开患者。 预防措施是加强吸入气体的湿化，如超声雾化、加温湿化、直接滴水等。 4(眼晶状体后纤维组织增生 仅见于新生儿，与吸入氧浓度过高、持续时间过长有关。早期视网膜血管收缩，持续数小时，则视网膜血管阻塞、纤维化、不可逆失明。 预防措施是维持吸氧浓度在40 ,以下，PaO在13.3,16 KPa，可避免这一2 并发症的发生。 5(呼吸抑制 常发生于?型呼衰患者, 吸入高浓度氧，解除了缺氧对呼吸的刺激作用，使呼吸中枢抑制加重，使二氧化碳滞留更严重，发生二氧化碳麻醉，甚至呼吸停止。 对此类低氧血症伴二氧化碳潴留的患者，应给予低浓度低流量持续吸氧可预防呼吸抑制。 四、氧气吸入的浓度及公式换算法 (一)氧气吸人浓度 低浓度氧疗，吸氧浓度<40,，中等浓度氧疗，吸氧浓度40,,60,，高浓 211 度氧疗，吸氧浓度>60,。氧浓度低于25%，则和空气中氧含量(20.93%)相似，则无治疗价值。氧浓度高于60%，持续超过24小时，则会发生氧中毒。 (二)吸氧浓度和氧流量的换算法，可用以下公式计算: 吸氧浓度(%)=21+4×氧流量( L/min) (三)氧气筒内氧气可供时数，可用以下公式计算: 氧气供应时间(h), 22氧气筒容积( L)×[压力表所指压力(kg/cm),应保留压力5( kg/cm)] 2 氧流量( L/min) ×60 min×1个大气压(kg/cm) 第四节 吸痰法 一、目的 将呼吸道分泌物、误吸的呕吐物吸出，保持呼吸道通畅，预防呼吸困难、吸人性肺炎、肺不张、窒息等。适用于危重、昏迷、麻醉后未清醒、年老患者，因咳嗽无力、咳嗽反射迟钝、会厌功能不全，导致不能将痰液咳出或将呕吐物误吸。 二、方法 (一)电动吸引器吸痰法 1(构造及原理 (1)构造:电动吸引器主要由马达、偏心轮、气体过滤器、压力表、储液瓶、安全瓶组成。安全瓶和储液瓶的容量均为1 000ml，瓶上有2根玻璃管，用橡胶管相互连接。 (2)原理:电源接通后，马达带动偏心轮，不断从吸气孔吸出瓶内空气，由排气孔排出，使瓶内产生负压，将痰吸出。 2(用物 电动吸引器1台，电插板1个，治疗盘，盖罐2只(一只盛无菌0. 9%氯化钠溶液，另一只盛12~14号无菌吸痰管数根)，弯盘，无菌纱布，无菌持物镊，无菌止血钳，床栏上系一盛有消毒液的试管。必要时备压舌板、开口器、舌钳。 3(操作方法 212 (1)备齐用物携至床旁，核对患者，解释取得合作，床栏上系一盛有消毒液的试管。 (2)连接吸引器各部件，接通电源，打开开关，检查吸引器性能，调节负压，成人吸痰负压应为40.0~53. 3kPa。 (3)协助患者将头部转向护士，检查口、鼻，如有活动义齿取下。 (4)连接吸痰管，用生理盐水试吸，可润滑导管前端、检查吸痰管是否通畅、负压大小。 (5)反折吸痰管末端，用无菌镊或止血钳持吸痰管头端插入口腔咽部，吸净口腔咽喉部分泌物，更换无菌吸痰管，再经咽喉插入气管(9,15cm)后吸引。 (6)吸痰方法:左右旋转，向上提拉，吸净痰液。 (7)吸痰管退出后，用生理盐水抽吸冲洗，以免被分泌物堵塞。 (8)关闭开关，分离吸痰管，将吸痰玻璃管的末端插入挂于床头旁盛有消毒液试管中。 (9)观察并记录患者吸痰后呼吸道是否通畅、面色、生命体征等，吸出液性质、颜色、量。 (10)整理床单位，清理用物。 (二)中心吸引装置吸痰法 该装置将吸引管道连接到各病床单位，使用时插上吸痰装置，连接吸痰导管，打开开关，调节负压，试吸通畅后即可进行抽吸，使用方便。 (三)注射器吸疫法 在无吸引器的紧急情况下，可用50—100ml注射器，连接吸痰导管，抽吸出痰液或呕吐物。 三、注意事项 1(插管时不可用负压，吸痰动作应轻柔，负压调节适宜，以免损伤呼吸道黏膜。 2(小儿吸痰时，吸痰管宜细，吸力要小(压力应<40.0 kPa)。气管切开吸痰法压力调至13.3,16 kPa(100,120 mmHg)，不超过16 kPa。 213 3(每次吸痰时间不超过15秒，两次吸痰之间，应间隔l~2分钟，给患者吸入高浓度氧或让患者呼吸10,15次后，再行吸引。 4(严格无菌操作，吸痰所用物品每天更换1~2次，吸痰导管每次更换。 5(痰液黏稠患者，可协助变换体位，配合叩拍胸背部、雾化吸人、α,靡蛋白酶等祛痰药的方法。 6(定时吸痰，如排痰不畅或喉头有痰鸣音，应及时吸痰。 7(经口腔吸痰有困难时，可由鼻腔吸引，插入长度约25cm。颅底骨折患者，不可由鼻腔吸引，以免吸出脑脊液。如鼻腔、口腔、气管切开需同时吸痰时，先吸气管切开处，再吸口腔，最后吸鼻腔。 8(储液瓶内吸出液及时倾倒，一般不超过瓶的2/3，以免痰液吸入损坏机器。 9(电动吸引器连续使用时间不宜超过2小时。 第五节 洗胃法 一、目的 1(解毒 清除胃内容物、刺激物，也可利用灌洗液中和解毒。清除胃内毒物须尽早进行，6小时内洗胃效果最好。 2(减轻胃黏膜水肿 幽门梗阻患者，可将胃内滞留食物洗出，减轻胃黏膜水肿、炎症。 3(为某些手术或检查作准备 如胃肠道手术前。 二、方法 洗胃前应进行评估，评估患者的病情、生命体征、意识状态、口鼻腔黏膜、心理反应、合作程度的情况;中毒患者应评估中毒的时间、途径、毒物种类、浓度、剂量等。根据评估的结果，确定洗胃的方法。 洗胃方法分两种:口服催吐法和胃管洗胃法，胃管洗胃法包括漏斗胃管洗胃法、电动吸引器洗胃法、自动洗胃机洗胃法、注洗器洗胃法四种。 (一)口服催吐法 让患者口服洗胃溶液，再自动呕出的方法。适用于清醒、主动配合的患者。 214 1(用物 治疗盘、量杯、压舌板、盛水桶、水温计、塑料围裙;根据需要准备洗胃溶液，液量为10 000,20000ml，温度为25~38?。 2(操作方法 (1)备齐用物携至床旁，核对患者，解释操作目的、配合方法，取得合作。 (2)协助取坐位，围好塑料围裙，污水桶置患者面前。 (3)嘱患者在短时间内饮大量灌洗液(300~500毫升/次)，以引起呕吐;不易吐出时，用压舌板压其舌根部催吐;如此反复，直至吐出液体澄清无味为止。 (4)协助患者漱口、洗脸、更衣，卧床休息，整理床单位，清理用物。 (6)记录灌洗液名称、液量，洗出液性质、颜色、气味、量，患者的一般情况，必要时送检标本。 (二)漏斗胃管洗胃法 将漏斗胃管经鼻腔或口腔插入胃内，利用虹吸原理，将洗胃溶液灌人胃内，再吸引出来的方法。 1(用物 治疗盘内备漏斗洗胃管、止血钳、纱布、治疗巾、弯盘、润滑油、棉签、胶布、量杯、橡胶单、盛水桶，必要时备压舌板、开口器等，灌洗溶液同口服催吐法。 2(操作方法 (1)备齐用物携至床旁，核对患者，解释操作目的、配合方法，取得合作。 (2)协助取合适体位，中毒较重者取左侧卧位，中毒较轻者取坐位或半坐卧位，昏迷患者取平卧位、头偏向一侧。 (3)铺橡胶单、治疗巾，有活动义齿取出，弯盘置口角旁，污水桶置床头。 (4)测量插管长度(成人45~55cm)，润滑胃管前段，经口腔插入胃内。 (5)证实胃管在胃内，胶布固定。 (6)将漏斗放置低于胃部位置，先挤压橡胶球，抽尽胃内容物，减少毒物吸收。毒物不明时，应留取标本送验。 (7)将漏斗高过头部30,50cm，缓慢倒入洗胃液300~500ml，当漏斗内尚余少量溶液时，迅速降至低于胃部位置，倒置于污水桶，利用虹吸原理，引出胃 215 内灌洗液。引流不畅时，挤压胃管中段的橡胶球形成负压，抽出胃内容物。反复灌洗至洗出液澄清无味为止。 (8)洗胃完毕，反折胃管末端拔出。 (9)清洁患者口腔、面部，整理床单位，清理用物。 (10)记录。 (三)电动吸引器洗胃法 利用负压吸引原理，用电动吸引器连接胃管吸出胃内容物的洗胃方法。此法能迅速而有效地清除胃内毒物，较节省人力，且能准确计算灌洗液量，适用于抢救急性中毒。 1(用物 电动吸引器(贮液瓶容量5 000ml)、输液瓶、输液管、丫型三通管、止血钳、输液架，其他同漏斗胃管洗胃法(胃管代替漏斗胃管)。 2(操作方法 (1)备齐用物携至床旁，核对，解释操作目的、配合方法，取得合作。 (2)接通电源，检查电动吸引器性能，调节负压13.3kPa。 (3)连接灌洗管。输液瓶连接输液管下接丫型三通管，丫型三通管的另两端分别与洗胃管、吸引器贮液瓶橡胶管相连。 (4)取合适体位，铺橡胶单、治疗巾，取出活动义齿，放弯盘、污水桶，测量插管长度，润滑胃管前段，插入胃管，证实胃管在胃内，胶布固定。 (5)打开吸引器，吸尽胃内容物，减少毒物的吸收。必要时留标本送验。 (6)关闭吸引器，夹闭引流管，开放输液管，溶液流人胃内300~500ml，夹住输液管，开放引流管，打开吸引器，吸出灌洗液体。反复灌洗至洗出液澄清无味为止。 (7)洗胃完毕，反折胃管末端拔出。 (8)清洁口腔、面部，整理床单位，清理用物。 (9)记录。 (四)注洗器洗胃法 是用注洗器吸出胃内容物的洗胃方法。适用于幽门梗阻、胃术前洗胃。 216 1(用物 50,100ml注射器，其他同漏斗胃管洗胃法(14号胃管代替漏斗胃管，婴幼儿用硅胶管)。 2(操作方法 (1)备齐用物携至床旁，核对，解释操作目的、配合方法，取得合作。 (2)患者取坐位、半坐卧位，铺橡胶单、治疗巾，取出活动义齿，放弯盘、污水桶，测插管长度，润滑胃管前段，插入胃管，证实胃管在胃内，胶布固定。 (3)用注洗器抽尽胃内容物，必要时留标本送检。 (4)注入洗胃液200rnl，再抽吸弃去，反复冲洗至吸出液澄清无味为止。 (5)冲洗完毕，反折胃管末端拔出。 (6)整理床单位，清理用物。 (7)记录。 (五)自动洗胃机洗胃法 1(结构原理 自动洗胃机利用电磁泵为动力源，通过自控电路，使电磁阀自动转换，向胃内注人冲洗液，再吸出胃内容物的过程。此种洗胃法能自动、迅速、彻底地清除胃内容物。 2(用物 自动洗胃机及随机用物，其他同漏斗胃管洗胃法(用28号胃管代替漏斗胃管)。 3(操作方法 (1)备齐用物携至床旁，核对，解释操作目的、配合方法，取得合作。 (2)接通电源，检查自动洗胃机性能，调节药量流速。 (3)灌洗液放入桶内，三根橡胶管分别与机器的进液管、胃管、排污管的管口连接，进液管另一端放入灌洗液桶，管口浸液面下，排污管另一端放人空桶，胃管另一端于患者插胃管后与洗胃管相连。 (4)取合适体位，铺橡胶单治疗巾，取出活动义齿，放弯盘、污水桶。测插管长度，润滑胃管前段，插入胃管，证实胃管在胃内，胶布固定，与洗胃机胃管相连。 (5)先按“手吸”键，吸出胃内容物，减少毒物的吸收。必要时留标本送 217 检。再按“自动”键，对胃进行自动冲洗。待吸出液澄清无味，接“停机”键。 (6)洗胃过程中，如管道堵塞，水流减慢、不流，可交替按“手冲” 键和“手吸”键，重复冲吸数次，直到管道通畅，则按“手吸”键吸出胃内存留液体，再按“自动”键，继续自动洗胃。 (7)洗胃完毕，反折胃管末端拔出。 (8)清洁口腔、面部，整理床单位，清理用物，记录。 (9)自动洗胃机的处理:进液管、排污管、胃管同时放人清水中，手按“清洗”键，机器自动清洗管腔，清洗毕，将三管同时提出水面，待机器内水完全排尽后，按“停机”键，关机。 三、注意事项 1(急性中毒患者，应迅速采用口服催吐法，必要时胃管洗胃。 2(插胃管时动作应轻快，以免损伤食管黏膜或误人气管。 3(当毒物不明时，应先抽出胃内容物送检，以明确毒物性质;洗胃溶液可先选用温开水、0.9%氯化钠溶液，确定毒物性质后，可选用对抗剂洗胃。 4(误服强酸、强碱等腐蚀性药物，禁忌洗胃，以免胃穿孔。可遵医嘱给予药物解毒或物理性对抗剂，如豆浆、米汤、牛奶、蛋清水(用生鸡蛋清调水至200ml)等，保护胃黏膜。非腐蚀性毒物中毒患者可以洗胃(有机磷、安眠药、重金属类、生物碱等)。 5(肝硬化伴食管胃底静脉曲张、近期上消化道出血、胃穿孔患者，禁忌洗胃;消化性溃疡、胃癌、食管阻塞等患者不宜洗胃;昏迷患者洗胃须谨慎，应去枕平卧位头偏向一侧，以防窒息。 6(洗胃液每次灌入量以300—500ml为宜，灌入量与抽出量须平衡。