直肠脱垂大病历

入院病历 姓名: 性别: 女年龄: 2岁 民族: 汉婚况: 未婚职业: 无 出生地: 常住地址: 发病节气:寒露单位: 病史陈述者:患儿父母入院时间:2010 年10月8日09时00分 可靠程度:可靠病史采集时间:2010年10月8日09时30分主诉: 反复便后肛内脱出肉状物6月余。 现病史: 患儿6月前因腹泻,每日6-8次,便后肛内脱出肉状物,当时可自行回纳,无粘液脓血便,未行系统检查及治疗,上症反复发作,未服用任何药物治疗,且脱出的肉状物不能自行回纳,需手托方可复位,为求彻底治疗,今日来本院就诊。门诊以“直肠脱垂”收住入院。入院时症见:便后肛内脱出肉状物,脱出的肉状物不能自行回纳,需手托方可复位,无粘液脓血便,小便调,食可眠安,精神良好。 既往史:平素体健,否认肝炎、结核、伤寒等传染病史,否认手术、外伤及输血史。预防接种史不详。 过敏史:否认药物及食物过敏史。 其它情况:出生于原籍,现居住在村,近期未到过疫区。无特殊不良生活嗜好。父母均体健。否认家族遗传病史。 体格检查 T:36.5℃ P:免测 R:免测 Bp:免测 发育正常,营养中等,神志清楚,自动体位,查体合作,对答切,全身皮肤粘膜及巩膜无黄染,浅淋巴结无肿大,头颅五官正常,气管居中。双侧甲状腺无肿大。颈静脉无怒张,胸廓正常,双肺呼吸动度一致,肺触觉语颤正常,双肺叩诊清音,双肺呼吸音清,未闻及干、湿罗音,无胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动位置正常,心界正常,节律整齐,心音有力,未闻及杂音。腹部平软,无压痛,无反跳痛。肝脾未触及,肠鸣音正常。肾区无叩击痛,外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形,生理反射存在,病理反射未引出。舌质淡,舌苔白,脉象细。 专科情况 第 1 页 便后肛门外可见直肠粘膜脱出,长约3㎝,不能自行回纳,肛内指检括约肌稍松弛,指套无染血。 辅助检查 1、血液:RBC4.44×1012/L,HGB121g/L,WBC6.8×109/L,GRA50.0%, PLT147×109/L 。血型:“B”型,Rh(+); 2、尿液分析:正常。 3、感染五项:正常 4、心电图示:正常心电图。 5、DR胸部正侧位片示:双肺纹理稍增多、紊乱,肺实质未见明显活动性病灶。 心、膈未见明显异常X线征象。 入院诊断: 中医诊断:脱肛 脾虚气陷 西医诊断:直肠脱垂 实习医生: 住院医师: 主治医师: 完成时间:2010年10月8日21时00分第 2 页 继续阅读