灌入量过多，液体可从口鼻涌出，引起窒息;可导致急性胃扩张，使胃内压升高，增加毒物吸收;突然胃扩张可兴奋迷走神经，反射性引起心脏骤停。 7(洗胃过程中观察患者的面色、生命体征、洗出液性质、颜色、气味、量，如患者腹痛、洗出血性液体、出现休克现象，应立即停止洗胃，通知医生，采取急救措施。 218 8(幽门梗阻患者洗胃，宜在饭后4,6小时或空腹，记录胃内潴留量，以了 解梗阻情况。灌入量为2 000ml(抽出量为2 500ml，则表示胃潴留量为500 ml。 9(各种药物中毒的灌洗溶液(解毒剂)和禁忌药物(表16-2)。 四、各种药物中毒的灌洗液和禁忌药物 常用洗胃溶液常见药物中毒的灌洗溶液及禁忌药物见表16-3。 表16-3 各种药物中毒的灌洗溶液(解毒剂)和禁忌药物 中毒药物 灌洗溶液 禁忌药物 碱性物 5%醋酸、白醋、蛋清水、牛奶 强碱药物 酸性物 镁乳、蛋清水、牛奶 强酸药物 氰化物 3%过氧化氢溶液饮用后引吐;1:15 000~1:20 000高锰酸 钾洗胃 敌敌畏 2% ~4%碳酸氢钠、1%盐水、1:15 000~1:20 000高锰酸 钾洗胃 敌百虫 1%盐水或清水洗胃、1:15 000~1:20 000高锰酸钾洗胃 碱性药物 1605、1059、 2%~4%碳酸氢钠洗胃 高锰酸钾 4049(乐果) DDT、666 温开水、0.9,氯化钠溶液洗胃，50,硫酸镁导泻 油性泻剂 除虫菊酯类 2% ~4%碳酸氢钠溶液洗胃、活性炭60~90g用水调成糊状 注入胃内、硫酸钠、硫酸镁导泻 灭鼠药 1:15 000~1:20 000高锰酸钾洗胃，0.1%硫酸铜洗胃;鸡蛋、牛奶、脂肪、(磷化锌) 0 .5~1%硫酸铜溶液饮用后催吐(10ml/次，5~10分钟重复油类食物等 一次) 苯酚(石炭酸)、温开水、植物油洗胃至无酚味，洗胃后多次服用蛋清、牛液状石蜡 煤酚皂溶液 奶，保护胃粘膜 巴比妥类 1:I5 000~20 000高锰酸钾洗胃，硫酸钠导泻 硫酸镁 (安眠药) 异烟肼 1:15 000,1:20 000高锰酸钾洗胃，硫酸钠导泻 注: (1)蛋清水、牛奶等可粘附于粘膜或创面上，保护胃粘膜，减轻疼痛。 (2)敌百虫遇碱性药物可分解出毒性更强的敌敌畏，且分解过程可随碱性 的增强和温度的升高而加速。 (3)1605、1059、4049(乐果)等，禁用高锰酸钾洗胃，否则可氧化成毒 性更强的物质。 (4)磷化锌中毒时，口服硫酸铜可使其成为无毒的磷化铜沉淀，阻止吸收， 219 并促进排出体外。磷化锌易溶于油类物质，所以忌用鸡蛋、牛奶、油类等脂肪类食物，以免加速磷的溶解，促进其吸收，加重中毒症状。 (5)巴比妥类药物用硫酸钠导泻，是利用其在肠道内形成的高渗透压，阻止肠道水分和残存巴比妥类药物的吸收，促其尽早排出体外。硫酸钠对心血管和神经系统没有抑制作用，不会加重巴比妥类药物的中毒。 第六节 人工呼吸器使用法 使用人工呼吸器前，评估应用人工呼吸器的目的、患者的呼吸形态、有无自主呼吸、呼吸道是否通畅、缺氧症状、意识状态、年龄等。 一、简易呼吸器 简易呼吸器是最简单的借助器械加压的人工呼吸装置，常用于各种原因导致的呼吸停止或呼吸衰竭的抢救，在未进行气管插管建立紧急人工气道之前，或呼吸机突然发生故障时使用。 (一)目的 1(维持和增加机体通气量。 2(纠正威胁生命的低氧血症。 (二)结构 简易呼吸器由呼吸囊、呼吸活瓣、面罩，衔接管组成。 (三)操作方法 1(备齐用物携至床旁，核对，去枕仰卧位，有活动义齿取下。 2(解开患者衣领、领带、腰带，清除上呼吸道分泌物、呕吐物。 3(操作者站在患者头侧，使患者头后仰，托起下颌，开放气道。 4(将面罩紧扣患者口鼻部，挤压呼吸气囊，使空气(或氧气)进入肺内，放松时，肺部气体经活瓣排出，挤压与放松时间比为1:2，一次挤压可有500,1000 ml空气(或氧气)进入肺内，频率16,20次/min。如有自主呼吸，人工呼吸应与之同步，在患者吸气时，挤压呼吸气囊，达到一定潮气量时，放松气囊，使患者自行呼气。 220 二、人工呼吸机 人工呼吸机是用机械方法维持和辅助患者呼吸的一种装置，常用于各种病因所致的呼吸衰竭、呼吸停止的抢救、手术麻醉期间呼吸管理。 (一)人工呼吸机的工作原理 利用机械动力建立肺泡与气道通口的压力差，当气道通口压力超过肺泡压，气体流向肺内，产生吸气;当释去气道通口压力，肺泡压高于大气压，肺泡气排出，形成呼气。人工呼吸机可对通气障碍患者辅助呼吸，对无呼吸患者强迫通气。 (二)人工呼吸机的类型 不同种类、型号的人工呼吸机安装使用方法不同，一般分为三类: 1(定压型 送气压力一定，通过压力的预定值自动控制吸气、呼气的转换。呼吸机将一定压力的气体送入肺内形成吸气，当压力达预定值则送气中断，肺弹性回缩形成呼气。多有同步装置，有无自主呼吸均可应用。此法受气道阻力影响较大，通气量不稳定，不能保证通气量，故较少使用。 2(定容型 送气量恒定。是将预定潮气量的气体送入肺内形成吸气;停止送气后利用肺的弹性回缩而形成呼气。此法多无同步装置，常用于无自主呼吸或自主呼吸微弱的患者。 3(混合型 属于电动电控时间转换型，可提供多种通气方式，以间歇正压方式提供通气，以正压将气体送人肺内，压力为零时形成呼气。潮气量恒定，兼有定压、定容两种类型的特点。 (三)操作方法 1(备齐用物携至床旁，核对，去枕仰卧位，有活动义齿取下。 2(解开患者衣领、领带、腰带，清除上呼吸道分泌物、呕吐物。 3(检查呼吸机性能，根据病情选择通气方式，调节各预置参数。 4(连接呼吸机与患者气道，连接紧密不漏气。方法包括:面罩连接法、气管套管连接法、气管插管连接法三种。 5(呼吸机工作后，应密切观察呼吸机的运转情况及病情变化。 6(根据病情需要调整各参数(表16-4)。 221 表16-4 呼吸机主要参数的调节 项 目 数 值 呼吸频率(R) 10~16次,分 8~10L/min 每分钟通气量(VE) 潮气量(Vr) 10~15ml/kg(600~800ml) 1:1.5~1:3.0 吸,呼时间比(1/E) 呼气压力( EPAP) 0.147~1.96kPa(一般<2.94kPa) 呼气末正压(PEEP) 0.49~0.98kPa(渐增) 供氧浓度 30%,40%(一般<60%) 7(记录 呼吸机参数、时间、效果、患者的反应等。 8(当病情好转，符合呼吸机撤离指征时，可逐步撤离呼吸机，一般使用时间越长，撤离呼吸机过程也越长。 (四)注意事项 1(观察呼吸机工作情况 检查呼吸机各管道连接是否紧密，有无脱落、漏气，各参数是否符合患者需要。 2(观察病情 观察患者是否有自主呼吸、是否与呼吸机同步、意识状态、心肺功能、生命体征、尿量、原发病情况等，评估通气量是否合适。?通气量合适:肺部呼吸音清晰，吸气时能看到胸廓起伏，生命体征较平稳;?通气量不足:因二氧化碳滞留，患者烦躁、皮肤潮红多汗、血压升高、脉搏加快、表浅静脉充盈消失;?通气过度:患者出现昏迷、抽搐等碱中毒症状。 3(保持呼吸道通畅 充分湿化吸人的气体，防止呼吸道粘膜干燥、分泌物黏稠堵塞，鼓励患者咳嗽、深呼吸，协助危重患者翻身、拍背，促进痰液排出，必要时吸痰。 4(定期监测患者血气分析及电解质的变化。 5(预防和控制感染 每日更换呼吸机各管道如呼吸机接口、雾化器、螺纹管等，用消毒液浸泡消毒;病室空气用紫外线照射1~2次/天，15~30分钟/次; 222 病室的病床、床旁桌、地面等，用消毒液擦拭，2次/天。 6(做好生活护理 协助患者作皮肤护理、口腔护理、眼睛护理，保证安全，加强营养及水分的摄人，必要时鼻饲或静脉营养。 7(呼吸机撤离指征为:神志清楚，呼吸困难症状消失，缺氧完全纠正，血气分析基本正常，心功能良好，生命体征稳定，无严重心律紊乱，无威胁生命的并发症。 【考点纵横】 1(观察危重患者病情的最佳方法是 B A.(在护士交接班中 B(与患者日常接触中 C(护士在阅读病历时 D(加强医护间的联系 E(经常察看护理记录 2(危重患者首先观察 B A(有无脱水酸中毒 B(T、P、R、BP、瞳孔 C(意识状态的改变 D(肢体活动情况 E(大小便情况 3(患者的一般情况，下列哪项除外 D A(表情面容 B(姿势体位 C(营养发育 D(药物反应 E(饮食睡眠 4(观察危重患者病情发生恶化最主要的指征是 A A(意识模糊 B(呼吸道分泌物增多 C(皮肤干燥弹性减弱 D.(瞳孔等大 E(睡眠不佳食欲减退 5(不属于正常人意识的表现是 D A(思维合理 B(语言清晰 C(表达正确 D(情感欣快 E(定向力 223 许昌卫生学校教案首页 课题 临终患者的护理 授课日期 专业班级 2 授课类型 理论课 学时数 教材及主教材<<基础护理学>>主编 李小萍 要参考书 参考教材<<基础护理学>>本科教材 主编 李小寒 尚小梅 1(熟练掌握:死亡的概念。 学习目标 2(掌握:死亡过程的分期。 3(熟练掌握:临终患者的躯体状况和心理反应;临终患者的护理措施。 4(了 解:尸体护理的目的。 5(掌 握:尸体护理的操作方法及注意事项。 :临终患者的躯体状况和心理反应;临终患者的护理措施 教学重点 :临终患者的躯体状况和心理反应;临终患者的护理措施 教学难点 教学方法 1.讲授 2.问题引导式教学法 3.演示法 4.评估与反馈 课前提问 课后小结 224 第十七章 临终患者的护理 第一节 概述 凡是生命都要经过从出生到死亡的自然过程。死亡是人生旅途的终点，也是生命过程的最后阶段。尽管科学技术的发展可以延长人的寿命，但是任何人都无法避免死亡。在患者行将达到人生终点的时刻，了解患者的心理和生理反应、提供身心两方面的护理，提高临终患者的生命质量，为临终者的亲属提供心理、社会和精神上的支持，使他们以健康的方式应对和适应，是医护人员共同关心的问题。 一、死亡的概念 (一)传统死亡 个体生命活动和新陈代谢的永久停止。临床上，当患者呼吸、心跳停止，瞳孔散大而固定，所有反射都消失，心电波平直，即可宣布死亡。 (二)脑死亡 随着医学科学的发展，对自身心肺功能停止的患者，还可以依靠机器来维持，因此，只要大脑功能保持完整性，一切生命活动都有可能完全恢复。如大脑出现不可逆的破坏，则提示人的生命已经结束。医学界人士提出新的、比较客观的标准，这就是脑死亡标准。 脑死亡即全脑死亡，包括大脑、中脑、小脑、和脑干的不可逆死亡。1968年美国哈佛大学在世界第22次医学会议上提出的脑死亡标准为: 1(对刺激无感受性及反应性。 2(无运动、无呼吸。 3(无反射。 4(脑电波平坦。 上述标准24h内反复复查无改变，并排除体温过低(低于32?)及中枢神经系统抑制剂的影响，即可做出脑死亡的诊断。 二、死亡过程的分期 225 死亡不是骤然发生的，而是一个逐渐进展的过程，一般可分为三期: (一)濒死期 又称临终状态，是死亡过程的开始阶段。这时各系统的功能严重紊乱，中枢神经系统脑干以上部位的功能处于深度的抑制状态。此期生命处于可逆阶段，若得到及时有效的抢救治疗，生命可复苏。 (二)临床死亡期 此期的主要指征为心跳、呼吸停止，瞳孔散大，各种反射消失，但各种组织细胞仍有微弱而短暂的代谢活动。此期一般持续5,6 min，超过这个时期，大脑将发生不可逆的变化。此期如及时采取有效的急救措施仍有复苏的可能。 (三)生物学死亡期 此期是死亡过程的最后阶段，中枢神经系统及各器官的新陈代谢相继停止，并出现不可逆的变化，整个机体不能复活。随着此期的进展，相继出现尸冷、尸斑、尸僵、尸体腐败等现象。 1.尸冷 死亡24h以后，尸体温度与环境温度相同。因死亡后，体内产热停止，散热继续，尸体温度逐渐降低。 2.尸斑 死亡2,4h以后，出现在尸体最低部位的暗红色斑块或条纹。因死亡后血液循环停止，血液坠积到身体的最低部位。 3.尸僵 死亡后1,3h开始出现尸体僵硬，12,16h发展至高峰，24h以后开始缓解。因死亡后肌肉中的ATP不断分解而不能再合成，致使肌肉收缩，尸体变硬。 4.尸体腐败 死亡24h后出现，表现为尸臭、尸绿等。因死亡后机体内的酶发生组织分解自溶。 第二节 临终患者的护理 一、临终关怀 (一)概念 临终关怀又称善终服务、安宁照顾、安息所等。是向临终患者及其家属提供一种生理、心理、社会等方面全面的照料。使临终患者的生命得到尊重，症状得到控制，生命质量得到提高，在临终时能够无痛苦、安宁、舒适地走完人生的最 226 后旅程;使家属的身心健康得到维护和增强。 (二)理念 1.以治愈为主的治疗转变为以对症为主的照料 2.以延长患者的生存时间转变为提高患者的生命质量 3.尊重临终患者的尊严和权利 4.注重临终患者家属的心理支持 二、临终患者生理变化和护理 (一)生理变化 1.循环功能衰竭 表现为皮肤苍白、湿冷、四肢发绀、脉搏细弱、不规则、血压下降或测不出。 2.呼吸功能减退 表现为呼吸浅、慢、费力、鼻翼煽动、张口呼吸及潮式呼吸等呼吸困难症状，最终呼吸停止。由于分泌物潴留，出现痰鸣音以及鼾声呼吸。 3.肌肉张力丧失 表现为肌肉软弱无力、无法维持舒适体位、大小便失禁、吞咽困难、面部外观呈希氏面容(面部消瘦、呈铅灰色、眼眶凹陷、双眼半睁半闭、下颌下垂、嘴微张)。 4.胃肠道功能减弱 表现为恶心、呕吐、口干、食欲不振、腹胀、便秘、严重者出现脱水、体重减轻。 5.感知觉、意识改变 表现为视觉逐渐减退、最后视力丧失。眼睑干燥、分泌物增多。听觉是最后消失的一个感觉。若有疼痛，表现为烦躁不安、疼痛面容;意识改变可出现嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷等。 (二)护理措施 1.改善循环与呼吸功能 (1)密切观察T、P、R、BP的变化。 227 (2)观察四肢皮肤颜色与温度。 (3)注意保暖，保持室内空气新鲜。 (4)神志清醒者采用半坐卧位、昏迷者采用仰卧位，头侧向一边。 (5)呼吸困难者可给氧气吸入。 (6)及时吸痰，保持呼吸道通畅。 2.减轻疼痛 (1) 观察疼痛的性质、部位、程度与持续时间。 (2)帮助患者采用最有效的止痛方法，如为药物止痛，可采用WHO推荐的三阶梯疗法(非麻醉性镇痛药—弱麻醉性镇痛药—强麻醉性镇痛药)。 (3)还可采用非药物控制方法止痛，如与患者沟通交谈、稳定情绪、转移注意力、松弛术、音乐疗法、催眠疗法、针灸疗法、生物反馈法等。 3.促进患者舒适 (1)维持良好舒适的体位。 (2)加强口腔、会阴、皮肤等生活护理。 (3)保持床单位的清洁干燥。 (4)预防并发症的发生。 4.改善营养状态 (1)了解患者饮食习惯。 (2)注意食物种类与色、香、味的搭配。; (3)适量喂食、喂水。 (4)必要时采用鼻饲法或完全胃肠外高营养; (5)需要时监测患者电解质指标及营养状况。 5.减轻感、知觉改变的影响 (1)提供安静、整洁、舒适的环境定时开窗通风，保持室内空气新鲜，有一定的保暖设施，适当的照明以避免恐惧、增加安全感。 (2)及时用湿纱布拭去眼部分泌物，眼睑不能闭合者涂红霉素眼膏或盖凡士林纱条，以保护角膜。 228 (3)可应用语言和触摸方法与患者保持沟通，护士不要在患者床前讨论病情、安慰家属等，以避免不良刺激。 三、临终患者心理变化和护理 每个个体的死亡过程各异，反应也不相同，但在濒死患者的心理研究中仍能发现具有普遍的现象。美国心理学家库柏勒-罗斯通过研究提出了临终患者通常经历五个心理反应阶段，即否认期、愤怒期、协议期、抑郁期、接受期。 (一)否认期 患者当得知自己病重即将面临死亡，其心理反应是“不，这不会是我”或“不可能”。 患者可能会采取复查、转院等方式试图证实诊断是错误的。这些反应是一种防卫机制，否认是为了暂时逃避现实的压力。 护士应尊重其反应，不要急于揭穿其防御心理，也不要欺骗患者，采取理解、同情的态度，认真倾听其感受，坦诚温和地回答患者的询问。 (二)愤怒期 在被证实诊断无误后，患者情感上难以接受现实，痛苦、怨恨、嫉妒、无助等心理交织在一起，“为什么是我，这不公平”， 患者往往将愤怒的情绪向医务人员、家属、朋友等发泄，以弥补内心的不平。 护士要理解患者发怒是源于害怕和无助，而不是针对护士本身。应为患者提供宣泄内心不快的机会，给患者宽容、关爱和理解，尽量满足合理需要，但应预防意外事件的发生 。 (三)协议期 患者承认已存在的事实，但祈求奇迹发生。为了延长生命，有些患者许愿或做善事，希望能扭转死亡的命运。此期患者对自己的病情抱有希望，能配合治疗。 护士应鼓励患者说出内心的感受，积极引导，减轻压力。主动关心患者，加强护理，使患者更好地配合治疗，以减轻痛苦。 (四)抑郁期 当患者发现身体状况日益恶化，协商无法阻止死亡来临，产生强烈的失落感，出现悲伤、退缩、沉默、哭泣、甚至自杀等反应。 229 护士应允许患者忧伤、哭泣来宣泄情感。给予患者精神支持，尽量满足合理要求，允许家属陪伴身旁。应注意安全，预防自杀倾向。 (五)接受期 这是临终的最后阶段，患者认为自己已经尽力，完成了人生的路程，表现出平静、安详，对周围事物丧失兴趣，有的进入嗜睡状态。 护士应尊重患者，给予一个安静、舒适的环境，减少外界干扰。继续保持对患者的关心、支持，加强生活护理，让其安详、平静地离开人间。 第三节 尸体护理 尸体护理应在确认患者死亡，医生开具死亡诊断证明后尽快进行。良好的尸体护理既是对死者的尊重，也是对家属心灵上的安慰，体现了人道主义精神和崇高的护理职业道德。 一、目的 1.使尸体保持清洁，位置良好，易于辨认 2.安慰家属，减轻哀痛 二、用物准备 尸体鉴别卡3张、衣裤、尸单一件、绷带、不脱脂棉球、弯止血钳、别针、剪刀、汽油、棉签、梳子、擦洗用具、屏风，必要时备隔离衣、手套等。 三、操作方法 1.备齐用物携至床旁，用屏风遮挡，劝慰家属暂离病房，撤去一切治疗用物。 2.放平床头支架，使尸体仰卧，头下垫一软枕，防止面部瘀血、变色 。有伤口者更换敷料，有引流管者拔出导管后缝合伤口，用纱布覆盖。 3.洗脸，梳发，协助闭上眼睑，不能闭合眼睑者可用毛巾湿敷或于上眼睑下垫少许棉花，使上眼睑下垂闭合。有义齿者代为装上，避免脸型改变，嘴不能闭合者，轻柔下颌或用四头带托起下颌。 4.脱去衣裤，擦净全身，用棉球填塞口、鼻、耳、肛门、阴道等孔道，可防止液体外溢，但棉花勿外露。 230 5.穿上衣裤，将第一张尸体鉴别卡系在尸体右手腕部，用尸单包裹尸体，再用绷带分别在胸部、腰部、踝部固定，将第二张尸体鉴别卡别在尸体胸前大单上，便于识别尸体和运送 。 6.移尸体于平车上，盖上大单，送往太平间，置于停尸屉内，将第三张尸体鉴别卡放尸屉外面，便于识别尸体。 7.处理床单位，如为传染患者，按终末消毒处理 8.在体温单40~42?之间记录死亡时间，按出院病历排列顺序送住院处办理手续 9.清点遗物交还家属家属不在，应由两人清点，列出清单 交护士长保管 。 四、注意事项 1. 尸体护理应在确认患者死亡，医生开具死亡诊断证明后尽快进行，以防僵硬。 2.尸体鉴别卡应正确放置，以便于识别尸体。 3.如为传染病患者，应用消毒液清洁尸体，孔道应用浸有1%氯胺溶液的棉球进行填塞，包裹尸体应用一次性的尸单或尸袍，并装入不透水的袋子中，外面做传染标志。 4.护士做尸体护理，态度应严肃、认真，满足家属的合理要求，使其满意。 【考点纵横】 [A1型] 1.濒死患者的临床表现为 E A(呼吸停止 B(心跳停止 C(各种反射消失 D(听觉消失 E(呼吸衰竭 2.尸斑多出现在死亡后 B A(1-2h B(2-4h C(4-6h D(6-8h E(8-10h 3.作为测量尸温标准的温度的是 C A(口温 B(腋温 C(肛温 D(皮温 E(内脏温 231 4.临床死亡期的特征是 B A(循环衰竭 B(心跳停止 C(肌张力丧失 D(神志不清 E(呼吸衰竭 5.生物学死亡的特征是 E A(循环停止 B(呼吸停止 C(各种反射消失 D(神志不清 E(尸斑出现 232 许昌卫生学校教案首页 课题 医疗和护理文件的书写 授课日期 专业班级 2 授课类型 理论课 学时数 教材及主教材<<基础护理学>>主编 李小萍 要参考书 参考教材<<基础护理学>>本科教材 主编 李小寒 尚小梅 1(掌 握:医疗和护理文件的书写要求;医疗和护理文件的保管要求。 学习目标 2(了 解:医疗和护理文件的重要性。 3(熟练掌握:体温单的书写与绘制;医嘱的处理;特别护理记录单的书写; 病室报告的书写。 教学重点 病案记录的原则 教学难点 医嘱的处理、护理记录单的书写 教学方法 1.讲授 2.问题引导式教学法 3.演示法 4.评估与反馈 课前提问 长期医嘱 课后小结 233 第十八章 医疗和护理文件 概述 第一节 医疗和护理文件是医院和患者的重要档案资料，也是医学科研、医学教育和有关法律上的重要资料之一。医疗文件记录了患者疾病的发生、发展、诊断、治疗、康复或死亡的全过程，其中一部分由护理人员负责书写。护理文件是护理人员对患者的病情观察和实施护理措施的原始文字记载，是临床护理工作的重要组成部分。为了保证医疗和护理文件记录的原始性、正确性和完整性，书写必须规范，并要妥善保管。 一、医疗和护理文件书写的重要性 (一)提供信息 医疗和护理文件客观、全面、及时地记录了患者的病情动 态，是医护人员进行正确诊断、治疗和护理的重要依据，同时也是各级医务人员加强交流与合作的纽带。 (二)教学与科研资料 完整的医疗护理文件资料是医学教学的最好教材，是医生、护士进行临床实习的重要资料。也是开展科研工作的重要资料，为疾病的调查、传染病管理、流行病学的研究等工作提供了医学统计的原始材料，同时也为卫生机构制定及实施有关政策提供了重要的依据。 (三)考核依据 完整的医疗护理记录，反映了医院的医疗护理质量、管理水平，是衡量一个医院的工作与科学管理水平以及医务人员的业务素质的重要标志之一。 (四)法律依据 完整的医疗护理资料具有重要的法律作用，是为法律所认可的证据，在法庭上可作为医疗纠纷、人身伤害、犯罪刑事案件、保险索赔及遗嘱查验的证明。在调查处理的过程可依靠其中的记载加以判断，以明确责任。因此认真对待各项记录的书写，及时、完整、正确的记录患者的病情以及治疗和护理，才能为法律提供依据并保护医务人员自身的合法权益。 二、医疗和护理文件的书写要求 234 (一)及时 医疗护理记录必须及时，应动态地反映患者的病情变化，不能提早或拖延，更不能漏记，以保证其实效性。若因抢救危重患者未能及时记录，抢救结束后6小时内应据实补记并注明抢救完成时间和补给时间。 (二)准确 记录的内容能反应患者的真实情况，是医护人员亲自观察的、分析的、操作的，而不是主观看法和解释。记录的时间必须真实，保持与记录内容的一致性。书写错误时应用双横线划在错误处，并在其上方签全名。 (三)简要 记录内容应简明扼要、流畅、重点突出。医学术语应用确切，使用公认的缩写，避免笼统，含糊其词，或过多修辞。 (四)清晰 字体清楚、端正、不出格跨行、不涂改、剪贴、不滥用简化字。按规定分别使用红、蓝钢笔书写，格式规范。 (五)完整 记录应连续，不留空白，以防添加。各项目填写完整、无遗漏。记录者署全名，以明确职责。 三、医疗和护理文件的保管 医疗和护理文件是医院重要的档案资料，由门诊病历(包括首页、副页和各种检查报告单等)和住院病历(包括首页、医疗记录、护理记录、检查记录和各种证明文件等)两部分组成。由于其重要性，所以无论是在患者住院期间还是出院后均应妥善管理。 (一)保管要求 1(门诊病历 门诊病历可随住院病历放置。 2(住院病历 (1)住院期间病历 放于病区的病案柜中，记录和使用后应及时放回原处;患者和家属未经医护人员同意不得翻阅，不得擅自携出病区，若需复印等带离病区应由病区指定专门人员负责携带和保管。病历应保持清洁、完整，防止污染、破损、拆散和丢失。 (2)出院和死亡后的病历 整理后交医院病案室，按卫生行政部门规定的保存期限保管。 235 (二)病历排列顺序 1(住院病历排列顺序 从前向后依次为体温单、医嘱单、入院记录、病史及体格检查、病程记录、会诊记录、各种检查报告单、护理记录单、住院病历首页、住院证、门诊和(或)急诊病历。 2(出院病历排列顺序 从前向后依次为住院病历首页、住院证、出院或死亡记录、入院记录、病史及体格检查、病程记录、会诊记录、各种检查报告单、护理记录单、医嘱单、体温单、门诊病历(一般由患者自行保管，也可随病历放置)。 第二节 医疗和护理文件的书写 一、体温单 体温单记录患者的生命体征(体温、脉搏、呼吸、血压)，出入院、分娩、手术、转科、死亡时间，大小便、液体出入量、体重、药物过敏等内容。为便于查看，体温单排列在住院病历的首页。 (一)眉栏 1.蓝色钢笔填写患者姓名、科别、、诊断、床号、住院号、日期及住院天数等项目。 2.“日期”栏的填写 每页的第一日应写年、月、日(例如2008.2.16)，其余6天只填日数。如在6天当中遇到新年份或月份开始时，应填年、月、日或月、日 3.“住院天数”栏 自入院当天起开始填写直至出院。 4(“手术日期”栏 用蓝色钢笔填写，手术(分娩)次日为手术第一天，用阿拉伯数字依次填写至手术(分娩)的第7日止。如7天内再次手术，应将第一次手术日数作为分母，第二次手术日数作为分子。 (二)中栏 1(体温40~42?之间的填写 236 用红色钢笔在相应的时间栏内，纵行填写入出院、手术(不写具体时间)、分娩、转入、死亡等，时间采用24小时制，如“人院于10点15分”。 转科由转出科室填写。 2(体温曲线的绘制 (1)用蓝色钢笔记录体温曲线，腋温用蓝“×”表示，口温用蓝“?”表示，肛温用蓝“?”表示，相邻温度用蓝线相连。 (2)物理降温半小时后所测的体温绘制在物理降温前的同一纵格内，用红“?”表示，两者之间用红虚线相连，下次所测体温应与降温前体温相连。 (3)体温不升(低于35?)时，用蓝“?”绘制在35?线处，并与相邻体温相连，此外在蓝“?”处向下划长度不超过两小格的“?”。 (4)患者体温突然上升或下降应给予复试，复试符合，在原体温上方用蓝笔以小写英文字母“v”表示核实。临时外出回病房后一定要补测。 (5)需每2h测量者应记录在q2h体温专用单上。 3(脉搏曲线的绘制 (1)脉搏用红“?”表示，相邻脉搏之间用红直线相连。 (2)如遇脉搏与体温重叠，在体温符号外划一红圈。 (3)脉搏短绌时，心率用红“?”表示，相邻心率之间亦用红直线相连，在心率与脉搏之间用红直线填满。 4(呼吸曲线的绘制 呼吸用蓝“?”表示，相邻呼吸之间用蓝直线相连，如无自主呼吸而应用人工呼吸机(器)，则用“A”表示。 (三)底栏 底栏各项内容均用蓝色钢笔填写，数据以阿拉伯数字记录，免写计量单位。 1(大便次数 (1)每24 h记录1次，记前一日的大便次数。 (2)大便符号 未解大便记“0”，“*”表示大便失禁或人工肛门者，“E” 1表示灌肠(例如1/E表示灌肠后大便一次;0/E表示灌肠后无大便;1/E表示自 237 行排便一次，灌肠后又排便一次)。 2. 小便 记录前一日24h总尿量，以ml计算。导尿以“C”表示。 3(出入液量 记录前一日24h总的出入液量，以ml计算。 4(血压 (1)记录采用分数式，单位为 mmHg (2)新入院患者应记录血压，住院患者每周记录至少一次。 (3)一天内如需连续测量血压，则应记录在相应的时间格内(上午写在前半格内，下午写在后半格内)。 (4)术前血压写在前面，术后血压写在后面。 5(体重 单位为kg，一般新入院患者应记录体重。住院患者每周记录至少一次。如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重栏内可填写“平车”等。 6(药物过敏 如有药物过敏应填写，例如“青霉素(，)” 7(页码 用蓝色钢笔逐页填写。 二、医嘱单 (一)概念 医嘱是医生根据患者病情需要拟订的的书面嘱咐，由医护人员共同执行。医嘱单是供医生直接开写医嘱所用的，也是护士执行、查对医嘱的依据。 (二)医嘱的种类 1(长期医嘱 有效时间在24h以上。内容包括护理常规、护理级别、饮食、体位、隔离种类、药名后用法为qod、bid、tid、qid、qh、q2h、qm、qn、biw的医嘱，如青霉素 80万u im bid。当医生注明停止时间后医嘱失效。 2(临时医嘱 有效时间在24h内，是须立即执行(例如心痛定10mg舌下含服st)或需短时间内执行的医嘱，一般只执行一次。内容包括临时性用药、手术、检验、检查、会诊等，此外出院、转科、死亡也属于临时医嘱。 3(备用医嘱 根据病情需要分为长期备用医嘱(prn)和临时备用医嘱(sos)。 长期备用医嘱:有效时间在24 h以上，需要时用，两次执行之间需有间隔时间，由医生注明停止时间后失效。如度冷丁50mg im q6h 238 临时备用医嘱:有效时间在12h以内，需要时用,仅执行1次，过期未用则失效。如可待因0.03 p0 sos。 (三)医嘱的处理 1.处理原则 (1)医嘱必须由医生签名方有效，执行者需在医嘱单上签全名。 (2)先急后缓、先临时后长期，立即执行的医嘱要求在15分钟内完成。 (3)在抢救和手术过程中可执行口头医嘱，抢救结束后，提醒医生即刻补记在医嘱单上，由执行护士核对并签全名。 2(处理方法 (1)长期医嘱 医生开写医嘱于长期医嘱单上后，护士将医嘱逐项转抄至 各种执行单上(如服药单、注射单、饮食单等)，核对后签名。当医生注明停止时，护士应在停止栏内注明停止时间和签名并注销相应执行单。 (2)临时医嘱 医生开写医嘱于临时医嘱单上后，需立即执行医嘱的护士执行后必须写上执行时间并签名。有限定时间的医嘱护士应及时转抄至临时执行单上，核对后签名。手术、会诊、检查等申请单及时送相应科室。， (3)备用医嘱 长期备用医嘱开写于长期医嘱单上，护士每执行一次都应在临时医嘱单上注明执行时间并签名。临时备用医嘱开写于临时医嘱单上，护士执行后注明执行时间并签名。过期未用，护士应用蓝色钢笔在执行时间栏内写“未用”二字并签名。 (4)重整医嘱 凡医嘱页数多(超过3页)或医嘱调整项目过多不易观察时，应重整医嘱。即在最后一行医嘱下面划一蓝色竖线直到空格最后一行，另起一页用红色钢笔写“重整医嘱”于第一行正中，并在本行上下划两条红横线，再将有效的长期医嘱按原日期顺序抄写，核对后签名。 (四)注意事项 1(精力集中，认真、细致。 2(先核查后执行 处理医嘱时护士应核对无误后方可执行，若有疑问，必须及时明确后才可执行，不能盲目或自行修改。 239 3. 严格执行查对制度 医嘱应每班、每日、每周、每月核对，核对后在查对登记本签日期、时间和全名。 4(交接班工作 凡需下一班执行的临时医嘱要交班，并在护士交班记录上注明。 5(取消医嘱 医嘱单上内容有错或医嘱不需执行时，应由医生在该项医嘱栏内用蓝笔写“取消”并在医嘱后用蓝笔签名，不得贴盖、涂改。 附 医嘱电脑化 即医生将医嘱直接输入电脑终端机，此终端机可与相关部门连线作业，同时具有监测功能，可及时发现药物剂量的错误、配伍禁忌等，并可直接打印出各种执行单，供护士执行。 三、特别护理记录单 用于危重、大手术或特殊治疗须严密观察病情者。 (一)记录内容 包括生命体征、意识状态、瞳孔、出入液量、病情动态、用药情况、护理措施及效果等。 (二)记录方法 1. 眉栏各项包括患者姓名、床号、性别、住院号、诊断等用蓝色钢笔填写。 2. 白班用蓝钢笔记录，大、小夜班用红钢笔记录。 3. 记录单位写在标题栏内，记录栏内只填数字。 4(24h出入液量(8am~次日8pm)由夜班总结，并在总结行划上下两条红色横线，并填写在体温单相应栏内。各班交班前，将患者的情况作扼要小结，并签全名。 5(病情、护理措施栏内应详细记录患者的病情变化、护理措施及效果，出入液量应记其颜色、性状，并签全名。 6. 患者出院或死亡后应随病历入档保存。 四、病室报告 病室报告是由值班护士书写的书面交班报告，内容包括值班期间病室的情况、患者病情及下一班需要注意的问题等。接班护士阅读病室报告后，可了解病 240 室全天工作动态和患者的身心状况，使护理工作连续、有计划的进行。 (一)书写要求 1(应在全面了解病情的基础上写。 2. 交班报告填写应在各班下班前完成，眉栏及各班均用蓝色钢笔书写。 3(对新入院、转入、手术、分娩患者、危重患者，在诊断的下方分别用红笔注明“新”、“转入”、“手术”、“分娩”、“※”。 4(“特殊交班”是值班护士用来交代有关事项的书面提示，要求语句简单明了，如“发热:0l，08”，“外出:12，13”等。 5(书写患者动态时各班之间空1行。 6(护士长应检查每班的病室报告并签全名。 (二)书写顺序 1.填写眉栏各项，如病室、日期、时间、患者总数和入院、出院、转出、转入、手术、分娩、病危及死亡患者数等。 2. 根据下列顺序按床号先后书写报告 (1)离开病室的患者: 即出院、转出、死亡。 (2)进入病区的患者: 即入院、转入。 (3)当日重点护理的患者 即手术、分娩、危重、病情突然发生变化、特殊治疗以及有精神异常或特殊心理问题的患者。 (4)次日工作交代 如手术、检查、留取标本等。 (三)交班内容 对于进入病室和当日重点护理的患者，应首先报告生命体征及测量时间。各类患者都应报告心理状态，然后根据不同的病患者有所侧重地书写具体内容。 1(出院、转出、死亡的患者 出院者写明病情结果、离开病室时间;转出者注明转往何处;死亡者扼要记录抢救过程及死亡时间。 2(入院、转入的患者 应报告入院原因、时间、主诉、主要症状和体征、存在的护理问题、给予何种治疗护理措施及效果和下一班须观察、注意的事项等。 3. 手术患者 已手术的患者报告麻醉与手术方式、手术经过、清醒时间、 241 回病室后的情况包括生命体征、伤口渗血、排尿、引流、输液、输血、镇痛剂使用情况等;准备手术的患者报告术前准备、术前用药情况及患者的心理状态等。 4. 产妇 产前应报告胎次、胎心、宫缩及破水情况;产后应报告产式、产程、分娩时间、会阴切口、恶露、有无排尿及婴儿情况等。 5. 危重、病情突然变化、有特殊治疗的患者 报告神志、意识、重要病情变化、治疗经过、护理措施及效果、患者目前状况及应注意的事项等。 6(夜间值班应增加报告患者的睡眠情况。 五、护理病历 护理病历是护士运用整体护理模式对患者实施整体护理过程的动态记录，其记录主要以整体护理表格形式，这样使临床护理程序的实施不仅得以简化且得以优化。具体包括以下表格。 (一)入院护理评估单 对新入院患者进行护理评估，找出存在的健康问题，确立护理诊断。 (二)住院护理评估表 引导对住院患者的护理评估以确定其住院期间存在或潜在的健康问题。 (三)护理诊断/问题项目表单 将通过评估确立的护理诊断填写在该表上，便于患者的健康问题一目了然。 (四) PIO护理记录单 与护理诊断/问题联系，表现出解决问题的程序，即患者何时出现了什么问题、采取了哪些措施、得到的结果如何。 (五)健康教育计划和出院指导 【考点纵横】 1(处理下列医嘱时应首先执行 C A(停止医嘱 B(临时备用医嘱 C(即刻医嘱 D(定时执行的医嘱 E(新开出的长期医嘱 2(物理降温半小时后，所测体温绘制符号及连线是 C A(红点红虚线 B(蓝点蓝虚线 C(红圈红虚线 242 D(蓝圈蓝虚线 E(红圈蓝虚线 3(医疗与护理文件的书写要求哪项除外 A A(描述生动形 B(记录及时准确 C(内容简明扼要 D(医学术语确切 E(记录者签全名 4(出院后医疗护理文件应保管于 D A(护理部 B(住院处 C(出院处 D(病案室 E(医务处 5(下列哪项不属于体温单底栏内容 E A(体重 B(血压 C(出入量 D(大便 E(入院时间 E(24h出入液量由白班护士总结 243